Askep DM-KMB II [PDF]

Citation preview

TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS Asuhan keperawatan ini dibuat untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan Medical Bedah yang dibina oleh bapak Ageng Sih Lumadi



Disusun oleh: Kelompok 1 1. Ana Kumaidita 1914314201031 2. Eka Puji Lestari 1914314201042 3. Husnur Robbani 1914314201046 4. Maulida Nafatin 1914314201053 5. Rafika Putri 1914314201058 6. Lince-



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN 2020/2021



KASUS Ny. T Usia 55 tahun, datang ke poliklinik umum RS. Maharani dengan luka jari kelingking kaki kiri, sudah 3 minggu ini tidak sembuh-sembuh. Luka berbau busuk dan ada nanah, sudah dibawa ke mantri, dibersihkan lukanya tetapi tidak ada kemajuan. Saat dibawa untuk periksa Ny. T mengeluh badannya lemas dan untuk melakukan aktivitas sehari-hari tidak kuat, sudah 3 hari ini hanya berbaring di tempat tidur. Mandi dilakukan di tempat tidur dengan diseka oleh keluarganya, berpakaian dengan dibantu, dan mobilisasi tidak kuat sama sekali. 2 bulan ini Ny. T mengeluh pandangannya kabur dan buram, seperti ada kabut didepan matanya. Ny, T mengeluh sering kencing pada malam hari. Riwayat kencing manis dan darah tinggi belum pernah diperiksakan sebelumnya. Ny. T mempunyai ayah dan ibu dengan riwayat kencing manis. Pada pemeriksaan tanda vital: 



Tinggi badan



: 145 cm







Berat badan



: 82 Kg







Tekanan darah



: 160/100 mmHg







Nadi



: 98 x/mnt







Pernafasan



:



20



x/mnt Pemeriksaan laboratorium:  HB : 7 mg/dL



Nilai Normal 







Leukosit



: 12.000











Hb A1C



: 15,3 %







< 6,5 %







GD 2 j PP



: 425 mg/dL







110-144 mg/dL



Lemak Darah: 



Kolesterol total



: 325 mg/dL







< 200 mg/dL







Kolesterol HDL



: 39 mg/dL







> 45 mg/dL







Kolesterol LDL



: 189 mg/dL







< 150 mg/dL







Trigliserida







< 150 mg/Dl



: 295 mg/dL



A. ANALISIS DATA N O 1.



DATA



MASALAH



ETIOLOGI



DS :



Kerusakan integritas



Terjadi luka pada



Pasien mengatakan luka jari



jaringan b.d nekrosis



ekstremitas bawah



kerusakan jaringan



dextra



kelingking kaki kiri sudah 3 minggu tidak sembuh-sembuh



(nekrosis luka gangrene)



DO :



Domain : 11



Terlihat luka pada kaki kiri



Kelas : 2



Hiperglikemia



Kode dx : 00044 Luka pada kaki sukar sembuh



Sel banyak yang rusak



Luka semakin meluas



Kerusakan integritas 2.



DS : Klien mengatakan sudah dibawa ke mantri, dibersihkan lukanya tapi tidak ada kemajuan



Resiko infeksi b.d



jaringan Kerusakan sel beta



trauma pada jaringan, proses penyakit (diabetes militus)



Ketidakseimbangan produksi insulin



DO :



Domain : 11



- luka berbau busuk



Kelas : 1



- luka terdapat nanah



Kode dx : 00004



Gula dalam darah tidak dapat dibawa masuk dalam sel



Anabolisme protein menurun



Kerusakanpada antibody



Kekebalan tubuh menurun



3.



DS :



Hambatan mobilitas



Pasien mengatakan mandi di tempat



fisik b.d intoleransi



Resiko infeksi Faktor predisposisi



tidur dan diseka oleh keluarganya,



aktivitas fisik yang di



berpakaianndengan dibantu dan



tandai dengan cedera



Resiko



mobilitas tidak kuat sama sekali



fisik



ketidakstabilan gula darah



DO :



Domain : 4



Pasien tampak berbaring lemah



Kelas : 2 Kode dx : 00085



Hiperglikemia



Diabetes mellitus



Kaki kiri luka pada jari kelingking



Kematian jaringan / nekrotin



Hambatan mobilitas 4.



