Askep Diagnosa-Intervensi [PDF]

Citation preview

DIAGNOSA KEPERAWATAN



Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 5. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada



INTERVENSI KEPERAWATAN



No



Diagnosa



1



Bersihan jalan tidak



Rencana Keperawatan Tujuan



Intervensi



nafas Setelah



diberikan



efektif askep selama 3 x 24



Rasional



1. Airway



bunyi



Management



menandakan terdapat



berhubungan



jam, klien diharapkan



(manajemen



dengan



bersihan jalan nafas



jalan



obstruksi



kembali



Auskultasi



jalan



nafas dengan kriteria hasil:



akibat sekret Respiratory darah



efektif



status:



nafas): penumpukan



bunyi



sekret



atau



nafas sekret



berlebih



tambahan;



airway patency (status



ronchi,



pernapasan: kepatenan



wheezing.



jalan napas) 



ronchi



di jalan nafas.



2. Berikan posisi posisi



Frekuensi



yang nyaman memaksimalkan



pernapasan



untuk



ekspansi



dalam



batas



mengurangi



dan menurunkan



normal



(16-



dispnea.



upaya



20x/mnt)



pernapasan. Ventilasi



paru







(skala 5 = no



maksimal



deviation from



membuka



area



normal range)



atelektasis



dan



Irama



meningkatkan



pernapasn



gerakan



normal (skala



ke jalan nafas



5



besar



=



no











untuk



dikeluarkan.



deviation from normal range)



sekret



3. Bersihkan



mencegah



Kedalaman



sekret



dari obstruksi



pernapasan



mulut



dan aspirasi.



normal (skala



trakea;



Penghisapan



5



lakukan



dapat diperlukan



deviation from



penghisapan



bia



normal range)



sesuai



mampu



Klien mampu



keperluan.



mengeluarkan



=



no



klien



sputum secara



4. Bantu



efektif (skala 5



untuk



batuk pengeluaran



= no deviation



dan



nafas sputum



from



dalam.



range)



Tidak



ada akumulasi



tak



sekret sendiri.



mengeluarkan



normal



atau



klien memaksimalkan



5. Ajarkan batuk membantu efektif.



mempermudah



sputum (skala



pengeluaran



5 = none)



sekret. 6. Anjurkan



mengoptimalkan



asupan cairan keseimbangan adekuat.



cairan



dan



membantu mengencerkan sekret sehingga



mudah dikeluarkan. 7. Kolaborasi



meringankan



pemberian



kerja paru untuk



oksigen



memenuhi kebutuhan oksigen.



8. Kolaborasi



broncodilator



pemberian



meningkatkan



broncodilator



ukuran



lumen



sesuai indikasi percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap



aliran



udara



No



Diagnosa



Rencana Keperawatan



2



Pola



Nafas Tujuan



tidak



efektif Setelah



Intervensi



Rasional



diberikan Monitoring



Ketidakefektifan



berhubungan



askep



dengan



jam diharapkan pola



penurunan



napas



ekspansi paru



dengan kriteria hasil:



kedalaman



penurunan



Status



pernapasan



serta perubahan



klien



dalam irama dan



selama



klien



2x24 respirasi



efektif



pernapasan:



ventilasi 



 Pantau irama



pola napas dapat RR, dilihat



dan peningkatan atau



Kedalaman



kedalaman



pernapasan



pernapasan



normal (skala



 Pantau adanya



dari



RR,



Penggunaan otot bantu



5







=



no



penggunaan



deviation from



otot



normal range)



pernapasan



Tidak tampak



dan



penggunaan



dinding dada terjadi gangguan



otot



pada klien



bantu



bantu retraksi dinding



ekspansi paru Posisi semifowler



(skala 5 = no ventilasi deviation from



1. Berikan



dapat membantu



normal range)



posisi



meningkatkan



Tidak tampak



semifowler



toleransi



retraksi



pada klien



untuk



dinding



inspirasi



2. Pantau status Kelainan status



deviation from



pernapasan



normal range)



dan



Tanda-tanda vital



tubuh



dan ekspirasi



dada



(skala 5 = no







dada



retraksi menunjukkan



Memfasilitasi



pernapasan







pernapasan dan



pernapasan dan



oksigen perubahan



klien



saturasi



O2



Frekuensi



dapat



pernapasan



menentukan



dalam



batas



indikasi



normal



(16-



20x/mnt)



terapi



untuk klien 3. Berikan



dan Pemberian



(skala 5 = no



pertahankan



oksigen



deviation from



masukan



indikasi



normal range)



oksigen pada diperlukan untuk klien indikasi



sesuai



sesuai mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi



No



Diagnosa



3



Kerusakan



Tujuan



Intervensi



Pertukaran



Setelah



diberikan Airway Management



Gas



asuhan



berhubungan



diharapkan gangguan



nafas, gunakan jalan napas klien.



dengan



pertukaran gas dapat



teknik chin lift



gangguan



diatasi dengan kriteria



atau jaw thrust



pertukaran



hasil:



bila perlu.



O2 dan CO2



Rencana Keperawatan







keperawatan



Mendemonstra



2. Posisikan



memaksimalkan



peningkatan



memaksimalka



ventilasi



n ventilasi.



dan



untuk



jalan memperlancar



pasien



untuk ventilasi klien.



3. Keluarkan



menghilangkan



yang adekuat



sekret dengan obstruksi



Tidak



ada



batuk



sianosis



dan



suction.



(mampu



suara



bernafas



catat



dengan mudah)



suara



RR=



tambahan.



x/menit



16-20



memantau



nafas, kondisi adanya napas klien.



Respiratory



mengetahui



Monitoring



karakteristik



5. Monitor



rata- napas klien



rata, kedalaman, irama



jalan



atau napas klien.



4. Auskultasi



dyspneu







1. Buka



sikan



oksigenasi 



Rasional



dan



usaha respirasi.



jalan



6. Catat



penggunaan otot



pergerakan



bantu pernapasan



dada,amati



menandakan



kesimetrisan,



perburukan



penggunaan



kondisi klien.



otot tambahan, retraksi



otot



supraclavicular dan intercostal



IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. EVALUASI Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah -



Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.



-



Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.



-



Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit



2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru -



Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)



-



Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)



-



Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)



-



Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)



3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 -



Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat



-



Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)



-



RR= 16-20 x/menit