14 0 307 KB
MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN KONSEP DASAR CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DISUSUN OLEH GABRIEL RIZKY RAMADHANY
19010012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA MANDIRI POSO PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN TAHUN 2021
KATA PENGANTAR Segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam. Sholawat dan salam semoga selalu tercurah kepada junjungan kita Nabi besar Muhammad SAW, serta kepada keluarga, sahabat, kerabat beliau sekalian. Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang mana telah memberikan kami
semua kekuatan dan kelancaran dalam menyelesaikan makalah yang berjudul
“Konsep Dasar Chronic Kidney Disease” dapat selesai sesuai waktu yang telah kami rencanakan. Tersusunnya makalah ini tidak lepas dari berbagai pihak yang telah memberikan bantuan secara materil dan moril, baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Kedua orang tua. 2. Teman teman sekalian Yang mana telah memberikan dukungan, bantuan, beserta dorongan semangat agar makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini tentunya jauh dari kata sempurna tapi penulis tentunya bertujuan untuk
menjelaskan
atau
memaparkan
point-point
dengan pengetahuan
yang
kami peroleh,
baik dari
di
makalah
ini,
sesuai
buku maupun sumber-sumber
yang lain. Semoga semuanya memberikan manfaat bagi kita. Bila ada kesalahan tulisan ataukata-kata di dalam makalah ini, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Poso, 10 Juni 2021
Penyusun
BAB I KONSEP MEDIS A. Definisi Gangguan ginjal kronis (GGK) adalah hasil dari perkembangan dan ketidakmampuan kembalinya fungsi nefron. Gejala klinis yang serius sering tidak terjadi sampai jumlah nefron yang berfungsi menjadi rusak setidaknya 70-75% di bawah normal. Bahkan, konsentrasi elektrolit darah relatif normal dan volume cairan tubuh yang normal masih bisa di kembalikan sampai jumlah nefron yang berfungsi menurun di bawah 20-25 persen (Guyton and Hall, 2014). Menurut Syamsir (2007) Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kasus penurunan fungsi ginjal yang terjadi secara akut (kambuhan) maupun kronis (menahun). Penyakit ginjal kronis (Chronic Kidney Disease) terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan dalam keadaaan yang cocok untuk kelangsungan hidup. Kerusakan pada kedua ginjal bersifat ireversibel. CKD disebabkan oleh berbagai penyakit. Brunner and Suddarth (2014) menjelaskan bahwa ketika pasien telah mengalami kerusakan ginjal yang berlanjut sehingga memerlukan terapi pengganti ginjal secara terus menerus, kondisi penyakit pasien telah masuk ke stadium akhir penyakit ginjal kronis, yang dikenal juga dengan gagal ginjal kronis. Ahli lain menyatakan bahwa Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai 11 dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisi atau transplantasi ginjal (Terry, 2011). Dari beberapa pengertian diatas dapat dikemukakan bahwa gangguan ginjal kronis adalah kerusakan ginjal yang ireversibel sehingga fungsi ginjal tidak optimal dan diperkukan terapi yang membantu kinerja ginjal serta dalam beberapa kondisi diperlukan transplantasi ginjal. B. Etiologi
Di bawah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price dan Wilson (2006) diantaranya adalah penyakit infeksi tubula intestinal, penyakit peradangan, penyakit vaskuler hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati obsruktif. Beberapa contoh dari golongan penyakit tersebut adalah: a. Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronis dan refluks nefropati. b. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis. c. Penyakit vaskular seperti hipertensi, nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, dan stenosis arteria renalis. d. Gangguan jaringan ikat seperti Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, dan seklerosis sistemik progresif. e. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik, dan asidosis tubulus ginjal. f. Penyakit metabolik seperti diabetes militus, gout, dan hiperparatiroidisme, serta amiloidosis. g. Nefropati toksik seperti penyalahgunaan analgetik, dan nefropati timah. h. Nefropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal. Traktus urinarius bagian bawah yang terdiri dari hipertropi prostat, setriktur uretra, anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra. C. Manifestasi Klinis Menurut Suyono (2001) menjelaskan bahwa manifestasi klinis pada gangguan ginjal kronik adalah sebagai berikut : a. Gangguan pada sistem gastrointestinal 1) Anoreksia, nausea, vomitus yag berhubungan dengan ganguan metabolisme protein di dalam usus, terbentuknya zat-zat toksin akibat metabolisme bakteri usus seperti ammonia danmelil guanidine serta sembabnya muosa usus. 2) Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri dimulut menjadi amoni sehinnga nafas berbau amonia. 3) Gastritis erosife, ulkus peptic dan colitis uremik. b. Kulit
1) Kulit berwarna pucat, anemia dan kekuning-kuningan akibat penmbunan urokrom. Gatal-gatal akibat toksin uremin dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit. 2) Ekimosis akibat gangguan hematologi. 3) Ure frost : akibat kristalsasi yang ada pada keringat. 4) Bekas-bekas garukan karena gatal. c. Sistem Hematologi 14 1) Anemia yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain : Berkurangnya produksi eritropoitin, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksin, defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain akibat nafsu makan yang berkurang, perdarahan, dan fibrosis sumsum tulang akibat hipertiroidism sekunder. 2) Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia. d. Sistem saraf dan otot 1) Restless Leg Syndrome, pasien merasa pegal pada kakinya sehinnga selalu digerakkan. 2) Burning Feet Syndrome, rasa semutan dan seperti terbakar terutama di telapak kaki. 3) Ensefalopati metabolik, lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsetrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejang. 4) Miopati, kelemahan dan hipertrofi otot terutama ekstermitas proksimal. e. Sistem kardiovaskuler 1) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron. 2) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis atau gagal jantung akibat penimbunan cairan hipertensif. 3) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis, gangguan elektrolit dan klasifikasi metastasik. 4) Edema akibat penimbuna cairan. f. Sistem Endokrin 1) Gangguan seksual, libido, fertilitas, dan ereksi menurun pada laki-laki akibat testosteron dan spermatogenesis menurun. Pada wnita tibul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi, sampai amenore.
2) Gangguan metabolisme glokusa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. 3) Gangguan metabolisme lemak. 15 4) Gangguan metabolisme vitamin D. g. Gangguan Sistem Lain 1) Tulang osteodistropi ginjal, yaitu osteomalasia, osteoslerosis, osteitis fibrosia dan klasifikasi metastasik. 2) Asidosis metabolik akibat penimbuna asam organik sebagai hasil metabolisme. 3) Elektrolit : hiperfosfotemia, hiperkalemia, hipokalsemia. D. Patofisiologi/ Patomekanisme Patofisiologi penyakit ginjal kronis pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktifitas aksis reninangiostensin-aldosteron
intrarenal
ikut
memberikan
kontribusi
terhadap
terjadinya
hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivitas jangka panjang aksis reninangiostensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor β (TGF- β). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap progresifitas penyakit ginjal kronis adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomelurus maupun tubulointersitial. Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronis, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve) pada keadaan dimana basal LFG (Laju Filtrasi Glomelurus) masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi
sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata 13 seperti anemia, hipertensi gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan cairan seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15%akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal (Brunner and Suddarth, 2014). E. Klasifikasi 1. Menurut Chronic
Kidney
Disease
Improving
Global
Outcomes (CKD
KDIGO) proposed classification, dapat dibagi menjadi : Stadium LFG (ml/min/1,73m2) Terminologi G1 ≥ 90 Normal atau meningkat G2 60-89 Ringan G3a 45-59 Ringan – sedang G3b 30-44 Sedang – berat G4 15-29 Berat G5 < 15 Terminal 2. Berdasarkan albumin di dalam urin (albuminuria), penyakit ginjal kronis dibagi menjadi: ACR (approximate equivalent) Kategori
AER (mg/24 hours)
Terms (mg/mmol)
A1 A2 A3
(mg/g)
300 *berhubungan dengan remaja dan dewasa
Normal – peningkatan ringan Sedang* Berat**
**termasuk nephrotic syndrome, dimana biasanya ekskresi albumin > 2200mg/24 jam
F. Prognosis Prognosis penyakit ginjal kronis dapat ditentukan berdasarkan kriteria KDIGO sebagai berikut: Kategori dan rentang albuminuria persisten
Kategori dan rentang laju filtrasi glomelurus
G1 Normal atau tinggi > 90 G2 Turun ringan 60-89 G3a Turun ringan – sedang 45-59 G3b Turun sedang – berat 30-44 G4 Turun berat 15-29 G5 Gagal ginjal 300 mg/g
atau < 3
atau 3-30
atau > 39
mg/mmol 1 1 2 3 4 4
mg/mmol 2 2 3 4 4 4
mg/mmol 3 3 4 4 4 4
G. Pemeriksaan Penunjang 1. Urine Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria) Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1 Klirens kreatinin: mungkin agak menurun Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkannkerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada 2. Darah BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir
Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl SDM: menurun, defisiensi eritropoitin GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2 Natrium serum : rendah Kalium: meningkat Magnesium; Meningkat Kalsium ; menurun Protein (albumin) : menurun 3. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg 4. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter 5. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas 6. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif 7. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa 8. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa (Purwanto, 2016). H. Penatalaksanaan a. Manajemen terapi Tujuan dari manajemen adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin.Semua faktor yang berkontribusi terhadap gagal ginjal kronis dan semua faktor yang reversibel (misal obstruksi) diindentifikasi dan diobati. Manajemen dicapai terutama dengan obat obatan dan terapi diet, meskipun dialisis mungkin juga diperlukan untuk menurunkan tingkat produk limbah uremik dalam darah Terapi farmakologis Komplikasi dapat dicegah atau ditunda dengan pemberian resep antihipertensi, eritropoitin, suplemen Fe, suplemen fosfat, dan kalsium b. Antasida Hyperphosphatemia dan hipokalsemia memerlukan antasid yang merupakan zat senyawa alumunium yang mampu mengikat fosfor pada makanan di dalam saluran pencernaan.Kekhawatiran jangka panjang tentang potensi toksisitas alumunium dan asosiasi alumunium tingkat tinggi dengan gejala neurologis dan osteomalasia telah
