Varikokel Enggar [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS VARIKOKEL



Disusun Oleh: dr. Enggar Yusrina



Pembimbing dr. Sugeng Santoso dr. Ade Nurshanty, Sp.PD



RSAU Dr. M. MUNIR LANUD ABDULRACHMAN SALEH MALANG 2020



1



2



HALAMAN PENGESAHAN Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan program internsip di RSAU Dr. M. Munir. Presentasi kasus dengan judul :



Varikokel



Hari/tanggal



: Senin, 3 Agustus 2020



Oleh : dr.Enggar Yusrina Hasyyati



Mengetahui dan menyetujui,



Dokter pendamping ,



dr. Ade Nurshanty, Sp.PD



dr. Sugeng Santoso



3



BAB I PENDAHULUAN



Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat dari gangguan aliran balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel juga merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria. Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria dewasa, terdiagnosis pada 20- 40% pasien infertil. Varikokel digambarkan sebagai “kantung cacing” oleh Dubin dan Amelar pada tahun 1970 dan beberapa peneliti menyebutkan varikokel adalah abnormalitas dilatasi vena dari pleksus pampiniformis yang disebabkan oleh berbagai etiologi. WHO melaporkan bahwa varikokel terdapat pada 25% pasien dengan parameter sperma abnormal dan 12% pada pasien dengan parameter sperma normal. Kondisi varikokel ini biasa ditemukan pada sisi kiri testis. 90% kasus terdapat pada sisi kiri testis dan hanya 2% kasus terdapat pada sisi kanan testis. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif mudah dan akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler (CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering digunakan untuk mengevaluasi varikokel.



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis pada



funikulus spermatika dan menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pada pria. (Baazeem, et al., 2011) 2.2



Epidemiologi Varikokel sering terjadi pada remaja pria. Meskipun jarang terlihat di



anak laki-laki prapubertas, varikokel adalah urologis yang paling sering terlihat kondisi pada anak laki-laki setelah pubertas. Dalam studi populasi besar. Prevalensi varikokel pada remaja sangat bervariasi dari 5% sampai 30% remaja dan dilaporkan (28,9%) remaja pria memiliki varikokel. Sebaliknya, Kumanov et al. melaporkan prevalensi varikokel 7,9% di kalangan orang Bulgaria anak lakilaki berusia 10 hingga 19 tahun (n = 3100) . Alasan untuk yang ditandai perbedaan antara studi tetap tidak jelas, meskipun perbedaan dapat dikaitkan dengan kurangnya pengalaman ahli diagnostik atau mungkin ketidakkonsistenan dalam diagnosis dalam kasus varikokel yang lebih kecil. Karena tidak semua varikokel menyebabkan infertilitas, penting untuk menentukan yang sebenarnya prevalensi varikokel remaja, untuk lebih memahami riwayat alami penyakit. Infertilitas dianggap sebagai salah satu masalah utama kesehatan masyarakat, karena mempengaruhi sekitar 15% dari pasangan di usia reproduksi mereka. Faktor yang terjadi pada pria sekitar 40% -50% kasus infertilitas. Jenis



5



yang paling umum dari infertilitas pada pria adalah infertilitas idiopatik, yang ditandai dengan adanya satu atau lebih parameter sperma yang abnormal dan tidak dapat diidentifikasi penyebabnya. Penyebab umum lainnya dari infertilitas pada pria adalah varikokel. Insiden varikokel 4,4% -22,6% pada populasi umum, 1520% pada pria dengan infertilitas primer dan 75% -81% dengan infertilitas sekunder. (Reddy, et al., 2015; Hamada, et al., 2016). Varikokel memiliki sifat progresif dan jarang terjadi pada kelompok usia pra-remaja dan prevalensi meningkat secara progresif dengan bertambahnya umur. 2.3



