Askep Gadar Igd [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) DI RUANG IGD RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI



DISUSUN OLEH: SABILA RIZKI J230181138



PROGRAM PROFESI NERS XX FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2018



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KONDISI GAWAT DARURAT



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Sumber informasi Tanggal pengkajian Tanggal masuk RS No.CM Diagnosa Medis b. Penanggungjawab Nama Umur Alamat Hub dengan Klien



: TN. D : 87 Tahun : Laki-laki : SD : Tidak Bekerja : Islam : Plosokerep Karangmalang Sragen :Anak :14 Mei 2019 Jam 00.00 WIB :14 Mei 2019 Jam 23.56 WIB :01461342 :PPOK + Atrial Fibrilation



:TN. A :45 Tahun : Plosokerep Karangmalang Sragen :Anak



2. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan sesak napas 3. Riwayat Penyakit a. Riwayat penyakit saat ini Sesak napas dirasakan 10 hari sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napafas semakin bertambah berat jika saat udara dingin, dan melakukan aktivitas, berat. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien merasakan sesak nafas yang semkain berat dan keluar keringat dingin kemudian dibawa ke IGD Rumah Sakit DR. Moewardi pada jam 23.56 WIB dengan hasil pengukuran vital sign : TD 185/120 mmhg, N 114 x/ menit, RR 28 x/ menit, S 36,5 0C. GCS : E 4 M 6 V 4 (Composmentis), SPO2 91 %. b. Riwayat Penyakit dahulu Pasien sering mengalami sesak napas sejak 3 tahun yang lalu dan pasien pernah rawat inap di Rumah Sakit Amal Sehat tanggal 1-3 Mei 2019 karena sesak nafas. Pasien memiliki riwayat perokok aktif selama ± 25 tahun dan baru berhenti merokok sejak ± 5 tahun terakhir. c. Riwayat Penyakit keluarga



Keluarga pasien mengatakan jika dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien. 4. Riwayat Kasus Kelolaan Tgl Dx. Medis



Pemeriksaan Penunjang 1/05/2019 X foto posisi PA Jam 08:22 Thorak CTR < 50% WIB Arcus aorta normal Dinding arcusd aorta tidak tampak bercak clasifikasi Kesan : Cor dalam batas normal Paru gambaran bronchitis empisematous DD/PPOK 14/05/2019 PPOK + AF Laborat Analisa Gas Jam 23.56 Darah (AGD) WIB EKG



Terapi/ Tindakan dilakukan



yang



15/05/2019 PPOK + AF Jam 01.00 WIB



Infuse + RL 500 cc/ 8 Jam Nebu : Ventolin + Pilmicort Injeksi Dexametason 1 cc (IV)



Oxygenasi : 3 Lpm GDS : 93 mg/dL



4. Pengkajian Saat Ini a. Primary Assesment: Airway/Jalan nafas Terdapat secret namun sulit untuk di keluarkan, tidak ada perdarahan, pengembangan dada simetri, suara nafas Wheezing, pernapasan irregular Breathing/Pernafasan Pergerakan dinding dada simetris kanan/kiri, nafas dalam dangkal, RR 28 X/ menit, pasien tampak sesak nafas dan tampak lemas, tidak terdapat retraksi dinding dada saat eksprirasi maupun inspirasi. Bernafas menggunakan cuping hidung dan mulut. Pasien masih merasa sesak walaupun dalam keadaan setengah duduk dan merasa berkurang jika dalam posisi duduk. Circulation/Sirkulasi Nadi perifer dan karotis teraba kuat, tidak ada cyanosis, capillary refill kembali dalam 2 detik, akral dingin, N 112x/menit SpO2 91 % Disability Respon suara lambat, suara sulit dimengerti, respon terhadap nyeri cepat GCS : E 4 M 6 V 4 (COmposmentis) Exposure Tidak ada luka, turgor kulit kembali dalam 2 detik, lembab b. Pengkajian Sekunder Alergi :



Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan dan timbu reaksi sesak nafas pada saat udara dingin Pengobatan : Sebelum masuk rumah sakit pasien menggunakan obat semprot yang dibeli sendiri tanpa menggunakan resep dokter selama ± 1 tahun terakhir. Past Illness : Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Amal Sehat pada tanggal 1-3 Mei 2019 karena sesak nafas Last Meal : Tidak ada alergi terhadap makanan dan makanan yang terkahir dimakan adalah nasi dan sayur bayam Lingkungan/ Event : Pasien tinggal di rumah dengan istrinya, lingkungan rumah pasien berada di Desa dekat dengan perswahan dan berada di dataran rendah. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Ku : lemah TD : 185/120 mmhg N : 112 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 36,4 0C b. Kesadaran : GCS : E 4 M 6 V 4 (Composmentis) c. Kepala : Bentuk



: Mesochepal



Keadaan rambut



: Warna Putih dan Hitam, Lurus, Pesebaran Merata, Bersih, Tidak ada ketombe



Mata Ukuran pupil



: kanan 3mm/ kiri 3 mm



Isokor/



: Isokor



Anisokor



Reaksi cahaya (ka/



ki) : kanan +/ kiri +



Bentuk mata



: normal



Konjungtiva



: non-anemis



Sklera



: non-ikterik



Alat bantu



: tidak ada



Tanda-tanda radang



: tidak ada



Operasi



: tidak pernah



Hidung Reaksi alergi



: tidak ada



Cara mengatasi



: tidak ada



Keluar cairan



: tidak keluar cairan berlebih pada kanan/kiri



Polip



: tidak ada pembesaran polip



Sinus



: tidak ada sinus



Pendarahan



: tidak ada perdarahan



Telinga/ pendengaran Bentuk dan posisi



: simetris kanan/kiri



Peradangan



: tidak ada peradangan



Pendarahan



: tidak ada perdarahan



Cairan



: tidak ada cairan berlebih yang keluar dari kanan/kiri



Serumen



: terdapat sedikit serumen dalam telingan



Fungsi pendengaran



: baik



Gangguan pendengaran : tidak ada Pemakaian alat bantu



: tidak ada



Mulut dan gigi Bibir



: warna merah kehitaman, simetris atas bawah, tidak ada luka, sedikit kering, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan



Mukosa gusi



: warna merah muda, tidka terdapat luka, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan



Gigi



: warna sedikit kuning, terdapat 6 gigi tanggal, tidak terdapat gigi palsu, terdapat 3 gigi berlubang, terdapat karang gigi



Lidah



: warna merah muda, tidak terdapat luka, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan,



Tonsil



: warna merah muda, posisi di tengah, tidak ada luka, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan



Peradangan



: tidak ada



Perdarahan



: tidak ada



Kebersihan



: cukup bersih



Bau



: tidak bau



Fungsi pengecapan



: baik



Kemampuan berbicara : baik



d. Leher : Kesulitan berbicara



: tidak ada



Kesulitan menelan



: tidak ada



Terpasang Neck collar



: tidak



Sejak kapan



:-



pembesaran JVP



: ya



e. Thorax a. Paru-paru I



: Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada kelainan tulang, tidak ada luka, tidak ada benjolan



P



: Vocal vremitus simteris kanan dan kiri pengembangan paru simteris



P



: Suara normal sonor/ resonan, Batas organ kiri snor/resonan-tympanic ICS 7/8 (paru-lambung), Batas kanan ICS 4/5 (paru-hati)



A



: Ronchi +/+, Wheezing +/+



b. Jantung I



: Ictus Cordis Tidak Tampak



P



: Ictus cordis pada spatium intercostal (SIC) V disbelah medial lineal midklavikula



P



: Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra Kiri atas : SIC II liea para sternalis sinistra Kanan bawah : SIC IV liena media clavicularis sinistra



A



: BJ internal normal Keteraturan regular S1-S2 lup-dup Tidak ada bunyi tambahan



f. Abdomen I



: Tidak ada luka/memar Tidak ada bekas luka Tidak asites Tidak ada nyeri tekan atau lepas Umbilicus tidak hernia Bentuk simetris



A



: Kanan atas timpani, kiri atas kanan timpanic, kiri bawah pekak Peristaltic 8 kali menit



Denyut aortic terdengar P



: Tidak nyeri Tidak ada asites



P



: Hepar tidak teraba Lien normal Reflek abdomen normal



g. Inguinal



: Tidak ada benjolan pada area inguinal



h. Genetalia dan Perianal : Tidak ada nyeri Tidak ad luka/memar Tidak ada kemerahan Tidak ada pembengkakan Terpasan urin kateter i. Ekstremitas Kekuatan Otot



