Askep Disfagia [PDF]

Citation preview

Nama : Asri Tetra Hapsari NIM : 88150002 ANALISA DATA No. 1. Ds : Do : 2.



Ds : Do : -



Data Klien mengeluh sakit menelan Klien mengatakan mual saat makan



Etiologi Regugitasi



Masalah Gg. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Inkopentasi spingter esopagus bawah Makanan dilambung keluar/ naik kemulut tanpa mual



Klien terlihat meringik kesakitan saat menelan Klien tidak nafsu makan BB menurun



Bb menuru Gg. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Discharge nasal



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Produksi mukus berlebih RR : 22x/mnt Adanya suara tambahan Pernafasan dangkal Klien tidak mampu mengeluarkan sputum



Memenuhi vacum/ rongga nasal Menyebar ke paru/ traktus respirasi Aliran udara terhambat Kesulitan bernafas



3.



Jalan nafas tidak efektif Kelainan kardio



Ds : Do : -



Progresif Aktivitas dibantu Klien tidur terlentang



Heartburn Menimbulkan sensasi panas di dada Terutama pada saat berbaring/ menunduk Mempengaruhi aktivitas seharihari Gg. aktivitas



Intoleransi aktivitas



4.



Ds :



Obs. Mekanik



Do : -



tumor instrinsik/ ekstrinsik esofagus



Klien nyeri menelan



Nyeri



striktur esofagus (penyempitan lumen) kesulitan menelan makanan dan cairan nyeri 5.



Ds : Do : -



Gg. Neurologis Sakit menelan Batuk/ tersedak saat makan Sesak nafas Tenggorokan terasa tercekit Suara tambahan (ronkhi)



Resko aspirasi



Penurunan fungsi sel saraf fleksus mien terikus Berkurangnya tonus otot rongga mulut Gerakan peristaltik esofagus menurun Esofageal transit time bertambah Statis makanan Resiko aspirasi



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5.



Gg. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan BB Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi mukus berlebih Intoleransi aktivitas b/d heartburn Nyeri b/d kesulitan menelan makanan dan cairan Resiko aspirasi b/d statis makan



INTERVENSI KEPERAWATAN No 1.



Dx.keperawatan Gg. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan BB d/d Ds : -



Do : -



-



Klien mengeluh sakit menelan Klien mengatakan mual saat makan Klien terlihat meringik kesakitan saat menelan Klien tidak nafsu makan BB menurun



Perencanaan Intervensi



Tujuan Tupan : Dalam waktu 5 hari kurangnya asupan makanan yang adekuat kembali normal / bb kembali normal



Mandiri 1. Kaji kemampuan menelan klien



1. Untuk mengetahui tingkat menelan klien dan melakukan intervensi



2. Anjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering



2. Untuk memenuhi kebutuhan tubuh



3. Pantau BB tiap hari



3. Untuk mengetahui naik turunnya BB



4. Berikan latihan dan awasi klien untuk mengunyah makanan dengan baik, makan dan menelan secara perlahan



4. Untuk melatih agar tidak terjadi paralisis otot esopagus



5. Berikan makanan cair dan lunak



5. Untuk mempermudah klien menelan



Tupen : Dalam waktu 2x24 jam Gg. Pemenuhn nutrisi kurang dari kebutuhan klien terpenuhi Kriteria hasil : 1. Klien tidak sakit saat menelan 2. Nafsu makan klien kembali normal 3. BB normal/ meningkat



6. Berikan obat analgetik cair topikal sebelum makan 2.



Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi mukus berlebih d/d



Rasional Mandiri



Tupan : Dalam waktu 5 hari diharapkan bersihann



Mandiri 1. Pantau rate irama, kedalaman dan



6. Mengurangi rasa nyeri dan menurunkan disfagia Mandiri 1. Mengetahui tingkat gg.yang



jalan nafas klien kembali efektif



Ds : Do : -



RR : 22x/mnt Adanya suara tambahan Pernafasan dangkal Klien tidak mampu mengeluarkan sputum



usaha respirasi



Tupen : Dalam waktu 2 hari produksi mukus berlebih tidak ada Kriteria hasil 1. Frekuensi dengam batas normal (16-20 x/menit) 2. Irama pernafasan normal 3. Kedalaman pernafasan normal 4. Klien mampu mengeluarkan sputummsecara efektif 5. Tidak ada akumulasi sputum



terjadi dan membantu dalam menentukan intervensi yang akan diberikan



2. Perhatikan pergerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesoris, retraksi otot supraclavicular dan interkostal



2. Menunjukkan keparahan dari gg respirasi yang terjadi dan menentukan intervensi yang akan di berikan



3. Monitor suara nafas tambahan



3. Untuk mengetahui adanya suara tambahan seperti ronchi,wheezing



4. Berikan posisi yang nyaman atau aatur posisi kepala tempat tidur setinggi 30 derajat



4. Untuk menhindari terjadinya dispnea



5. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea lakukan penghisapan sesuai keperluan



