Askep Fix Varikokel [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Massa testikuler jinak dapat dikelompokkan ke dalam dua kategori utama, dengan yang pertama adalah yang paling sering terjadi dan pengumpulan cairan jinak, kemudian tumor solid jinak. Pengumpulan cairan tersebut antara lain varikokel, hidrokel, dan spermatokel. Sementara tumor solid jinak meliputi tumor adenomatoid, inflamasi pseudotumor dan hernia. Varikokel dapat didefinisikan sebagai tortuisitas dan dilatasi vena pada pleksus pampiniformis. Varikokel idiopatik biasanya asimptomatik. Varikokel ini dapat dikenali dengan adanya asimetrisitas pada ukuran skrotum, dan adanya perasaan berat pada skrotum, atau juga kadang – kadang disertai dengan nyeri testikuler. Pada kebanyakan kasus pada remaja muda yang tidak menyadari adanya varikokel, biasanya keadaan ini dijumpai pada pemeriksaan fisik regular atau selama pemeriksaan untuk masuk militer. Insiden varikokel kira – kira 5 % di seluruh dunia. Varikokel berkaitan dengan gangguan pertumbuhan pada usia dewasa muda dan laki – laki dewasa. Terdapat hubungan yang jelas antara varikokel, infertilitas dan gangguan pertumbuhan testis. Proses varikokelektomi juga diketahui mampu membalik proses gangguan pertumbuhan testis pada remaja muda. Fakta – fakta ini telah meningkatkan pertanyaan bagaimana cara terbaik mengangani varikokel pada remaja. Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk membahas tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan varikokel.



1.2 Rumusan Masalah 1. Apa definisi dari Varikokel? 2. Apa saja etiologi dari Varikokel? 3. Apa saja klasifikasi dari Varikokel? 4. Bagaimana patofisiologi dari Varikokel? 5. Apa saja manifestasi klinis dari Varikokel? 6. Apa saja komplikasi dari Varikokel? 7. Bagaimana pemeriksaan penunjang dari Varikokel? 8. Bagaimana penatalaksanaan untuk kasus Varikokel? Varicocel | 1



9. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Varikokel?



1.3 Tujuan Masalah 1. Untuk mengetahui definisi dari Varikokel 2. Untuk mengerti etiologi dari Varikokel 3. Untuk mengetahui klasifikasi Varikokel 4. Untuk memahami patofisiologi dari Varikokel 5. Untuk memahami manifestasi klinik dari Varikokel 6. Untuk mengetahui komplikasi dari Varikokel 7. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang untuk kasus Varikokel 8. Untuk mengerti penatalaksanaan kasus Varikokel 9. Untuk mengerti Asuhan Keperawatan klien dengan Varikokel ?



Varicocel | 2



BAB II PEMBAHASAN



2.1 Definisi Varikokel adalah varises vena pada spermatic (Tambayong, 1999). Varikokel adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena diatas testis. Merupakan gambaran lazim dalam pria muda paling sering terlihat pada bagian kiri. Pleksus pampiniformis bermuara kedalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri dan vena kava di kanan (Sabiston, 1994). Varikokel ini terbentuk dari massa yang mengalami konvolusi dari vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda. Karena varikokel terbentuk dari vena yang terisi darah, maka varikokel tidak mengirimkan cahaya seperti hidrokel.



2.2 Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri bermuara lebih panjang dari pada yang kanan dan katupanya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya : kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat



Varicocel | 3



obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau adanya situs inversus. Etiologi secara umum : 1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degenerative pleksus pampiniformis. 2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. 3. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis. Intermus kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatika interna kiri 4. Tekanan segment ilaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika. 5. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o. 6. Sekunder : tumor retroperitoneal, thrombus vena renalis, hidronefrosis. Factor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel : 1. Faktor Genetik : Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya. 2. Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh darah 3. Suhu, idealnya suhu testis adalah 1-2 derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu. 4. Tekanan tinggi disekitar perut.