: : Kanan atas



Kiri atas



5



5



5



5



Kanan bawah



Kiri bawah



Reflek patologis : Tajam : Kanan atas



Kiri atas



+



+



+



+



Kanan bawah



Kiri bawah



Tumpul : Kanan atas



Kiri atas



+



+



+



+ 5



Kanan bawah



Kiri bawah



Odema



Kanan atas -



-



-



-



Kanan bawah



Rentang gerak



Kiri atas



Kiri bawah



: Gerak bebas (aktif)



j. Kulit : Warna Integritas Turgor



: warna coklat : lembab, elastis, tidak ada luka, tidak ada tanda perdarahan, tidak ada benjolan : kembali dalam 2 detik, terpasang infuse pada tangan kiri



7. Pemeriksaan penunjang EKG : (Tgl : 15/05/2019 jam 1:51 WIB) Hasil : Atrial Vibrilation (Tgl : 15/05/2019 jam: 1:50 WIB ) Pemeriksaan Hasil ANALISA GAS DARAH PH 7.440 BE 9.4 PCO2 49.1 PO 2 91.9 Hematokrit 40 HCO3 33.7 Total CO2 35.2 O2 saturasi 97.0 LAKTAT Arteri 1.20 (Tgl : 15/05/2019 jam: 2:25 WIB ) Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin 12.1 Hematocrit 36 Leukosit 9.1 Trombosit 250 Eritrosit 3.66 INDEX ERITROSIT MCV 99.4 MCH 33.1 MCHC 33.2 RDW 13.4 MPV 7.9 PDW 17



Satuan



Nilai Normal



Mmol/L mmHg mmHg % Mmol/L Mmol/L %



7.310 – 7.420 -2 - +3 27.0 – 41.0 60.0 – 100.0 37 – 50 21.0 – 28.0 19.0 – 24.0 94.0 – 98.0



Mmol/L



0.36 – 0.75



Satuan



Nilai Normal



g/dL % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul



11.6 – 16.3 33 – 45 4.5 – 11.0 150 – 450 4.50-5.90



/um Pg g/dL % Fl %



80.0 – 96.0 28.0 – 33.0 33.0 – 36.0 11.6 – 14.6 7.2 11.1 25 – 65



HITUNG JENIS Eosinophil Basophil Netrofil Limfosit Monosit KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu



2.30 0.30 76.00 15.10 6.30



% % % % %



0.00 – 4.00 0.00 – 2.00 55.00 – 80.00 22.00 – 44.00 0.00 – 7.00



86



mg/dL



60 - 140



(Tgl : 15/05/2019 jam: 3:39 WIB ) Pemeriksaan Hasil KIMIA KLINIK SGOT 41 SGPT 35 Albumin 3.5 Creatinin 1.8 Ureum 73 ELEKTROLIT Natrium darah 135 Kalium darah 4.5 Chloride darah 100



Satuan



Nilai Normal



u/l u/l d/dl Mg/dl Mg/dl



< 35 < 45 3.2 – 4.6 1.0 – 1.9 < 50



Mmol/L Mmol/L Mmol/L



132 – 146 3.7 – 5.4 98 - 106



8. Terapi Tanggal/



Nama Obat



Dosis



Rute



Ringer lactat



20 tpm / IV



Kegunaan



jam 15/05/2019



500 cc Oxigenasi dgn 4 Lpm sungkup Ventolin



2.5 mg/ Nebulizer 3x



Pulmicord



0.5 mg/ Nebulizer 2 ml/ 3x



Sumber elektrolit dan air untuk hidrasi. Meningkatkan oksigen dalam tubuh Mengobati penyakit pada saluran pernafasan seperti asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Ventolin termasuk obat golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif kerja pendek (short acting beta-adrenergic receptor agonist). Obat aerosol yang digunakan untuk mengontrol dan mencegah gejala asma. Pulmicort mengandung budesonide yang termasuk golongan kortikosteroid. Obat ini bekerja dengan nebulizer



