Askep Efusi Pleura Dan Meigs Syndrom [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN EFUSI PLEURA DAN MEIGS SYNDROM DI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER



oleh: Lisa Aprilia Obay NIM 212311101030



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2022 FKEP UNEJ 2022



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PEMBELAJARAN LURING Laporan Pembelajaran Luring Stase Keperawatan Medikal Bedah pada Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Jember yang disusun oleh : Nama



: Lisa Aprilia Obay



NIM



: 212311101030



Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada : Hari/Tanggal : Tempat



: Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Jember,



Februari 2022



TIM PEMBIMBING Pembimbing Akademik



................................................................. NIP.



Pembimbing Klinik



................................................................. NIP. Mengetahui,



Kepala Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Kabupaten Jember



................................................................................ NIP.



FKEP UNEJ 2022



PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH Nama Mahasiswa NIM Tempat Pengkajian Tanggal



: Lisa Aprilia Obay : 212311101030 : RSD dr. Soebandi Ruang Adenium :



I. Identitas Klien Nama : Tn. S Tanggal Lahir : 1970-05-20 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam



No. RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS



Pendidikan



:



Tanggal Pengkajian



Alamat



: Dsn.Kulon Sumber Ketempa Kalisat



Sumber Informasi



: 3366xxx : IRT : menikah : 6 Februari 2022 jam 16.00 WIB : 7 Februari 2022 Jam 14.15 WIB : Klien, Keluarga dan rekam medis



II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosis Medis: Efusi Pleura + Meigs Syndrom + Kista Ovari 2. Keluhan Utama: Perut membesar dan nyeri dada 3. Riwayat penyakit sekarang: Klien datang ke IGD RS dr. Soebandi pada tanggal 6 Februari 2022 pukul 16.00 WIB dengan keluhan perut membesar sejak 2 bulan yang lalu serta dada terasa nyeri serta sesak saat digunakan beraktivitas. Klien mengatakan perutnya semakin hari semakin membesar.Klien sebelum datang ke IGD Rs. Soebandi dibawa ke RSU Kalliwates dengan keluhan perut semakin membesar dan nyeri pada dada kanan dan kiri. Di IGD RSD dr. Soebandi klien dilakukan pungsi dan didapatkan cairan sebanyak 1700 cc. Kemudian klien dipindah ke Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember pada pukul 17.15 WIB. Pada pengkajian banyak benjolan di tubuh klien. 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: klien mengatakan memiliki riwayat efusi pleura pada tahun 2021 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan minuman. c. Imunisasi: Klien mengatakan Klien tidak mengetahui riwayat imunisasi pasien. d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Klien mengatakan klien makan 3 x/hari dengan porsi yang sedikit. Klien juga minum sedikit e. Obat-obat yang digunakan: klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan



FKEP UNEJ 2022



5. Riwayat penyakit Keluarga: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun yang tidak menular. Genogram:



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah



III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Keluarga mengatakan mengetahui penyakit klien, karena sebelumnya pada tahun 2021 klien pernah masuk ke Rs dengan keluhan yang sama 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) - Antropometry: TB = 155 Cm BB sebelum sakit = 49 Kg BB saat sakit = 43 Kg IMT = BB/(TB)2 = 43/(1,55)2 =17,92 Interpretasi : IMT klien menunjukkan kategori kurus dan kehilangan berat bedan tingkat ringan -



Biomedical sign : Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Ny. S yakni: 1. Hemoglobin : 11.0 gr/dL (menurun) 2. Trombosit : 482 109/L (meningkat) 3. Kreatinin Serum : 1.6 mg/dL (meningkat) 4. BUN : 31 mg/dL (meningkat) 5. Glukosa Darah : 83 mg/dL (menurun) Interpretasi: Ny. S menunjukkan biomedical sign mengalami penurunan dibawah batas normal pada Hb dan GDA, Trombosit terjadi peningkatan, Kreatinin Serum dan nilai BUN meningkat.