Anatomi dan Patogenesis Vena yang berasal dari testis membentuk plexus pampiniformis yang



terdiri dari tiga kelompok pembuluh darah yaitu anterior, medial dan posterior. Kelompok posterior melintas di bagian posterior spermatic cord menuju pudendal eksternal dan vena kremaster. Yang terakhir ini kemudian menuju vena epigastrika inferior setinggi cincin inguinalis eksternal. Kelompok medial berada di sekitar vas deferens kemudian menuju vena iliaka interna. Kelompok anterior berjalan bersama-sama dengan arteri spermatika interna. Pada cincin inguinal superfisial, bentuk kompleks menjadi tiga atau empat cabang yang masuk ke pelvis. Vena-vena tersebut akhirnya menyatu menjadi dua dan kemudian menjadi vena spermatika interna yang berjalan di depan ureter dan bersama-sama dengan arteri testikular. Ini merupakan saluran vena utama pada bagian komponen medial dan lateral. Cabang lateral sering berakhir ke kapsul ginjal ,vena mesenterika, kolon atau vena retroperitoneal. Vena spermatika interna kanan memasuki vena cava inferior, tepat dibagian bawah vena renalis. Vena spermatika interna kiri menuju ke bagian permukaan bawah vena renalis kiri, bagian lateral kolumna



6



vertebral Variasi anatomi terjadi pada sekitar 20% dari kasus. Anomali penting termasuk drainase vena spermatika interna yang tepat ke dalam pembuluh darah ginjal kanan (8-10%) dan adanya beberapa vena spermatika terminal (15-20%).\



2.6



Manifestasi Klinis Biasanya, pria dengan varikokel tidak menunjukkan gejala, meskipun



beberapa hadir dengan keluhan kepenuhan kronis atau pembengkakan di skrotum. Sementara banyak varikokel dewasa diidentifikasi dengan pemeriksaan fisik untuk evaluasi infertilitas, sebagian besar varikokel remaja terdeteksi selama pemeriksaan medis rutin untuk sekolah atau olahraga. Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan: (1) derajat kecil, varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan maneuver valsava; (2) derajat sedang, varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melkukan maneuver valsava;



7



(3) derajat besar: varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan maneuver valsava 2.7



Diagnosis Pemeriksaan fisik adalah andalan diagnosis varikokel. Itu pemeriksaan



harus dilakukan di ruangan yang hangat, dengan pasien diperiksa pada posisi terlentang dan berdiri. Skrotum seharusnya diperiksa secara visual dan kemudian diperiksa dengan palpasi, dan pasien harus diminta untuk melakukan manuver Valsava. Baik orang dewasa maupun varikokel remaja dinilai sebagai berikut: grade I, impuls teraba di vena korda spermatika selama manuver Valsava tanpa pembesaran dari pembuluh darah saat istirahat; kelas II, urat membesar teraba dengan pasien berdiri tanpa manuver Valsava, tetapi tidak terlihat; kelas III, pembuluh darah mudah terlihat melalui kulit skrotum saat pasien berdiri. Ukuran masing-masing testis harus ditentukan dengan menggunakan orchidometer dan / atau ultrasonografi. Dilaporkan ultrasonografi menawarkan lebih besar akurasi daripada orchidometer untuk pengukuran volume testis. Namun demikian, dalam praktik klinis orkidometer masih dapat diandalkan alat untuk mengukur volume testis, karena ada hubungan dekat antara testis yang diturunkan ultrasonografi dan orkidometer volume. Dalam kedua kasus, sangat penting untuk menentukan apakah ada perbedaan volume antara testis kiri dan kanan, karena itu perbedaan dapat memandu intervensi. Kebanyakan varikokel terjadi di sisi kiri. Dilaporkan bahwa teraba varikokel sisi kiri terjadi pada 85% hingga 90% dari kasus, sementara teraba varikokel kanan biasanya ditemukan pada kasus varikokel bilateral. Kehadiran varikokel sisi kanan yang terisolasi sangat jarang terjadi. Karena itu, dokter harus mencari retroperitoneal yang



8



mendasarinya massa dalam kasus seperti itu, terutama jika varikokel tidak menyusut kapan pasien dalam posisi terlentang. 2.10