menyebabkan beberapa dokter untuk meresepkan kalsium karbonat di tempat dosis tinggi antasid berbasis alumunium. Obat ini mengikat fosfor dalam saluran usus dan memungkinkan penggunaan dosis antasida yang lebih kecil.Kalsium karbonat dan fosfor binding, keduanya harus di berikan dengan makanan yang efektif. Antasid berbasis magnesium harus dihindari untuk mencegah keracunan magnesium. c. Antihipertensi dan kardiovaskuler agen Hipertensi dapat dikelola dengan mengontrol volume cairan intravaskular dan berbagai obat antihipertensi.Gagal jantung dan edema paru mungkin juga memerlukan pengobatan dengan pembatasan cairan, diet rendah natrium, agen diuretik, agen inotropik seperti digitalis atau dobutamin, dan dialisis.Asidosis metabolik yang disebabkan dari gagal ginjal kronis biasanya tidak menghasilkan gejala dan tidak memerlukan pengobatan, namun suplemen natrium bikarbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis jika hal itu menyebabkan gejala. d. Agen antisezure Kelainan neurologis dapat terjadi, sehingga pasien harus diamati jika terdapat kedutan untuk fase awalnya, sakit kepala, delirium, atau aktivitas kejang.Jika kejang terjadi, onset kejang dicatat bersama dengan jenis, durasi, dan efek umum pada pasien, dan segera beritahu dosen segera. Diazepam intravena (valium) atau phenytoin (dilantin) biasanya diberikan untuk mengendalikan kejang. Tempat tidur pasien harus diberikan pengaman agar saat pasien kejang tidak terjatuh dan mengalami cidera. e. Eritropoetin Anemia berhubungan dengan gagal ginjal kronis diobati dengan eritropoetin manusia rekombinan (epogen).Pasien pucat (hematokrit kurang dari 30%) terdapat gejala nonspesifik seperti malaise, fatigability umum, dan intoleransi aktivitas.Terapi epogen dimulai sejak hematokrit 33% menjadi 38%, umumnya meredakan gejala anemia.Epogen diberikan baik intravena atau subkutan tiga kali seminggu. Diperlukan 2-6 minggu untuk meningkatkan hematokrit, oleh karena itu epogen tidak diindikasikan untuk pasien yang perlu koreksi anemia akut. Efek samping terlihat dengan terapi epogen termasuk hipertensi (khususnya selama awal tahap pengobatan), penigkatan pembekuan situs askes vaskular, kejang, dan kelebihan Fe. f. Terapi gizi
Intervensi diet pada pasien gagal ginjal kronis cukup kompleks, asupan cairan dikurangi untuk mengurangi cairan yang tertimbun dalam tubuh. Asupan natrium juga perlu diperhatikan untuk menyeimbangkan retensi natrium dalam darah, natrium yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 gr natrium), dan pembatasan kalium. Pada saat yang sama, asupan kalori dan asupan vitamin harus adekuat. Protein dibatasi karena urea, asam urat, dan asam organik hasil pemecahan makanan dan protein menumpuk dalam darah ketika ada gangguan pembersihan di ginjal. Pembatasan protein adalah dengan diet yang mengandung 0,25 gr protein yang tidak dibatasi kualitasnya per kilogram berat badan per hari. Tambahan karbohidrat dapat diberikan juga untuk mencegah pecahan protein tubuh. Jumlah kebutuhan protein biasanya dilonggarkan hingga 60-80 gr/hari (1,0 kg per hari) apabila pendrita mendapatkan pengobatan hemodialisis teratur. Asupan cairan sekitar 500 sampai 600 ml lebih banyak dari output urin selama 24 jam. Asupan kalori harus adekuat untuk pencegahan pengeluaran energi berlebih.Vitamin dan suplemen diperlukan kerena diet protein yang dibatasi.Pasien dialisis juga kemungkinan kehilangan vitamin yang larut dalam darah saat melakukan hemodialisa. g. Terapi dialisis Hiperkalemi biasanya dicegah dengan memastikan dialisis yang memadai, mengeluarkan kalium dan pemantauan seksama terhadap semua obat obatan baik peroral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium. Kayexalate, resin kation terkadang diberikan peroral jika diperlukan.Pasien dengan peningkatan gejala kronis gagal ginjal progresif. Dialisis biasanya dimulai ketika pasien tidak dapat mempertahankan gaya 18 hidup yang wajar dengan pengobatan konservatif (Brunner and Suddarth, 2014). I. Komplikasi Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Karinda, dkk pada tahun 2018, didapati bahwa komplikasi PGK ialah anemia, hipertensi, dislipidemia, hiperurisemia, dan gangguan elektrolit; sebagian besar lebih banyak terjadi pada PGK stadium 5 ND. J. Pencegahan 1. Pencegahan penyakit ginjal kronis bila ditemukan tanda dan gejala Dilakukan pada populasi sehat dengan perilaku “ CERDIK ” yaitu C: Cek kesehatan secara berkala, E: Enyahkan asap rokok,
R: Rajin aktifitas fisik, D: Diet sehat dengan kalori seimbang, I: Istirahat yang cukup dan K: Kelola stress 2. Pencegahan primer Terapi dengan obat-obatan Transplantasi (cangkok) ginjal Dialisis (cuci darah) Modifikasi gaya hidup (kemenkes,2017)
BAB II KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama
: Tidak Terkaji
Usia
: Tidak Terkaji
Jenis kelamin
: Tidak Terkaji
Agama
: Tidak Terkaji
Alamat
: Tidak Terkaji
Pendidikan
: Tidak Terkaji
Pekerjaan
: Tidak Terkaji
Suku Bangsa
: Tidak Terkaji
Tanggal masuk
: Tidak Terkaji
Tanggal Keluar
: Tidak Terkaji
No. Registrasi
: Tidak Terkaji
Diagnosa Medis
: Gagal Ginjal Kronik
2. Identitas Penganggung Jawab Nama
: (tidak ditemukan)
Umur
: (tidak ditemukan)
Hubungan dengan Pasien
: (tidak ditemukan)
Pekerjaan
: (tidak ditemukan)
Alamat
: (tidak ditemukan)
3. Keluhan Utama Biasanya klien datang dengan keluhan utama yang didapat bervariasi, mulai dari urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau (ureum), dan gatal pada kulit. 4. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang Biasanya terjadi penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola napas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya napas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kemana saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalah dan mendapat pengobatan apa. b. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya ada riwayat penyakit gagal ginjal gagal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, pengguanaan obat-obat nefrotoksik. Benign Prostatic Hyperplasia, dan prostatektomi. Dan biasanya adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang berulang, penyakit diabetes
mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi presdiposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obatobatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan. c. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu CKD, maupun penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang bisa menjadi faktor pencetus terjadinya penyakit CKD 5. Pola Kebutuhan Dasar a. Aktifitas /istirahat o Gejala: Kelelahan ekstrem, kelemahan malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) o Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak b. Sirkulasi o Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina) o Tanda: Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan, disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik , friction rub perikardial, pucat pada kulit, kecenderungan perdarahan c. Integritas ego o Gejala: faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan o Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian d. Eliminasi o Gejala: penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi
o Tanda: perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria, dapat menjadi anuria e. Makanan/cairan o Gejala: peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) , anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia) o Tanda: distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor kuit/kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah, penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga f. Neurosensori o Gejala: sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki, kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitasbawah (neuropati perifer) o Tanda: Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang , rambut tipis, kuku rapuh dan tipis g. Nyeri/kenyamanan o Gejala: Nyei panggul, sakit kepala,kram otot/nyeri kaki o Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah h. Pernapasan o Gejala:
nafas
pendek,
dispnea
nokturnal
paroksismal,
batuk
dengan/tanpa Sputum o Tanda: takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul, batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)keamanan i. Integritas kulit o Gejala: kulit gatal, ada/berulangnya infeksi o Tanda: pruritus, demam (sepsis, dehidrasi) j. Seksualitas
o Gejala: Penurunan libido, amenorea,infertilitas k. Interaksi sosial o Gejala: Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga 6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum -
Biasanya keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat
-
Tingakat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi system saraf pusat
b. Tanda-tanda Vital : TB/BB
: Tidak terkaji
HR
: Tidak terkaji
RR
: Meningkat
Suhu
: Tidak terkaji
N
: Tidak terkaji
TD
: Didapati adanya hipertensi
c. Keadaan fisik 1) Kepala a) Lingkar kepala
: Tidak terkaji
b) Rambut
: Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien
sering sakit kepala, kuku rapuh dan tipis c) Wajah
: Biasanya klien berwajah pucat
d) Mata
: Biasanya mata klien memerah, penglihatan kabur,
konjungtiva anemis, dan sklera tidak ikterik e) Hidung
: Biasanya tidak ada pembengkakan polip dan klien
bernafas pendek dan kusmaul f) Bibir
: Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut,
ulserasi gusi, perdarahan gusi, dan napas berbau g) Gigi
: Tidak terkaji
h) Lidah
: Tidak terkaji
2) Leher
: Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid
atau kelenjar getah bening 3) Dada/pernapasan a) Inspeksi
: Biasanya klien dengan napas pendek, pernapasan
kusmaul (cepat/dalam) b) Palpasi
: Biasanya fremitus kiri dan kanan
c) Perkusi
: Biasanya sonor
d) Auskultasi
: Biasanya vesikular
4) Jantung a) Inspeksi
: Biasanya iktuss kordis tidak terlihat
b) Palpasi
: Tidak terkaji
c) Perkusi
: Biasanya ada nyeri
d) Auskultasi
: Biasanya terdapat irama jantung yang cepat
5) Abdomen a) Inspeksi
: Biasanya terjadi distensi abdomen, ascites atau
penumpukan cairan, klien tampak mual dan muntah b) Auskultasi
: Biasanya bising usus normal, berkisar antara 5-35
kali/ menit c) Palpasi
: Biasanya ascites, nyeri tekan pada bagian
pinggang, dan adanya pembesaran hepar pada stadium akhir d) Perkusi
: Biasanya terdengar pekak karena terjadinya ascites
6) Genitourinaria
: Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, anuria
distensi abdomen, diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi kuning pekat, merah coklat dan berwarna 7) Ekstermitas
: Biasnya didapatkan adanya nyeri panggul, oedema
pada ekstremitas, kram otot, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, keterbatasan gerak sendi 8) Integumen
: Biasanya warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering
dan bersisik adanya area ekimosis pada kulit 9) Neurologi
: Biasanya terjadi gangguan status mental seperti
penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan
memori, penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses piker dan disorientasil. Klien sering didapati kejang, dan adanya neuropati perifer.
Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan terdah Riwayat kesehatan keluarga
B. Pathway Infeksi saluran kemih, penyakit peradangan
Penyakit vaskuler hipertensif, penyakit kongenital dan herediter
↑ Permeabilitas kapiler
Kerusakan glomerulus Kekurangan protein
Proteinuria masif
Gangguan jaringan penyambung (sclerosis sistemik)
Penyakit metabolic (DM, hiperparatiroidisme)
Sekresi eritropoetin ↓
CKD
Kerusakan tubulus
Dx. Hipervolemi Preload ↑ Edema
Beban jantung ↑
Produksi sel darah merah ↓
Terganggunya fungsi absorbs, sekresi, ekskresi
Anemia
Hipoalbumin
Transudasi cairan intravascular ke intertisiil
Retensi Na & air ↓ Tekanan onkotik Aktivasi renin angiotensin aldosteron Hipovolemi
Oksihemoglobin ↓ Menumpuknya toksik metabolik Suplai O2 ke (fosfat, jaringan ↓ hydrogen, urea, ammonia, kreatinin Fatigue/malaise
Hipertrofi ventrikel kiri ↓ Kardiak output
Dx. Penurunan Curah Jantung
Uremia
Pada GI
Dx. Intoleransi aktivitas
Dx. Perfusi Perifer Tidak Efektif
Gangguan keseimbangan asam basa
Iritasi lambung
Asam lambung ↑
Mual, muntah
Berlebihan & berkepanjangan
Dx. Defisit Nutrisi
C. Diagnosa 1. Tabel PES Problem Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif:
CKD
Hipervolemia (D.0022)
Kerusakan glomerulus
2. Dispnea 3. Paroxysmal nocturnal dyspnea
↓ ↓Permeabilitas kapiler
(PND) Data Objektif:
↓ anasarka
dan/atau
edema perifer 2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat 3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau
Symptom
↓
1. Ortopnea
1. Edema
Etiologi
Cental
Venous
Pressure (CVP) meningkat 4. Refleks hepatojugular positif
↓ Proteinuria masif ↓ Hipoalbumin ↓
Gejala dan Tanda Minor
↓ Tekanan onkotik
Data Subjektif:
↓
1. (tidak tersedia) Data Objektif:
Transudasi cairan intravaskular ke intertisil
1. Distensi vena jugularis 2. Terdengar
Kekurangan protein
suara
nafas
↓
tambahan 3. Hepatomegali 4. Kadar Hb/Ht turun
Hipovolemi
5. Oliguria 6. Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif ) 7. Kongesti paru
↓ Aktivitasi renin angiotensin aldosteron ↓ Retensi Na & air ↓ Edema ↓ Hipervolemi
Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif : 1. (tidak tersedia) Data Objektif : 1. Pengisian kapiler >3 detik 2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba 3. Akral teraba dingin 4. Warna kulit pucat 5. Turgor kulit menurun Gejala dan Tanda Minor Data Subjektif: 1. Parastesia 2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten) Data Objektif:
CKD ↓ ↓ Sekresi eritroprotein ↓ ↓ Produksi sel darah merah ↓ ↓ Oksihemoglobin ↓ ↓Suplai O2 ke jaringan ↓ Perfusi Perifer Tidak Efektif
Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
1. Edema 2. Penyembuhan luka lambat 3. Indeks ankle-brachial 3 detik 4) Oliguria 5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis 4. Perubahan kontraktilitas 1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4 2) Ejection fraction (EF) menurun Gejala dan Tanda Minor Data Subjektif: 1. Perubahan preload (tidak tersedia) 2. perubahan afterload
Aktivitasi renin angiotensin aldosteron ↓ Retensi Na & air ↓ Edema ↓ ↑Preload ↓ ↑Beban jantung ↓ Hipertrofi ventrikel kiri ↓
(tidak tersedia) 3. Perubahan kontraktilitas (tidak tersedia)
↓ Kardiak output ↓
4. Perilaku/emosional 1) Cemas
Penurunan Curah
2) Gelisah
Jantung
Data Objektif: 1. Perubahan preload 1) Murmur jantung 2) Berat badan bertambah 3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun 2. Perubahan afterload
1) Pulmonary vescular resistance (PVR) meningkat/menurun 2) Systemic vescular resistance (SVR) meningkat/menurun 3. Perubahan kontraktilitas 1) Cardiac index (CI) menurun 2) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun 3) Stroke volume index (SVI) menurun 4. Perilaku/emosional (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif : (tidak tersedia) Data Objektif:
CKD ↓ Kerusakan tubulus ↓
1. Berat badan menurun minimal
Terganggunya fungsi
10% dibawah rentang ideal
absorbs, sekresi, eksresi
Gejala dan Tanda Minor Data Subjektif: 1. Cepat kenyang setelah makan 2. Keram/nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun Data Objektif: 1. Bising usus hiperaktif
↓ Menumpuknya toksik metabolit(fosfat, hydrogen, urea, kreatinin) ↓ Uremia
Defisit Nutrisi (D. 0019)
2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare
↓ Pada GI ↓ Gangguan keseimbangan asam basa ↓ Iritasi lambung ↓ Asam lambung ↓ Mual, muntah ↓ Berlebihan dan berkepanjangan ↓ Devisit Nutrisi
Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif : 1. Megeluh lelah Data Objektif : 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Gejala dan Tanda Minor
Sekresi eritroprotein ↓ ↓ ↓ Produksi sel darah merah ↓ Anemia ↓
Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Data Subjektif: 1. Dispnea saat/setelah beraktivitas 2. Merasa tidak nyaman setalah beraktivitas 3. Merasa lemah Data Objektif: 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
Oksihemoglobin ↓ ↓ Suplai O2 ke jaringan ↓ Fatigue/malaise ↓ Intolerasni Aktivitas
2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 4. Sianosis 2. Diagnosa Keperawatan 1. Hipervolemia berhubungan dengan penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium 2.
Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen ke jaringan
3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri 4.
Defisit Nutrisi berhubungan anoreksia, mual dan muntah
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan anemia, oksigensasi jaringan tidak adekuat
D. Intervensi
NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipervolemia (D.0022)
SLKI Keseimbangan Cairan (L.03020)
Kategori : Fisiologis Subkategori : nutrisi dan cairan Definisi :
interstisitel, dan/atau intraseluler. Penyebab : 1. Gangguan mekanisme regulasi 2. Kelebihan asupan cairan 3. Kelebihan asupan natrium 4. Gangguan aliran balik vena 5. Efek agen farmakologis (mis. kortikosteorid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, trytilinescarbamazazepine)
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
RASIONAL Observasi -
Definisi : tindakan keperawatan masalah perfusi perifer tidak efektif dapat teratasi dengan indikator :
hipervolemia
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume
-
hipervolemia
ekstraseluler serta mencegah -
meningkat 2. Output urin meningkat 3. Membran mukosa lembab meningkat 4. Asupan Makanan meningkat
Untuk mengetahui dan
Observasi :
1. Asupan cairan
Untuk mengetahui penyebab terjadinya
cairan intravaskuler dan terjadinya komplikasi.
Untuk mengetahui tanda dan gejala
Setelah dilakukan selama 1x24 jam
Peningkatan volume dan cairan intravaskuler,
SIKI
-
mempertahankan nilai dari status
Periksa tanda dan
hemodinamika
gejala hipervolemia (mis. ortopnea,
-
dan
dispnea, edema,
mempertahankan
JVP/CVP meningkat,
intake dan output
reflex hepatojugular
cairan
positif, suara napas tambahan)
Untuk mengetahui
-
Untuk menghindari
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif :
5. Edema menurun
-
6. Dehidrasi menurun 7. Asites menurun
-
Identifikasi penyebab
terjadinya
hipervolemia
hemokonsentrasi
Monitor status
-
Untuk menghindari
1. Ortopnea
8. Konfusi menurun
hemodinamik (mis.
terjadinya
2. Dispnea
9. Tekanan darah
frekuensi jantung,
peningkatan tekanan
tekanan darah, MAP,
onkotik plasma
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Objektif : 1. Edema anasarka dan/atau edema perifer 2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat 3. Jugular venous pressure (JVP) dan/atau cental venous 4. Reflex hepatojugular
Gejala dan Tanda Minor Subjektif : (tidak tersedia)
membaik 10. Frekuensi nadi
CVP, PAP, PCWP,
membaik 11. Kekuatan nadi
CO, CI), jika tersedia -
membaik
kelebihan cairan -
Untuk dapat menghindari serta
Monitor tanda
menangani jika
hemokonsentrasi (mis.
terjadi efek samping
13. Mata cekung
kadar natrium, BUN,
diuretik
membaik
hematokrit, berat jenis
12. Tekanan arteri rata-
-
rata membaik
14. Turgor kulit membaik
urine ) -
Monitor tanda
15. Berat badan
peningkatan tekanan
membaik
onkotik plasma (mis.