DS : -



Ketidakefektifan perfusi



fisik Kerusakan sel beta



jaringan perifer b.d DO : Td : 160/100 mmHg



penurunan sirkulasi darah keperifer, proses



Ketidakseimbangan



penyakit (DM)



produksi insulin



Domain : 4 Kelas : 4



Gula dalam darah



Kode dx : 00204



tidak dapat dibawa masuk dalam sel



Hiperglikemi



Vikositas darah meningkat



Iskemik jaringan



Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka gangrene). Domain : 11, Kelas : 2, Kode dx : 00044



2. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit (diabetes militus). Domain :11, Kelas : 1, Kode dx : 00004 3. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleransi aktivitas fisik yang di tandai dengan cedera fisik. Domain : 4, Kelas : 2, Kode dx : 00085 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah keperifer, proses penyakit (DM). Domain : 4, Kelas : 4, Kode dx : 00204



C. RENCANA KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Rasional



1. Kerusakan



Integritas Jaringan: kulit



Perawatan luka: Tidak



integritas jaringan



dan membran mukosa:



sembuh



meminimalisir



b.d nekrosis



keutuhan struktur dan



Aktivitas:



nyeri



kerusakan jaringan



fungsi fisiologis kulit dan



(nekrosis luka gangrene)



1. Berikan kontrol



2. Untuk mengetahui



selaput lendir secara



nyeri yang



status kesehatan



normal



memadai 2. Catat tanda dan



Domain : 11



Kriteria hasil:



gejala infeksi



Kelas : 2



1. Perfungsi jaringan



luka



Kode dx : 00044



1. Untuk



normal 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Ketebalan dan tekstur jaringan normal 4. Tidak adan lesi pada kulit 5. Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka



3. Bersikan ulkus dimulai dengan area terbersih



3. Untuk



mencegah



terjadi infeksi pada luka 4. Untuk mempercepat penyembuhan luka 5. Untuk



bergerak menuju



meninbgkatkan



area yang kotor



pemahaman pasien



4. Gunakan balutan



tentang luka



karbon aktif, jika sesuai 5. Dorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam perawatan dan reabilitas, yang



kontrol risiko: Proses



sesuai Pencegahan komplikasi



trauma pada



Infeksi



luka dan peningkatan



risiko infeksi



jaringan, proses



setelah dilakukan tindakan



penyembuhan luka



atau



penyakit (diabetes



keperawatan selama x24,



Aktivitas:



mengurangi



militus)



diharapkan akan



2. Risiko infeksi b.d



1. Monitor



1. Mengurangi



terjadinya



menangani atau



karakteristik



konstaminasi



Domain : 11



meminimalkan komplikasi



luka, termasuk



bakteri



Kelas : 1



dan mencegah terjadinya



drainase, warna,



Kode dx : 00004



penyebaran infeksi dengan



ukuran dan bau



kriteria hasil:



2. Bersihkan



2. Untuk mempercepat penyembuhan



1. Mengenali tanda



dengan normal



luka



dan gejala yang



saline atau



3. Untuk



mengindikasikan



pembersi yang



mencegah



risiko dalam



tidak beracun



proses



penyebaran infeksi



dengan tepat



penyebaran



2. Mengetahui cara



3. Berikan balutan



efektif untuk



yang sesuai



melindungi



mengontrol infeski



dengan jenis



pasien dari



lukan.



proses infeksi



3. Mengetahui cara untumk



atau



4. Anjurkan pasien



lain



mengurangi risiko



dan keluarga



4. Untuk



infeksi



pada prosedur



menambah



perawatan luka



pengetauan



� Mampu memonitor perubahan status



pasien dan



kesehatan



keluarga mengenai prosedur luka



3. Hambatan mobilitas fisik b.d intoleransi aktivitas fisik yang di tandai dengan cedera fisik Domain : 4 Kelas : 2 Kode dx : 00085 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah keperifer, proses penyakit (DM)



Domain : 4 Kelas : 4 Kode dx : 00204