Askep CKD Ade Humena [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN KONSEP DASAR CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DISUSUN OLEH GABRIEL RIZKY RAMADHANY



19010012



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA MANDIRI POSO PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN TAHUN 2021



KATA PENGANTAR Segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam. Sholawat dan salam semoga selalu tercurah kepada junjungan kita Nabi besar Muhammad SAW, serta kepada keluarga, sahabat, kerabat beliau sekalian. Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang mana telah memberikan kami



semua kekuatan dan kelancaran dalam menyelesaikan makalah yang berjudul



“Konsep Dasar Chronic Kidney Disease” dapat selesai sesuai waktu yang telah kami rencanakan. Tersusunnya makalah ini tidak lepas dari berbagai pihak yang telah memberikan bantuan secara materil dan moril, baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Kedua orang tua. 2. Teman teman sekalian Yang mana telah memberikan dukungan, bantuan, beserta dorongan semangat agar makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini tentunya jauh dari kata sempurna tapi penulis tentunya bertujuan untuk



menjelaskan



atau



memaparkan



point-point



dengan pengetahuan



yang



kami peroleh,



baik dari



di



makalah



ini,



sesuai



buku maupun sumber-sumber



yang lain. Semoga semuanya memberikan manfaat bagi kita. Bila ada kesalahan tulisan ataukata-kata di dalam makalah ini, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Poso, 10 Juni 2021



Penyusun



BAB I KONSEP MEDIS A. Definisi Gangguan ginjal kronis (GGK) adalah hasil dari perkembangan dan ketidakmampuan kembalinya fungsi nefron. Gejala klinis yang serius sering tidak terjadi sampai jumlah nefron yang berfungsi menjadi rusak setidaknya 70-75% di bawah normal. Bahkan, konsentrasi elektrolit darah relatif normal dan volume cairan tubuh yang normal masih bisa di kembalikan sampai jumlah nefron yang berfungsi menurun di bawah 20-25 persen (Guyton and Hall, 2014). Menurut Syamsir (2007) Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kasus penurunan fungsi ginjal yang terjadi secara akut (kambuhan) maupun kronis (menahun). Penyakit ginjal kronis (Chronic Kidney Disease) terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan dalam keadaaan yang cocok untuk kelangsungan hidup. Kerusakan pada kedua ginjal bersifat ireversibel. CKD disebabkan oleh berbagai penyakit. Brunner and Suddarth (2014) menjelaskan bahwa ketika pasien telah mengalami kerusakan ginjal yang berlanjut sehingga memerlukan terapi pengganti ginjal secara terus menerus, kondisi penyakit pasien telah masuk ke stadium akhir penyakit ginjal kronis, yang dikenal juga dengan gagal ginjal kronis. Ahli lain menyatakan bahwa Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai 11 dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisi atau transplantasi ginjal (Terry, 2011). Dari beberapa pengertian diatas dapat dikemukakan bahwa gangguan ginjal kronis adalah kerusakan ginjal yang ireversibel sehingga fungsi ginjal tidak optimal dan diperkukan terapi yang membantu kinerja ginjal serta dalam beberapa kondisi diperlukan transplantasi ginjal. B. Etiologi



Di bawah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price dan Wilson (2006) diantaranya adalah penyakit infeksi tubula intestinal, penyakit peradangan, penyakit vaskuler hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati obsruktif. Beberapa contoh dari golongan penyakit tersebut adalah: a. Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronis dan refluks nefropati. b. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis. c. Penyakit vaskular seperti hipertensi, nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, dan stenosis arteria renalis. d. Gangguan jaringan ikat seperti Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, dan seklerosis sistemik progresif. e. Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik, dan asidosis tubulus ginjal. f. Penyakit metabolik seperti diabetes militus, gout, dan hiperparatiroidisme, serta amiloidosis. g. Nefropati toksik seperti penyalahgunaan analgetik, dan nefropati timah. h. Nefropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal. Traktus urinarius bagian bawah yang terdiri dari hipertropi prostat, setriktur uretra, anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra. C. Manifestasi Klinis Menurut Suyono (2001) menjelaskan bahwa manifestasi klinis pada gangguan ginjal kronik adalah sebagai berikut : a. Gangguan pada sistem gastrointestinal 1) Anoreksia, nausea, vomitus yag berhubungan dengan ganguan metabolisme protein di dalam usus, terbentuknya zat-zat toksin akibat metabolisme bakteri usus seperti ammonia danmelil guanidine serta sembabnya muosa usus. 2) Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri dimulut menjadi amoni sehinnga nafas berbau amonia. 3) Gastritis erosife, ulkus peptic dan colitis uremik. b. Kulit



1) Kulit berwarna pucat, anemia dan kekuning-kuningan akibat penmbunan urokrom. Gatal-gatal akibat toksin uremin dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit. 2) Ekimosis akibat gangguan hematologi. 3) Ure frost : akibat kristalsasi yang ada pada keringat. 4) Bekas-bekas garukan karena gatal. c. Sistem Hematologi 14 1) Anemia yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain : Berkurangnya produksi eritropoitin, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksin, defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain akibat nafsu makan yang berkurang, perdarahan, dan fibrosis sumsum tulang akibat hipertiroidism sekunder. 2) Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia. d. Sistem saraf dan otot 1) Restless Leg Syndrome, pasien merasa pegal pada kakinya sehinnga selalu digerakkan. 2) Burning Feet Syndrome, rasa semutan dan seperti terbakar terutama di telapak kaki. 3) Ensefalopati metabolik, lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsetrasi, tremor, asteriksis, mioklonus, kejang. 4) Miopati, kelemahan dan hipertrofi otot terutama ekstermitas proksimal. e. Sistem kardiovaskuler 1) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem renin angiotensin aldosteron. 2) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis atau gagal jantung akibat penimbunan cairan hipertensif. 3) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis, gangguan elektrolit dan klasifikasi metastasik. 4) Edema akibat penimbuna cairan. f. Sistem Endokrin 1) Gangguan seksual, libido, fertilitas, dan ereksi menurun pada laki-laki akibat testosteron dan spermatogenesis menurun. Pada wnita tibul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi, sampai amenore.



2) Gangguan metabolisme glokusa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. 3) Gangguan metabolisme lemak. 15 4) Gangguan metabolisme vitamin D. g. Gangguan Sistem Lain 1) Tulang osteodistropi ginjal, yaitu osteomalasia, osteoslerosis, osteitis fibrosia dan klasifikasi metastasik. 2) Asidosis metabolik akibat penimbuna asam organik sebagai hasil metabolisme. 3) Elektrolit : hiperfosfotemia, hiperkalemia, hipokalsemia. D. Patofisiologi/ Patomekanisme Patofisiologi penyakit ginjal kronis pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktifitas aksis reninangiostensin-aldosteron



intrarenal



ikut



memberikan



kontribusi



terhadap



terjadinya



hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivitas jangka panjang aksis reninangiostensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factor β (TGF- β). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap progresifitas penyakit ginjal kronis adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomelurus maupun tubulointersitial. Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronis, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve) pada keadaan dimana basal LFG (Laju Filtrasi Glomelurus) masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi



sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata 13 seperti anemia, hipertensi gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan cairan seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15%akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal (Brunner and Suddarth, 2014). E. Klasifikasi 1. Menurut Chronic



Kidney



Disease



Improving



Global



Outcomes (CKD



KDIGO) proposed classification, dapat dibagi menjadi : Stadium LFG (ml/min/1,73m2) Terminologi G1 ≥ 90 Normal atau meningkat G2 60-89 Ringan G3a 45-59 Ringan – sedang G3b 30-44 Sedang – berat G4 15-29 Berat G5 < 15 Terminal 2. Berdasarkan albumin di dalam urin (albuminuria), penyakit ginjal kronis dibagi menjadi: ACR (approximate equivalent) Kategori



AER (mg/24 hours)



Terms (mg/mmol)



A1 A2 A3



(mg/g)



300 *berhubungan dengan remaja dan dewasa



Normal – peningkatan ringan Sedang* Berat**



**termasuk nephrotic syndrome, dimana biasanya ekskresi albumin > 2200mg/24 jam



F. Prognosis Prognosis penyakit ginjal kronis dapat ditentukan berdasarkan kriteria KDIGO sebagai berikut: Kategori dan rentang albuminuria persisten



Kategori dan rentang laju filtrasi glomelurus



G1 Normal atau tinggi > 90 G2 Turun ringan 60-89 G3a Turun ringan – sedang 45-59 G3b Turun sedang – berat 30-44 G4 Turun berat 15-29 G5 Gagal ginjal 300 mg/g



atau < 3



atau 3-30



atau > 39



mg/mmol 1 1 2 3 4 4



mg/mmol 2 2 3 4 4 4



mg/mmol 3 3 4 4 4 4



G. Pemeriksaan Penunjang 1. Urine  Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria)  Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat  Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1  Klirens kreatinin: mungkin agak menurun  Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium  Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkannkerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada 2. Darah  BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir



 Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl  SDM: menurun, defisiensi eritropoitin  GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2  Natrium serum : rendah  Kalium: meningkat  Magnesium; Meningkat  Kalsium ; menurun  Protein (albumin) : menurun 3. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg 4. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter 5. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas 6. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif 7. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa 8. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa (Purwanto, 2016). H. Penatalaksanaan a. Manajemen terapi Tujuan dari manajemen adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin.Semua faktor yang berkontribusi terhadap gagal ginjal kronis dan semua faktor yang reversibel (misal obstruksi) diindentifikasi dan diobati. Manajemen dicapai terutama dengan obat obatan dan terapi diet, meskipun dialisis mungkin juga diperlukan untuk menurunkan tingkat produk limbah uremik dalam darah  Terapi farmakologis Komplikasi dapat dicegah atau ditunda dengan pemberian resep antihipertensi, eritropoitin, suplemen Fe, suplemen fosfat, dan kalsium b. Antasida Hyperphosphatemia dan hipokalsemia memerlukan antasid yang merupakan zat senyawa alumunium yang mampu mengikat fosfor pada makanan di dalam saluran pencernaan.Kekhawatiran jangka panjang tentang potensi toksisitas alumunium dan asosiasi alumunium tingkat tinggi dengan gejala neurologis dan osteomalasia telah



menyebabkan beberapa dokter untuk meresepkan kalsium karbonat di tempat dosis tinggi antasid berbasis alumunium. Obat ini mengikat fosfor dalam saluran usus dan memungkinkan penggunaan dosis antasida yang lebih kecil.Kalsium karbonat dan fosfor binding, keduanya harus di berikan dengan makanan yang efektif. Antasid berbasis magnesium harus dihindari untuk mencegah keracunan magnesium. c. Antihipertensi dan kardiovaskuler agen Hipertensi dapat dikelola dengan mengontrol volume cairan intravaskular dan berbagai obat antihipertensi.Gagal jantung dan edema paru mungkin juga memerlukan pengobatan dengan pembatasan cairan, diet rendah natrium, agen diuretik, agen inotropik seperti digitalis atau dobutamin, dan dialisis.Asidosis metabolik yang disebabkan dari gagal ginjal kronis biasanya tidak menghasilkan gejala dan tidak memerlukan pengobatan, namun suplemen natrium bikarbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis jika hal itu menyebabkan gejala. d. Agen antisezure Kelainan neurologis dapat terjadi, sehingga pasien harus diamati jika terdapat kedutan untuk fase awalnya, sakit kepala, delirium, atau aktivitas kejang.Jika kejang terjadi, onset kejang dicatat bersama dengan jenis, durasi, dan efek umum pada pasien, dan segera beritahu dosen segera. Diazepam intravena (valium) atau phenytoin (dilantin) biasanya diberikan untuk mengendalikan kejang. Tempat tidur pasien harus diberikan pengaman agar saat pasien kejang tidak terjatuh dan mengalami cidera. e. Eritropoetin Anemia berhubungan dengan gagal ginjal kronis diobati dengan eritropoetin manusia rekombinan (epogen).Pasien pucat (hematokrit kurang dari 30%) terdapat gejala nonspesifik seperti malaise, fatigability umum, dan intoleransi aktivitas.Terapi epogen dimulai sejak hematokrit 33% menjadi 38%, umumnya meredakan gejala anemia.Epogen diberikan baik intravena atau subkutan tiga kali seminggu. Diperlukan 2-6 minggu untuk meningkatkan hematokrit, oleh karena itu epogen tidak diindikasikan untuk pasien yang perlu koreksi anemia akut. Efek samping terlihat dengan terapi epogen termasuk hipertensi (khususnya selama awal tahap pengobatan), penigkatan pembekuan situs askes vaskular, kejang, dan kelebihan Fe. f. Terapi gizi



Intervensi diet pada pasien gagal ginjal kronis cukup kompleks, asupan cairan dikurangi untuk mengurangi cairan yang tertimbun dalam tubuh. Asupan natrium juga perlu diperhatikan untuk menyeimbangkan retensi natrium dalam darah, natrium yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 gr natrium), dan pembatasan kalium. Pada saat yang sama, asupan kalori dan asupan vitamin harus adekuat. Protein dibatasi karena urea, asam urat, dan asam organik hasil pemecahan makanan dan protein menumpuk dalam darah ketika ada gangguan pembersihan di ginjal. Pembatasan protein adalah dengan diet yang mengandung 0,25 gr protein yang tidak dibatasi kualitasnya per kilogram berat badan per hari. Tambahan karbohidrat dapat diberikan juga untuk mencegah pecahan protein tubuh. Jumlah kebutuhan protein biasanya dilonggarkan hingga 60-80 gr/hari (1,0 kg per hari) apabila pendrita mendapatkan pengobatan hemodialisis teratur. Asupan cairan sekitar 500 sampai 600 ml lebih banyak dari output urin selama 24 jam. Asupan kalori harus adekuat untuk pencegahan pengeluaran energi berlebih.Vitamin dan suplemen diperlukan kerena diet protein yang dibatasi.Pasien dialisis juga kemungkinan kehilangan vitamin yang larut dalam darah saat melakukan hemodialisa. g. Terapi dialisis Hiperkalemi biasanya dicegah dengan memastikan dialisis yang memadai, mengeluarkan kalium dan pemantauan seksama terhadap semua obat obatan baik peroral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium. Kayexalate, resin kation terkadang diberikan peroral jika diperlukan.Pasien dengan peningkatan gejala kronis gagal ginjal progresif. Dialisis biasanya dimulai ketika pasien tidak dapat mempertahankan gaya 18 hidup yang wajar dengan pengobatan konservatif (Brunner and Suddarth, 2014). I. Komplikasi Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Karinda, dkk pada tahun 2018, didapati bahwa komplikasi PGK ialah anemia, hipertensi, dislipidemia, hiperurisemia, dan gangguan elektrolit; sebagian besar lebih banyak terjadi pada PGK stadium 5 ND. J. Pencegahan 1. Pencegahan penyakit ginjal kronis bila ditemukan tanda dan gejala Dilakukan pada populasi sehat dengan perilaku “ CERDIK ” yaitu C: Cek kesehatan secara berkala, E: Enyahkan asap rokok,



R: Rajin aktifitas fisik, D: Diet sehat dengan kalori seimbang, I: Istirahat yang cukup dan K: Kelola stress 2. Pencegahan primer  Terapi dengan obat-obatan  Transplantasi (cangkok) ginjal  Dialisis (cuci darah)  Modifikasi gaya hidup (kemenkes,2017)



BAB II KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama



: Tidak Terkaji



Usia



: Tidak Terkaji



Jenis kelamin



: Tidak Terkaji



Agama



: Tidak Terkaji



Alamat



: Tidak Terkaji



Pendidikan



: Tidak Terkaji



Pekerjaan



: Tidak Terkaji



Suku Bangsa



: Tidak Terkaji



Tanggal masuk



: Tidak Terkaji



Tanggal Keluar



: Tidak Terkaji



No. Registrasi



: Tidak Terkaji



Diagnosa Medis



: Gagal Ginjal Kronik



2. Identitas Penganggung Jawab Nama



: (tidak ditemukan)



Umur



: (tidak ditemukan)



Hubungan dengan Pasien



: (tidak ditemukan)



Pekerjaan



: (tidak ditemukan)



Alamat



: (tidak ditemukan)



3. Keluhan Utama Biasanya klien datang dengan keluhan utama yang didapat bervariasi, mulai dari urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau (ureum), dan gatal pada kulit. 4. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang Biasanya terjadi penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola napas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya napas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kemana saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalah dan mendapat pengobatan apa. b. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya ada riwayat penyakit gagal ginjal gagal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, pengguanaan obat-obat nefrotoksik. Benign Prostatic Hyperplasia, dan prostatektomi. Dan biasanya adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang berulang, penyakit diabetes



mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi presdiposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obatobatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan. c. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu CKD, maupun penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang bisa menjadi faktor pencetus terjadinya penyakit CKD 5. Pola Kebutuhan Dasar a. Aktifitas /istirahat o Gejala: Kelelahan ekstrem, kelemahan malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) o Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak b. Sirkulasi o Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina) o Tanda: Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan, disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik , friction rub perikardial, pucat pada kulit, kecenderungan perdarahan c. Integritas ego o Gejala: faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan o Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian d. Eliminasi o Gejala: penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi



o Tanda: perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria, dapat menjadi anuria e. Makanan/cairan o Gejala: peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) , anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia) o Tanda: distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor kuit/kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah, penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga f. Neurosensori o Gejala: sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki, kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitasbawah (neuropati perifer) o Tanda: Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang , rambut tipis, kuku rapuh dan tipis g. Nyeri/kenyamanan o Gejala: Nyei panggul, sakit kepala,kram otot/nyeri kaki o Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah h. Pernapasan o Gejala:



nafas



pendek,



dispnea



nokturnal



paroksismal,



batuk



dengan/tanpa Sputum o Tanda: takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul, batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)keamanan i. Integritas kulit o Gejala: kulit gatal, ada/berulangnya infeksi o Tanda: pruritus, demam (sepsis, dehidrasi) j. Seksualitas



o Gejala: Penurunan libido, amenorea,infertilitas k. Interaksi sosial o Gejala: Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga 6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum -



Biasanya keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat



-



Tingakat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi system saraf pusat



b. Tanda-tanda Vital : TB/BB



: Tidak terkaji



HR



: Tidak terkaji



RR



: Meningkat



Suhu



: Tidak terkaji



N



: Tidak terkaji



TD



: Didapati adanya hipertensi



c. Keadaan fisik 1) Kepala a) Lingkar kepala



: Tidak terkaji



b) Rambut



: Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien



sering sakit kepala, kuku rapuh dan tipis c) Wajah



: Biasanya klien berwajah pucat



d) Mata



: Biasanya mata klien memerah, penglihatan kabur,



konjungtiva anemis, dan sklera tidak ikterik e) Hidung



: Biasanya tidak ada pembengkakan polip dan klien



bernafas pendek dan kusmaul f) Bibir



: Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut,



ulserasi gusi, perdarahan gusi, dan napas berbau g) Gigi



: Tidak terkaji



h) Lidah



: Tidak terkaji



2) Leher



: Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid



atau kelenjar getah bening 3) Dada/pernapasan a) Inspeksi



: Biasanya klien dengan napas pendek, pernapasan



kusmaul (cepat/dalam) b) Palpasi



: Biasanya fremitus kiri dan kanan



c) Perkusi



: Biasanya sonor



d) Auskultasi



: Biasanya vesikular



4) Jantung a) Inspeksi



: Biasanya iktuss kordis tidak terlihat



b) Palpasi



: Tidak terkaji



c) Perkusi



: Biasanya ada nyeri



d) Auskultasi



: Biasanya terdapat irama jantung yang cepat



5) Abdomen a) Inspeksi



: Biasanya terjadi distensi abdomen, ascites atau



penumpukan cairan, klien tampak mual dan muntah b) Auskultasi



: Biasanya bising usus normal, berkisar antara 5-35



kali/ menit c) Palpasi



: Biasanya ascites, nyeri tekan pada bagian



pinggang, dan adanya pembesaran hepar pada stadium akhir d) Perkusi



: Biasanya terdengar pekak karena terjadinya ascites



6) Genitourinaria



: Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, anuria



distensi abdomen, diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi kuning pekat, merah coklat dan berwarna 7) Ekstermitas



: Biasnya didapatkan adanya nyeri panggul, oedema



pada ekstremitas, kram otot, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, keterbatasan gerak sendi 8) Integumen



: Biasanya warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering



dan bersisik adanya area ekimosis pada kulit 9) Neurologi



: Biasanya terjadi gangguan status mental seperti



penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan



memori, penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses piker dan disorientasil. Klien sering didapati kejang, dan adanya neuropati perifer.



Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan terdah Riwayat kesehatan keluarga



B. Pathway Infeksi saluran kemih, penyakit peradangan



Penyakit vaskuler hipertensif, penyakit kongenital dan herediter



↑ Permeabilitas kapiler



Kerusakan glomerulus Kekurangan protein



Proteinuria masif



Gangguan jaringan penyambung (sclerosis sistemik)



Penyakit metabolic (DM, hiperparatiroidisme)



Sekresi eritropoetin ↓



CKD



Kerusakan tubulus



Dx. Hipervolemi Preload ↑ Edema



Beban jantung ↑



Produksi sel darah merah ↓



Terganggunya fungsi absorbs, sekresi, ekskresi



Anemia



Hipoalbumin



Transudasi cairan intravascular ke intertisiil



Retensi Na & air ↓ Tekanan onkotik Aktivasi renin angiotensin aldosteron Hipovolemi



Oksihemoglobin ↓ Menumpuknya toksik metabolik Suplai O2 ke (fosfat, jaringan ↓ hydrogen, urea, ammonia, kreatinin Fatigue/malaise



Hipertrofi ventrikel kiri ↓ Kardiak output



Dx. Penurunan Curah Jantung



Uremia



Pada GI



Dx. Intoleransi aktivitas



Dx. Perfusi Perifer Tidak Efektif



Gangguan keseimbangan asam basa



Iritasi lambung



Asam lambung ↑



Mual, muntah



Berlebihan & berkepanjangan



Dx. Defisit Nutrisi



C. Diagnosa 1. Tabel PES Problem Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif:



CKD



Hipervolemia (D.0022)



Kerusakan glomerulus



2. Dispnea 3. Paroxysmal nocturnal dyspnea



↓ ↓Permeabilitas kapiler



(PND) Data Objektif:



↓ anasarka



dan/atau



edema perifer 2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat 3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau



Symptom



↓



1. Ortopnea



1. Edema



Etiologi



Cental



Venous



Pressure (CVP) meningkat 4. Refleks hepatojugular positif



↓ Proteinuria masif ↓ Hipoalbumin ↓



Gejala dan Tanda Minor



↓ Tekanan onkotik



Data Subjektif:



↓



1. (tidak tersedia) Data Objektif:



Transudasi cairan intravaskular ke intertisil



1. Distensi vena jugularis 2. Terdengar



Kekurangan protein



suara



nafas



↓



tambahan 3. Hepatomegali 4. Kadar Hb/Ht turun



Hipovolemi



5. Oliguria 6. Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif ) 7. Kongesti paru



↓ Aktivitasi renin angiotensin aldosteron ↓ Retensi Na & air ↓ Edema ↓ Hipervolemi



Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif : 1. (tidak tersedia) Data Objektif : 1. Pengisian kapiler >3 detik 2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba 3. Akral teraba dingin 4. Warna kulit pucat 5. Turgor kulit menurun Gejala dan Tanda Minor Data Subjektif: 1. Parastesia 2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten) Data Objektif:



CKD ↓ ↓ Sekresi eritroprotein ↓ ↓ Produksi sel darah merah ↓ ↓ Oksihemoglobin ↓ ↓Suplai O2 ke jaringan ↓ Perfusi Perifer Tidak Efektif



Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)



1. Edema 2. Penyembuhan luka lambat 3. Indeks ankle-brachial 3 detik 4) Oliguria 5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis 4. Perubahan kontraktilitas 1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4 2) Ejection fraction (EF) menurun Gejala dan Tanda Minor Data Subjektif: 1. Perubahan preload (tidak tersedia) 2. perubahan afterload



Aktivitasi renin angiotensin aldosteron ↓ Retensi Na & air ↓ Edema ↓ ↑Preload ↓ ↑Beban jantung ↓ Hipertrofi ventrikel kiri ↓



(tidak tersedia) 3. Perubahan kontraktilitas (tidak tersedia)



↓ Kardiak output ↓



4. Perilaku/emosional 1) Cemas



Penurunan Curah



2) Gelisah



Jantung



Data Objektif: 1. Perubahan preload 1) Murmur jantung 2) Berat badan bertambah 3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun 2. Perubahan afterload



1) Pulmonary vescular resistance (PVR) meningkat/menurun 2) Systemic vescular resistance (SVR) meningkat/menurun 3. Perubahan kontraktilitas 1) Cardiac index (CI) menurun 2) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun 3) Stroke volume index (SVI) menurun 4. Perilaku/emosional (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif : (tidak tersedia) Data Objektif:



CKD ↓ Kerusakan tubulus ↓



1. Berat badan menurun minimal



Terganggunya fungsi



10% dibawah rentang ideal



absorbs, sekresi, eksresi



Gejala dan Tanda Minor Data Subjektif: 1. Cepat kenyang setelah makan 2. Keram/nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun Data Objektif: 1. Bising usus hiperaktif



↓ Menumpuknya toksik metabolit(fosfat, hydrogen, urea, kreatinin) ↓ Uremia



Defisit Nutrisi (D. 0019)



2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare



↓ Pada GI ↓ Gangguan keseimbangan asam basa ↓ Iritasi lambung ↓ Asam lambung ↓ Mual, muntah ↓ Berlebihan dan berkepanjangan ↓ Devisit Nutrisi



Gejala dan Tanda Mayor Data Subjektif : 1. Megeluh lelah Data Objektif : 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Gejala dan Tanda Minor



Sekresi eritroprotein ↓ ↓ ↓ Produksi sel darah merah ↓ Anemia ↓



Intoleransi Aktivitas (D.0056)



Data Subjektif: 1. Dispnea saat/setelah beraktivitas 2. Merasa tidak nyaman setalah beraktivitas 3. Merasa lemah Data Objektif: 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat



Oksihemoglobin ↓ ↓ Suplai O2 ke jaringan ↓ Fatigue/malaise ↓ Intolerasni Aktivitas



2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 4. Sianosis 2. Diagnosa Keperawatan 1. Hipervolemia berhubungan dengan penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium 2.



Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen ke jaringan



3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri 4.



Defisit Nutrisi berhubungan anoreksia, mual dan muntah



5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan anemia, oksigensasi jaringan tidak adekuat



D. Intervensi



NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipervolemia (D.0022)



SLKI Keseimbangan Cairan (L.03020)



Kategori : Fisiologis Subkategori : nutrisi dan cairan Definisi :



interstisitel, dan/atau intraseluler. Penyebab : 1. Gangguan mekanisme regulasi 2. Kelebihan asupan cairan 3. Kelebihan asupan natrium 4. Gangguan aliran balik vena 5. Efek agen farmakologis (mis. kortikosteorid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, trytilinescarbamazazepine)



Manajemen Hipervolemia (I.03114)



RASIONAL Observasi -



Definisi : tindakan keperawatan masalah perfusi perifer tidak efektif dapat teratasi dengan indikator :



hipervolemia



Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume



-



hipervolemia



ekstraseluler serta mencegah -



meningkat 2. Output urin meningkat 3. Membran mukosa lembab meningkat 4. Asupan Makanan meningkat



Untuk mengetahui dan



Observasi :



1. Asupan cairan



Untuk mengetahui penyebab terjadinya



cairan intravaskuler dan terjadinya komplikasi.



Untuk mengetahui tanda dan gejala



Setelah dilakukan selama 1x24 jam



Peningkatan volume dan cairan intravaskuler,



SIKI



-



mempertahankan nilai dari status



Periksa tanda dan



hemodinamika



gejala hipervolemia (mis. ortopnea,



-



dan



dispnea, edema,



mempertahankan



JVP/CVP meningkat,



intake dan output



reflex hepatojugular



cairan



positif, suara napas tambahan)



Untuk mengetahui



-



Untuk menghindari



Gejala dan Tanda Mayor Subjektif :



5. Edema menurun



-



6. Dehidrasi menurun 7. Asites menurun



-



Identifikasi penyebab



terjadinya



hipervolemia



hemokonsentrasi



Monitor status



-



Untuk menghindari



1. Ortopnea



8. Konfusi menurun



hemodinamik (mis.



terjadinya



2. Dispnea



9. Tekanan darah



frekuensi jantung,



peningkatan tekanan



tekanan darah, MAP,



onkotik plasma



3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Objektif : 1. Edema anasarka dan/atau edema perifer 2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat 3. Jugular venous pressure (JVP) dan/atau cental venous 4. Reflex hepatojugular



Gejala dan Tanda Minor Subjektif : (tidak tersedia)



membaik 10. Frekuensi nadi



CVP, PAP, PCWP,



membaik 11. Kekuatan nadi



CO, CI), jika tersedia -



membaik



kelebihan cairan -



Untuk dapat menghindari serta



Monitor tanda



menangani jika



hemokonsentrasi (mis.



terjadi efek samping



13. Mata cekung



kadar natrium, BUN,



diuretik



membaik



hematokrit, berat jenis



12. Tekanan arteri rata-



-



rata membaik



14. Turgor kulit membaik



urine ) -



Monitor tanda



15. Berat badan



peningkatan tekanan



membaik



onkotik plasma (mis.



