Askep Gadar Igd PCC [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA IDENTITAS PASIEN No. RM : 290xxx Suku/Bangsa : Indonesia Nama Lengkap : Ny. S Pekerjaan : ibu rumah tangga Jenis Kelamin :P Pendidikan : sma Tgl. Lahir/Umur : 30 Desember 1965 Status Perkawinan : kawin Agama : islam Alamat : Surabaya Datang di IRD tgl. : 16 – 03 -2020 Jm WIB Cara datang □ Jalan kaki □ Kursi roda √□ Brankart □ Lainnya …… Transportasi ke IRD √□ Ambulance □ Mobil pribadi □ Kendaraan □ Lainnya …… umum Keadaan Pra Hospital (Jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS) Kesadaran □A □V □P □U Tanda Vital TD = 146/82 mmHg RR = 22 x/menit 0 x/meni Suhu = 36,3 C (axilla/rectal/oral) N = 89 t Tindakan Pra Hospital □ CPR √□Infus = inf D10 □ Kateter urin □ ETT □ Penjahitan √□ O2 = 4 lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai □ Obat-obatan □ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction □ Lainnya……… …. GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : penurunan kesadaran Mekanisme Cedera :keluarga klien mengatakan bahwa klien mengeluh badan terasa gemetar dan keluar keringat dingin sejak tadi pagi, nafsu makan menurun dan mual lalu klien di bawah ke rumah sakit oleh keluarganya.



Status Mental Kategori Triase □A □ P1



□V □ P2



□P □ P3



AIRWAY Jalan nafas: □ Paten □ Tidak Paten



Obstruksi: □ Partial □ Lidah □ Cairan □ Lainnya ………… □ Total □ Benda padat □ Lainnya …………



Keluhan lain:



Suara nafas: □ Snoring □ Gurgling □ Stridor □ Tidak ada



□U □ P0 Diagnosis Keperawatan: Kriteria Hasil:



Intervensi:



BREATHING



Gerak dada Pola nafas



Frek. nafas Irama nafas Tanda distress nafas Bunyi nafas



Diagnosis Keperawatan:



: √□ Simetris : □ Apneu □ Dispneu □ Bradipneu : 22 x/menit : □ Teratur : □ Retraksi I.Costa : □ Pernafasan cuping hidung : □ Vesikuler □ Ronchi



□ Asimetris □ Eupneu □ Orthopneu □ Takipneu



Kriteria Hasil:



Intervensi:



□ Tidak teratur □ Tracheal tug



□ Wheezing □ Lainnya ……….



Keluhan lain: CIRCULATION



Diagnosis Keperawatan:



Perdarahan Akral CRT Nadi



: □ Ya √□ Tidak : dingin : >2 detik : □ Carotis …………… x/menit □ Radialis …89……. x/menit □ Kuat □ Lemah □ Regular □ Irregular TD : 146/82 mmHg Kulit/Mukos : □ Normal □ Sianosis a □ Pucat □ Jaundice □ Lembab √ □ Kering : □ Baik □ Kurang Turgor kulit Keluhan lain:



Kriteria Hasil:



DISABILITY



Diagnosis Keperawatan:



Kesadaran Nilai GCS Pupil Resp. cahaya Diameter



Keluhan lain:



: sopor E: 1 V: 2 M: 4 : □ Isokor □ Anisokor :+/: ………….. mm



Intervensi:



Kriteria Hasil: Klien mampu menujukkan tingkat kesadaran membaik Intervensi: -monitor status respirasi - monitor tingkat kesadaran -monitor perubahan GCS -kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat



EXPOSURE



Diagnosis :



Adanya trauma Deformitas Adanya jejas/luka Ukuran luka



: □ Ya, di……. □ Tidak : □ Ya □ Tidak : □ Ya, di……. □ Tidak :…………………………



Kedalaman luka



: ………………………



Edema



:………………………



Keluhan lain:



: □ Ya, di…….



Kriteria Hasil:



Intervensi:



□ Tidak



ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: keluarga klien mengatakan bahwa klien mengeluh badan terasa gemetar dan keluar keringat dingin sejak tadi pagi, nafsu makan menurun dan mual lalu klien di bawah ke rumah sakit oleh keluarganya.



Alergi: keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi obat apapun.



Medikasi: sebelum masuk IGD keluarga klien mengatakan tidak minum obat.



Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit sekitar 3 tahun yang lalu



Makan dan Minum Terakhir: klien tidak nafsu makan, dan minum hanya 1 gelas pagi-siang Tanda Vital: TD: 146/82 mmHg; N: 89 RR: 22 x/mnt 0 Suhu: 36,3 C (axilla/rectal/oral) PEMERIKSAAN FISIK



x/mnt;



Diagnosis Keperawatan:



Kepala dan Leher: Kriteria Hasil: Inspeksi: bentuk kepala bulat, tidak ada luka, tidak ada nyeri takan.



Palpasi:tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



Dada: Inspeksi: bentuk dad datar, warna kulit sawo matang, tidak ada benjolan dan terdapat bayangan pembuluh darah



Palpasi:tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba sama antara kiri dan kanan.



Perkusi: suara paru sonor, suara jantung pekak



Auskultasi:tidak terdapat suara nafas tambahan



Abdomen: Inspeksi:bentuk abdomen datar, warna kulit sawo matang.



Auskultasi: peristaltic usus terdengar 21 x/menit



Perkusi: tympani



Palpasi:tidak ada nyeri teka dan pembengkakan



Pelvis: Inspeksi:



Palpasi:



Ekstremitas Atas/Bawah: Inspeksi: tidak ada odem, terpasang selang infus di tangan sebelah kanan.



Palpasi: tidak ada nyeri tekan, crt kembali