13 0 2 MB
BAB I TINJAUAN KASUS
I.
IDENTITAS PENDERITA Nama
: Tn. AF
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Harang Julu Sosa, Medan
Pekerjaan
: Pelajar / siswa
Pangkat
: Anak dari Sersan mayor
Tanggal MRS
: 23 Juni 2019 (pukul 17:06 WIB)
Tanggal Pemeriksaan
: 25 Juni 2019
II.
ANAMNESA
1.
Keluhan Utama : Benjolan di atas testis sebelah kiri
2.
Keluhan Tambahan : Terasa nyeri pada testis sebelah kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli bedah RS Haji Medan dengan keluhan muncul benjolan di atas testis sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan tersebut teraba seperti umbaian cacing. Saat pasien tidak melakukan aktivftas berat dan saat berbaring benjolan tersebut tetap teraba. Benjolan dirasakan semakin membesar dan teraba saat beraktifitas misal angkat-
angkat berat dan latihan. Pasien juga merasakan nyeri sejak 6 bulan lalu di daerah benjolan tersebut dan keluhan nyeri bertambah saat beraktifitas misalnya angkat – angkat
berat dan latihan. Nyeri terasa memberat sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku kedua testisnya tidak membesar. Sebelumnya tidak demam, batuk dan pilek (-), BAB baik, BAK baik, nyeri kencing (-), batuk
1|LAPORAN KASUS
lama (-), pasien mengaku sering angkat-angkat barang berat dan sejak
tahun 2011. Sebelumnya 1 bulan yang lalu, pasien melakukan pemeriksaan kesehatan di URIKES untuk tes masuk ABRI dan diberitahu bahwa terdapat varikokel pada testis kiri dan disarankan ke poli urology di RSAL untuk dioperasi.
a
Riwayat Penyakit Dahulu -
b
Riwayat trauma pada testis disangkal Riwayat hernia inguinalis disangkal Riwayat operasi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien memiliki keluhan yang sama
c
Riwayat Sosial Pasien belum menikah. Pekerjaan pelajar.
III.
PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 25 Juni 2019)
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 4-5-6
Vital Sign
Status Gizi
: Tekanan darah Nadi
: 96 x/menit, regular.
Suhu
: 36,4 oC (axilla)
RR
: 24x/menit
: Berat badan : 64 kg Tinggi badan
A.
Status Generalis
: 110/70 mmHg
Kepala
: Exopthalmus (-)
Conjungtiva anemis ( -/- ) Sclera icteric ( -/- ) Kelainan Kongenital ( - ) Jejas ( - ) 2|LAPORAN KASUS
: 176 cm
Leher
: Massa ( - ) Deviasi trakea ( - ) Pembesaran KGB ( - ) Struma ( - )
Thoraks : Inspeksi : Bentuk thoraks : Normochest Pergerakan Napas : Simetris Masa Abnormal : (-) Jejas : (-) Palpasi : Pergerakan Napas : Simetris Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Pulmo : Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas tambahan (-) Cor : S1S2 Tunggal, Reguler Suara Tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi
:
: Bentuk cembung simetris Kelainan kulit ( - ) Tumor ( - ) Jejas ( - )
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi
: Hepar, lien dan ren tidak teraba Nyeri tekan ( - ) Teraba massa ( - )
Perkusi
: Timpani Ekstremitas
3|LAPORAN KASUS
: Akral hangat
+ +
+ + Oedema
-
-
B.
-
Status Urologis
Ginjal (dengan bimanual palpasi) : Flank pain (-/-) Flank Mass (-/-) Nyeri ketok Costo Vertebral Angle (-/-)
Vesica Urinaria
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : Tidak teraba massa
Genitalia eksterna
:
:
Penis Sirkumsisi
: (+)
Kelainan kongenital
: (-)
Tanda radang
: (-)
Uretra Tanda radang : (-) Kateter : (-) Scrotum Tanda radang : (-/-) Pembesaran
: (-/-)
Testis
: (+/+)
Testis kanan dalam batas normal Testis kiri :
Pembesaran testis (-) Posisi berdiri : I : tampak pelebaran pleksus pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti kulit P: teraba pelebaran pleksus pampiniformis Manuver valsava :
4|LAPORAN KASUS
P : Teraba pelebaran pleksus pampiniformis, berkelok kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan halus, nyeri tekan (-), mobile terhadap permukaan maupun dasar Posisi berbaring : I: tampak pelebaran pleksus pampiniformis, hiperemi (-), warna seperti kulit P : teraba pelebaran pleksus pampiniformis Transluminasi : (-/-)
Tampak pelebaran pleksus pampiniformis
IV.
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn. AF Tanggal : 19/06/2019 Pemeriksaan
5|LAPORAN KASUS
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hematologi Darah Rutin Haemoglobin Hitung Eritrosit Hitung Leukosit hematokrit Hitung trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Leukosit Eosinofil Basofil N. Stab N. Seg Limfosit Monosit Gula darah sewaktu Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Hemostasis Masa Perdarahan/BT Masa Pembekuan/CT
V.
14,2 5,0 7,660 42,2 264.000
g/dl /ul /ul % /ul
13,2-17,3 4.4-5.9 4.000-11.000 40-52 150.000-440.000
84,4 28,5 33,7
Fl Pg %
80-100 26-34 32-36
11 1 0 43 39 6 90
% % % % % % mg/dl
1-3 0-1 2-6 53-75 20-45 4-8 5,5 cc (Hiperspermia)
Konsentrasi
> 20 juta sperma/
sperma
ml
- 0 cc (Aspermia) - < 5 juta sperma/ml (Oligozoospermia ekstrim)
(Normozoosperm
- 5 – 20 juta sperma/ ml
ia)
(Oligozoospermia) - > 250 juta sperma/ml
Motilitas Morfologi
> 50% > 30% (Kriteria
(Hiperzoospermia)