Terapeutik -
berat badan serta menghindari terjadinya
albumin -
penurunan berat
Monitor kecepatan infuse secara ketat
Untuk mempertahankan
kadar protein dan
1. Distensi vena jugularis hepatomegali
Monitor intake dan
Untuk menghindari
output cairan
Objektif :
2. Terdengar suara napas tambahan
-
badan -
Untuk mencegah
3. Kadar hb/ht turun
Monitor efek samping
terjadinya kelebihan
4. Oliguria
diuretik (mis.hipotensi
pada cairan dalam
5. Intake lebih banyak dari output (balans
ortortostatik,
tubuh
-
cairan positif)
hipervolemia,
6. Kongestif paru Kondisi klinis terkait 1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik 2. Hipoalbuminemia
-
Untuk memberikan
hipokalemia,
rasa nyaan pada
hiponatremia)
klien Edukasi
Terapeutik :
-
Untuk mengetahui
Timbang berat badan
dan memantau
3. Gagal jantung kongestif
setiap hari pada waktu
jumlah volume urin
4. Kelainan hormone
yang sama
5. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker
-
-
hati) 6. Penyakit vena perifer (mis. varises vena,
-
thrombus vena, phlebitis)
-
Untuk mengetahui
Batasi asupan cairan
jika terjadinya
dan garam
peningatan berat
Tinggikan kepala
badan
tempat tidur 30-40o
-
7. Imobilitas
Untuk mengetahui asupan dan cairan
Edukasi : -
Anjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg
terjadinya
dalam sehari
kehilangan kalium
Anjurkan cara
akibat diuretiK
mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan -
Anjurkan cara membatasi cairan
Kolaborasi : -
Kolaborasi pemberian diuretic
-
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
-
Kolaborasi pemberian continuous renalreplacement therapy (CRRT), jika perlu
Observasi Pemantauan cairan (I.03121) Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan.
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
-
Monitor frekuensi napas
-
Monitor takanan darah
-
Monitor berat badan
-
Monitor waktu pengisian kapiler
-
frekuensi dan kekuatan nadi pasien - Untuk memantau frekuensi napas, tekanan darah, berat badan pasien - Untuk memantau
Observasi : -
- Untuk memantau
Monitor elastisitas atau turgor kulit
waktu pengisian kapiler pasien - Untuk memantau elastisitas atau turgor kulit pasien - Untuk memantau jumlah, warna dan berat jenis urine - Untuk memantau kadar albumin dan protein total pasien
-
-
-
Monitor jumlah,
- Untuk mengetahui
warna dan berat jenis
tanda-tanda
urine
hypervolemia
Monitor kadar
- Untuk mencegah
albumin dan protein
ketidakseimbangan
total
cairan dengan
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas
Terapeutik -
dapat dipantau
serum, hematokrit,
secara teratur
natrium, kalium, BUN -
sesuai interval
Monitor intake dan
waktu yang
output cairan -
Identifikasi tandatanda hipervolemia (mis. frekuensi nadi
Agar pasien
ditentukan Edukasi -
Agar pasien
meningkat, nadi
mengetahui
teraba lemah, tekanan
tujuan dan
darah menurun,
prosedur
tekanan nadi
pemantauan
menyempit, turgor kulit menurun,
-
Agar pasien mengetahui hasil
membran mukosa
pemantauan
kering, volume urine
yang dilakukan
menurun, hematokrit
perawat
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) -
Identifikasi tandatanda hipervolemia (mis. dispnea,edema perifer,edema anasarka, JVP meningkat,CVP meningkat,reflex hepatojugular positif, berad badan menurun dalam waktu singkat)
-
Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan(mis. prosedur
pembedahan mayo, trauma atau perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik : -
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
-
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi : -
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu. Manajemen Hemodialisis
Observasi
Definisi:
-
mengetahui
Mengidentifikasi dan
tanda dan gejala
mengelola proses
serta kebutuhan
pembersihan darah dari zat-
hemodialisis
zat sampah melalui
pasien
penyaringan di luar tubuh Observasi: -
kesiapan pasien
Identifikasi tanda dan
sebelum melakukan
hemodialisis
Tanda-tanda vital, berat badan kering, kelebihan cairan, kontraindikasi pemberian heparin -
hemodialisis
Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis.
Monitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama
Untuk mengetahui
gejala serta kebutuhan
-
Untuk
-
Dengan memonitor tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan dan respons klien selama dialysis, masalah yang terjadi dapat diketahui lebih
-
dialysis
awal dan
Monitor tanda-tanda
ditangani dengan
vital pasca
cepat
hemodialisis
-
Terapeutik: -
mengetahui respons pasien
Siapkan peralatan
setelah
hemodialisis (mis. Bahan habis pakai, blood line hemodialisis) -
-
-
-
Untuk
hemodialisis Terapeutik -
Untuk
Lakukan prosedur
melakukan
dialisis dengan prinsip
prosedur
aseptic
hemodialisis
Atur filtrasi sesuai
dengan prinsip
kebutuhan penarikan
aseptic agar
cairan
perawat dan
Atasi hipotensi selama
pasien terhindar
proses dialysis
dari penuralaran
Hentikan hemodialisis
mikroorganisme
jika mengalami
sehingga
kondisi yang
terhindar dari
membahayakan (mis.
infeksi
Syok) -
Ambil sampel darah untuk mengevaluasi
Edukasi -
mengetahui
keefektifan
prosedur
hemodialisis Edukasi: -
-
hemodialisis -
Agar pasien
Jelaskan tentang
mengetahui
prosedur hemodialisis
teknik
Ajarkan pembatasan
pembatasan
cairan, penanganan
cairan,
insomnia, pencegahan
penanganan
infeksi akses HD, dan
insomnia,
pengenalan tanda
terhindar dari
perburukan kondisi
infeksi akses HD dan mengenal
Kolaborasi: -
Agar pasien
tanda-tanda
Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi
perburukan kondisi Kolaborasi -
Untuk mencegah terjadinya
penggumpalan darah selama proses 2.
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) Kategori : Fisiologis Subkategori : sirkulasi Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mangganggu metabolisme Penyebab 1. Hiperglikemia 2. Penurunan konsentrasi hemoglobin 3. Peningkatan tekanan darah 4. Kekurangan volume cairan
Perfusi Perifer
Perawatan Sirkulasi
(L.02011)
(I.02079)
Setelah dilakukan
Definisi :
tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah Perfusi Perifer tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil:
mononton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
menurun 5. Edema perifer menurun
jaringan perifer berjalan dengan baik atau normal -
besarnya kemungkinan
perifer, edema,
seseorang akan
pengisian kapiler,
mengalami
warna, suhu,
gangguan
anklebrachial index) -
sirkulasi perifer
Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok,
Untuk mengantisipasi
Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
meningkat 4. Warna kulit pucat
pembera (mis. merokok,gaya hidup
-
2. Penyembuhan luka
6. Kurang terpapar informasi tentang factor
aliran darah ke
keterbatasan sirkulasi perifer. Observasi :
Untuk memastikan
merawat area lokal dengan
perifer meningkat
3. Sensasi meningkat
-
Mengidentifikasi dan
1. Denyut nadi
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
hemodialisis Observasi
-
Untuk memastikan ada atau tidaknya
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit ( mis. diabetes mellitus, hiperlipidemia) 8. Aktivitas fisik
6. Parastesia menurun
orang tua, hipertensi
gangguan pada
7. Kelemahan otot
dan kadar kolesterol
ekstremitas
menurun 8. Kram otot
tinggi) -
menurun Gejala Dan Tanda Mayor Subyektif: tidak tersedia Objektif: 1. Pengisian kapiler lebih dari 3 detik 2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba 3. akral teraba dingin 4. Warna kulit pucat 5. Turgor kulit menurun
kemerahan, nyeri, atau
9. Bruit femoralis
11. Pengisian kapiler membaik 13. Turgor kulit membaik 14. Tekanan darah
-
15. Tekanan darah diastolik membaik 16. Tekanan arteri rata-
Gejala Tanda Minor Subyektif:
rata
terjadinya peradangan pada
Terapeutik : -
-
Indeks ankle-brachial membaik
1. parastesia -
Hindari pemasangan
Untuk menghindari
ekstremitas
12. Akral membaik
sistolik membaik
-
bengkak pada
menurun 10. Nekrosis menurun
Monitor panas,
Terapeutik
perifer -
Untuk
infuse atau
menyeimbangka
pengambilan darah di
n
area
volume
keterbatasanperfusi
dalam tubuh
Hindari pengukuran
-
kadar
atau cairan
Karena
tekanan darah pada
dikhawatirkan
ekstremitas dengan
akan menambah
keterbatasan perfusi
cedera pada area
Hindari penekanandan
tersebut ketika
pemasangan
dilakukan
tourniquet pada area
penekanan atau
yang cedera
pemasangan
Lakukan pencegahan
tourniquet
2. nyeri extremitas (klaudikasi intermiten) Objektif:
infeksi -
kaki dan kuku
1. edema 2. penyembuhan luka lambat 3. indeks ankle-brachial>0,90 4. fruit femoralis
Lakukan perawatan
-
Edukasi -
merokok, dapat
Lakukan hidrasi
membantu
Edukasi : -
memperbaiki sirkulasi.