-



Clinical Sign : Penampilan umum tampak lemas, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mukosa bibir kering, warna bibir coklat, dan CRT < 3 detik. Intrerpretasi: clinical sign klien Ny. S abnormal, ditandai dengan konjungtiva anemis, dan klien nampak lemas



-



Diet Pattern (intake makanan dan cairan)



FKEP UNEJ 2022



No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS Makanan 1. Frekuensi makan 3x sehari 3xsehari 2. Porsi makan ½ piring ¼ porsi RS 3. Varian makanan 1 porsi nasi, lauk dan sayur 1 porsi nasi, lauk dan sayur 4. Nafsu makan Baik Nafsu makan berkurang 5. Keluhan makan Tidak ada Tidak ada 6. Kemandirian Mandiri Di bantu keluarga Minuman 1. Frekuensi 8-10 x sehari 5-6 x sehari 2. Jenis Air mineral Air putih 3. Jumlah Segelas 100 ml Segelas 100 ml 4. Kemandirian Mandiri Mandiri Interpretasi: intake makanan dan minuman klien mengalami penurunana nafsu makan 3. Pola eliminasi: BAK No Pola eliminasi 1 Frekuensi 2 Jumlah 3 Warna 4 Bau 5 Karakter 6 Bj 7 Alat bantu 8 Kemandirian 9 BAB No 1 2 3 4 5 6



Lain-lain



-



Saat MRS 3-2 kali ±100 cc Kuning jernih Bau khas urin: amoniak cair terpasang kateter urin Mandiri dan kadang di temani oleh keluarga -



Sebelum MRS Saat MRS 3 hari lalu feses hitam Belum BAB selama MRS sedikit Tidak ada feces lembek Tidak ada feces Hitam Tidak ada feces Bau khas BAB Tidak ada feces Ukuran sesuai feses Tidak ada feces normal 7 Bj 8 Alat bantu Tidak ada Tidak ada alat bantu 9 Kemandirian Mandiri Mandiri Lain-lain Interpretasi: Pola eliminasi BAK dan BAB klien tidak mengalami gangguan saat MRS, klien dapat melakukan secara mandiri. Klien sempat mengalami BAB hitam 3 hari sebelum MRS



FKEP UNEJ 2022



Pola eliminasi Frekuensi Jumlah Konsistensi Warna Bau Karakter



Sebelum MRS 4-5 x sehari Banyak Kuning jernih Bau khas urin : Amoniak cair Tidak ada Mandiri



Balance Cairan : Input : Infus : 500 cc Terapi : 65 cc Total : 565cc Output : BAK : 100 cc BAB : IWL : 10 cc x 43 Kg = 430 cc Output : 100 cc + 430 cc = 530 cc BC



= Input-Output = 565 cc – 530 cc = +35 cc/24 jam



4. Pola aktivitas & latihan Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas di tempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi / ROM √ Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Kekuatan otot: 4444 4444 4444 4444 Interpretasi : kekuatan otot klien minimal, anggota tubuh dapat digerakkan melawan gaya gravitasi, dan dapat pula menahan tahanan minimal yang diberikan. a. Status Oksigenasi : Klien tidak terpasang alat bantu oksigen, SPO2 : 97% b. Fungsi kardiovaskuler: TD : 120/80 mmHg, N = 84 x/menit c. Terapi oksigen: tidak terpasang terapi oksigen Interpretasi : Klien tidak diberikan oksigen tambahan. Tekanna darah klien dalam batas normal 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat sakit Durasi Siang hari Siang hari 1 jam Tidak dapat tidur Malam hari Malam hari 6-7 jam 5-6 jam Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur Sering terbangun saat tidur Keadaan bangun tidur Segar lemas Interpretasi : Klien mengalami gangguan tidur.



FKEP UNEJ 2022



6. Pola kognitif & perceptual a. Fungsi Kognitif dan Memori : Klien menjawab pertanyaan pertanyaan perawat sesuai konteks yang ditanyakan dan tidak adanya disorientasi dan gangguan fungsi kognitif dan memori. b. Fungsi dan keadaan indera : Indera Penglihatan : tidak ada gangguan indra penglihatan Indera Pendengaran : tidak ada gangguan indra pendengaran Indera Penciuman : tidak ada gangguan indra penciuman Indera Perasa : tidak ada gangguan indra perasa Indera Peraba : tidak ada gangguan indra peraba Interpretasi : Pola kognitif dan perceptual klien tidak terganggu. 7. Pola persepsi diri a. Gambaran diri : Klien merupakan seorang buruh tani, dengan keadaan sakit yang dialami sekarang klien mengatakan menghambat kegiatanya sehari-hari untuk mencari nafkah . b. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan ingin bisa beraktivitas normal seperti biasanya. c. Harga diri: Ny. S mengatakan bahwa walaupun kondisi yang dialaminya saat ini, klien tetap mencintai dirinya sendiri d. Identitas diri: Klien merupakan seorang buruh tani, dan kegiatan setiap harinya pergi ke sawah. e. Peran diri: Keluarga mengatakan bahwa klien merupakan seorang ibu rumah tangga, sebagai ibu dari kedua anaknya. Interpretasi: Pola persepsi klien dalam keadaan normal 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas: Klien merupakan Ibu yang memiliki dua anak. Fungsi reproduksi: fungsi reproduksi klien dalam batas normal tidak ada masalah Interpretasi: Pola seksualitas dan reproduksi klien tidak terganggu. 9. Pola peran & hubungan Suami Klien sangat peduli dengan keadaan klien saat ini dengan selalu mendampingi dirumah sakit, yaitu istri Interpretasi: tidak ada gangguan dalam pola peran dan hubungan klien. 10. Pola manajemen koping-stress Klien saat merasa pasrah atas apa yang terjadi pada dirinya, dan tetap semangat untuk sembuh 11. Sistem nilai & keyakinan Klien mengatakan klien beragama islam, Klien mengatakan bahwa selelalu rajin beribadah Interpretasi: sistem nilai dan keyakinan klien tidak terganggu.