Terapeutik -



berat badan serta menghindari terjadinya



albumin -



penurunan berat



Monitor kecepatan infuse secara ketat



Untuk mempertahankan



kadar protein dan



1. Distensi vena jugularis hepatomegali



Monitor intake dan



Untuk menghindari



output cairan



Objektif :



2. Terdengar suara napas tambahan



-



badan -



Untuk mencegah



3. Kadar hb/ht turun



Monitor efek samping



terjadinya kelebihan



4. Oliguria



diuretik (mis.hipotensi



pada cairan dalam



5. Intake lebih banyak dari output (balans



ortortostatik,



tubuh



-



cairan positif)



hipervolemia,



6. Kongestif paru Kondisi klinis terkait 1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik 2. Hipoalbuminemia



-



Untuk memberikan



hipokalemia,



rasa nyaan pada



hiponatremia)



klien Edukasi



Terapeutik :



-



Untuk mengetahui



Timbang berat badan



dan memantau



3. Gagal jantung kongestif



setiap hari pada waktu



jumlah volume urin



4. Kelainan hormone



yang sama



5. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker



-



-



hati) 6. Penyakit vena perifer (mis. varises vena,



-



thrombus vena, phlebitis)



-



Untuk mengetahui



Batasi asupan cairan



jika terjadinya



dan garam



peningatan berat



Tinggikan kepala



badan



tempat tidur 30-40o



-



7. Imobilitas



Untuk mengetahui asupan dan cairan



Edukasi : -



Anjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg



terjadinya



dalam sehari



kehilangan kalium



Anjurkan cara



akibat diuretiK



mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan -



Anjurkan cara membatasi cairan



Kolaborasi : -



Kolaborasi pemberian diuretic



-



Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic



-



Kolaborasi pemberian continuous renalreplacement therapy (CRRT), jika perlu



Observasi Pemantauan cairan (I.03121) Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan.



Monitor frekuensi dan kekuatan nadi



-



Monitor frekuensi napas



-



Monitor takanan darah



-



Monitor berat badan



-



Monitor waktu pengisian kapiler



-



frekuensi dan kekuatan nadi pasien - Untuk memantau frekuensi napas, tekanan darah, berat badan pasien - Untuk memantau



Observasi : -



- Untuk memantau



Monitor elastisitas atau turgor kulit



waktu pengisian kapiler pasien - Untuk memantau elastisitas atau turgor kulit pasien - Untuk memantau jumlah, warna dan berat jenis urine - Untuk memantau kadar albumin dan protein total pasien



-



-



-



Monitor jumlah,



- Untuk mengetahui



warna dan berat jenis



tanda-tanda



urine



hypervolemia



Monitor kadar



- Untuk mencegah



albumin dan protein



ketidakseimbangan



total



cairan dengan



Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas



Terapeutik -



dapat dipantau



serum, hematokrit,



secara teratur



natrium, kalium, BUN -



sesuai interval



Monitor intake dan



waktu yang



output cairan -



Identifikasi tandatanda hipervolemia (mis. frekuensi nadi



Agar pasien



ditentukan Edukasi -



Agar pasien



meningkat, nadi



mengetahui



teraba lemah, tekanan



tujuan dan



darah menurun,



prosedur



tekanan nadi



pemantauan



menyempit, turgor kulit menurun,



-



Agar pasien mengetahui hasil



membran mukosa



pemantauan



kering, volume urine



yang dilakukan



menurun, hematokrit



perawat



meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) -



Identifikasi tandatanda hipervolemia (mis. dispnea,edema perifer,edema anasarka, JVP meningkat,CVP meningkat,reflex hepatojugular positif, berad badan menurun dalam waktu singkat)



-



Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan(mis. prosedur



pembedahan mayo, trauma atau perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik : -



Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien



-



Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi : -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



-



Informasikan hasil pemantauan, jika



perlu. Manajemen Hemodialisis



Observasi



Definisi:



-



mengetahui



Mengidentifikasi dan



tanda dan gejala



mengelola proses



serta kebutuhan



pembersihan darah dari zat-



hemodialisis



zat sampah melalui



pasien



penyaringan di luar tubuh Observasi: -



kesiapan pasien



Identifikasi tanda dan



sebelum melakukan



hemodialisis



Tanda-tanda vital, berat badan kering, kelebihan cairan, kontraindikasi pemberian heparin -



hemodialisis



Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis.



Monitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama



Untuk mengetahui



gejala serta kebutuhan



-



Untuk



-



Dengan memonitor tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan dan respons klien selama dialysis, masalah yang terjadi dapat diketahui lebih



-



dialysis



awal dan



Monitor tanda-tanda



ditangani dengan



vital pasca



cepat



hemodialisis



-



Terapeutik: -



mengetahui respons pasien



Siapkan peralatan



setelah



hemodialisis (mis. Bahan habis pakai, blood line hemodialisis) -



-



-



-



Untuk



hemodialisis Terapeutik -



Untuk



Lakukan prosedur



melakukan



dialisis dengan prinsip



prosedur



aseptic



hemodialisis



Atur filtrasi sesuai



dengan prinsip



kebutuhan penarikan



aseptic agar



cairan



perawat dan



Atasi hipotensi selama



pasien terhindar



proses dialysis



dari penuralaran



Hentikan hemodialisis



mikroorganisme



jika mengalami



sehingga



kondisi yang



terhindar dari



membahayakan (mis.



infeksi



Syok) -



Ambil sampel darah untuk mengevaluasi



Edukasi -



mengetahui



keefektifan



prosedur



hemodialisis Edukasi: -



-



hemodialisis -



Agar pasien



Jelaskan tentang



mengetahui



prosedur hemodialisis



teknik



Ajarkan pembatasan



pembatasan



cairan, penanganan



cairan,



insomnia, pencegahan



penanganan



infeksi akses HD, dan



insomnia,



pengenalan tanda



terhindar dari



perburukan kondisi



infeksi akses HD dan mengenal



Kolaborasi: -



Agar pasien



tanda-tanda



Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi



perburukan kondisi Kolaborasi -



Untuk mencegah terjadinya



penggumpalan darah selama proses 2.



Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) Kategori : Fisiologis Subkategori : sirkulasi Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mangganggu metabolisme Penyebab 1. Hiperglikemia 2. Penurunan konsentrasi hemoglobin 3. Peningkatan tekanan darah 4. Kekurangan volume cairan



Perfusi Perifer



Perawatan Sirkulasi



(L.02011)



(I.02079)



Setelah dilakukan



Definisi :



tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah Perfusi Perifer tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil:



mononton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)



menurun 5. Edema perifer menurun



jaringan perifer berjalan dengan baik atau normal -



besarnya kemungkinan



perifer, edema,



seseorang akan



pengisian kapiler,



mengalami



warna, suhu,



gangguan



anklebrachial index) -



sirkulasi perifer



Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok,



Untuk mengantisipasi



Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi



meningkat 4. Warna kulit pucat



pembera (mis. merokok,gaya hidup



-



2. Penyembuhan luka



6. Kurang terpapar informasi tentang factor



aliran darah ke



keterbatasan sirkulasi perifer. Observasi :



Untuk memastikan



merawat area lokal dengan



perifer meningkat



3. Sensasi meningkat



-



Mengidentifikasi dan



1. Denyut nadi



5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena



hemodialisis Observasi



-



Untuk memastikan ada atau tidaknya



7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit ( mis. diabetes mellitus, hiperlipidemia) 8. Aktivitas fisik



6. Parastesia menurun



orang tua, hipertensi



gangguan pada



7. Kelemahan otot



dan kadar kolesterol



ekstremitas



menurun 8. Kram otot



tinggi) -



menurun Gejala Dan Tanda Mayor Subyektif: tidak tersedia Objektif: 1. Pengisian kapiler lebih dari 3 detik 2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba 3. akral teraba dingin 4. Warna kulit pucat 5. Turgor kulit menurun



kemerahan, nyeri, atau



9. Bruit femoralis



11. Pengisian kapiler membaik 13. Turgor kulit membaik 14. Tekanan darah



-



15. Tekanan darah diastolik membaik 16. Tekanan arteri rata-



Gejala Tanda Minor Subyektif:



rata



terjadinya peradangan pada



Terapeutik : -



-



Indeks ankle-brachial membaik



1. parastesia -



Hindari pemasangan



Untuk menghindari



ekstremitas



12. Akral membaik



sistolik membaik



-



bengkak pada



menurun 10. Nekrosis menurun



Monitor panas,



Terapeutik



perifer -



Untuk



infuse atau



menyeimbangka



pengambilan darah di



n



area



volume



keterbatasanperfusi



dalam tubuh



Hindari pengukuran



-



kadar



atau cairan



Karena



tekanan darah pada



dikhawatirkan



ekstremitas dengan



akan menambah



keterbatasan perfusi



cedera pada area



Hindari penekanandan



tersebut ketika



pemasangan



dilakukan



tourniquet pada area



penekanan atau



yang cedera



pemasangan



Lakukan pencegahan



tourniquet



2. nyeri extremitas (klaudikasi intermiten) Objektif:



infeksi -



kaki dan kuku



1. edema 2. penyembuhan luka lambat 3. indeks ankle-brachial>0,90 4. fruit femoralis



Lakukan perawatan



-



Edukasi -



merokok, dapat



Lakukan hidrasi



membantu



Edukasi : -



memperbaiki sirkulasi.