Terapi Ada dua pendekatan untuk perbaikan varikokel: pembedahan dan



embolisasi perkutan. Terapi pembedahan varikokel dapat dilakukan dengan berbagai



metode operasi bedah, termasuk retroperitoneal, inguinal dan



pendekatan



subinguinal,



atau dengan laparoskopi. Perkutan pengobatan



embolisasi varikokel dapat dilakukan oleh embolisasi perkutan internal refluks vena spermatika. Tak satu pun dari metode ini telah terbukti lebih unggul dari yang lain dalam kemampuannya meningkatkan kesuburan. Sebagian besar ahli melakukan bedah inguinal atau subinguinal perbaikan menggunakan loupes atau mikroskop operasi untuk pembesaran optik. Teknik menggunakan optik perbesaran memaksimalkan pelestarian arteri dan pembuluh limfatik sekaligus mengurangi risiko kegigihan atau kambuhnya varikokel . Laparoskopi telah dilakukan digunakan untuk perbaikan varikokel tetapi pendekatan ini membawa risiko komplikasi intraperitoneal utama, seperti cedera pada usus, kandung kemih dan pembuluh darah utama. Meskipun jarang, komplikasi intraperitoneal mungkin serius dan perlu laparotomi untuk koreksi. Perawatan embolisasi perkutan Embolisasi perkutan untuk memperbaiki varikokel mungkin dikaitkan dengan lebih sedikit rasa sakit daripada yang terjadi setelah pendekatan bedah inguinal standar, tetapi ketersediaan dokter dengan pengalaman dalam radiologis intervensi teknik



9



diperlukan. Apalagi pada beberapa pasien, akses intervensi ke vena spermatika interna tidak dapat dicapai karena masalah teknis. 2.11 Komplikasi Keluhan yang paling umum setelah embolisasi adalah nyeri testis yang dapat berlangsung hingga 10 hari. Komplikasi ringan lainnya termasuk hematoma inguinal, nyeri situs venotomi temporer. Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada risiko pembentukan hidrokel setelah embolisasi, kemungkinan karena hemat sistem limfatik. Namun, sebuah studi tunggal melaporkan kejadian hidrokel 4,5% dari pasien. Selama venografi, perforasi vena spermatika interna dan diseksi IVC / vena ginjal dapat terjadi, masing-masing dilaporkan mencapai 4,6 dan 4,1% kasus. Komplikasi ini biasanya tanpa konsekuensi klinis. Meskipun jarang, komplikasi yang lebih serius dari embolisasi varikokel telah dijelaskan, termasuk migrasi kumparan ke atrium kanan dan arteri pulmonalis, serta nekrosis usus setelah skleroterapi. 2.11 Prognosis Terapi bedah berhasil mencapai keberhasilan 90% pada pasien varikokel. Peningkatan parameter semen setelah perbaikan varikokel agak sulit untuk diukur, karena tidak ada definisi standar untuk apa yang merupakan perbaikan signifikan. Selanjutnya, perbaikan perlu ditafsirkan dalam konteks parameter pra operasi dan pasca bedah. Sebagian besar studi telah melaporkan bahwa kualitas semen meningkat di sebagian besar pasien setelah perbaikan



10



varikokel, sebagaimana didefinisikan oleh perbandingan parameter semen pretreatment dan posttreatment. Di sebuah meta-analisis studi yang meneliti pria infertil yang menjalani perbaikan varikokel, konsentrasi sperma meningkat dengan rata-rata 12 juta sperma / mL dengan peningkatan rata-rata 11% dalam motilitas dan efek variabel pada morfologi sperma. Selain peningkatan parameter semen, terapi varikokel mungkin memungkinkan pasangan dengan semen yang sangat rusak parameter untuk mendapatkan perawatan yang kecil invasif.



11



BAB III LAPORAN KASUS 1.1 Identitas Pasien Nama



: Sdr. Edwin Putra



Nomer RM



: 00.13.22



Umur



: 18 thn



BB



: 64 kg



TB



: 178cm



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Baturetno



Agama



: Islam



MRS



: 01-07-2020



1.2 Anamnesis 



Keluhan Utama : Benjolan di buah zakar kiri







Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan di buah zakar kiri seperti cacing. Pasien mengaku tidak merasakan apapun selama ini, pasien barutau bila ada benjolan saat menjalani tes skrining calon TNI di RSAU Abdurahman Saleh M.Munir







Riwayat Penyakit Dahulu : keluhan seperti ini sebelumnya (-).







Riwayat Alergi :Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, dan riwayat alergi makanan.







Riwayat Penyakit Keluarga : -



12







Riwayat Sosial : -



1.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran



: 456 (compos mentis)



Vital Sign



: RR



Nadi



: 84 x/menit, kuat, Reguler



: 20 x/menit



Tax : 36,5o C, SpO2 : 98% 



Pemeriksaan Head to Toe







Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), scar (-), keringat umum (+), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.







Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran KGB pada aksila, leher, inguinal, leher, submandibula dan supraklavikula.







Kepala Normosefali, bentuk oval, simetris, deformitas (-), ekspresi tampak sakit sedang.







Mata Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-).







Hidung Epistaksis (-)







Mulut Sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-)







Leher



13



Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP (5-2) cmH2O. 



Thorax Paru



Inspeksi



: statis: simetris kanan = kiri; dinamis: simetris kanan = kiri,



retraksi dinding dada (+). Palpasi



: stemfremitus kanan sama dengan kiri.



Perkusi



:



Auskultasi



: vesikuler (+) ekspirasi memanjang, ronkhi (-), wheezing (+)



sonor di kedua lapangan paru.



ekspirasi pada kedua lapangan paru. Jantung Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat.



Palpasi



: Ictus cordis tidak teraba.



Perkusi



: Batas kanan



Batas kiri



: linea midclavicularis sinistra ICS V.



Batas atas



: ICS II.



Auskultasi



: murmur (-), gallop (-).







: linea sternalis dekstra.



Abdomen



Inspeksi



: Datar, spider nevi (-), venektasi (-), caput medusa (-)



Palpasi



: Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.



Perkusi



: Timpani, shifting dullness (-)



Auskultasi



: Bising usus (+) normal, undulasi (-)







Genital



: manuver valsava : semakin terlihat +



14







Ekstremitas Ekstremitas atas : Palmar eritem (-) kiri dan kanan, nyeri sendi (-), eutoni, eutrophi, kekuatan +5, gerakan bebas, clubbing finger (-). Ekstremitas bawah : Nyeri sendi (-), eutoni, eutrophi, kekuatan +5, gerakan bebas, edema pretibial (-), telapak kaki pucat (-).



1.4 Pemeriksaan Penunjang 







Darah Lengkap Hb



: 13,8 g/dL



Leu



: 6700/uL (-/-/-/48/45/7)



Plt



: 221000/uL



BT



: 1’40’’



CT



: 5’50’’



Fungsi Ginjal -Ureum : 12mg/dl -Creatinin : 1,09 mg/dl







GDS







Hasil USG :



: 95



Testis dextra : ukuran 2,48cm x 1,6 cm , tak tampak kalsifikasi , tak tampak lesi patologis , vaskularisasi tidak meningkat Testis sinistra : ukuran 2,5 x 1,7cm , tak tampak kalsifikasi , tak tampak lesi patologis , vaskularisasi tidak meningkat Epididimis dextra : ukuran 0,78cm x 0,6 cm , tak tampak lesi patologis, vaskularisasi tidak meningkat



15



Epididimis sinistra : ukuran 1cm x 0,65 cm , tak tampak lesi patologis, vaskularisasi tidak meningkat Tidak tampak massa, echo cairan extra testicular Vasculer dextra tak melebar, sinistra dilatasi berat Valsava test : dilatasi ringan dextra dan dilatasi berat sinistra Kesimpulan : Varicocelle ringan dextra Varicocelle berat sinistra