5. Mencegah obstruksi /aspirasi.Penghisa pan dapat diperlukan sekret sendiri



6. Ajarkan batuk efektif



6. Fisioterapi dada/beck message dapat membantu menjatuhkan sekret yang ada di jalan nafas



7. Kolaborassi bemberian O2



7. Meringankan kerja paru u/ memenuhi kebutuhan O2 serta memenuhi



kebutuhan O2 dlm tubuh



8. Kolaborasi pemberian bronchodilator sesuai indikasi 3.



Intoleransi aktivitas b/d heartburn d/d



Dalam waktu 5 hari klie mampu melakukan aktivitas normal



Ds : Do : -



Tupan :



Aktivitas dibantu Klien berbaring



Tupen : Dalam waktu 2 hari heartburn klien hilang Kriteria hasil 1. Keadaan umum baik 2. Klien terlihat melakukan aktivitas 3.



4.



Nyeri b/d kesulitan menelan makanan dan cairan d/d Ds : Do : -



Klien nyeri menelan



Tupan : Dalam waktu 5 hari kesulitan menelan makanan dan cairan kembali normal



Mandiri 1. Kaji keterbatasan aktivitas klien 2. Anjurkan kelurga untuk memenuhi kebutuhan seharihari klien



3. Anjurkn klien untuk melakukan aktivtas bertahap 4. Letakan alat-alat kebutuhan klien ditempat yang mudah dijangkau oleh klien Mandiri



1. Untuk merencanakan aktivitas atau intervensi 2. Agar klien merasa diperhatikan dan ADL nya terpenuhi 3. Melakukan aktivitas bertahap mencegah kekakuan otot 4. Membantu klien memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain Mandiri



1. Kaji keadaan nyeri klien secara PQRST



1. Membantu dalam menentukan status nyeri klien dan menjadi data dasar untuk intervensi dan monitoring keberhasilan intervensi



2. Atur posisi fisiologis klien



2. Meningkatkan rasa nyaman dengan



Tupen : Dalam waktu 3 hari nyeri klien hilang



Kriteria hasil 1. Nyeri menelan klien hilang



8. Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkhial sehingga Mandiri



mengurangi sensasi tekan pada area yang sakit 3. Ajarkan teknik relaksasi seperti nafas dalam pada saat nyeri datang



3. Hipoksemia lokal dapat menyebabkan rasa nyeri dan penigkatan suplai oksigen pada area nyeri dapat membantu menurunkan rasa nyeri



4. Ajarkan metode ditraksi



4. Pengalihan rasa nyeri dengan cara ditraksi dapat meningkatkan respon pengeluaran endorfin untuk memutuskan reseptor rasa nyeri



5. Berikan manajemen sentuhan berupa pijatan ringan pada area sekitar nyeri



5. Meningkatkan respons aliran darah pada pada area nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian



6. Berikan kompres hangat pada nyeri



6. Meningkatkan respons aliran darah pada area nyeri



7. Kolaborasi dengan pemberian analgetik secara periodik 5.



Resiko aspirasi b/d statis makan d/d



Tupan : Dalam waktu 5 hari statis makanan hilang



Mandiri 1. Monitor tingkat



7. Mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri Mandiri 1. Mengkaji



Ds : Do : -



Sakit menelan Batuk/ tersedak saat makan Sesak nafas Tenggorokan terasa tercekit Suara tambahan (ronkhi)



Tupen : Dalam waktu 3 hari reiko aaspirasi kembali normal Kritria hasil: 1. Klien dapat bernafas dengan mudah,tidak irama, frekuensi pernafasan normal. 2. Pasien mampu menelan ,mengunyah tanpa menjadi aspirasi,dan mampu melakukan oral hygiene 3. Jalan nafas pasien,mudah bernafas ,tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal



kesadaran reflek batuk dan kemampuan menelan



seberapa besar risiko terhadap terjadinya aspirasi



2. Pelihara jalan nafas



2. Memastikan jalan nafas tetap paten



3. Lakukan suction jika diperlukan



3. Menyingkirkan fakor yang dapat menyebabkan aspirasi



4. Cek nasogastrik sebelum makan



4. Pada pasien yang terpasang NGT,pastkan residu dan letak NGT tepat pada lambung



5. Hindari makan kalau residu masih banyak



5. Mencegah refluk



6. Potong makanan kecil kecil



6. Mencegah tersedak dan refluk



7. Haluskan obat sebelum pemberian



7. Memudahkan pasien menelan



8. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



8. Mencegah refluk makanan ataupun cairan lambung