Dexamataxone



5 mg/ml IV



Levofloxacin



750 mg/24 jam



IV



dan diarahkan langsung menuju organ target yaitu paru-paru untuk membuat napas lebih lega dan mengurangi iritasi dan pembengkakan pada saluran pernapasan. Menangani sejumlah kondisi, seperti penyakit autoimun (misalnya sarkoidosis dan lupus), penyakit peradangan pada usus (misalnya ulcerative colitis dan penyakit Crohn), beberapa jenis penyakit kanker, serta alergi. Antibiotik quinolone yang digunakan untuk mengobati sinusitis, pneumonia, tuberkulosis, bronkitis. Obat ini juga bisa dipakai untuk mengobati infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin menular, dan lain sebagainya.



B. Analisa Data No. Data Etiologi Problem DS : Obstruksi jalan nafas/ Ketidakefektifan 1. Pasien mengatakan 3 hari sebelum secret berlebih bersihan jalan nafas masuk rumah sakit sesak nafas Pasien mengatakan Sesak nafas semakin bertambah berat jika saat udara dingin, dan melakukan aktivitas, berat. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien merasakan sesak nafas yang semkain berat dan keluar keringat dingin semakin memberat Pasien mengatakan batuk dan dahak sulit keluar DO : Pasien tampak batuk Suara nafas Ronchi +/+, Wheezing +/+ Irama Nafas irregular Bernafas menggunakan cuping hidung dan mulut RR : 28 x/menit



2.



3.



DS : Pasien mengatakan Sesak nafas semakin bertambah berat jika saat melakukan aktivitas, berat. DO : Pasien tampak lemas Pasien bedrest EKG : (Tgl : 15/05/2019 jam 1:51 WIB) Hasil : Atrial Vibrilation TD : 185/120 mmhg N : 112 x/menit Suhu : 36,4 0C SpO2 91 % DS : Pasien mengatakan masih merasa sesak nafas walupun dalam posisi setengah duduk dan sedikit berkurang pada saat posisi duduk. DO : KU : lemah GCS : E ; 4, M ; 6, V ; 4 (Composmentis) Pasien tampak kesulitan bernafas Terpasang O2 Sungkup 4 Liter PH 7.440 7.310 – 7.420 BE 9.4 -2 - +3 PCO2 49.1 27.0 – 41.0 HCO3 33.7 21.0 – 28.0 Total CO2 35.2 19.0 – 24.0 LAKTAT Arteri 1.20 0.36 – 0.75



Ketidakseimbangan Intoleransi akivitas antara suplai dan kebutuhan Oksigen



Gangguan pertukaran Perubahan membrane gas kapiler alveoli



C. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas/secret berlebih 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveoli 3. Intoleransi aktiitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan Oksigen



D. Intervensi No. Dx 1.



Klasifikasi Tujuan Keperawatan (NOC) Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan asuhan keperawatan ± 3 jam pasien menunjukan kefektifan bersihan jalan nafasa dengan kriteria hasil : 1. Menunjukan jalan nafas yang paten (frekuensi nafas dalam rentan normal, Irama pernafasan normal) 2. Tidak ada penggunaaan otot bantu nafas 3. Tidak ada pernafasan bibir dengan bibir mengerucut 4. Tidak ada akumulasi sputum



Klasifikasi perencanaan Keperawatan (NIC) 1. Monitor status pernapasan dan oksigenasi. 2. Pemberian cairan intravena 3. Posisikan pasien (semi fowler). 4. Lakukan tindakan pembersihan jalan napas dengan fibrasi, clapping,atau postural drainase (jika perlu dilakukan suction). 5. Ajarkan teknik batuk yang efektif Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat nebulasi 6. Kolaborasi pemberian antibiotic



2.



Respiratory status : ventilation Gangguan pertukaran gas dan akab berkurang : keseimbangan asam dan basa Setelah dilakukan asuhan keperawatan ± 3 jam, gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Dyspnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 2. PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 3. Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan



1. 2. 3. 4. 5.



3.