1.5 Terapi Ligation of spermatic vein



16



BAB IV PEMBAHASAN Pasien mengaku terdapat benjolan di buah zakar kiri pasien seperti cacing. Pasien mengaku tidak merasakan apapun selama ini, pasien barutau bila ada benjolan saat menjalani tes skrining calon TNI di RSAU Abdurahman Saleh M.Munir. Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa biasanya, pria dengan varikokel tidak menunjukkan gejala, meskipun beberapa hadir dengan keluhan kepenuhan kronis atau pembengkakan di skrotum. Sementara banyak varikokel dewasa diidentifikasi dengan pemeriksaan fisik untuk evaluasi infertilitas, sebagian besar varikokel remaja terdeteksi selama pemeriksaan medis rutin untuk sekolah atau olahraga. Pada pemeriksaan fisik pasien terlihat seperti benjolan dan berbentuk cacing, sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa skrotum seharusnya diperiksa secara visual dan kemudian diperiksa dengan palpasi, dan pasien harus diminta untuk melakukan manuver Valsava. Baik orang dewasa maupun varikokel remaja dinilai sebagai berikut: grade I, impuls teraba di vena korda spermatika selama manuver Valsava tanpa pembesaran dari pembuluh darah saat istirahat; kelas II, urat membesar teraba dengan pasien berdiri tanpa manuver Valsava, tetapi tidak terlihat; kelas III, pembuluh darah mudah terlihat melalui kulit skrotum saat pasien berdiri. Pada pasien ini menandakan grade I. Pemeriksaan penunjang menggunakan USG, sesuai dengan literatur bahwa ukuran masing-masing testis harus ditentukan dengan menggunakan orchidometer dan / atau ultrasonografi. Dilaporkan ultrasonografi menawarkan lebih besar akurasi daripada orchidometer untuk pengukuran volume testis. Dalam kedua



17



kasus, sangat penting untuk menentukan apakah ada perbedaan volume antara testis kiri dan kanan, karena itu perbedaan dapat memandu intervensi. Kebanyakan varikokel terjadi di sisi kiri. Dilaporkan bahwa teraba varikokel sisi kiri terjadi pada 85% hingga 90% dari kasus, sementara teraba varikokel kanan biasanya ditemukan pada kasus varikokel bilateral. Sesuai dengan kasus, hasil USG pasien varicocele bilateral, namun yang kanan ringan sedangkan yang kiri berat. Pada pasien dilakukan terapi bedah : ligation of spermatic vein sesuai dengan literatur.



18



DAFTAR PUSTAKA



1. Lomboy JR, Coward RM. The Varicocele: Clinical Presentation, Evaluation, and Surgical Management. Semin Intervent Radiol. 2016 Sep. 33 (3):163-9. [Medline]. 2. Marte A. The history of varicocele: from antiquity to the modern ERA. Int Braz J Urol. 2018 May-Jun. 44 (3):563-576. [Medline]. [Full Text]. 3. Leslie SW, Siref LE. Varicocele. 2018 Jan. [Medline]. [Full Text]. 4. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. Varicocele: a bilateral disease. Fertil Steril. 2004 Feb. 81(2):424-9. [Medline]. 5. Brannigan RE. Introduction: Varicoceles: a contemporary perspective. Fertil Steril. 2017 Sep. 108 (3):361-363. [Medline]. 6. Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion?. Urology. 1993 Nov. 42(5):541-3. [Medline]. 7. Paick S, Choi WS. Varicocele and Testicular Pain: A Review. World J Mens Health. 2018 May 16. [Medline]. [Full Text]. 8. Bogaert G, Orye C, De Win G. Pubertal screening and treatment for varicocele do not improve chance of paternity as adult. J Urol. 2013 Jun. 189(6):2298-303. [Medline]. 9. Chen SS, Chen LK. Risk factors for progressive deterioration of semen quality in patients with varicocele. Urology. 2012 Jan. 79(1):12832. [Medline]. 10. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine., Society for Male Reproduction and Urology. Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2014 Dec. 102 (6):155660. [Medline]. [Full Text]. 11. The varicocele: diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives Koji Chiba1,2, Ranjith Ramasamy1,2, Dolores J Lamb1,2,3, Larry I Lipshultz1,2 12. Male Infertility Best Practice Policy Committee Members and Consultants. American Urological Association, Inc.® and American Society for Reproductive Medicin.2011.



19



13. Varicocele: A Review. Brian F. Baigorri, MD 1 Robert G. Dixon, MD1.1Department of Radiology, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina.2016