Askep Fix 3 CKD [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DILAKUKAN TINDAKAN AV SHUNT DI RUANG OK 508 IBP GBPT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA



Oleh : Firli Nurrahman Hafid NIM. P27820317076



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO SURABAYA TAHUN 2020



LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIS



A. Definisi Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah (Muttaqin dan Sari, 2011).



Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin, 2010).CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia berupa retensi urea dan sampah lain dalam darah (Brunner & Suddarth, 2002).



Berdasarkan pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan dimana ginjal mengalami kerusakan sehingga tidak mampu lagi mengeluarkan sisa-sisa metabolisme yang ada di dalam tubuh dan menyebabkan penumpukan urea dan sampah metabolisme lainnya serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. B. Etiologi Menurut Muttaqin dan Sari (2011) kondisi klinis yang memungkinkan dapat mengakibatkan GGK bisa disebabkan dari ginjal sendiri dan di luar ginjal. a. Penyakit dari ginjal 1)Penyakit pada saringan (glomerulus):glomerulus nefritis. 2)Infeksi kuman : pyelonefritis, ureteritis. 3)Batu ginjal: nefrolitiasis. 4)Kista di ginjal: polycstis kidney. 5)Trauma langsung pada ginjal. 6)Keganasan pada ginjal. 7)Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur. b.Penyakit umum diluar ginjal 1)Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi. 2)Dyslipidemia. 3)SLE. 4)Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis 5)Preeklamsi. 6)Obat-obatan. 7)Kehilangan bnyak cairan yang mendadak (lukabakar).



C. Patofisiologi Gagal ginjal merupakan sebuah fenomena kehilangan secara bertahap fungsi dari nefron. Kerusakan nefron merangsang kompensasi nefron yang masih utuh untuk mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Mekanisme adaptasi pertama adalah dengan cara hipertrofi dari nefron yang masih utuh untuk meningkatkan kecepatan filtrasi, beban solut dan reabsorpsi tubulus. Apabila 75 % massa nefron sudah hancur maka kecepatan filtrasi dan beban solute untuk tiap nefron sangat tinggi sehingga keseimbangan glomerolus dan tubulus tidak dapat dipertahankan. Terjadi ketidakseimbangan antara filtrasi dan reabsorpsi



disertai dengan hilangnya kemampuan pemekatan urin. Perjalanan gagal ginjal kronik dibagi menjadi 3 stadium, yaitu : a. Stadium I Stadium pertama merupakan sebuah proses penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal dan pasien asimptomatik. b. Stadium II Tahap ini merupakan insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75%



jaringan yang



berfungsi telah rusak dan GFR (Glomerulus Filtration Rate) besarnya hanya 25% dari normal. Kadar BUN mulai meningkat tergantung dari kadar protein dalam diet. Kadar kreatinin serum juga mulai meningkat disertai dengan nokturia dan poliuria sebagai akibat dari kegagalan pemekatan urin. c. Stadium III Stadium ini merupakan stadium akhir dimana 90 % dari massa nefron telah hacur atau hanya tinggal 200.000 nefron saja yang masih utuh. GFR (Glomerulus Filtration Rate) hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat.Klien akan mulai merasakan gejala yang lebih parah karena ginjal tidak lagi dapat mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Urin menjadi isoosmotik dengan plasma dan pasien menjadi oligurik dengan haluaran urin kurang dari 500 cc/hari.



D. PATHWAY CKD



Zat toksik



Reaksi antigen antibodi



Vaskular



Arter ioskerosis



Infeksi



Obstruksi kandung kemih



Tertimbun di ginjal Retensiurin



GFR turun



GGK



Suplay darah ginjal turun



Menekan Syararf perifer Nyeri Pinggang



Batu besar & kasar



Iritasi/ceder ajaringan



Hematuria



Anemia



Retensi Na



Sekresi protein terganggu



Total CES naik Sindrom uremia



Gangguan keseimbangan asam basa Prod asamlambun gnaik Neusea, Vomitus



Ketidak seimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh



Tek. kapilernaik Urokrom tertimbun di kulit Perubahan warnakulit



Iritasi lambung Resiko infeksi



Perpospatemia



Pruritus



Pre load naik



Beban jantung naik



Hipertrovi ventrikel kiri Payah jantung kiri



COP turun Aliran darah ginjal turun



Suplai O2 jaringan turun



RAA turun



Metabolsm anaerob



Retensi Na dan H2O



Asamlaktat naik



Bendungan atrium kirinaik



Tekanan vena pulmonalis Kapilerparunaik Edema paru



Fatigue, Nyerisendi Kelebihan Volume Cairan



Sumber : NANDA, 2015)



Nyeri Akut



Produksi Hb turun Suplai nutrisi dalamdarah turun



Volume interstisial naik Edema (kelebihan volume cairan)