Anjurkan berhenti merokok
Dengan berhenti
-
Agar dapat
Anjurkan berolahraga
mengontrol
rutin
keadaaan dan
Anjurkan mengecek
mengetahui
2. Diabetes mellitus
air mandi untuk
makanan apa
3. Anemia
menghindari kulit
saja yang
4. Gagal jantung kongestuf
terbakar
dikonsumsi klien
Anjurkan
untuk
menggunakan obat
menurunkan
penurun tekanan
kolesterol dalam
darah, antikoagulan,
tubuh.
Kondisi klinis terkait 1. Tromboflebitis
5. Kelainan jantung congenital
-
-
-
6. Trombosit arteri 7. Varises 8. Thrombosis vena dalam 9. Sindrom kompartemen
dan penurun
-
-
Agar dapat
kolesterol, jika perlu
mengetahui
Anjurkan minum obat
keluhan yang
pengontrol tekanan
dirasakan klien
darah secara teratur
sehingga
-
-
Anjurkan menghindari
perawat dapat
penggunaan obat
melakukan
penyekat beta
asuhan
Anjurkan melakukan
keperawatan
perawatan kulit yang
lebih lanjut.
tepat (mis. melembabkan kulit kering pada kaki) -
Anjurkan program rehabilitasi vascular
-
Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
-
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa) Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
Observasi -
Definisi :
mengetahui penyebab sensasi
Mengidentifikasi dan
pasien
mengelolah ketidaknyaman pada perubahan sensasi
-
apakah pasien
Observasi :
menggunakan alat pengikat,
Identifiaksi penyebab
protesis sepatu,
sensasi -
dan pakaian
Identifikasi penggunaan alat
-
apakah pasien
protesis,sepatu,dan
merasakan
pakaian
sensasi tajam
Periksa perbedaan
atau tumpul
sensasi tajam atau tumpul -
Periksa perbedaan
Untuk mengetahui
pengikat,
-
Untuk mengetahui
perifer.
-
Untuk
-
Untuk mengetahui
-
sensasi panas atau
apakah pasien
dingin
merasakan
Periksa kemampuan
sensasi panas
mengidentifikasi
atau dingin
lokasi dan tekstur
-
-
-
-
Untuk
benda
mengetahui
Monitor terjdinya
kemampuan
parestesia, jika perlu
pasien
Monitor perubahan
mengidentifikasi
kulit
lokasi dan
Monitor adanya
tekstur benda
tromboflebitis dan
-
Untuk memantau terjadinya
tromboemboli vena
parestesia Terapeutik : -
-
perubahan kulit pasien
Hindari pemakaian benda-benda yang
Untuk memantau
-
Untuk memantau
berlebihan suhunya
adanya
(terlalu panas atau
tromboflebitis
terlalu dingin)
dan tromboemboli
Edukasi : -
Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
-
vena Terapeutik -
terlalu panas
Anjurkan penggunaan
atau terlalu
sarung tangan termal
dingin dapat
saat memasak -
menyebabkan
Anjurkan memakai
penyempitan
sepatu lembut dan
pembuluh darah
bertumit rendah Kolaborasi : -
-
Kolaborasi pemberian
Suhu yang
Edukasi -
Agar pasien
analgesic, jika perlu
menggunakan
Kolaborasi pemberian
thermometer saat
kortikosteroid, jika
menggunakan
perlu
air, menggunakan sarung tangan termal saat memasak, serta memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah sehingga terhindar dari sensasi mati rasa atau kesemutan Kolaborasi -
Untuk meredakan sensasi nyeri yang dirasakan pasien
-
Agar tubuh pasien dapat bertahan menghadapi perubahan lingkungan seperti panas dan dingin
3.
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Curah Jantung
Perawatan Jantung
Observasi
Kategori : Fisiologis
(L.02008)
(I.02075)
Subkategori : Respirasi
Setelah dilakukan
Definisi:
tindakan keperawatan
Definisi
selama 1x24 jam
Ketidakadekuatan jantung memompa darah
masalah Penurunan
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Curah Jantung dapat teratasi dengan kriteria
Penyebab
hasil:
1. Perubahan irama jantung 2. Perubahan frekuensi jantung 3. Perubahan kontraktilitas 4. Perubahan preload 5. Perubahan afterload
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
Gejala dan Tanda Mayor
penurunan curah
akibat ketidakseimbangan
jantung
antara suplai dan konsumsi
1. Perubahan irama jantung 1) Palpitasi 2. Perubahan preload
-
1) Lelah
tekanan darah pada klien -
Untuk
tanda/gejala sekunder
mengetahui dan
penurunan curah
mempertahaknka
jantung
n intake dan
-
Monitor tekanan darah
output cairan
-
Monitor intake dan
-
(SVI) 7. Bradikardia menurun
Identifikasi
Untuk mengetahui
Observasi:
5. Stroke volume index 6. Palpitasi menurun
-
oksigen miokard
3. Cardiac index (CI)
(LVSWI) meningkat
adanya tanda dan
dan membatasi komplikasi
stroke work index
Subyektif:
mengetahui gejala sekunder
meningkat
4. Left ventricular
Untuk
Mengidentifikasi, merawat
2. Ejection fraction (EF)
meningkat
-
-
-
Untuk
output cairan
mengetahui serta
Monitor berat badan
menghindari jika
setiap hari pada waktu
terjadinya
yang sama
penurunan berat
Monitor saturasi
badan
oksigen
-
Untuk
3. Perubahan afterload 1) Dispnea 4. Perubahan kontraktilitas 1) Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
8. Takikardia menurun
-
9. Gambaran EKG aritmia menurun
-
10. Lelah menurun
Monitor keluhan nyeri
mengetahui
dada
kadar saturasi
Monitor EKG 12
oksigen
sadapan
-
Untuk
11. Edema menurun
-
Monitor aritmia
mengetahu serta
2) Ortopnea
12. Oliguria
-
Monitor nilai
mengurangi jika
3) Batuk
13. Distensi vena
laboratorium jantung
adanya nyeri
Monitor fungsi alat
dada
Objektif:
jugularis menurun
1. Perubahan irama jantung 1) Bradikardia/takikardia 2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi 2. Perubahan preload 1) Edema 2) Distensi vena jugularis 3) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun Hepatomegali 3. Perubahan afterload 1) Tekanan darah meningkat/menurun 2) Nadi perifer teraba lemah
-
14. Dispnea menurun 15. Oliguria menurun
pacu jantung -
16. Pucat/sianosis menurun nocturnal dyspnea (PND) menurun 18. Ortopnea menurun 19. Batuk menurun 20. Suara jantung S3
-
mengetahui nilai
dan frekuensi nadi
EKG
menurun 22. Murmur jantung
-
Untuk
aktivitas
mengetahui
Periksa tekanan darah
adanya aritmia
dan frekuensi nadi
-
Untuk
sebelum pemberian
mengetahui nilai
obat
laboratorium jantung
Terapeutik:
menurun 21. Suara jantung S4
Untuk
Periksa tekanan darah sebelum dan sesudah
17. Paroxysmal
-
Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
-
Untuk mengetahui fungsi alat pacu jantung
3) Capillary refill time >3 detik 4) Oliguria 5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis 4. Perubahan kontraktilitas 1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4 2) Ejection fraction (EF) menurun
menurun 23. Berat badan menurun 24. Hepatomegali menurun 25. Pulmonary vascular resistance (PVR) menurun 26. Systemic vascular
Gejala dan Tanda Minor Subyektif:
resistance menurun 27. Tekanan darah membaik
1. Perubahan preload (tidak tersedia) 2. Perubahan afterload (tidak tersedia) 3. Perubahan Kontraktilitas (tidak tersedia) 4. Perilaku/emosional 1) Cemas 2) Gelisah Objektif: 1. Perubahan preload
28. Capillary refill time (CRT) membaik 29. Pulmonary artery
Berikan diet jantung yang sesuai
tekanan darah
elastis atau pneumatik
dan frekuensi
intermiten, sesuai
nadi sebelum
indikasi
dan sesudah beraktivitas
Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
-
Untuk
modifikasi gaya hidup
mengetahui nilai
sehat
tekanan darah dan frekuensi
Berikan terapi relaksasi untuk
nadi pada saat
mengurangi stres, jika
sebelum
perlu
memberikan obat
Berikan dukungan emosional dan
(PAWP) membaik
spiritual
pressure membaik
Untuk mengetahui nilai
Gunakan stocking
wedge pressure 30. Central venous
-
Berikan oksigen untuk
Terapeutik -
Untuk
mempertahankan
memberikan
saturasi oksigen >94%
posisi nyaman pada klien
Edukasi:
1) Murmur jantung Anjurkan beraktivitas
-
Untuk
2) Berat badan bertambah 3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun 2. Perubahan afterload 1) Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat/menurun 2) Systemic vascular resistance (SVR) meningkat/menurun 3. Perubahan kontraktilitas
fisik sesuai toleransi Anjurkan beraktivitas Anjurkan berhenti
keluarga mengukur
gaya hidup sehat -
Kolaborasi:
kadar saturasi oksigen >94% Edukasi -
secara toleransi -
1. Gagal jantung kongestif
Agar klien dapat beraktivitas fisik
Rujuk ke program Kondisi Klinis Terkait
Agar klien dapat beraktivitas fisik
Kolaborasi oemberian antiaritmia, jika perlu
Untuk mempertahankan
Ajarkan pasien dan
cairan harian
Agar terpenuhnya
berat badan harian
intake dan output
4. Perilaku/emosional(tidak tersedia)
-
Ajarkan pasien dan
2) Left ventricular stroke work index
menurun
jantung
merokok
keluarga memngukur
3) Stroke volume index (SVI)
beban kerja
fisik secara bertahap
1) Cardiac index(CI) menurun (LVSWI) menurun
mengurangi
secara bertahap
rehabilitasi jantung -
Dengan berhenti
2. Sindrom koroner akut
merokok, dapat
3. Stenosis mitral
membantu
4. Regurgitasi mitral
memperbaiki sirkulasi.