FKEP UNEJ 2022



IV. Pemeriksaan Fisik Tanda vital: - Tekanan Darah : 12/80 mmHg - Nadi : 84 x/mnt - RR : 22 x/mnt - Suhu : 36,5 0C - SPO2 : 97 % - GCS : E4V5M6 - P : nyeri akibat efusi pleura Q : Nyeri tumpul R : nyeri dibagian dada S : skala NRS 5 (Nyeri sedang) T: nyeri menyebar Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala Inspeksi : sebaran rambut merata, rambut warna hitam dan panjang, kulit Kepala bersih Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan 2. Mata Inspeksi : bentuk normal, warna sklera tidak ikterik, tidak ada benjolan, konjungtiva anemis, terdapat kantung mata pupil isokor, klien tidak mengalami gangguan penglihatan, kelopak mata tidak ada edema. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area kelopak mata, tidak teraba benjolan. 3. Telinga Inspeksi : bentuk normal, tidak ada benjolan, telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada penurunan pendengaran. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba ada benjolan. 4. Hidung Inspeksi : bentuk normal, tidak ada benjolan, lesi dan edema, tidak ada kemerahan, tidak ada napas cuping hidung. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung, tidak teraba benjolan. 5. Mulut Inspeksi : Bentuk mulut normal dan simetris, mukosa bibir Kering, warna bibir coklat Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. 6. Leher : Inspeksi : tidak terdapat lesi dan tidak tampak benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan, dan tidak ada pembesaran vena jugularis 7. Dada Jantung Inspeksi : dada simetris, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada jejas, luka, lesi dan benjolan. Palpasi : denyutan tidak beraturan, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis di ICS 5 kiri, dan tidak teraba benjolan. FKEP UNEJ 2022



Perkusi : Suara pekak, batas jantung jelas (batas kanan : Ruang ICS ke-3 pada linea parasternal kanan. batas kiri: Ruang ICS ke 3 linea midclavicula kiri). Auskultasi : bunyi S1 dan S2 jantung jelas, tunggal dan reguler (lup-dup), tidak ada suara tambahan murmur ataupun gallop. Paru Inspeksi : dada simetris, pergerakan thoraks simetris, tidak ada retraksi dada dan penggunaan otot bantu napas,. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan, fremitus lemah Perkusi : suara redup Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan ronchi namun lemah 8. Abdomen Inspeksi: bentuk perut membesar, perut asites, terdapat kerutan bergaris di perut, warna coklat kehitaman Auskultasi: bising usus terdengar 10 x/menit. Palpasi: terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah dengan skala nyeri saat ditekan yaitu 3 Perkusi : shiffting dullness 9. Urogenital Inspeksi : terpasang kateter Palpasi : terdapat nyeri tekan dibagian bawah 10. Ekstremitas Atas Inspeksi : terpasang gelang identitas pasien di tangan kanan, terpadang infus di sebelah kiri Palpasi : tidak teraba nyeri tekan di ekstremitas Bawah Inspeksi : tidak terdapat benjolan Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, akral dingin Kekuatan otot: 4444 4444 4444 4444 11. Kulit dan kuku Kulit Inspeksi : warna kulit sawo matang, sebaran bulu halus rata Palpasi : kulit teraba halus tidak kasar Kuku Inspeksi : kuku tidak anemis, tidak ada klubbing finger, tidak ada kelainan kuku, kuku tidak rapuh, kuku tampak sedikit kotor Palpasi : CRT