Askep Dispnea Gadar Icu [PDF]

Citation preview

Nama Mahasiswa Semester



: Andi Marjani II



Tempat Praktek



: Ruangan ICU di RS TK II PELAMONIA MAKASSAR



Tangga l Pengakajian : Minggu, 25 September 2022 A. PENGKAJIAN 1. Data Umum a. Nama Inisial Klien



: Tn.V



b. Umur



: 63 Tahun



c. Alamat



: Jl. Cepa No.6 Makassar



d. Agama



: Kristen



e. Tanggal Masuk RS



: 25-09-2022



f. Nomor Rekam medis g. Diagnosa Medis



71 27 59 : Dypsnea



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : Sesak nafas b. Riwayat penyakit sekarang :pasien masuk IGD pada tanggal 25 September 2022, pasien masuk dengan gejala sesak napas, sesak dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, riwayat demam 3 hari yang lalu c. Riwayat kesehatan yang lalu : Istri klien mengatakan suaminya punya riwayat hipertensi D. Riwayat penyakit keluarga: E. Genogram : G1



G2



?



G3



63



?



?



?



Keterangan : = Perempuan = laki laki = garis pernikahan = garis keturunan = klien X = Meninggal ? = Tidak diketahui G1: Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak diketahui GII : ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak di ketahui GIII : Pasien saat ini berumur 63 tahun sedang dirawat di RS TK II PELAMONIA Makasssar, Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara, Sekarang pasien tinggal serumah dengan Istri dan anaknya. 3. Pengkajian Primer a. Airway Terdapat sumbatan pada jalan napas berupa secret di tenggorokan b. Breating Frekuensi pernapasan 28 x /menit. Ada retraksi otot interkosta, ada otot bantu pernapasan, terpasang Nacl 12 tpm c. Circulation N 152 x/menit, SPO2 83 %, kulit tidak pucat, kunjungtiva anemis, reaksi pupil isokor (2 mm-3 mm), CRT > 3 detik d. Disability Kesadaran :Pasien pada saat dilakukan pengkajian, GCS 14 ( E4 V3 M3) e. Exposure Suhu 36 C, Pasien menggunakan selimut. Akral teraba dingin



B6 Breathing : -



Jalan napas : Terdapat sumbatan pada jalan napas



-



Respirasi Rate : 28 x/menit



-



Saturasi O2 : 83%



Blood : -



Tekanan darah:158/92 mmHg



-



Suhu : 36 oC



-



Nadi : 152 x/menit



-



terpasang infus : Koreksi NaCL 1 Mag ( 1 mag 25 cc ) pada tangan kanan



-



GDS 140 mg/dl



Brain : Composmentis



Apatis



Delirium



Somnolen



Stupor



Koma



Status emosi Tenang



Tersedasi



Gelisah



Penilaian nyeri Akut - Lokasi - Derajat



Lainnya



Kronis



: - Uluh Hati dan kaki sebelah kiri dari paha sampai ketelapak kaki : 10 : Pasien ada keluhan nyeri pada ulu hati saat pengkajian



Bladder Kateter, terpasang kateter Lainnya : Bowel BB : 65 kg Bone :



TB : 170 cm



Integritas kulit: Tidak Utuh Tulang



:



Tidakpatah 4.



Pengkajian Sekunder



a. Tanda-tanda Vital Tanggal



TD



25//09/2022



158/92 mmHg



SaO2 H R 152x/menit 83 %



26/09/2022



141/77 mmHg



84 x/menit 95 %



RR



Suhu



GDS



28 x/mnt



36,o C



140 Mg/dl



30 x/mnt



35,5O C



138 Mg/dl



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Lemah a. Kepala dan rambut 1) Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak terdapat benjolan dan luka, rambut berwarna hitam putih, 2) Palpasi : tidak teraba edema b. Mata / penglihatan 1) Inspeksi : bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva Nampak anemis 2) Palpasi : tidak ada pembengkakan c. Telinga / pendengaran 1) Inspeksi :telinga Nampak bersih, telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat pengeluaran cairan pada telinga , tidak ada llesi dan pembengkakan. 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan pembengkakan d.



Hidung / penghidupan 1) Inspeksi :bentuk simetris, pasien terpasang NRM 18 tpm , tidak ada pernapasan cuping hidung. 2) Palpasi : Tidak ada masa dan pembengkakan



e. Mulut dan gigi



1) Inspeksi : Tidak terdapat lesi bibir nampak kering dan pecah-pecah 2) Palpasi :tidak ada massa dan pembengkakan. f. Leher 1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis 2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi karotis teraba g. Toraks Jantung 1) Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah thoraks 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa 3) Perkusi : Pekak pada jantung 4) Auskultasi :terdengar bunyi S1 dan S2 (Lup-dup). h. Paru-paru 1) Inspeksi: bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas pada bagian dada 2) Palpasi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan 3) Perkusi : suara sonor 4) Auskultasi : suara napas vesikuler i. Abdomen 1) Inspeksi : perut Nampak rata saat berbaring, tidak buncit, tidak tedapat luka atau jejas pada area abdomen, terdapat bekas luka operasi 2) Auskultasi : 3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen. 4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan pembengkakan j. Genitalia : terpasang kateter. k. Ekstremitas atas dan bawah Ekstermitas atas 1) Inspeksi : ekstremitas simetris antara kiri dan kanan, Nampak terpasang infus pada tangan kiri, warna kulit pucat, 2) Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur, turgor kulit menurun



Ekstermitas bawah 1) Inspeksi : ekstremitas simetris kiri dan kanan 2) Palpasi : tidak ada pembengkakan , tidak ada krepitasi, turgor kulit menurun Nilai kekuatan otot 4



Keterangan : No. Nilai Kekuatan Otot



Keterangan



1.



Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama



0 (0%)



Sekali 2.



1 (10%)



Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerak sama sekali



3.



2 (25%)



Dapat menggerakan anggota gerak tanpa Gravitasi



4.



3 (50%)



Dapat



menggerakkan anggota



gerak



untuk menahan berat (gravitasi) 5.



4 (75%)



Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan



6.



b.



5 (100%)



Kekuatan normal



Pola eliminasi 1) Urin Tanggal



Frek.



Warna



Retensi



Inkontinensia



Jumlah



Tidak ada



Tidak ada



2100 cc



Tidak ada



Tidak ada



700 cc



BAK 25/09/2022 26/09/2022



Memakai



Kuning



kateter



Pekat



Memakai



Kuning



kateter



Pekat



2) Fekal Pasien belum pernah BAB selama di rawat di ruangan ICU. c.



Tingkat kesadaran 1) GCS Tanggal



Eye (E)



Motoric (M)



Verbal (V)



Total



25/09/2022



4



6



5



15



26/09/2022



4



6



5



15



2) Status Kesadaran Tanggal



Compos Apatis Samnolen Supor Suporocoma Coma Tersedas i Mentis



25/09/2022



√



-



-



-



-



-



-



26/09/2022



√



-



-



-



-



-



-



3) Tingkat Ketergantungan Tgl



Aktivitas Hygiene



Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan



25/09/ 2022



Dibantu



Dibantu



26/09/



Dibantu



Dibantu



Dibantu



Dibantu Dibantu



Ket. Total care



Dibantu



Dibantu



Dibantu



Dibantu Dibantu



2022 5. Activity / Rest a. Istirahat/tidur 1) Jam tidur : keluarga mengatakan 6-8 jam 2) Insomnia : keluarga mengatakan tidak ada riwayat insomnia



Total care



3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Pasien mengatakan tidak ada b. Aktivitas 1) Kebiasaan olahraga Sebelum sakit: tidak pernah berolahraga 2) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu, pemenuhan ADL Ketergantungan penuh 3) Kekuatan otot : 4 4



6.



4 2



Perception/cognition



a. Orientasi kognitif 1) Tingkat pendidikan : SMA 2) Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga berpikir sakit yang didertita adalah penyakit biasa sebelum klien mengalami gejala dan memeriksakan dirinya ke dokter b. Sensasi/persepsi 1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada 2) Sakit kepala : keluarga mengatakan sebelum masuk RS kadang menngalamisakit kepala 3) Penggunaan alat bantu: tidak ada c. Komunikasi 1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia 2) Kesulitan berkomunikasi : Sebelum sakit : tidak Saat sakit : klien dalam keadaan Compos mentis SELF PERCEPTION 7. Self-Perception/ Self- esteem a. Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya



b. Perasaan putus asa : keluarga mengatakan pasien tidak ada rasa putus asa atas kondisinya c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada 8. Role Relationship a. Status hubungan : Istri pasien mengatakan status hubungan baik b. Orang terdekat : Istri c. Perubahan konflik/peran: pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya d. Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur e. Interaksi dengan orang lain : selama sakit pasien selalu berinteraksi dengan istri dan anaknya 9. Koping/stress tolerance Koping respon a. Rasa sedih / takut : pasien dalam keadaan sedih b. Kemampuan untuk mengatasi : pasien kurang mampu dalam mengatasi masalahnya c. Perilaku yang menampakkan cemas : nampak murung dan terlihat berfikir 10. Life Principles Nilai Kepercayaan a. Kegiatan keagamaan yang diikuti: sebelum masuk RS keluarga mengatakan klien selalu melakukan ibadah digereja. Saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur b. Kemampuan untuk berpartisipasi: klien belum bisa berpartisipasi dalam kegiatan apapun Karena kondisinya c. Kegiatan kebudayaan : tidak ada d. Kemampuan memecahkan masalah : 11. Safety Protection a. Alergi



: Tidak ada



b. Penyakit autoimun



: Tidak ada



c. Tanda infeksi



: Tidak ada



d. Gangguan thermoregulasi : Tidakada e. Gangguan resiko infeksi : Tidak ada



12. Comfort a. Kenyamanan/nyeri 1) Provokes



: Nyeri bila bergerak



2) Quality



: Rasa nyeri seperti di tusuk;tusuk



3) Region



: Nyeri ulu hati



4) Scala



: Skala 6



5) Time



: Nyeri terus menerus



b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien tidak mengeluh nyeri 13. Status Nutrisi dan cairan 1) Asupan nutrisi Tgl



Hari



25/09/2022 1



Jenis



Jumlah



Jumlah



Kalori



cairan



Porsi



buah



buah



500 cc



-



Sodium



-



Kalori



total



makanan -



1500 cc



Clorida 2



Kcl



500 cc



500 cc



mag/6 jam 26/09/2022 1



Sodium



500 cc



-



-



-



1500 cc



Clorida 2



Kcl



500 cc



mag/6 jam a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT : 1) BB biasanya



: 70 kg dan BB sekarang : 65 kg



2) Lingkar Perut



: Tidak dikaji



3) Lingkar Kepala



: Tidak dikaji



4) Lingkar Dada



: Tidak dikaji



5) Lingkar Lengan Atas



: Tidak dikaji



6) IMT



:



500 cc



b) B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal: 25/09/2022 Gula darah sewaktu : 140 (>200) c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir, conjungtiva anemis/tidak: Turgor baik, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, konjungtiva anemis d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di rumah sakit: Tgl 25-09-2022 pemberian Makan/Bubur e) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit: Selama pasien berada di rumah sakit, pasien dalam keadaan terbaring di tempat tidur f) F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah, dll): Pasien dalam keadaan sadar pemberian makanan dengan disuapi 2)



Cairan / 24 jam Tanggal 25/09/2022



Intake AM : 5 x 42 : 24 =8,75 Parenteral : 2000 Enteral : 250 Total :2000 + 210 + 250 = 2210 cc



Output



Balance Cairan



Urine : 2100 cc



Intake – output



Feses : -



(urine)=



Muntah : -



2210 - 2100 = 110



Drainase : Cairan lambung: Total : 2100+ 630 = 2730 Cc IWL : 15 x 42 : 24= 26,25



26/09/2022



Parenteral : 2000



Urine : 700 cc



Intake – output



Enteral : 250



IWL : 15 x 42= 630 cc



(urine)=



AM : 5 x 42 =210



Feses : -



2210 –700 =



Total :2000 + 210 +



Muntah : -



1.510



250 = 2210 cc



Drainase : -



Cairan lambung: Total : 700+ 630 = 1330 Cc



14. Pemeriksaan Penunjang Labolatorium : 25/09/2022 Pemeriksaan LEUKOSIT ERITROSIT HEMOGLOBIN HEMATPKRIT MCV MCH MCHC JUMLAH TROMBOSIT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT



Hasil 19.2 3.59 9.8 27.4 27.3 0.4 35.8 232 46.2 17.0 8.8 9.0 17.6 0.21



Nila Rujuk 4.0-10.0 4.50-6.20 13.0-17.0 40.1-51-0 79.0-92.2 25.6-32.2 32.2-36.5 150-400 37-54 10.0-15.0 10.0-18.0 9.0-13.0 13.0-43.0 0.2-0.4



GLUKOSA SEWAKTU



138