5. Stenosis aorta
-
Agar pasien dan
6. Regurgitasi aorta
keluarga dapat
7. Stenosis trikuspidal
mengukur beran
8. Regurgitasi trikuspidal
badan harian
9. Stenosis pulmonal
-
untuk
10. Regurgitasi pulmonal
memudahkan
11. Aritmia
klien dan
Penyakit jantung bawaan
keluarga dalam memantau intake dan output cairan harian Kolaborasi -
untuk meningkatkan
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
fungsi jantung Observasi -
Definisi :
Untuk mengetahui karakteristik
Mengidentifikasi dan
nyeri dada yang
mengelola pasien yang baru
dirasakan pasien
mengalami episode -
Untuk memantau
ketidakseimbangan antara
jika terjadi
ketersediaan dan kebutuhan
serangan
oksigen miokard.
jantung, penyakit otot
Observasi : -
Identifikasi
gangguan kalium
karakteristik nyeri
pada pasien
dada (meliputi faktor
-
Untuk memantau jika terjadi
kualitas, lokasi,
aritmia pada
radiasi, skala, durasi
pasien -
Untuk memantau
Monitor EKG 12
elektrolit pada
sadapan untuk
pasien sehingga
perubahan ST dan T
jika terjadi
Monitor aritmia
aritmia dapat
(kelainan irama dan
segera diatasi
frekuensi) -
-
pemicu dan pereda,
dan frekuensi) -
jantung, dan
-
Untuk memantau
Monitor elektrolit
enzim jantung
yang dapat
pasien sehingga
meningkatkan resiko
jika terjadi
aritmia (mis. Kalium,
serangan jantung
-
magnesium serum)
dapat segera
Monitor enzim
diatasi
jantung (mis CK, CK-
-
-
-
Untuk memantau
MB, troponin T,
saturasi oksigen
troponin I)
pasien
Monitor saturasi
-
Untuk memantau
oksigen
stratifikasi pada
Identifikasi stratifikasi
sindrom coroner
pada sindrom koroner
akut
akut (mis skor TIMI, kilip, crusade)
Terapeutik -
Untuk membantu
Terapeutik :
mengurangi
Pertahankan tirah
nyeri yang
baring minimal 12jam
dirasakan pasien
-
Pasang akses intavena
dan
-
Berikan terapi
mempercepat
relaksasi untuk
proses
mengurangi ansietas
pemulihan
-
dan stres -
Sediakan lingkungan
-
Untuk memenuhi
yang kondusif untuk
kebutuhan cairan
beristirahat dan
pasien
pemulihan -
-
-
Siapkan menjalani
mengurangi
intervensi koroner
ansietas dan
perkutan, jika perlu
stress yang
Berikan dukungan
dirasakan pasien
emosional dan spritual
-
Edukasi -
dapat membantu
Anjurkan segera
proses pemulihan
dada Anjurkan menghindari manuver valsava (mis.
pasien -
yang mengalami
atau batuk)
penyempitan
Jelaskan tindakan
untuk pasien
yang dijalani pasien -
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Untuk mengatasi arteri koroner
Mengedan saat BAB
-
Lingkungan yang kondusif
melaporkan nyeri
-
Untuk
pengidap PJK -
Dukungan emosional dan spiritual dapat
Kolaborasi -
membantu pasien
Kolaborasi pemberian
menghadapi
antiplatelet, jika perlu -
masalah
Kolaborasi pemberian
dirasakan pasien
antiangina (mis.
dan memotivasi
Nitrogliserin, beta
pasien
blocker, calcium channel blocker) -
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
-
Edukasi -
dapat
Kolaborasi pemberian
mendapatkan
inotropik, jika perlu -
penanganan
Kolaborasi pemberian
segera apabila
obat untuk mencegah
merasakan nyeri
manuver valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetik) -
Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu
-
Kolaborasi
Agar pasien
dada -
Manuver valsava dapat meningkatkan tekanan pada rongga dada yang bisa
pemeriksaan x-ray
berujung pada
dada, jika perlU
henti jantung bagi penderita penyakit jantung -
Agar pasien mengetahui dan memahami Tindakan yang sedang dijalaninya
-
Agar pasien dapat menurunkan kecemasan dan ketakutannya secara mandiri
Kolaborasi -
Antiplatelet dapat membantu mencegah penggumpalan
darah -
Untuk meredakan nyeri dada pada pasien
-
Untuk meredakan nyeri sedang hinggan berat yang dirasakan pasien
-
Inotropik berguna untuk meningkatkan dan menurunkan kontraktilitas otot
-
Agar pasien dapat terhindar dari mengejan dan batuk
-
Untuk mengetahui pembesaran
jantung dan penyakit jantung lainnya 4.
Defisit Nutrisi (D.0019) Kategori: Fisiologis Subkategori: Nutrisi dan Cairan Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Penyebab
Status Nutrisi
Manajemen Nutrisi
(L.03030)
(I.03119)
Setelah dilakukan
Definisi:
tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah Defisit Nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Porsi makan
1. Ketidakmampuan menelan makanan
yang dihabiskan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
meningkat
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
pengunyah
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak
meningkat
mencukupi) 6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan) Gejala dan Tanda Mayor
3. Kekuatan otot
yang seimbang
status
-
adanya
-
intoleransimakan an
Identifikasi alergi dan -
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
meningkat
nutrien -
Identifikasi perlunya
Untuk menambah nafsu
Identifikasi makanan
makan pasien
yang disukai -
alergi
dan
Identifikasi status
intoleransi makanan
Untuk mengetahui
nutrisi -
nutrisi
pasien
Observasi: -
Untuk mengetahui
mengelola asupan nutrisi
menelan 4. Serum albumin
-
Mengidentifikasi dan
2. Kekuatan otot
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
Observasi
-
Untuk mengetahui kebutuhan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Subyektif: (tidak tersedia) Objektif: 1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor Subyektif: 1. Cepat kenyang setelah makan 2. Kram/nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun Obyektif: 1. Bising usus hiperaktif 2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan
meningkat
penggunaan selang
5. Verbalisasi keinginan untuk
-
meningkatkan
-
Untuk
nasogastrik
mengethaui
Monitor asupan
apakah
makanan
memelurkan
pasien
nutrisi
-
Monitor berat badan
penggunaan
meningkat
-
Monitor hasil
selang
pemeriksaan
nasogastrik
6. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang
laboratorium
-
mengethaui
Terapeutik:
sehat menngkat 7. Pengetahuan
-
perlu
asupan nutrisi yang tepat
-
Fasilitasi menentukan
-
penyimpanan makanan yang
suhu yang sesuai -
Berikan makanan tinggi serat untuk
9. Sikap terhadap
mencegah konstipasi
makanan/minum an sesuai dengan
pasien -
-
Berikan makanan tinggi kalori dan
Untuk mengetahui jika terjadinya
Sajikan makanan secara menarik dan
aman meningkat
yang dikonsumsi
pedoman diet
meningkat 8. Penyiapan dan
asupan makanan
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
tentang standar
Untuk
penurunan
dan
peningkatan berat badan -
Untuk mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium
8. Diare
tujuan kesehatan meningkat
Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Parkinson 3. Mobius syndrome 4. Cerebral palsy 5. Cleft lip 6. Cleft palate 7. Amyotropic lateral sclerosis
kenyang
-
asupan oral dapat
12. Sariawan
ditoleransi
15. Berat badan
10. Kanker
membaik
11. Infeksi
16. Indeks Massa
12. Aids
Tubuh (IMT)
13. Penyakit Crohns
membaik
-
-
18. Nafsu makan membaik 19. Bising usus
terjadinya infeksi -
mempertahan aupan
nutrisi
pada pasien -
Untuk menambah nafsu
diprogramkan
makan pasien -
sistem pencernaan
makan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
Untuk memperlancar
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
-
Untuk
Ajarkan diet yang
Kolaborasi: -
Untuk menghindari
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
17. Frekuensi makan membaik
-
Edukasi:
13. Rambut rontok
9. Luka bakar
Terapeutik
selang nasogastrik jika
menurun
menurun
Hentikan pemberian
pasien
makanan melalui
11. Nyeri abdomen
menurun
Berikan suplemen makanan, jika perlu
menurun
14. Diare menurun
Fibrosis kistik
-
10. Perasaan cepat
8. Kerusakan neuromuskular
14. Enterokolitis
tinggi protein
pasien -
untuk meningkatkan metabolism dan jumlah
kalori
membaik
nutrien yang
20. Tebal lipatan
dibutuhkan, jika perlu
yang dibakar -
Untuk
kulit trisep
mengurangi
membaik
risiko
cedera
pada
saluran
Membran mukosa membaik
pencernaan klien
Promosi Berat Badan (I. 03136)
Observasi -
Definisi:
mengetahui penyebab
Memfasilitasi peningkatan
kurangnya berat
berat badan Observasi -
badan -
dan muntah
kemungkinan
-
-
yang dikonsumsi sehari-hari
Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
Untuk memantau jumlah kalori
Monitor adanya mual dan muntah
-
Untuk memantau terjadinya mual
Identifikasi penyebab BB kurang
Untuk
-
Untuk memantau berat badan
sehari hari
pasien
-
Monitor berat badan
-
Monitor albumin,
jumlah albumin,
limfosit, dan elektrolit
limfosit, dan
serum
elektrolit serum
-
pada pasien
Terapeutik -
Berikan perawatan mulut sebelum
-
Untuk memantau
Terapeutik -
Agar pasien
pemberian makan,
dapat makan
jika perlu
dengan nyaman
Sediakan makanan
tanpa gangguan
yang tepat sesuai
pada mulutnya
kondisi pasien (mis.