Anjurkan berhenti merokok



Dengan berhenti



-



Agar dapat



Anjurkan berolahraga



mengontrol



rutin



keadaaan dan



Anjurkan mengecek



mengetahui



2. Diabetes mellitus



air mandi untuk



makanan apa



3. Anemia



menghindari kulit



saja yang



4. Gagal jantung kongestuf



terbakar



dikonsumsi klien



Anjurkan



untuk



menggunakan obat



menurunkan



penurun tekanan



kolesterol dalam



darah, antikoagulan,



tubuh.



Kondisi klinis terkait 1. Tromboflebitis



5. Kelainan jantung congenital



-



-



-



6. Trombosit arteri 7. Varises 8. Thrombosis vena dalam 9. Sindrom kompartemen



dan penurun



-



-



Agar dapat



kolesterol, jika perlu



mengetahui



Anjurkan minum obat



keluhan yang



pengontrol tekanan



dirasakan klien



darah secara teratur



sehingga



-



-



Anjurkan menghindari



perawat dapat



penggunaan obat



melakukan



penyekat beta



asuhan



Anjurkan melakukan



keperawatan



perawatan kulit yang



lebih lanjut.



tepat (mis. melembabkan kulit kering pada kaki) -



Anjurkan program rehabilitasi vascular



-



Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)



-



Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak



sembuh, hilangnya rasa) Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)



Observasi -



Definisi :



mengetahui penyebab sensasi



Mengidentifikasi dan



pasien



mengelolah ketidaknyaman pada perubahan sensasi



-



apakah pasien



Observasi :



menggunakan alat pengikat,



Identifiaksi penyebab



protesis sepatu,



sensasi -



dan pakaian



Identifikasi penggunaan alat



-



apakah pasien



protesis,sepatu,dan



merasakan



pakaian



sensasi tajam



Periksa perbedaan



atau tumpul



sensasi tajam atau tumpul -



Periksa perbedaan



Untuk mengetahui



pengikat,



-



Untuk mengetahui



perifer.



-



Untuk



-



Untuk mengetahui



-



sensasi panas atau



apakah pasien



dingin



merasakan



Periksa kemampuan



sensasi panas



mengidentifikasi



atau dingin



lokasi dan tekstur



-



-



-



-



Untuk



benda



mengetahui



Monitor terjdinya



kemampuan



parestesia, jika perlu



pasien



Monitor perubahan



mengidentifikasi



kulit



lokasi dan



Monitor adanya



tekstur benda



tromboflebitis dan



-



Untuk memantau terjadinya



tromboemboli vena



parestesia Terapeutik : -



-



perubahan kulit pasien



Hindari pemakaian benda-benda yang



Untuk memantau



-



Untuk memantau



berlebihan suhunya



adanya



(terlalu panas atau



tromboflebitis



terlalu dingin)



dan tromboemboli



Edukasi : -



Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air



-



vena Terapeutik -



terlalu panas



Anjurkan penggunaan



atau terlalu



sarung tangan termal



dingin dapat



saat memasak -



menyebabkan



Anjurkan memakai



penyempitan



sepatu lembut dan



pembuluh darah



bertumit rendah Kolaborasi : -



-



Kolaborasi pemberian



Suhu yang



Edukasi -



Agar pasien



analgesic, jika perlu



menggunakan



Kolaborasi pemberian



thermometer saat



kortikosteroid, jika



menggunakan



perlu



air, menggunakan sarung tangan termal saat memasak, serta memakai sepatu



lembut dan bertumit rendah sehingga terhindar dari sensasi mati rasa atau kesemutan Kolaborasi -



Untuk meredakan sensasi nyeri yang dirasakan pasien



-



Agar tubuh pasien dapat bertahan menghadapi perubahan lingkungan seperti panas dan dingin



3.



Penurunan Curah Jantung (D.0008)



Curah Jantung



Perawatan Jantung



Observasi



Kategori : Fisiologis



(L.02008)



(I.02075)



Subkategori : Respirasi



Setelah dilakukan



Definisi:



tindakan keperawatan



Definisi



selama 1x24 jam



Ketidakadekuatan jantung memompa darah



masalah Penurunan



untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.



Curah Jantung dapat teratasi dengan kriteria



Penyebab



hasil:



1. Perubahan irama jantung 2. Perubahan frekuensi jantung 3. Perubahan kontraktilitas 4. Perubahan preload 5. Perubahan afterload



1. Kekuatan nadi perifer meningkat



Gejala dan Tanda Mayor



penurunan curah



akibat ketidakseimbangan



jantung



antara suplai dan konsumsi



1. Perubahan irama jantung 1) Palpitasi 2. Perubahan preload



-



1) Lelah



tekanan darah pada klien -



Untuk



tanda/gejala sekunder



mengetahui dan



penurunan curah



mempertahaknka



jantung



n intake dan



-



Monitor tekanan darah



output cairan



-



Monitor intake dan



-



(SVI) 7. Bradikardia menurun



Identifikasi



Untuk mengetahui



Observasi:



5. Stroke volume index 6. Palpitasi menurun



-



oksigen miokard



3. Cardiac index (CI)



(LVSWI) meningkat



adanya tanda dan



dan membatasi komplikasi



stroke work index



Subyektif:



mengetahui gejala sekunder



meningkat



4. Left ventricular



Untuk



Mengidentifikasi, merawat



2. Ejection fraction (EF)



meningkat



-



-



-



Untuk



output cairan



mengetahui serta



Monitor berat badan



menghindari jika



setiap hari pada waktu



terjadinya



yang sama



penurunan berat



Monitor saturasi



badan



oksigen



-



Untuk



3. Perubahan afterload 1) Dispnea 4. Perubahan kontraktilitas 1) Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)



8. Takikardia menurun



-



9. Gambaran EKG aritmia menurun



-



10. Lelah menurun



Monitor keluhan nyeri



mengetahui



dada



kadar saturasi



Monitor EKG 12



oksigen



sadapan



-



Untuk



11. Edema menurun



-



Monitor aritmia



mengetahu serta



2) Ortopnea



12. Oliguria



-



Monitor nilai



mengurangi jika



3) Batuk



13. Distensi vena



laboratorium jantung



adanya nyeri



Monitor fungsi alat



dada



Objektif:



jugularis menurun



1. Perubahan irama jantung 1) Bradikardia/takikardia 2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi 2. Perubahan preload 1) Edema 2) Distensi vena jugularis 3) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun Hepatomegali 3. Perubahan afterload 1) Tekanan darah meningkat/menurun 2) Nadi perifer teraba lemah



-



14. Dispnea menurun 15. Oliguria menurun



pacu jantung -



16. Pucat/sianosis menurun nocturnal dyspnea (PND) menurun 18. Ortopnea menurun 19. Batuk menurun 20. Suara jantung S3



-



mengetahui nilai



dan frekuensi nadi



EKG



menurun 22. Murmur jantung



-



Untuk



aktivitas



mengetahui



Periksa tekanan darah



adanya aritmia



dan frekuensi nadi



-



Untuk



sebelum pemberian



mengetahui nilai



obat



laboratorium jantung



Terapeutik:



menurun 21. Suara jantung S4



Untuk



Periksa tekanan darah sebelum dan sesudah



17. Paroxysmal



-



 Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman



-



Untuk mengetahui fungsi alat pacu jantung



3) Capillary refill time >3 detik 4) Oliguria 5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis 4. Perubahan kontraktilitas 1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4 2) Ejection fraction (EF) menurun



menurun 23. Berat badan menurun 24. Hepatomegali menurun 25. Pulmonary vascular resistance (PVR) menurun 26. Systemic vascular



Gejala dan Tanda Minor Subyektif:



resistance menurun 27. Tekanan darah membaik



1. Perubahan preload (tidak tersedia) 2. Perubahan afterload (tidak tersedia) 3. Perubahan Kontraktilitas (tidak tersedia) 4. Perilaku/emosional 1) Cemas 2) Gelisah Objektif: 1. Perubahan preload



28. Capillary refill time (CRT) membaik 29. Pulmonary artery



 Berikan diet jantung yang sesuai



tekanan darah



elastis atau pneumatik



dan frekuensi



intermiten, sesuai



nadi sebelum



indikasi



dan sesudah beraktivitas



 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk



-



Untuk



modifikasi gaya hidup



mengetahui nilai



sehat



tekanan darah dan frekuensi



 Berikan terapi relaksasi untuk



nadi pada saat



mengurangi stres, jika



sebelum



perlu



memberikan obat



 Berikan dukungan emosional dan



(PAWP) membaik



spiritual



pressure membaik



Untuk mengetahui nilai



 Gunakan stocking



wedge pressure 30. Central venous



-



 Berikan oksigen untuk



Terapeutik -



Untuk



mempertahankan



memberikan



saturasi oksigen >94%



posisi nyaman pada klien



Edukasi:



1) Murmur jantung  Anjurkan beraktivitas



-



Untuk



2) Berat badan bertambah 3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun 2. Perubahan afterload 1) Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat/menurun 2) Systemic vascular resistance (SVR) meningkat/menurun 3. Perubahan kontraktilitas



fisik sesuai toleransi  Anjurkan beraktivitas  Anjurkan berhenti



keluarga mengukur



gaya hidup sehat -



Kolaborasi:



kadar saturasi oksigen >94% Edukasi -



secara toleransi -



1. Gagal jantung kongestif



Agar klien dapat beraktivitas fisik



 Rujuk ke program Kondisi Klinis Terkait



Agar klien dapat beraktivitas fisik



 Kolaborasi oemberian antiaritmia, jika perlu



Untuk mempertahankan



 Ajarkan pasien dan



cairan harian



Agar terpenuhnya



berat badan harian



intake dan output



4. Perilaku/emosional(tidak tersedia)



-



 Ajarkan pasien dan



2) Left ventricular stroke work index



menurun



jantung



merokok



keluarga memngukur



3) Stroke volume index (SVI)



beban kerja



fisik secara bertahap



1) Cardiac index(CI) menurun (LVSWI) menurun



mengurangi



secara bertahap



rehabilitasi jantung -



Dengan berhenti



2. Sindrom koroner akut



merokok, dapat



3. Stenosis mitral



membantu



4. Regurgitasi mitral



memperbaiki sirkulasi.



