Askep Edema Serebri [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN “EDEMA SERIBRI” PADA TN. A DI RUANG ICU RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



Disusun Oleh : KHAIRUNISA PO.62.20.1.19.097



PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA 2021/2022



ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I.



PENGKAJIAN I.1 IDENTITAS I.1.1



KLIEN Nama



: Tn.A



Umur



: 52 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Suku/Bangsa



: Dayak



Agama



: Kristen



Pekerjaan



: Petani



Pendidikan



: SMA



Alamat



: JL.Nyabe biru No 29 nto2 pangkoh hilir,



P.Pisau



I.1.2



No RM



: 36.02.63



Tanggal MRS



: 31 Mei 2021



Jam Kedatangan



: 17.16 WIB



Jam ditangani



: 17.16 WIB



PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny.Y



Umur



: 37 tahun



Pekerjaan



: PNS



Pendidikan



: Tamat Sarjana



Hubungan Keluarga



: Istri



Alamat



: JL.Nyabe biru No 29 nto2 pangkoh hilir,



P.Pisau II.



RIWAYAT PERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada bagian betis



II.2Riwayat Penyakit II.2.1 Riwayat penyakit sebelum (upaya yang dilakukan dan therapy) Pada 31 Juni 2021 Pukul 17.16 pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan hematoma pada mata kanan, perubahan bentuk pada kaki kanan lalu robek pada dagu dan lutut, pasien juga tampak gelisah dan meringis II.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi) P : Nyeri dirasakan saat bergerak Q : Pasien mengatakan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Nyeri pada bagian kaki kanan bawah S : Pasien mengatakan skala yang dirasakan 6 T : Nyeri yang dirasakan secara tiba-tiba selama 5-10 menit II.2.3 Riwayat kesehatan Keluarga 1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang ? Keluarga Pasien mengatakan tidak mengatahui dan mengingat memiliki penyakit turunan 2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemophilia, artritis, migran, DM, Kanker dan gangguan emosional ? Pasien mengatakan tidak ada



II.2.4 Genogram Keterangan : II.2.5



k



= Perempuan



= Meninggal



= Laki-laki k



= Pasien



----



= Hubungan Keluarga



III.



OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK III.1



Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, gelisah, meringis, tampak berbau, tampak



mulut kotor III.2



Tanda-tanda Vital



Kamis, 3 Juni 2021 (Pukul 15.30) Suhu



: 36,3 oC



Nadi



: 106 x/menit



T : 140/90 mmHg



 Axilla



 Teratur



 Lengan Kiri



☐ Rectal



☐ Tidak teratur



☐ Lengan Kanan



☐ Oral



☐ Kuat



☐ Berbaring



☐ Lemah



☐ Duduk



RR



: 15 x/menit HR : 98 x/menit



☐ Normal



☐ Teratur



☐ Cyanosis



☐ Tidak Teratur



☐ Cheynestoke  Lainnya, sebutkan :Dyspnea Kamis, 4 Juni 2021 (Pukul 11.10) Suhu



: 36,8



o



C



Nadi



: 100 x/menit



T : 120/60 mmHg



 Axilla



 Teratur



 Lengan Kiri



☐ Rectal



☐ Tidak teratur



☐ Lengan Kanan



☐ Oral



☐ Kuat



☐ Berbaring



☐ Lemah



☐ Duduk



RR



: 18 x/menit HR : 98 x/menit



☐ Normal



 Teratur



☐ Cyanosis



☐ Tidak Teratur



☐ Cheynestoke  Lainnya, sebutkan :Dyspnea Kamis, 5 Juni 2021 (Pukul 08.00) Suhu



: 36 oC



Nadi



: 98x/menit



T : 120/60 mmHg



 Axilla



 Teratur



 Lengan Kiri



☐ Rectal



☐ Tidak teratur



☐ Lengan Kanan



☐ Oral



☐ Kuat



☐ Berbaring



☐ Lemah



☐ Duduk



RR



: 16 x/menit HR : 98 x/menit



☐ Normal



 Teratur



☐ Cyanosis



☐ Tidak Teratur



☐ Cheynestoke  Lainnya, sebutkan :Dyspnea III.3



BODY SYSTEMS III.3.1 PERNAPASAN (B1 : BREATHING) 1) Hidung ☐ Polip



☐ Benda Lain



☐ Sekret



☐ Patent



☐ Deviasi



 Lain-lain : Tidak ada 2) Trakhea ☐ Mukus



☐ Benda Asing



 Peradangan



☐ Lain-lain : 3) Bentuk rongga dada ☐ Barrel chest (tong)



☐ Pigeon Chest



☐ Funnel Chest



 lain-lain : Normal 4) Type pernapasan ☐ Normal ☐ Orthopnea



☐ Chyne Stokes



 Dyspnea



☐ Cusmaul



5) Bunyi napas  Vesikuler



☐ Ronchi



☐ Wheezing



☐ Rales



☐ Crecels



Lokasi : Keluhan lain : ☐ Batuk, sejak ☐ Berdarah sejak ☐ Sputum, sejak III.3.2 PENGINDRAAN a. Mata Penglihatan : ☐ Berkurang



 Kabur



☐ Ganda



☐ Buta



Garakan bola mata : Normal Visus :



☐ VOD ☐ VOS



Sklera



 Normal



Konjungtiva Kornea



☐ Ikterus



 Merah muda



 Bening



☐ Merah/hifema ☐ Pucat/anemis



☐ Keruh



Alat bantu



: Tidak ada alat bantu



Nyeri



: Tidak ada



Keluhan lain



: Tidak ada



b. Telinga Pendengaran :



 Normal



☐ Berkurang



☐ Tinitus, sejak/ saat …… ☐ Otalgia, sejak/saat….. ☐ Otorhae, sejak……Warna …. Keseimbangan :  Normal



☐ Terganggu, sejak ……



☐ Alat bantu dengar, sejak….



☐ Membran timpani …. c. Penghidu Bentuk :



☐ Asimetris



 Simetris



☐ Lesi, Lokasi …. ☐ Patensi ☐ Obstruksi, lokasi ☐ Nyeri tekan sinus Cavum nasal, warna ………………………… Integritas ………….. Seprum nasal



☐ Deviasi



☐ Perporasi



☐ Perdarahan



III.3.3 KARDIOVASKULER (B2 : BLEEDING) ☐ Nyeri dada



☐ Palpitasi



☐ Clubbing finger



☐ Pusing



☐ Ictus Cordis



- Cafillary Refill Time :



☐ Kram kaki



☐ >2 detik



☐ Sakit Kepala