-
Agar pasien
Makanan dengan
mendapat asupan
tekstur halus,
makanan dengan
makanan yang
baik
diblender, makanan
-
Untuk
cair yang diberikan
membantu
melalui NGT atau
meningkatkan
gastrostomi, total
nafsu makan
perenterai nutrition
pasien
sesuai indikasi)
-
Untuk
-
-
-
Hidangkan makanan
membantu
secara menarik
memenuhi
Berikan suplemen,
kebutuhan
jika perlu
nutrisi pasien
Berikan pujian pada
-
pasien/keluarga untuk
semakintermotiv
peningkatkan yang
asi untuk terus
dicapai
menaikkan berat badannya
Edukasi -
kembali ke
Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
-
Agar pasien
normal Edukasi -
Agar pasien
Jelaskan peningkatan
mengetahui jenis
asupan kalori yang
makanan yang
dibutuhkan
bergizi dan terjangkau sehingga kebutuhan gizi pasien dapat tetap tercukupi -
Agar pasien
mengetahui peningkatan asupan kalori yang 5.
Intoleransi Aktivitas (D.0056) Kategori : Fisiologis Subkategori: Aktivitas/istrahat Definisi Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Gejala dan Tanda Mayor Subyektif: 1. Mengeluh lelah Obyektif: 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istrahat
dibutuhkannya Observasi
Toleransi Aktivitas
Manajemen Energi
(L.05047)
(I.05178)
Setelah dilakukan
Mengidentifikasi dan
mengetahui
tindakan keperawatan
mengelola penggunaan energi
penyebab
selama 1x24 jam
untuk mengatasi atau
terjadinya
masalah Intoleransi
mencegah kelelahan dan
kelelahan
Aktivitas dapat teratasi
mengoptimalkan proses
dengan kriteria hasil:
pemulihan
1. Frekuensi nadi meningkat 2. Saturasi oksigen
-
-
-
Untuk menghindari terjadinya kelelahan fisik dan emosional
fungsi tubuh yang
yang berlebih -
Untuk menjaga
kelelahan
pola dan jam
Monitor kelelahan
tidur
fisik dan emosional
aktivitas sehari-
Untuk
Identifikasi gangguan mengakibatkan
3. Kemudahan melakukan
-
Observasi:
meningkat dalam
-
Monitor pola dan jam
-
Untuk mengethaui
Gejala dan Tanda Minor Subyektif: 1. Dispnea saat/setelah aktivitas 2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 3. Merasa lemah Obyektif: 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istrahat 2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 4. Sianosis
hari meningkat
tidur
lokasi dan
Monitor lokasi dan
ketidaknyamana
berjalan
ketidaknyamanan
n dalam
meningkat
selama melakukan
melakukan
aktivitas
aktivitas
4. Kecepatan
-
5. Jarak berjalan meningkat 6. Kekuatan tubuh bagian atas
Terapeutik: -
meningkat 7. Kekuatan tubuh bagian bawah
-
-
1. Anemia 2. Gagal jantung kongestif 3. Penyakit jantung koroner 4. Penyakit katup jantung 5. Aritmia
menurun
-
pasien
Lakukan latihan
-
-
menangkan
distraksi yang
pasien
Fasilitasi duduk di sisi
Edukasi: -
Untuk
Berikan aktivitas
Edukasi -
Anjurkan tirah baring
Untuk menghindari pasien agar tidak
berjalan
menurun
Untuk menjaga mobilitas tubuh
dapat berpindah atau
aktivitas
aktivitas
stimulus
tempat tidur, jika tidak
10. Dispnea saat
11. Dispnea setelah
kenyamanan
menenangkan
9. Keluhan lelah
Untuk menjaga
nyaman dan rendah
dan/atau aktif
8. Toleransi dalam meningkat
Kondisi Klinis Terkait
-
rentang gerak pasif
meningkat menaiki tangga
Sediakan lingkungan
Terapeutik
kelelahan -
Agar pasien dapat melakukan
6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) 7. Gangguan metabolik 8. Gangguan muskuloskeletal
menurun
-
12. Perasaan lemah menurun 13. Aritmia saat
Anjurkan melakukan
aktivitas secara
aktivitas secara
bertahap
bertahap
-
Untuk
Anjurkan
menghindari
aktivitas
menghubungi perawat
terjadinya
menurun
jika tanda dan gejala
kelelahan
-
14. Aritmia setelah
kelelahan tidak
aktivitas menurun
-
15. Sianosis 16. Warna kulit 17. Tekanan darah membaik 18. Frekuensi napas membaik
mengurangi
Ajarkan strategi
kelelahan
mengurasi kelelahan Kolaborasi:
membaik -
Untuk
berkurang koping untuk
menurun
-
Kolaborasi -
Untuk memenuhi
Kolaborasi dengan
kebutuhan energi
ahli gizi tentang cara
bagi tubuh
meningkatkan asupan makanan
19. EKG Iskemia membaik Terapi Aktivitas (I. 05186) Definisi:
Observasi -
Untuk mengetahui
Menggunakan aktivitas fisik,
tingkat defisit
kognitif, sosial, dan spritual
aktivitas pasien
tertentu untuk memulihkan
-
Untuk
keterlibatan, frekuensi, atau
mengetahui
durasi aktivitas individu atau
kemampuan
kelompok
pasien dalam berpartisipasi
Observasi -
Identifikasi defisit tingkat aktivitas
-
-
-
tertentu -
Untuk
Identifikasi
menentukan
kemampuan
sumber daya
berpartisipasi dalam
untuk aktivitas
aktivitas tertentu
yang diinginkan
Identifikasi sumber
pasien
daya untuk aktivitas
-
dalam aktivitas
-
Untuk
yang diinginkan
menentukan
Identifikasi strategi
strategi
meningkatkan
meningkatkan
partisipasi dalam
partisipasi pasien
aktivitas
dalam
Identifikasi sumber
beraktivitas
aktivitas rutin (mis.
-
-
Bekerja) dan waktu
mengetahui
luang
sumber aktivitas
Monitor respons
rutin pasien dan
emosional fisik, sosial
waktu luang
dan spritual terhadap
pasien
aktivitas
-
Terapeutik -
emosional fisik,
Fasilitas fokus pada
sosial dan spiritual pasien
defisit yang dialami
frekuensi dan rentang aktivitas -
-
terhadap
Sepakati komitmen untuk meningkatkan
Untuk memantau respons
kemampuan, bukan
-
Untuk
aktivitas Terapeutik -
Untuk
Fasilitasi memilih
membantu
aktivitas dan tetapkan
memfasilitasi
tujuan aktivitas yang
pasien dalam
konsisten sesuai
beraktivitas
kemampuan fisik,
sesuai dengan
psikologis, dan sosial
kemampuannya
Koordinasikan
-
Untuk
-
-
pemilihan aktivitas
membantu
sesuai usia
pasien
Fasilitasi makna
memenuhi
aktivitas yang dipilih
komitmennya
Fasilitas pasien dan
dalam
keluarga dalam
meningkatkan
menyesuaikan
frekuensi dan
lingkungan untuk
rentang aktivitas
mengakomodasi
-
-
-
-
Untuk
aktivitas yang dipilih
memfasilitasi
Fasilitasi aktivitas
aktivitas pasien
fisik rutin (mis.
sesuai dengan
Ambulasi, mobilisasi
kemampuan
dan perawatan diri),
fisik, psikologis,
sesuai kebutuhan
dan sosial pasien
Fasilitasi aktivitas
-
Untuk
pengganti saat
membantu
mengalami
pasien
keterbatasan waktu
mendapatkan
energi atau gerak
pilihan aktivitas
Fasilitasi aktivitas
sesuai usianya
motorik kasar untuk
-
Untuk
-
-
pasien hiperaktif
membantu
Tingkatkan aktivitas
pasien
fisik untuk
memahami
memelihara berat
makna dari
badan, jika sesuai
aktivitas yang
Fasilitasi aktivitas
dilakukan
motorik untuk
-
-
-
Untuk
merelaksasi otot
membantu
Fasilitasi
pasien untuk
mengembangkan
dapat
motivasi dan
beraktivitas
penguatan diri
dengaan nyaman
Fasilitasi pasien dan
di
keluarga memantau
lingkungannya
kemajuannya sendiri
-
-
-
Untuk
untuk mencapai tujuan
membantu
Jadwalkan aktivitas
pasien
dalam rutinitas sehari
melakukan
hari
aktivitas fisik
Berikan penguatan
secara rutin
positif atas partisipasi dalam aktivitas
-
Untuk membantu
Edukasi -
memfasilitasi pasien
Jelaskan metode
melakukan
aktivitas fisik sehari
aktivitas
hari, jika perlu -
pengganti saat
Ajarkan cara
mengalami
melakukan aktivitas
keterbatasan
yang dipilih -
Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
energi atau gerak -
membantu
spritual, dan kognitif
memfasilitasi
dalam menjaga fungsi
aktivitas motoric
dan kesehatan -
kasar bagi pasien
Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi,
hiperaktif -
memelihara
Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Untuk membantu
jika sesuai -
Untuk
berat badan -
Untuk membantu pasien merelaksasikan
Kolaborasi -
Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
-
otot Edukasi -
Agar pasien
merencanakan dan
mengetahui dan
memonitor program
memahami
aktivitas, jika sesuai
metode aktivitas
Rujuk pada pusat atau
fisik yang
program aktivitas
dilakukannya
komunitas, jika perlu
sehari-hari -
Agar pasein mengetahui cara melakukan aktivitas yang dipilihnya
-
Agar pasien dapat melakukan aktivitasi fisik, sosial, spiritual, dan kognitif untuk menjaga fungsi kesehatannya