Kerusakan Integritas kulit



Sekresi eritropoitis turun



Gangguan Pertukaran Gas



Gangguan nutrisi Oksihemoglobin turun Suplai O2 kasar turun



Intoleransi Aktivitas



Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer



E. Manifestasi Klinis Gagal Ginjal Kronis Menurut perjalanan klinis gagal ginjal kronik: a. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat menurun hingga25%dari normal b.Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami poliuria dan nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar creatinin serum dan BUN sedikit meningkat diatas normal. c. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah, latergi, anoreksia, mual, muntah, nokturia, kelebihanvolume cairan (volume overload),neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma), yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit, kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi perubahan biokimia dan gejala yang komplek. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofirenal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium,kalium,khlorida)(Nurarif dan Kusuma, 2015).



F. Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronis Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a)



Konservatif



-



Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin



-



Observasi balance cairan



-



Observasi adanya odema



-



Batasi cairan yang masuk



b)



Dialysis



-



peritoneal dialysis



biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonia lDialysis ) -



Hemodialisis



Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah makadilakukan : -



AV fistule : menggabungkan vena dan arteri



-



Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )



c)



Operasi



-



Pengambilan batu



-



Transplantasi ginjal



G. Pemeriksaan Penunjang a. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi. b. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/ obstruksi) Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa. c. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat. d. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat. e. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal. f. Pemeriksaan radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial. g. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik. h. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan. i. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel. j. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia). k. Biopsi ginjal l. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap menunjang, kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal Kronik : - Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia. - Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah. - Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet rendah protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun. - Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan. - Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis. - Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK. - Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama Isoenzim fosfatase lindi tulang.



- Hipoalbuminemis



dan



Hipokolesterolemia;



umumnya



disebabkan



gangguan



metabolisme dan diet rendah protein. - Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer) - Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase. - Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.



H. Komplikasi Komplikasi dari gagal ginjal kronis menurut Smeltzer (2009)yaitu : - Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih. - Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dandialisis yang tidak adekuat. - Hipertensi



akibat



retensi



cairan



dan



natrium



serta



malfungsi



sistem



reninangiotensin-aldosteron. - Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah. - Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah,metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium. - Asidosis



metabolic,



Hiperuremia



Osteodistropi



ginjal



& Sepsis,



Neuropati



perifer,



LAPORAN PENDAHULUAN AV SHUNT



A. Pengertian Tindakan Operasi AV shunt adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis. B. Persyaratan pembuluh darah yang dapat disambung 1. Persyaratan pada pembuluh darah arteri : a. Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg b. Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes Allen. c. Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis. 2. Persyaratan pada pembuluh darah vena : a. Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis. b. Tidak ada obstruksi atau stenosis c. Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus



C. Indikasi operasi Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses vaskular untuk dialisis berulang dan jangka panjang. D. Kontraindikasi operasi: 1. Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena, vena seksi atau trauma. 2. Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma. 3. Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.



E. Tujuan Tindakan Operasi Tujuan dilakukan operasi AV shunt yaitu untuk membentuk fistula arteriovena sebagai akses dialisis.



ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA KLIEN DENGAN CKD DENGAN TINDAKAN AV SHUNT DI RUANG OK 414 IBP GBPT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA Pengkajian pada tanggal 03-03-2020 pada Tn. N (32 tahun) yang merupakan klien dari Ruang Poli dengan diagnosis medis CKD di ruang OK 508 IBP GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya. A. Pre Operasi Sign In Sebelum melakukan tindakan pembedahan, tim bedah yang meliputi dokter bedah, dokter anastesi, perawat bedah dan perawat anastesi, tim mengonfirmasi prosedur tindakan operasi pada klien. Sudah terdapat tanda lokasi pembedahan yang akan di insisi (Side Marker). Mengecek kelengkapan data berupa identitas klien, foto rongent operasi dan hasil laborat darah.Operasi tidak menggunakan implan.Mesin anestesi dan premedikasi telah di cek oleh penanggung jawab.Alat oksimetri terpasang dengan baik dan berfungsi.Klien tidak memiliki riwayat penyakit alergi, infeksi, hepatitis maupun HIV.



1) Data pengkajian Klien sign in pada pukul 10.30 WIB Keluhan utama



: Klien mengatakan cemas dengan tinakan operasi yang akan



dilakukan Keadaan umum



: Compos mentis



Tanda-tanda vital klien adalah sebagai berikut: TD : 130/80 mmHg N :98 x/menit RR : 19 x/menit S : 36oC BB : 55 kg TB : 161 cm Klien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan,bius lokal. 2) Data Fokus/Analisis Data Hari/ Tanggal/ Jam



Pengelompokan Data



Selasa



DS :



03/03/2020



Klien mengatakan cemas dengan tindakan pembedahan yang akan dilakukan DO :



10.30 WIB



-



Wajah klien tampak cemas Klien tampak pucat Klien tampak tegang TD : 130/80 mmHg N : 98 x/menit



Kemungkinan Penyebab



Masalah



Ckd ↓ Tindakan pembedahan ↓ Kurangnya informasi ↓ Ansietas



Ansietas



3) Diagnosis Keperawatan No.