5. Stenosis aorta



-



Agar pasien dan



6. Regurgitasi aorta



keluarga dapat



7. Stenosis trikuspidal



mengukur beran



8. Regurgitasi trikuspidal



badan harian



9. Stenosis pulmonal



-



untuk



10. Regurgitasi pulmonal



memudahkan



11. Aritmia



klien dan



Penyakit jantung bawaan



keluarga dalam memantau intake dan output cairan harian Kolaborasi -



untuk meningkatkan



Perawatan Jantung Akut (I.02076)



fungsi jantung Observasi -



Definisi :



Untuk mengetahui karakteristik



Mengidentifikasi dan



nyeri dada yang



mengelola pasien yang baru



dirasakan pasien



mengalami episode -



Untuk memantau



ketidakseimbangan antara



jika terjadi



ketersediaan dan kebutuhan



serangan



oksigen miokard.



jantung, penyakit otot



Observasi : -



Identifikasi



gangguan kalium



karakteristik nyeri



pada pasien



dada (meliputi faktor



-



Untuk memantau jika terjadi



kualitas, lokasi,



aritmia pada



radiasi, skala, durasi



pasien -



Untuk memantau



Monitor EKG 12



elektrolit pada



sadapan untuk



pasien sehingga



perubahan ST dan T



jika terjadi



Monitor aritmia



aritmia dapat



(kelainan irama dan



segera diatasi



frekuensi) -



-



pemicu dan pereda,



dan frekuensi) -



jantung, dan



-



Untuk memantau



Monitor elektrolit



enzim jantung



yang dapat



pasien sehingga



meningkatkan resiko



jika terjadi



aritmia (mis. Kalium,



serangan jantung



-



magnesium serum)



dapat segera



Monitor enzim



diatasi



jantung (mis CK, CK-



-



-



-



Untuk memantau



MB, troponin T,



saturasi oksigen



troponin I)



pasien



Monitor saturasi



-



Untuk memantau



oksigen



stratifikasi pada



Identifikasi stratifikasi



sindrom coroner



pada sindrom koroner



akut



akut (mis skor TIMI, kilip, crusade)



Terapeutik -



Untuk membantu



Terapeutik :



mengurangi



Pertahankan tirah



nyeri yang



baring minimal 12jam



dirasakan pasien



-



Pasang akses intavena



dan



-



Berikan terapi



mempercepat



relaksasi untuk



proses



mengurangi ansietas



pemulihan



-



dan stres -



Sediakan lingkungan



-



Untuk memenuhi



yang kondusif untuk



kebutuhan cairan



beristirahat dan



pasien



pemulihan -



-



-



Siapkan menjalani



mengurangi



intervensi koroner



ansietas dan



perkutan, jika perlu



stress yang



Berikan dukungan



dirasakan pasien



emosional dan spritual



-



Edukasi -



dapat membantu



Anjurkan segera



proses pemulihan



dada Anjurkan menghindari manuver valsava (mis.



pasien -



yang mengalami



atau batuk)



penyempitan



Jelaskan tindakan



untuk pasien



yang dijalani pasien -



Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan



Untuk mengatasi arteri koroner



Mengedan saat BAB



-



Lingkungan yang kondusif



melaporkan nyeri



-



Untuk



pengidap PJK -



Dukungan emosional dan spiritual dapat



Kolaborasi -



membantu pasien



Kolaborasi pemberian



menghadapi



antiplatelet, jika perlu -



masalah



Kolaborasi pemberian



dirasakan pasien



antiangina (mis.



dan memotivasi



Nitrogliserin, beta



pasien



blocker, calcium channel blocker) -



Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu



-



Edukasi -



dapat



Kolaborasi pemberian



mendapatkan



inotropik, jika perlu -



penanganan



Kolaborasi pemberian



segera apabila



obat untuk mencegah



merasakan nyeri



manuver valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetik) -



Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu



-



Kolaborasi



Agar pasien



dada -



Manuver valsava dapat meningkatkan tekanan pada rongga dada yang bisa



pemeriksaan x-ray



berujung pada



dada, jika perlU



henti jantung bagi penderita penyakit jantung -



Agar pasien mengetahui dan memahami Tindakan yang sedang dijalaninya



-



Agar pasien dapat menurunkan kecemasan dan ketakutannya secara mandiri



Kolaborasi -



Antiplatelet dapat membantu mencegah penggumpalan



darah -



Untuk meredakan nyeri dada pada pasien



-



Untuk meredakan nyeri sedang hinggan berat yang dirasakan pasien



-



Inotropik berguna untuk meningkatkan dan menurunkan kontraktilitas otot



-



Agar pasien dapat terhindar dari mengejan dan batuk



-



Untuk mengetahui pembesaran



jantung dan penyakit jantung lainnya 4.



Defisit Nutrisi (D.0019) Kategori: Fisiologis Subkategori: Nutrisi dan Cairan Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Penyebab



Status Nutrisi



Manajemen Nutrisi



(L.03030)



(I.03119)



Setelah dilakukan



Definisi:



tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah Defisit Nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Porsi makan



1. Ketidakmampuan menelan makanan



yang dihabiskan



2. Ketidakmampuan mencerna makanan



meningkat



3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien



pengunyah



5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak



meningkat



mencukupi) 6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan) Gejala dan Tanda Mayor



3. Kekuatan otot



yang seimbang



status



-



adanya



-



intoleransimakan an



Identifikasi alergi dan -



Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis



meningkat



nutrien -



Identifikasi perlunya



Untuk menambah nafsu



Identifikasi makanan



makan pasien



yang disukai -



alergi



dan



Identifikasi status



intoleransi makanan



Untuk mengetahui



nutrisi -



nutrisi



pasien



Observasi: -



Untuk mengetahui



mengelola asupan nutrisi



menelan 4. Serum albumin



-



Mengidentifikasi dan



2. Kekuatan otot



4. Peningkatan kebutuhan metabolisme



Observasi



-



Untuk mengetahui kebutuhan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan



Subyektif: (tidak tersedia) Objektif: 1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor Subyektif: 1. Cepat kenyang setelah makan 2. Kram/nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun Obyektif: 1. Bising usus hiperaktif 2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan



meningkat



penggunaan selang



5. Verbalisasi keinginan untuk



-



meningkatkan



-



Untuk



nasogastrik



mengethaui



Monitor asupan



apakah



makanan



memelurkan



pasien



nutrisi



-



Monitor berat badan



penggunaan



meningkat



-



Monitor hasil



selang



pemeriksaan



nasogastrik



6. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang



laboratorium



-



mengethaui



Terapeutik:



sehat menngkat 7. Pengetahuan



-



perlu



asupan nutrisi yang tepat



-



Fasilitasi menentukan



-



penyimpanan makanan yang



suhu yang sesuai -



Berikan makanan tinggi serat untuk



9. Sikap terhadap



mencegah konstipasi



makanan/minum an sesuai dengan



pasien -



-



Berikan makanan tinggi kalori dan



Untuk mengetahui jika terjadinya



Sajikan makanan secara menarik dan



aman meningkat



yang dikonsumsi



pedoman diet



meningkat 8. Penyiapan dan



asupan makanan



Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika



tentang standar



Untuk



penurunan



dan



peningkatan berat badan -



Untuk mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium



8. Diare



tujuan kesehatan meningkat



Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Parkinson 3. Mobius syndrome 4. Cerebral palsy 5. Cleft lip 6. Cleft palate 7. Amyotropic lateral sclerosis



kenyang



-



asupan oral dapat



12. Sariawan



ditoleransi



15. Berat badan



10. Kanker



membaik



11. Infeksi



16. Indeks Massa



12. Aids



Tubuh (IMT)



13. Penyakit Crohns



membaik



-



-



18. Nafsu makan membaik 19. Bising usus



terjadinya infeksi -



mempertahan aupan



nutrisi



pada pasien -



Untuk menambah nafsu



diprogramkan



makan pasien -



sistem pencernaan



makan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis



Untuk memperlancar



Kolaborasi pemberian medikasi sebelum



-



Untuk



Ajarkan diet yang



Kolaborasi: -



Untuk menghindari



Anjurkan posisi duduk, jika mampu



17. Frekuensi makan membaik



-



Edukasi:



13. Rambut rontok



9. Luka bakar



Terapeutik



selang nasogastrik jika



menurun



menurun



Hentikan pemberian



pasien



makanan melalui



11. Nyeri abdomen



menurun



Berikan suplemen makanan, jika perlu



menurun



14. Diare menurun



Fibrosis kistik



-



10. Perasaan cepat



8. Kerusakan neuromuskular



14. Enterokolitis



tinggi protein



pasien -



untuk meningkatkan metabolism dan jumlah



kalori



membaik



nutrien yang



20. Tebal lipatan



dibutuhkan, jika perlu



yang dibakar -



Untuk



kulit trisep



mengurangi



membaik



risiko



cedera



pada



saluran



Membran mukosa membaik



pencernaan klien



Promosi Berat Badan (I. 03136)



Observasi -



Definisi:



mengetahui penyebab



Memfasilitasi peningkatan



kurangnya berat



berat badan Observasi -



badan -



dan muntah



kemungkinan



-



-



yang dikonsumsi sehari-hari



Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi



Untuk memantau jumlah kalori



Monitor adanya mual dan muntah



-



Untuk memantau terjadinya mual



Identifikasi penyebab BB kurang



Untuk



-



Untuk memantau berat badan



sehari hari



pasien



-



Monitor berat badan



-



Monitor albumin,



jumlah albumin,



limfosit, dan elektrolit



limfosit, dan



serum



elektrolit serum



-



pada pasien



Terapeutik -



Berikan perawatan mulut sebelum



-



Untuk memantau



Terapeutik -



Agar pasien



pemberian makan,



dapat makan



jika perlu



dengan nyaman



Sediakan makanan



tanpa gangguan



yang tepat sesuai



pada mulutnya



kondisi pasien (mis.



-



Agar pasien



Makanan dengan



mendapat asupan



tekstur halus,



makanan dengan



makanan yang



baik



diblender, makanan



-



Untuk



cair yang diberikan



membantu



melalui NGT atau



meningkatkan



gastrostomi, total



nafsu makan



perenterai nutrition



pasien



sesuai indikasi)



-



Untuk



-



-



-



Hidangkan makanan



membantu



secara menarik



memenuhi



Berikan suplemen,



kebutuhan



jika perlu



nutrisi pasien



Berikan pujian pada



-



pasien/keluarga untuk



semakintermotiv



peningkatkan yang



asi untuk terus



dicapai



menaikkan berat badannya



Edukasi -



kembali ke



Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau



-



Agar pasien



normal Edukasi -



Agar pasien



Jelaskan peningkatan



mengetahui jenis



asupan kalori yang



makanan yang



dibutuhkan



bergizi dan terjangkau sehingga kebutuhan gizi pasien dapat tetap tercukupi -



Agar pasien



mengetahui peningkatan asupan kalori yang 5.



Intoleransi Aktivitas (D.0056) Kategori : Fisiologis Subkategori: Aktivitas/istrahat Definisi Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Gejala dan Tanda Mayor Subyektif: 1. Mengeluh lelah Obyektif: 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istrahat



dibutuhkannya Observasi



Toleransi Aktivitas



Manajemen Energi



(L.05047)



(I.05178)



Setelah dilakukan



Mengidentifikasi dan



mengetahui



tindakan keperawatan



mengelola penggunaan energi



penyebab



selama 1x24 jam



untuk mengatasi atau



terjadinya



masalah Intoleransi



mencegah kelelahan dan



kelelahan



Aktivitas dapat teratasi



mengoptimalkan proses



dengan kriteria hasil:



pemulihan



1. Frekuensi nadi meningkat 2. Saturasi oksigen



-



-



-



Untuk menghindari terjadinya kelelahan fisik dan emosional



fungsi tubuh yang



yang berlebih -



Untuk menjaga



kelelahan



pola dan jam



Monitor kelelahan



tidur



fisik dan emosional



aktivitas sehari-



Untuk



Identifikasi gangguan mengakibatkan



3. Kemudahan melakukan



-



Observasi:



meningkat dalam



-



Monitor pola dan jam



-



Untuk mengethaui



Gejala dan Tanda Minor Subyektif: 1. Dispnea saat/setelah aktivitas 2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 3. Merasa lemah Obyektif: 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istrahat 2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 4. Sianosis



hari meningkat



tidur



lokasi dan



Monitor lokasi dan



ketidaknyamana



berjalan



ketidaknyamanan



n dalam



meningkat



selama melakukan



melakukan



aktivitas



aktivitas



4. Kecepatan



-



5. Jarak berjalan meningkat 6. Kekuatan tubuh bagian atas



Terapeutik: -



meningkat 7. Kekuatan tubuh bagian bawah



-



-



1. Anemia 2. Gagal jantung kongestif 3. Penyakit jantung koroner 4. Penyakit katup jantung 5. Aritmia



menurun



-



pasien



Lakukan latihan



-



-



menangkan



distraksi yang



pasien



Fasilitasi duduk di sisi



Edukasi: -



Untuk



Berikan aktivitas



Edukasi -



Anjurkan tirah baring



Untuk menghindari pasien agar tidak



berjalan



menurun



Untuk menjaga mobilitas tubuh



dapat berpindah atau



aktivitas



aktivitas



stimulus



tempat tidur, jika tidak



10. Dispnea saat



11. Dispnea setelah



kenyamanan



menenangkan



9. Keluhan lelah



Untuk menjaga



nyaman dan rendah



dan/atau aktif



8. Toleransi dalam meningkat



Kondisi Klinis Terkait



-



rentang gerak pasif



meningkat menaiki tangga



Sediakan lingkungan



Terapeutik



kelelahan -



Agar pasien dapat melakukan



6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) 7. Gangguan metabolik 8. Gangguan muskuloskeletal



menurun



-



12. Perasaan lemah menurun 13. Aritmia saat



Anjurkan melakukan



aktivitas secara



aktivitas secara



bertahap



bertahap



-



Untuk



Anjurkan



menghindari



aktivitas



menghubungi perawat



terjadinya



menurun



jika tanda dan gejala



kelelahan



-



14. Aritmia setelah



kelelahan tidak



aktivitas menurun



-



15. Sianosis 16. Warna kulit 17. Tekanan darah membaik 18. Frekuensi napas membaik



mengurangi



Ajarkan strategi



kelelahan



mengurasi kelelahan Kolaborasi:



membaik -



Untuk



berkurang koping untuk



menurun



-



Kolaborasi -



Untuk memenuhi



Kolaborasi dengan



kebutuhan energi



ahli gizi tentang cara



bagi tubuh



meningkatkan asupan makanan



19. EKG Iskemia membaik Terapi Aktivitas (I. 05186) Definisi:



Observasi -



Untuk mengetahui



Menggunakan aktivitas fisik,



tingkat defisit



kognitif, sosial, dan spritual



aktivitas pasien



tertentu untuk memulihkan



-



Untuk



keterlibatan, frekuensi, atau



mengetahui



durasi aktivitas individu atau



kemampuan



kelompok



pasien dalam berpartisipasi



Observasi -



Identifikasi defisit tingkat aktivitas



-



-



-



tertentu -



Untuk



Identifikasi



menentukan



kemampuan



sumber daya



berpartisipasi dalam



untuk aktivitas



aktivitas tertentu



yang diinginkan



Identifikasi sumber



pasien



daya untuk aktivitas



-



dalam aktivitas



-



Untuk



yang diinginkan



menentukan



Identifikasi strategi



strategi



meningkatkan



meningkatkan



partisipasi dalam



partisipasi pasien



aktivitas



dalam



Identifikasi sumber



beraktivitas



aktivitas rutin (mis.



-



-



Bekerja) dan waktu



mengetahui



luang



sumber aktivitas



Monitor respons



rutin pasien dan



emosional fisik, sosial



waktu luang



dan spritual terhadap



pasien



aktivitas



-



Terapeutik -



emosional fisik,



Fasilitas fokus pada



sosial dan spiritual pasien



defisit yang dialami



frekuensi dan rentang aktivitas -



-



terhadap



Sepakati komitmen untuk meningkatkan



Untuk memantau respons



kemampuan, bukan



-



Untuk



aktivitas Terapeutik -



Untuk



Fasilitasi memilih



membantu



aktivitas dan tetapkan



memfasilitasi



tujuan aktivitas yang



pasien dalam



konsisten sesuai



beraktivitas



kemampuan fisik,



sesuai dengan



psikologis, dan sosial



kemampuannya



Koordinasikan



-



Untuk



-



-



pemilihan aktivitas



membantu



sesuai usia



pasien



Fasilitasi makna



memenuhi



aktivitas yang dipilih



komitmennya



Fasilitas pasien dan



dalam



keluarga dalam



meningkatkan



menyesuaikan



frekuensi dan



lingkungan untuk



rentang aktivitas



mengakomodasi



-



-



-



-



Untuk



aktivitas yang dipilih



memfasilitasi



Fasilitasi aktivitas



aktivitas pasien



fisik rutin (mis.



sesuai dengan



Ambulasi, mobilisasi



kemampuan



dan perawatan diri),



fisik, psikologis,



sesuai kebutuhan



dan sosial pasien



Fasilitasi aktivitas



-



Untuk



pengganti saat



membantu



mengalami



pasien



keterbatasan waktu



mendapatkan



energi atau gerak



pilihan aktivitas



Fasilitasi aktivitas



sesuai usianya



motorik kasar untuk



-



Untuk



-



-



pasien hiperaktif



membantu



Tingkatkan aktivitas



pasien



fisik untuk



memahami



memelihara berat



makna dari



badan, jika sesuai



aktivitas yang



Fasilitasi aktivitas



dilakukan



motorik untuk



-



-



-



Untuk



merelaksasi otot



membantu



Fasilitasi



pasien untuk



mengembangkan



dapat



motivasi dan



beraktivitas



penguatan diri



dengaan nyaman



Fasilitasi pasien dan



di



keluarga memantau



lingkungannya



kemajuannya sendiri



-



-



-



Untuk



untuk mencapai tujuan



membantu



Jadwalkan aktivitas



pasien



dalam rutinitas sehari



melakukan



hari



aktivitas fisik



Berikan penguatan



secara rutin



positif atas partisipasi dalam aktivitas



-



Untuk membantu



Edukasi -



memfasilitasi pasien



Jelaskan metode



melakukan



aktivitas fisik sehari



aktivitas



hari, jika perlu -



pengganti saat



Ajarkan cara



mengalami



melakukan aktivitas



keterbatasan



yang dipilih -



Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,



energi atau gerak -



membantu



spritual, dan kognitif



memfasilitasi



dalam menjaga fungsi



aktivitas motoric



dan kesehatan -



kasar bagi pasien



Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi,



hiperaktif -



memelihara



Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas



Untuk membantu



jika sesuai -



Untuk



berat badan -



Untuk membantu pasien merelaksasikan



Kolaborasi -



Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam



-



otot Edukasi -



Agar pasien



merencanakan dan



mengetahui dan



memonitor program



memahami



aktivitas, jika sesuai



metode aktivitas



Rujuk pada pusat atau



fisik yang



program aktivitas



dilakukannya



komunitas, jika perlu



sehari-hari -



Agar pasein mengetahui cara melakukan aktivitas yang dipilihnya



-



Agar pasien dapat melakukan aktivitasi fisik, sosial, spiritual, dan kognitif untuk menjaga fungsi kesehatannya



-



Agar pasien dapat terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi



-



Agar pasien dapat termotivasi dalam beraktivitas



Kolaborasi -



Untuk memantau program aktivitas pasien



E. Implementasi dan Evaluasi No 1.



Hari/tang gal



Diagnosa Hipervolemia (D.0022)



Jam



Implementasi Manajemen Hipervolemia (I.03114) 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, suara napas tambahan) 2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia



Evaluasi S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang dialami pasien sudah kembali normal



3. Memonitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia 4. Memonitor intake dan output cairan 5. Memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine ) 6. Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar protein dan albumin 7. Memonitor kecepatan infuse secara ketat 8. Memonitor efek samping diuretik (mis.hipotensi ortortostatik, hipervolemia, hipokalemia, hiponatremia) 9. Melakukan timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama 10. Membatasi asupan cairan dan garam 11. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40o 12. Menganjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg dalam sehari 14. Menganjurkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan 15. Menganjurkan cara membatasi cairan 16. Melakukan kolaborasi pemberian diuretic



A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan



17. Melakukan kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic 18. Melakukan kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu Pemantauan cairan (I.03121) 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi 2. Memonitor frekuensi napas 3. Memonitor takanan darah 4. Memonitor berat badan 5. Memonitor waktu pengisian kapiler 6. Memonitor elastisitas atau turgor kulit 7. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis urine 8. Memonitor kadar albumin dan protein total 9. Memonitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN 10. Memonitor intake dan output cairan 11. Mengidentifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)



12. Mengidentifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea,edema perifer,edema anasarka, JVP meningkat,CVP meningkat,reflex hepatojugular positif, berad badan menurun dalam waktu singkat) 13. Mengidentifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan(mis. prosedur pembedahan mayo, trauma atau perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) 14. Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 15. Mendokumentasikan hasil pemantauan 16. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 17. Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu Manajemen Hemodialisis (I.09288) 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis 2. Mengidentifikasi kesiapan hemodialisis (mis. Tanda-tanda vital, berat badan kering, kelebihan cairan, kontraindikasi pemberian heparin 3. Memonitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama dialysis 4. Memonitor tanda-tanda vital pasca hemodialisis 5. Menyiapkan peralatan hemodialisis (mis. Bahan habis pakai,



blood line hemodialisis) 6. Melakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptic 7. Mengtur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan cairan 8. Mengtasi hipotensi selama proses dialysis 9. Menghentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan (mis. Syok) 10. Mengambil sampel darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis 11. Menjelaskan tentang prosedur hemodialisis 12. Mengajarkan pembatasan cairan, penanganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan tanda perburukan kondisi 13. Mengkolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai 2.



Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)



indikasi Perawatan Sirkulasi (I.02079) 1. Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial index) 2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi) 3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas



S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang dialami pasien sudah kembali normal A : masalah keperawatan telah teratasi



4. Menghindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di area keterbatasanperfusi 5. Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi 6. Menghindari penekanandan pemasangan tourniquet pada area yang cedera 7. Melakukan pencegahan infeksi 8. Melakukan perawatan kaki dan kuku 9. Melakukan hidrasi 10. Menganjurkan berhenti merokok 11. Menganjurkan berolahraga rutin 12. Menganjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar 13. Menganjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu 14. Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur 15. Menganjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta 16. Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit kering pada kaki) 17. Menganjurkan program rehabilitasi vascular 18. Menganjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi



P : intervensi dihentikan



(mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3) 19. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa) Manajemen Sensasi Perifer (I.06195) 1. Mengidentifiaksi penyebab sensasi 2. Mengidentifikasi penggunaan alat pengikat, protesis,sepatu,dan pakaian 3. Memeriksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul 4. Memeriksa perbedaan sensasi panas atau dingin 5. Memeriksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda 6. Memonitor terjdinya parestesia, jika perlu 7. Memonitor perubahan kulit 8. Memonitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena 9. Menghindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau terlalu dingin) 10. Menganjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air 11. Menganjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak 12. Menganjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah



13. Mellakukan kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu 3.



Penurunan Curah Jantung (D.0008)



14. Melakukan kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu Perawatan Jantung (I.02075) 1. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung



S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang



2. Memonitor tekanan darah



dialami pasien sudah



3. Memonitor intake dan output cairan



kembali normal



4. Memonitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama 5. Memonitor saturasi oksigen 6. Memonitor keluhan nyeri dada 7. Memonitor EKG 12 sadapan 8. Memonitor aritmia 9. Memonitor nilai laboratorium jantung 10. Memonitor fungsi alat pacu jantung 11. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas 12. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat 13. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 14. Memberikan diet jantung yang sesuai 15. Menggunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,



A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan



sesuai indikasi 16. Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat 17. Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu 18. Memberikan dukungan emosional dan spiritual 19. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% 20. Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi 21. Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap 22. Menganjurkan berhenti merokok 23. Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian 24. Mengajarkan pasien dan keluarga memngukur intake dan output cairan harian 25. Melakukan kolaborasi oemberian antiaritmia, jika perlu 26. Merujuk ke program rehabilitasi jantung Perawatan Jantung Akut (I.02076) 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi) 2. Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T



3. Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi) 4. Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia (mis. Kalium, magnesium serum) 5. Memonitor enzim jantung (mis CK, CK-MB, troponin T, troponin I) 6. Memonitor saturasi oksigen 7. Mengidentifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis skor TIMI, kilip, crusade) 8. Mempertahankan tirah baring minimal 12jam 9. Memasasangkan akses intavena 10. Mempuasakan hingga bebas nyeri 11. Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres 12. Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemullhan 13. Menyiapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu 14. Memberikan dukungan emosional dan spritual 15. Menganjurkan segera melaporkan nyeri dada 16. Menganjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB atau batuk) 17. Menjelaskan tindakan yang dijalani pasien 18. Mengajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan



19. Melakukan kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu 20. Melakukan kolaborasi pemberian antiangina (mis. Nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker) 21. Melakukan kolaborasi pemberian morfin, jika perlu 22. Melakukan kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu 23. Melakukan kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetik) 24. Melakukan kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu 4.



Defisit Nutrisi (D.0019)



25. Melakukan kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu Manajemen Nutrisi (I.03119) 1. Mengidentifikasi status nutrisi 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan



S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang



3. Mengidentifikasi makanan yang disukai



dialami pasien sudah



4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien



kembali normal



5. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. Memonitor asupan makanan 7. Memonitor berat badan 8. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium 9. Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 10. Memfasilitasi menentukan pedoman diet 11. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai



A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan



12. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 13. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 14. Memberikan suplemen makanan, jika perlu 15. Menghentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi 16. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu 17. Mengajarkan diet yang diprogramkan 18. Melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 19. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu Promosi Berat Badan (I. 03136) 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang 2. Memonitor adanya mual dan muntah 3. Memonitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari hari 4. Memonitor berat badan 5. Memonitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum 6. Memberikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu 7. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total perenterai nutrition sesuai indikasi)



8. Menghidangkan makanan secara menarik 9. Memberikan suplemen, jika perlu 10. Memberikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatkan yang dicapai 11. Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau 5.



Intoleransi Aktivitas (D.0056)



Menjelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan Manajemen Energi (I.05178) 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan



S : klien mengatakan keluhan telah teratasi O : tanda dan gejala yang



2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional



dialami pasien sudah



3. Memonitor pola dan jam tidur



kembali normal



4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas 5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus 6. Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 7. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan 8. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan 9. Menganjurkan tirah baring 10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala



A : masalah keperawatan telah teratasi P : intervensi dihentikan



kelelahan tidak berkurang 12. Mengajarkan strategi koping untuk mengurasi kelelahan 13. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan Terapi Aktivitas (I. 05186) 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas 2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu 3. Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan 4. Mengidentifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas 5. Mengidentifikasi sumber aktivitas rutin (mis. Bekerja) dan waktu luang 6. Memonitor respons emosional fisik, sosial dan spritual terhadap aktivitas 7. Memfasilitas fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami 8. Menyepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas 9. Memfasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial 10. Mengkoordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia



11. Memfasilitasi makna aktivitas yang dipilih 12. Memfasilitasi transportasi untuk menghindari aktivitas, jika sesuai 13. Memfasilitas pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih 14. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi, mobilisasi dan perawatan diri), sesuai kebutuhan 15. Memfasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu energi atau gerak 16. Memfasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif 17. Meningkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai 18. Memfasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot 19. Memfasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai 20. Melibatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif 21. Meningkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan disersifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis. Vocal grup, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga,



perawatan diri, dan teka teki dan kartu) 22. Melibatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu 23. Memfasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri 24. Memfasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuanMenjadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari hari 25. Memberikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 26. Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari hari, jika perlu 27. Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih 28. Menganjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan 29. Menganjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai 30. Menganjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas 31. Melakukan kolaborasi denngan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai 32. Melakukan rujukan pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu



DAFTAR PUSTAKA Alam, Syamsir, dkk. 2007. Gagal Ginjal. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Brunner & Suddarth. (2014). Textbook of Medical-Surgical Nursing. Edisi ke-13. America : Woltes Kluwer Health Guyton and Hall. 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. edisi 12. Jakarta: EGC Karinda, Tasya, U.S., dkk. Gambaran Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik Non Dialisis di Poliklinik Ginjal-Hipertensi RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Periode Januari 2017Desember 2018. Jurnal e-Clinic(eCl). Vol. 7 No. 2: 169-175 Kemenkes (2017). Diagnosis, Klasifikasi, Pencegahan, Terapi Penyakit Ginjal Kronis. Diakses : http://p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan-p2ptm/dki-jakarta/diagnosis-klasifikasi-pencegahanterapi-penyakit-ginjal-kronis PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Price, S.A & Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6 Vol 2. Jakarta: EGC Purwanto,



Hadi



(2017).



KEPERAWATAN



MEDIKAL



BEDAH



II.



KEMENTRIAN



KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Suryono, S. (2001). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI