VARIKOKEL [PDF]

Citation preview

VARIKOKEL



a. Definisi Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 1999). Varikokel adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena pada testis. Pleksus pampiniformis bermuara ke dalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri dan vena kava inferior di kanan. Varikokel ini terbentuk dari massa yang mengalami konvolusi dari vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda (Sabiston, 1994).



b. Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava inferior dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika



terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus (Tambayong, 1999). Etiologi secara umum:  Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif pleksus pampiniformis.  Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.  Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.  Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.  Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o  Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis. (Tambayong, 1999) Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel :  Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.  Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh darah.  Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.  Tekanan tinggi disekitar abdomen. (Tambayong, 1999)



c. Klasifikasi Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:  Derajat ringan: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava



 Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava  Derajat berat: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava. (Sabiston, 1994)



d. Patofisiologi



Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah prok simal diantara arteri mesenterika superior dan aorta, dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena. Fenomena ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri (Behrman, 2000).



Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain:  Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.  Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.  Peningkatan suhu testis.  Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. (Wilmms et al., 2005)



e. Manifestasi Klinik Varicokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu:  Nyeri jika berdiri terlalu lama Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit.  Masalah kesuburan Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari pria-pria infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut)  Atrofi testis Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun setelah perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal (Tambayong, 1999)



f. Pemeriksaan Penunjang a. Angiografi/ venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya



mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke vena spermatika interna dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik (Sabiston, 1994).



Left testikular venogram b. Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel meliputi :  Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaranpembuluh darah dengan diameter ± 8 mm  Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,posterior, atau inferior dari testis)  USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya  USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I), intermiten (grade II) dan kontinu (grade III).  Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. (Sabiston, 1994)



g. Penatalaksanaan Teknik operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi



testikular



ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukkan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I-II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk dilakukkan varikolektomi. Indikasi dilakukan operasi a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek. b. Ukuran testis mengecil. c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar. (Sabiston, 1994)



Operasi ligasi varikokel dapat dilakukan dengan beberapa tekhnik, yaitu : 1. Teknik retroperitoneal (palomo) Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testicular terlindungi oleh



plexus periarterial (vean comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Parallel ingunal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna kea rah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapt menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari atreri testikular disarankan pada anak-anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testicular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis (Sabiston, 1994). .



Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy



2. Teknik Inguinal (Ivanissevich) a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis. b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya. c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma. d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable.



f. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkitikuler. (Sabiston, 1994)



Teknik ingunal



3. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan



untuk



melakukkan



teknik



ini,



untuk



memudahkan



menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma usus, pembuluh intarabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open (Sabiston, 1994). .



4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukkan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diiligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular



sewaktu



testis



diangkat.



Fasia



intraspermatika



dan



ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel (Sabiston, 1994).



5. Teknik Embolisasi a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai dan local anastesi.



b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras venogram. d. Dilakukkan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena. e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. f. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. h. Dapat



ditambahkan



sclerosing



foam



untuk



menyelesaikan



embolisasi. i. Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan. j. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis. k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%. (Sabiston, 1994)



Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogrard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coli pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik



dikarenakan



sulitnya



menuju



vena



spermatika



interna.



Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik.



Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testicular (Sabiston, 1994).



Daftar Pustaka Behrman, Kliegman, Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi15. Jakarta: EGC. Tambayong, Jan. 1999. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC. Sabiston, David, C. 1994. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC. Willms, Janice, L., Schneiderman, H., Algranati, Paula, S. 2005. Diagnosis Fisik: Evaluasi Diagnosis dan Fungsi di Bangsal. Jakarta: EGC.