2.3 Klasifikasi Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkat/derajat : 1. Derajat kecil : adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan maneuver valsava 2. Derajat sedang : adalah varikokel yang dapat dipalapasi tanpa melakukan manuver valsava 3. Derajat besar : adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.



Varicocel | 4



2.4 Patofisiologi a. Peningkatan tekanan vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terpilihnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30o). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (venture effect). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah prok simal diantara arteri mesenterika superior dan aorta, dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena. Fenomena ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekana pada system vena testicular kiri. b. Anastomosis vena kolateral c. Katup yang inkompeten Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain : a) Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. b) Refluk hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. c) Peningkatan suhu testis. d) Adanya anastomosis antara plesusu pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.



2.5 Manifestasi Klinik Varikokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu : 1. Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk darah kembali kea rah jantuung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit



Varicocel | 5



2. Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari priapria infertile merupakan penderita varicocel (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut). 3. Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun setelah perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal.



2.6 Komplikasi 1. Penyusutan testis (atrofi testis) 2. Penurunan kualitas sperma sehingga menyebabkan kemandulan pria 3. Infeksi pada tubuh serta adanya tekanan tinggi dalam perut 4. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. 5. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. 6. Peningkatan suhu testis. 7. Adanya



anastomosis



antara



pleksus



pampiniformis



kiri



dan



kanan,



memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.



2.7 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan fisik, biasanya dokter/pemeriksa akan menemukan masa yang menonjol seperti cacing di sekitar testis. Penonjolan ini hanya akan terjadi bila pasien dalam keadaan berdiri akan hilang bila pasien berbaring. 2. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan maneuver valvasa atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah cranial testis. 3. Foto Rontgen sinar X 4. Angiografi / Venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuan Varicocel | 6



mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograde menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografiini merupakan pemeriksaan invasive, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. 5. Positif palsu / negative Vena testicular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontrasmedium dapat sulut dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul/ menuju vena testicular kanan. 6. Doppler ultrasonography Penemuan USG pada varikokel meliputi : 1) Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak,diameter dari vena dominan pada kanalisinguinalis biasanya lebih dari 2-5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. 2) Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm 3) Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skotum (medial, lateral, anterior, posterior, atau inferior dan testis) 4) USG



Doppler



dengan



pencitraan



berwarna



dapat



membantu



mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya 5) USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena : statis (grade 1). Intermiten (grade II) dan Kontinu (Grade III) 6) Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipokoik yang kurang jelas pada testis. Gambaranya terbentuk oval dan biasnya terletak di sekitar mediastinum testis. Positif palsu/negative Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnose. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular. 7. Pengukuran dengan Orkidometer



Varicocel | 7



Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. 8. Dilakukan pemeriksaan analisis semen untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature), dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).



2.8 Penatalaksanaan 1. Teknik Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk tidak selalu dilakukan tindakan operasi. varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis. untuk varikokel subklinis pada pria dengan factor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan tindakan operasi. varikokel terkait dengan atrofi testicular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. ligase varikokel pada remaja dengan atrofi testicular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. remaja dengan varikokel grade III tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk dilakukan varikolektomi. Indikasi dilakukan operasi a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek b. Ukuran testis mengecil c. Nyeri kronik atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar



Varicocel | 8



Ligase dari vena spermatika dilakukan dengan berbagai teknik. teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligase varikokel termasuk retroperitoneal, ingunai atau sublingual, laparoskopik dan mikrokroskopik varikokelektomi. 1. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik Retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna kearah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. sebagai tambahan, arteri testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik kerana sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri terticular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi sering berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. parallel ingunal atau tetroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna kearah atas ligase (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligase dari arteri testicular disarankan pada anak-anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligase arteri testicular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis. a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-10 cm tergantung besar tubuh pasien. c. Aponeurosis M. External oblique d. M.internal oblique terpisah 1 cm kearah lateral M.Rectus abdominis dan M.Transversus abdominis diinsisi. e. Peritoneum dipisahka dari dinding abdomen dan diretraksi. f. Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M.Psoas posterior h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika, dan