-
Agar pasien dapat terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi
-
Agar pasien dapat termotivasi dalam beraktivitas
Kolaborasi -
Untuk memantau program aktivitas pasien
E. Implementasi dan Evaluasi No 1.
Hari/tang gal
Diagnosa Hipervolemia (D.0022)
Jam
Implementasi Manajemen Hipervolemia (I.03114) 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, suara napas tambahan) 2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
Evaluasi S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang dialami pasien sudah kembali normal
3. Memonitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia 4. Memonitor intake dan output cairan 5. Memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine ) 6. Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar protein dan albumin 7. Memonitor kecepatan infuse secara ketat 8. Memonitor efek samping diuretik (mis.hipotensi ortortostatik, hipervolemia, hipokalemia, hiponatremia) 9. Melakukan timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama 10. Membatasi asupan cairan dan garam 11. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40o 12. Menganjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg dalam sehari 14. Menganjurkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan 15. Menganjurkan cara membatasi cairan 16. Melakukan kolaborasi pemberian diuretic
A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan
17. Melakukan kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic 18. Melakukan kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu Pemantauan cairan (I.03121) 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi 2. Memonitor frekuensi napas 3. Memonitor takanan darah 4. Memonitor berat badan 5. Memonitor waktu pengisian kapiler 6. Memonitor elastisitas atau turgor kulit 7. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis urine 8. Memonitor kadar albumin dan protein total 9. Memonitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN 10. Memonitor intake dan output cairan 11. Mengidentifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
12. Mengidentifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea,edema perifer,edema anasarka, JVP meningkat,CVP meningkat,reflex hepatojugular positif, berad badan menurun dalam waktu singkat) 13. Mengidentifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan(mis. prosedur pembedahan mayo, trauma atau perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) 14. Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 15. Mendokumentasikan hasil pemantauan 16. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 17. Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu Manajemen Hemodialisis (I.09288) 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis 2. Mengidentifikasi kesiapan hemodialisis (mis. Tanda-tanda vital, berat badan kering, kelebihan cairan, kontraindikasi pemberian heparin 3. Memonitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama dialysis 4. Memonitor tanda-tanda vital pasca hemodialisis 5. Menyiapkan peralatan hemodialisis (mis. Bahan habis pakai,
blood line hemodialisis) 6. Melakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptic 7. Mengtur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan cairan 8. Mengtasi hipotensi selama proses dialysis 9. Menghentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan (mis. Syok) 10. Mengambil sampel darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis 11. Menjelaskan tentang prosedur hemodialisis 12. Mengajarkan pembatasan cairan, penanganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan tanda perburukan kondisi 13. Mengkolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai 2.
Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
indikasi Perawatan Sirkulasi (I.02079) 1. Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial index) 2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi) 3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang dialami pasien sudah kembali normal A : masalah keperawatan telah teratasi
4. Menghindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di area keterbatasanperfusi 5. Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi 6. Menghindari penekanandan pemasangan tourniquet pada area yang cedera 7. Melakukan pencegahan infeksi 8. Melakukan perawatan kaki dan kuku 9. Melakukan hidrasi 10. Menganjurkan berhenti merokok 11. Menganjurkan berolahraga rutin 12. Menganjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar 13. Menganjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu 14. Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur 15. Menganjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta 16. Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit kering pada kaki) 17. Menganjurkan program rehabilitasi vascular 18. Menganjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
P : intervensi dihentikan
(mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3) 19. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa) Manajemen Sensasi Perifer (I.06195) 1. Mengidentifiaksi penyebab sensasi 2. Mengidentifikasi penggunaan alat pengikat, protesis,sepatu,dan pakaian 3. Memeriksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul 4. Memeriksa perbedaan sensasi panas atau dingin 5. Memeriksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda 6. Memonitor terjdinya parestesia, jika perlu 7. Memonitor perubahan kulit 8. Memonitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena 9. Menghindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau terlalu dingin) 10. Menganjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air 11. Menganjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak 12. Menganjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
13. Mellakukan kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu 3.
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
14. Melakukan kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu Perawatan Jantung (I.02075) 1. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang
2. Memonitor tekanan darah
dialami pasien sudah
3. Memonitor intake dan output cairan
kembali normal
4. Memonitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama 5. Memonitor saturasi oksigen 6. Memonitor keluhan nyeri dada 7. Memonitor EKG 12 sadapan 8. Memonitor aritmia 9. Memonitor nilai laboratorium jantung 10. Memonitor fungsi alat pacu jantung 11. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas 12. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat 13. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 14. Memberikan diet jantung yang sesuai 15. Menggunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,
A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan
sesuai indikasi 16. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat 17. Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu 18. Memberikan dukungan emosional dan spiritual 19. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% 20. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi 21. Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 22. Menganjurkan berhenti merokok 23. Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian 24. Mengajarkan pasien dan keluarga memngukur intake dan output cairan harian 25. Melakukan kolaborasi oemberian antiaritmia, jika perlu 26. Merujuk ke program rehabilitasi jantung Perawatan Jantung Akut (I.02076) 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi) 2. Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
3. Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) 4. Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia (mis. Kalium, magnesium serum) 5. Memonitor enzim jantung (mis CK, CK-MB, troponin T, troponin I) 6. Memonitor saturasi oksigen 7. Mengidentifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis skor TIMI, kilip, crusade) 8. Mempertahankan tirah baring minimal 12jam 9. Memasasangkan akses intavena 10. Mempuasakan hingga bebas nyeri 11. Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres 12. Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemullhan 13. Menyiapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu 14. Memberikan dukungan emosional dan spritual 15. Menganjurkan segera melaporkan nyeri dada 16. Menganjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB atau batuk) 17. Menjelaskan tindakan yang dijalani pasien 18. Mengajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
19. Melakukan kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu 20. Melakukan kolaborasi pemberian antiangina (mis. Nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker) 21. Melakukan kolaborasi pemberian morfin, jika perlu 22. Melakukan kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu 23. Melakukan kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetik) 24. Melakukan kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu 4.
Defisit Nutrisi (D.0019)
25. Melakukan kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu Manajemen Nutrisi (I.03119) 1. Mengidentifikasi status nutrisi 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai
dialami pasien sudah
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
kembali normal
5. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. Memonitor asupan makanan 7. Memonitor berat badan 8. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium 9. Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 10. Memfasilitasi menentukan pedoman diet 11. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan
12. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 13. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 14. Memberikan suplemen makanan, jika perlu 15. Menghentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi 16. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu 17. Mengajarkan diet yang diprogramkan 18. Melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 19. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu Promosi Berat Badan (I. 03136) 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang 2. Memonitor adanya mual dan muntah 3. Memonitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari hari 4. Memonitor berat badan 5. Memonitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum 6. Memberikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu 7. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total perenterai nutrition sesuai indikasi)
8. Menghidangkan makanan secara menarik 9. Memberikan suplemen, jika perlu 10. Memberikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatkan yang dicapai 11. Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau 5.
Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Menjelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan Manajemen Energi (I.05178) 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
dialami pasien sudah
3. Memonitor pola dan jam tidur
kembali normal
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas 5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus 6. Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 7. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan 8. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan 9. Menganjurkan tirah baring 10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan
kelelahan tidak berkurang 12. Mengajarkan strategi koping untuk mengurasi kelelahan 13. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan Terapi Aktivitas (I. 05186) 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas 2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu 3. Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan 4. Mengidentifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas 5. Mengidentifikasi sumber aktivitas rutin (mis. Bekerja) dan waktu luang 6. Memonitor respons emosional fisik, sosial dan spritual terhadap aktivitas 7. Memfasilitas fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami 8. Menyepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas 9. Memfasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial 10. Mengkoordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
11. Memfasilitasi makna aktivitas yang dipilih 12. Memfasilitasi transportasi untuk menghindari aktivitas, jika sesuai 13. Memfasilitas pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih 14. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi, mobilisasi dan perawatan diri), sesuai kebutuhan 15. Memfasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu energi atau gerak 16. Memfasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif 17. Meningkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai 18. Memfasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot 19. Memfasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai 20. Melibatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif 21. Meningkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan disersifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis. Vocal grup, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka teki dan kartu) 22. Melibatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu 23. Memfasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri 24. Memfasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuanMenjadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari hari 25. Memberikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 26. Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari hari, jika perlu 27. Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih 28. Menganjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan 29. Menganjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai 30. Menganjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 31. Melakukan kolaborasi denngan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai 32. Melakukan rujukan pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA Alam, Syamsir, dkk. 2007. Gagal Ginjal. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Brunner & Suddarth. (2014). Textbook of Medical-Surgical Nursing. Edisi ke-13. America : Woltes Kluwer Health Guyton and Hall. 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. edisi 12. Jakarta: EGC Karinda, Tasya, U.S., dkk. Gambaran Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik Non Dialisis di Poliklinik Ginjal-Hipertensi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Periode Januari 2017Desember 2018. Jurnal e-Clinic(eCl). Vol. 7 No. 2: 169-175 Kemenkes (2017). Diagnosis, Klasifikasi, Pencegahan, Terapi Penyakit Ginjal Kronis. Diakses : http://p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan-p2ptm/dki-jakarta/diagnosis-klasifikasi-pencegahanterapi-penyakit-ginjal-kronis PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Price, S.A & Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6 Vol 2. Jakarta: EGC Purwanto,
Hadi
(2017).
KEPERAWATAN
MEDIKAL
BEDAH
II.
KEMENTRIAN
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Suryono, S. (2001). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI