Gigitan Ular [PDF]

Citation preview

Portofolio



Kasus Medis Gigitan Ular Disusun oleh: dr. Malika Narasumber: dr. I Komang Agus Setiawan, M.Biomed,Sp.B Pendamping: dr. Lince Holsen dr. Clara Yosephine Rumah Sakit Umum Daerah TC Hillers Maumere Kabupaten Sikka, Nusa Tenggara Timur Program Dokter Internship Periode Februari 2017 - Februari 2018 Portofolio Medis Nama Peserta: dr. Malika Nama Wahana: RSUD Dr TC Hillers Maumere Topik: Gigitan ular Nama Pasien: Ny. AL



Tanggal (kasus): 13 September 2017 No. RM: 20.99.16



Nama Pembimbing: dr.I Komang Agus M.Biomed,Sp.B



Tanggal Presentasi:



Setiawan,



Tempat Presentasi: RSUD TC Hillers Obyektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus



Bayi



Keterampilan



Penyegaran



Manajemen



Masalah



Anak



Remaja



Tinjauan Pustaka Istimewa



Dewasa



Lansia



Bumil



Deskripsi: Ny. AL, 53 tahun digigit ular tanggal 12 September 2017



Tujuan: mengenali dan mendiagnosis snake bite Bahan bahasan: Cara membahas: Data pasien:



Tinjauan Pustaka



Diskusi



Riset



Presentasi dan diskusi



Nama: Ny. AL



Nama klinik: RSUD TC Hillers Maumere Telp: 0380 - 21617



Data utama untuk bahan diskusi:



Kasus



Email



Audit



Pos



Nomor Registrasi: 21.05.37 Terdaftar sejak: 13 September 2017



1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Pasien merupakan Rujukan dari Puskesmas Palue datang dengan keluhan penderita tergigit ular pada tangan kanan yang ia tidak lihat berwarna dan bentuk seperti apa saat sedang bekerja di kebun pada pukul 17.00 WITA pada hari selasa 12 september 2017. Mual (-), muntah 4x (+), perdarahan di tempat gigitan (+) aktif, bengkak hingga lengan atas(+),berdebar-debar (-), gringgingen (-), lemah anggota tubuh (-), kencing berwarna merah atau hitam (-), gusi berdarah (-), perdarahan konjungtiva (-), kelumpuhan otot-otot mata (-), kaku otot (-), kemudian os baru dapat dibawa ke RSUD TC Hillers keeskoan harinya dikarenakan masalah kendaraan untuk bisa sampai di maumere.Saat di Puskesmas Palue os telah diberikan tatalaksana IVFD rl 20 tpm , metronidazole 3x500mg peroral,ranitidine 2x150mg peroral,parasetamol 3x500mg peroral,dexamethasone 3x0,5mg peroral,vit bcomp 2x1 tab , serta tangan kanan os telah di dibalut serta imobilisasi untuk menghindari perjalaran bisa. 2. Riwayat kesehatan / Penyakit: Riwayat keluhan yang sama, asma, HT, DM dan penyakit jantung disangkal. 3. Riwayat keluarga: Riwayat penyakit di keluarga disangkal. 4. Riwayat sosio-ekonomi Penderita adalah tamatan sd dan bekerja berkebun bersama suami dan anaknya untuk menghidupi kebutuhan sehari-hari.



5. Pemeriksaan Fisik / Status Generalisata 



Kesadaran







Keadaan umum : baik







Tekanan darah : 110/70 mmHg







Nadi



: 85 x / menit, regular, isi cukup







Pernafasan



: 18 x / menit







Suhu



: 36,9 °C







Mata



: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-







Leher



: JVP 5 – 2 cmH20, KGB dan tiroid tidak teraba







Jantung



: bunyi jantung I dan II reguler, normal, murmur (-), gallop (-)







Paru



: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-







Abdomen



: supel, NTE (+), NT (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik







Ekstremitas



: akral hangat, CRT < 2 detik



: compos mentis



6. Pemeriksaan Fisik / Status lokalis Regio manus dextra:  Inspeksi :



Tampak pada manus dextra jejas (+), satu buah bekas insisi



berbentuk lurus, warna seperti kulit sekitar, Jaringan nekrotik (-) warna kuku pucat, 



tampak edema sampai lengan atas kanan. Palpasi : Nyeri (+), Capillary refill >2”



7. Pemeriksaan Penunjang:  Darah lengkap Parameter WBC



Darah lengkap Hasil 15.37



Nilai Rujukan 5.00 – 11.00



RBC



5.22



2.50 – 5.50



HGB



13.6



11.0 – 16.0



HCT



38.8



31.00 – 50.0



MCV



74.3



86.0 – 110.0



MCH



26.1



26.0 – 38.0



MCHC



35.1



31.0 – 37.0



PLT



50



150 - 400



 Kimia darah Parameter GDS







Nilai Rujukan < 200



Ureum



55



10 – 50



Kreatinin



1,44



0,6 – 1,1



SGOT



81



< 31



SGPT



56



< 32



Pemeriksaan Clotting Time & Bleeding Time Parameter Clotting Time Bleeding Time







Kimia darah Hasil 150



Pemeriksaan EKG Sinus rhytm



Hasil 1:30” 7:30”



Nilai Rujukan 1-6 menit 2-6 menit







8. Diagnosis: Snake bite Obs vomitus Aki dd/ acute on ckd Transaminitis



9. Tatalaksana: Medikamentosa 



IVFD RL 20 tpm







Cefotaxime 3 x 1 gr iv à ST







Ranitidin 2 x 50 mg iv







Ondan 2x4mg iv







Asam tranexamat 3 x 500 mg iv







Dexamethasone 10mg à 3x 5mg iv







Ketorolac 3x30 mg iv







SABU 2 amp







Imobilisasi , sebelumnya pembersihan luka dan cross incision







Observasi TTV Cek darah rutin, balance cairan, tanda-tanda perdarahan, tandatanda nekrosis.



Edukasi 



Menjelaskan tentang penanganan luka pada keluarga penderita, dan kompilkasi yang mungkin terjadi.







Menjelaskan mungkin dapat terjadi kerusakan jaringan sehingga memerlukan tindakan amputasi pada jari pasien



Hasil Pembelajaran:



1. Subyektif: Perempuan, 53 tahun, datang dengan keluhan di gigit ular sejak 1 hari SMRS.Os sedang bekerja di kebun lalu digigit ular, os tidak melihat ular berbentuk seperti apa dan berwarna seperti apa.lalu os mendatangi puskesma untuk mendapatkan penanganan awal , dan baru dapat ke RSUD TC hiller keesokan harinya dikarenakan permasalahan kendraan untuk dapat tiba di maumere.Os juga mengeluhkan tangan bertambah besar sejak kemarin , untuk keluhan perdarahan ,keluhan sesak ,nyeri dada , kejang oto tidak didapatkan pada pasien ini.



2. Obyektif: Kesadaran pasien kompos mentis, tanda vital dalam batas normal, status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan lokalis didapatkan 1 buah bekas insisi pada tangan kanan pasien serta edema dari luka bekas gigitan hingga lengan kanan atas pasien . Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan HGB 13,6, HCT 38,8, WBC 15370 dan PLT 50.000, pemeriksaan kimia darah BUN 55, SC 1,44, SGOT 81, SGPT 56, pemeriksaan CT 1:30” dan BT 7:30” Pada EKG didapatkan hasil dalam batas normal.



3. Assessment: Dari anamnesis didapatkan keluhan pasien didapatkan keluhan tangan kanan digigit ular sejak 1 hari smrs saat os berkebun dari sini bisa kita dapatkan informasi bahwa pasien mendapatkan trauma berupa gigitan ular.Lalu didapatkan keluhan tangan bertambah besar sejak kemarin setelah di gigit ular , ini juga menandakan adanya reaksi dari kandungan yg terdapat



dalam



bisa



ular



(metalloproteinases,endopeptidases



,



salah atau



satunya hydrolases)



adalah dan



proteolytic polypetide



enzyme cytotoxins



(cardiotoxins) yang dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah ,sehingga dapat menyebabkan edema ,memar dan nekrotik pada daerah gigitan.Keluhan perdarahan ,kejang otot ,nyeri dada tidak di rasakan pada pasien .Pada pemeriksaan darah ditemukan peningkatan leukosit dan peningkatan ureum kreatinin dan SGOT dan SGPT, ini dapat disambungkan dengan trauma gigitan ular yang dialami oleh pasien , saat digigit ular hampir semua bisa atau venom yang dikeluarkan menimbulkan reaksi radang yang dapat meningkatkan kadar dari leukosit sebagai bentuk perlawanan tubuh terhadap venom , namun pada sisi lain dari berbagai jenis ular juga mengeluarkan venom yang memiliki kandungan phospholipase A2 yang dapat menyebabkan penghancuran terhadap mitokondria dan eritrosit , trombosit,otot skeletal , ujung saraf tepi ,vascular endothelium dengan keaadan nilah yang dapat memicu peningkatan kadar ureum kreatinin serta sgot dan sgpt yang dalam fase akut seperti ini ditambah dengan tidak adanya riwayat penyakit ginjal dan hati



sebelumnya dapat kita sembut sebagai AKI dan transaminitis reaktif.Pada



pemeriksaan ekg didapatkan hasil normal berarti dapat kita simpulkan tidak terdapat ganggua pada organ jantung.Dan jika kita lihat dari bentuk keluhan yang dirasakan pada pasien dan kemungkinan tempat pasien di gigit kita dapat simpulkan kemungkinan os digigit uar berjenis Viperidae sesuai dengan bisa/venom yang d keluarkan oleh ular jenis ini seperti berikut Enzim prokoagulan viperidae dapat menstimulasi penjendalan darah namun menyebabkan penurunan koagulasi darah. Contohnya racun Russell viper mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade pembekuan darah. Hasilnya menyebabkan pembentukan fibrin dalam darah. Yang kemudian didegradasi oleh system fibrinolitik tubuh, sehingga system fibrinolitik tubuh jumlahnya berkurang karena konsumsi tersebut atau consumption coagulopathy. Efek racun viper yang lain menyebabkan efek lokal yang hebat seperti nyeri, bengkak, bula, bengkak, nekrosis dan kecenderungan perdarahan sistemik



4. Plan Snake bite disertai peningkatan kadar fungsi ginjal pada pasien memerlukan observasi lebih intensif sehingga pasien disarankan untuk rawat inap.Peningkatan fungsi hati dan fungsi ginjal tersebut juga dapat disebabkan oleh bisa akibat gigitan oleh ular maka dari itu perlu juga pemberian SABU dan kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi yang dan reaksi yang dihasilkan oleh bisa ular tersebut serta perlunya profilakasis dengan pemberian antibiotic secara intravena dan obat-obatan lain yang sifatnya simptomatik.



Pembimbing



dr. I Komang Agus Setiawan,M.Biomed,Sp.B Pendamping,



Pendamping,



dr. Lince Holsen



dr. Clara Yosephine