Askep Gadar Gigitan Ular [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.A DENGAN GIGITAN ULAR Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Tindakan Keperawatan Gawat Darurat



DISUSUN OLEH : Ahkyen Nurhanifah Alifatun Khasanah Anggun Kusuma Dewi Anis Listianingsih Annisa Shohwatul Islam Arif Purnomo Bambang Dedi Setiawan Danang Ardiazis Devi Rahayu Agustin Dika Ruliyana Dini Saputri



PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2015



LAPORAN KASUS



KASUS Tn.A 37 tahun masuk rumah sakit tgl 13 April 2015, sebelumnya penderita pada pukul 12.30 WIB digigit ular di tungkai kiri, dibawa ke RSUD Kebumen jam 13.00 WIB. Penderita mengeluh : sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua dan kaki bengkak. Nyeri kepala (-), mual dan muntah (-). Px TTV di IGD : S : 36,9 derajat C, TD : 130/80, N : 78/menit, RR : 34 x/menit. A. Identitas Pasien Nama



: Tn.A



Umur



: 37 tahun



Alamat



: Kebumen



Jenis Kelamin : L Pekerjaan



: Tani



Pendidikan



: SMP



Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal 13 April 2015 jam 13.00 WIB, dengan di bawa oleh tetangganya, klien mengatakan tungkai kirinya digigit ular, setelah itu klien merasakan sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua dan kaki bengkak, tampak kebiruan. dan tiba-tiba terjatuh. Di rumah kaki klien sudah diikat dengan menggunakan kain diatas luka gigitan ular tersebut. Lalu klien langsung dibawa ke RS. Hasil pemeriksaan TTV : TD : 90/60 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 34 x/menit, S : 36,9 derajat C.GCS E3V3M5 di IGD terpasang infus NaCl 0,9 % 30 Tpm. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sebelumnya tidak menderita sakit apapun. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC, Hipertensi, dll



B. Pengkajian Primary Survey 1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sputum, tidak ada darah. 2. Breathing : klien mengalami sesak nafas, penggunaan otot bantu pernafasan, RR = 32 x/menit, pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler. 3. Circulation : ada perdarahan di tungkai kiri karena gigitan ular, N = 52x/menit, akral dingin, CRT >3 detik, sianosis. 4. Disability : kesadaran somnolent (E3V3M5), pupil isokor (2mm). 5. Exposure : terdapat perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka, memar. C. Pengkajian secondary survey 1. Pemeriksaan Fisik b) Kepala : meochepal, rambut bersih, tidak beruban. c) Mata : ishokor (2 mm), reaksi cahaya +, konjungtiva tidak anemis. d) Hidung : simetris, tidak ada polip, bersih. e) Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen, bersih f) Mulut : mukosa bibir lembab, simetris. g) Leher : penggunaan otot bantu pernafasan (sternokleidomastoidius), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. h) Dada : a. Paru-paru : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri. Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial. b. Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak tampak Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI



Perkusi : Pekak Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 i) Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak ada luka Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit Perkusi : Thympani Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada massa. j) Ekstremitas : a. Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada edema b. Ekstremitas bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan otot kaki dextra, nyeri pada luka. D. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Hb: 10,4 g/dl, LED:3–10, Leukosit 11.000,



Eritrosit: 3,27 × 103/µL,



Trombosit: 7 × 103/µL, PCV: 30,8%, PPT : > 200’, KPTT: > 200, C 30,3’ BUN 20,8 mg/dl, Screatinin: 1,7mg/dl Kalium: 3,6 meq/L Natrium 131 meq/L GDA: 214 mg% SGOT : 30 U/L SGPT : 18 U/L E. Program Terapi a. IVFD RL 30 Tpm b. Novalgin 3 x1 ampul c. Injeksi SABU 1 ampul d. Kalnex inj 3x1 e. Terfacef 2x1 gr



ANALISA DATA Tanggal, jam Senin,



No.Dx Data Fokus 13



1



April



DS : a. klien



Problem



Etiologi



Pola nafas tidak



Reaksi Endotoksin



efektif



mengatakan



2015,



sesak napas DO : a. RR : 32



13.00 WIB



x/menit b. Penggunaan otot bantu pernafasan



Senin,



13



2



April 2015,



DS : DO : a. Tampak luka



Resiko



tinggi Ketidakadekuatan



infeksi



pertahanan tubuh



Resiko Syok



Tidak adekuatnya



gigitan ular



13.00 WIB



pada tungkai kaki. b. Leukosit 11.000



Senin,



13



April 2015, 13.00 WIB



3



DS :DO : a. Sianosis b. TD : 90/60 mmHg c. N : 52x/menit d. Kesadaran somnolent (E3V3M5) e. CRT >3 detik f. Perdarahan



peredaran darah kejaringan.



tungkai kiri g. Bengkak h. Badan kaku Diagnosa Keperawatan : a. Pola nafas tidak efektif b.d reaksi endotoksik b. Resiko tinggi infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh c. Resiko syok b.d tidak adekuatnya peredaran darah ke jaringan INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal/jam



No.



Tujuan



Intervensi



Ttd



DX Senin, 13 April 1



Setelah



2015,



tindakan keperawatan 1



gunakan tehnik head tilt



x 15 menit diharapkan



chin lift



13.00



WIB



dilakukan



nafas efektif.



a. Buka



jalan



nafas



b. Posisi semifowler



Kriteria hasil :



c. Kolaborasi



a. Frekuensi pernafasan



pemberian



oksigen 16-



24 x/menit b. Bernafas mudah



d. Atur intake untuk cairan e. Berikan pelembab udara f. Auskultasi bunyi nafas



c. Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan d. Bersuara secara adekuat



Senin, 13 April 2



Setelah



2015,



tindakan keperawatan 1



WIB



13.00



dilakukan



x 15 menit diharapkan



a. Lakukan



pengikatan



pada daerah atas luka 15-



infeksi tidak terjadi.



30 cm dari luka gigitan



Kriteria hasil :



b. Pertahankan isolasi



a. Menghindari paparan



tehnik



yang



c. Cuci



tangan



sebelum



bisa



atau setelah melakukan



mengancam



tindakan



kesehatan



d. Kolaborasi



b. Leukosit dalam batas normal(4.00011.000)



pemberian



anti bisa ular e. Kolaborasi



pemberian



antibiotic, obat SABU f. Pertahankan



c. Memperoleh



tehnik



aseptik



immunisasi yang sesuai d. Mengenali perubahan status kesehatan Senin, 13 April 3



Setelah



2015,



tindakan keperawatan 1



WIB



13.00



dilakukan



x 15 menit diharapkan syok tidak terjadi.



b. Posisikan pasien untuk



c. Jaga



a. Tekanan



darah



dalam



batas



normal



kepatenan



jalan



nafas d. Pantau gejala kegagalan respirasi



dalam



batas normal c. Perfusi jaringan baik d. Kesadaran



RR, S)



mengoptimalkan perfusi



Kriteria hasil :



b. Nadi



a. Evaluasi TTV (TD, N,



e. Kolaborasi



pemberian



cairan IV ke



f. Longgarkan pakaian



membaik