Diagnosis Keperawatan



Ditemukan Masalah Tanggal



Paraf



Ansietas berhubungan dengan kurangnya 03/03/2020 informasi mengenai prosedur tindakan operasi ditandai dengan ekspresi wajah klien tampak cemas



1.



Masalah Teratasi Tanggal



Paraf



03/03/2020



4) Intervensi Keperawatan



No 1.



Diagnosis Keperawatan Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai prosedur tindakan operasi ditandai dengan ekspresi wajah klien tampak cemas



Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil



Tindakan Keperawatan



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan ansietas klien dapat berkurang. Kriteria hasil : a) Ekspresi wajah klien tampak lebih tenang. b) Tanda vital klien dalam batas normal, terutama untuk tekanan darah klien (110120/60-80 mmHg) dan nadi klien (60100x/menit). c) Postur tubuh dan ekspresi wajah klien menunjukkan kecemasan berkurang.



1. Tanyakan pada klien penyebab kecemasan 2. Jelaskan prosedur tindakan dan yang dirasakan selama prosedur 3. Kenalkan terhadap lingkungan kamar bedah 4. Anjurkan klien untuk berdoa 5. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam



Rasionalisasi 1. Mengetahui penyebab kecemasan klien 2. Memberikan pemahaman pada klien mengenai prosedur tindakan 3. Mengadaptasikan dan meningkatkan kepercayaan klien terhadap tim medis 4. Mengurangi rasa takut dan cemas klien terkait kondisinya 5. Mengurangi rasa cemas klien



5) Implementasi No



1



Hari/Tgl



No Diagnosis Keperawatan/Jam



Selasa



1



03/03/2020



10.35 WIB



Tindakan Keperawatan



1. Menanyakan pada klien penyebab kecemasan Respon : Klien kooperatif 2. Menjelaskan prosedur tindakan dan yang dirasakan selama prosedur Respon : Klien mengerti 3. Mengenalkan terhadap lingkungan kamar bedah Respon : Klien kooperatif 4. Menganjurkan klien untuk berdoa Respon : Klien berdoa menurut



Paraf



keyakinannya 5. Menginstruksikan klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam Respon : Klien melakukan teknik relaksasi 6) Evaluasi No 1.



Diagnosis Keperawatan



Tanggal/Jam



Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai prosedur tindakan operasi ditandai dengan ekspresi wajah klien tampak cemas



03/03/2020



Evaluasi Keperawatan Catatan Perkembangan



10.40WIB



Nama Mahasiswa : Firli Nurrahman Hafid



Paraf



S : Klien mengatakan bahwa dirinya lebih tenang O : - Klien tampak rileks - Td :120/80 mmHG - N : 99 x/ Menit - RR : 19 x/Menit - S : 36°C A : Masalah ansietas teratasi P : Intervensi dihentikan



Perawat Anestesi



NIM : P27820317076 (…………………………)



B. Intra Operasi 1) Data Pengkajian Time Out Jam



10.40



sebelum proses pembiusan pada klien, mempersiapkan obat antibiotik



kemudian proses pembiusan dilakukan dengan pembiusan jenis general anastesi. Tim pembedahan mempersiapkan posisi litotomi. Terpasang infus RL 500 ml dan Nacl 0,9% . perawat instrumen menyiapkan instrumen yang akan dilakukan kemudian berdoa bersama tim proses pembedahan tujuannya operasi berjalan dengan lancar.



2) Data Fokus/Analisis Data



Hari/ Tanggal/ Jam



Pengelompokan Data



Kemungkinan Penyebab



Selasa



DS :-



CKD



03/03/2020



DO :



↓



11.00 WIB



-



Klien tampak kedinginan S : 35,8°C Kulit teraba dingin



Tindakan pembedahan



Masalah



Hipotermi



↓ Hipotermi



3) Diagnosis Keperawatan No.



1.



Diagnosis Keperawatan



Ditemukan Masalah Tanggal



Hipotermi berhubungan dengan terpapar 03/03/2020 suhu lingkungan rendah dintandai dengan kulit teraba dingin



Paraf



Masalah Teratasi Tanggal 03/03/2020



Paraf



4) Intervensi Keperawatan



No 1.



Perencanaan



Diagnosis Keperawatan Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah dintandai dengan kulit teraba dingin



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit diharapkan termogulasi membaik dengan Kriteria Hasil: - Suhu tubuh normal



Tindakan Keperawatan 1. Monitor suhu tubuh 2. Lakukan penghangatan pasif 3. Lakukan penghangatan aktif eksternal



Rasionalisasi 1. Untuk mengetahui perubahan suhu 2. Untuk menjaga kestabilan suhu klien



5) Implementasi No



1



Hari/Tgl



No Diagnosis Keperawatan/Jam



Selasa



1



03/03/2020



11.20 WIB



Tindakan Keperawatan



Paraf



1. Memonitor suhu tubuh Respon : 36°C 2. Melakukan penghangatan pasif Respon : memberikan selimut 3. Melakukan penghangatan aktif eksternal Respon : memberikan kompres hangat



6) Evaluasi No 1.



Diagnosis Keperawatan



Tanggal/Jam



Evaluasi Keperawatan



Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah dintandai dengan kulit teraba dingin



03/03/2020



S:-



11.30 WIB



O : S : 36,oC



Catatan Perkembangan



A : Masalah risiko perdarahan teratasi P : Intervensi dihentikan



Nama Mahasiswa : Firli Nurrahaman Hafid



Perawat Kamar Operasi



NIM : P27820317076 (…………………………)



Paraf



C. Post Operasi 1) Data pengkajian Operasi selesai pada pukul 12.15 WIB.Klien kemudian dipindahkan ke ruang pulih sadar (ruang RR) . pasien dengan keadaan setengah sadar karena dibawah pengaruh sedasi anestesi. Pemeriksaan fisik B1-B6 Breathing (B1) : Jalan napas bebas, klien bernapas spontan, RR 20x/menit Blood (B2)



: Tekanan darah klien 120/80 mmHg, nadi 95x/menit,.



Brain (B3)



: Tidak dapat dikaji karena klien dalam pengaruh sedasi anestesi



Bladder (B4)



: Klien belum BAK



Bowel (B5)



: Klien tidak mengalami mual muntah, mukosa bibir sedikit kering



Bone (B6)



: Turgor kulit elastis, akral klien hangat, kering, merah.



2) Data Fokus/Analisis Data Hari/ Tanggal/ Jam 03/03/2020 15.10 WIB



Pengelompokan Data DS : klien mengatakan nyeri dibagian tangan



DO :- Klien tampak menyeringai kesakitan - Klien tampak lemah - Skala nyeri 3 - TD : 120/80 - N :95 - RR : 19 - S : 36 ° C - GCS : E:4, V:5, M:6



Kemungkinan Penyebab



Masalah



Ckd ↓ Tindakan pembedahan ↓ Post tindakan operasi



Nyeri



↓ Nyeri



3) Diagnosis Keperawatan



No.



1.



Diagnosis Keperawatan



Ditemukan Masalah Tanggal



Nyeri berhubungan dengan prosedur invasif 03/03/2020 pembedahan ditandai dengan klien tampak menyeringai kesakitan



4) Intervensi keperawatan No



Diagnosis



Perencanaan



Paraf



Masalah Teratasi Tanggal 03/03/2020



Paraf



Keperawatan 1.



Nyeri b.d prosedur invasif pembedahan d.d klien tampak menyeringai kesakitan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Tindakan Keperawatan



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang Kriteria hasil: a) Klien tampak tenang b) Klien tidak meringis kesakitan c) Tanda-tanda vital dalam batas normal



1. Anjurkan mengambil posisi nyaman 2. Jelaskan tujuan,manfaat dari teknik relaksasi 3. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi 4. Monitor tanda tanda vital



Rasionalisasi 1. klien menjadi nyaman untuk melakukan relaksasi 2. klien mengetahui tujuan dan manfaat dari teknik relaksasi 3. klien nyaman dan rileks 4. untuk mengetahui perkembangan klien



5) Implementasi No



1



Hari/Tgl



No Diagnosis Keperawatan/Jam



Selasa



1



Tindakan Keperawatan 1.



03/03/2020 2. 3.



4.



Menganjurkan klien untuk mengambil posisi nyaman Respon : klien mengerti Menjelaskan tujuan dan manfaat dari teknik relaksasi Respon : klien mengerti Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi agar klien lebih nyaman dan bisa merasakannya Memonitor tanda-tanda vital -



TD: 120/80 N : 95 RR : 19 S: 36° C



Paraf



6) Evaluasi



No 1.



Diagnosis Keperawatan



Tanggal/Jam



Nyeri b.d prosedur invasif pembedahan d.d klien tampak menyeringai kesakitan



03/03/202



Evaluasi Keperawatan Catatan Perkembangan



Paraf



S : Klien mengatakan masih nyeri O : -TD: 120/80 -N : 95 -RR : 19 -S: 36° C A : Masalah nyeri belum teratasi P : Pertahankan intervensi



Nama Mahasiswa : Firli Nurrahman Hafid



Perawat Ruang Pulih Sadar



NIM : P27820317076



(…………………………………)