Energy conservation Self Care : ADLs Setelah dilakukan auhan keperawatan selama ± 3 jam pasien toleransi dalam melakukan aktivitas dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada kenaikan tekanan darah 2. Tidak terjadi sesak nafas saat istirahat ataupun saat beraktivitas



1. Kaji respon individu terhadap aktivitas; nadi, tekanan darah, pernapasan 2. Anjurkan pasien untuk membatasai aktivitas/ bedrest 3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap 4. Kolaborasi pemberian oxigenasi



Kaji status pernapasan dan oksigenasi Monitor hasil analisa gas darah Monitor status mental Ajarkan teknik relaksasi napas dalam Konsultasiksn dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu sesuai dengan kondisi pasien 6. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data



E. Implementasi No. Dx 1,2 ,3



Hari /Tanggal /Waktu 15/05/20 19 00.00 WIB



Implementasi Memonitor status pernapasan dan oksigenasi. Monitor status mental Melaporkan perubahan sehubungan dengan



Respon



Paraf /nama



DS: Sabila Pasien mengatakan masih batuk. Pasien mengatakan masih terdapat lendir yang sulit keluar DO :



pengkajian



Pasien tampak batuk Suara nafas Ronchi +/+, Wheezing +/+ Irama Nafas irregular Bernafas menggunakan cuping hidung dan mulut KU : lemah GCS : E ; 4, M ; 6, V ; 4 (Composmentis) TD : 185/120 mmhg N : 112 x/menit RR : 28 x/menit SpO2 : 91 % DS : Pasien mengatakan merasa sesak nafas DO : Terpasang oxigenasi dengan sungkup 3 lpm DS : Sabila Pasien mengatakan merasa lemas DO : Terpasang infuse cairan RL 20 tpm/ 500 cc pada tangan kiri Rencana dilakukan AGD



3



00.05 WIB



Pemberian oxigenasi



1



00.10 WIB



1



00.15 WIB



3



00.20 WIB



1



00.45 WIB



1



00.50 WIB



Pemberian cairan intravena Mengkonsultasiksn dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu sesuai dengan kondisi pasien Memposisikan pasien semi DS : fowler Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah duduk karena meringankan sesak nafas DO : Pasien tampak dalam posisi semi fowler Menganjurkan pasien untuk DS : membatasai aktivitas/ Keluarga mengtakan akan menjaga bedrest pasien agar bisa beristirahat lebih selama di rumah sakit DO : Pasien bedrest Mengkolaborasikan dengan DS : tim medis dalam Pasien mengatakan sedikit merasa memberikan obat berkurang sesaknya nebulasi DO : Nebulizer (I) : ventolin 2.5 mg Pulmicord 0.5 mgmenggunakan Masker sungkup Mengkolaborasikan DS : pemberian obat anti alergi Pasien mengatakan bersedia untuk di beri suntikan obat DO : Injeksi obat : Dexamteson 5 mg/ml (IV)



Sabila



Sabila



Sabila



Sabila



2



01.10 WIB



2



01.50 WIB



1



02.00 WIB



Mengajarkan teknik batuk yang efektif Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam



DS : Sabila Pasien mengatakan akan mencoba relaksasi napas dalam sebiasanya Pasien akan mencoba melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak DO : Pasien tampak paham dengan penjelasan mengenai teknik relaksasi napas dalam Pasien tampak mapu memprataekan ulang mengenai teknik relaksasi napas dalam Pasien tampak paham dengan penjelasan mengenai teknik batuk efektif Pasien tampak mapu mempratekkan ulang mengenai teknik batuk efektif Memonitor hasil analisa gas DS : Sabila darah DO : Melaporkan perubahan PH 7.440 7.310 – 7.420 sehubungan dengan BE 9.4 -2 - +3 pengkajian data PCO2 49.1 27.0 – 41.0 HCO3 33.7 21.0 – 28.0 Total CO2 35.2 19.0 – 24.0 LAKTAT Arteri 1.20 0.36 – 0.75 Mengkolaborasikan DS : Sabila pemberian obat antibiotic Keluarga mengatakan akan mengawasi dan melaporkan jika pemberian obat melaui infuse sudah habis DO : Pemberian Levofloxacin 750 mg/ 24 jam (IV)



F. Evaluasi Hari No. /tanggal Evaluasi Dx /Waktu 1 15/05/2 S : 019 Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas 02.00 Pasien mengtakan jika lendirnya sulit untuk keluar WIB O: Pasien tampak batuk Suara nafas Ronchi +/+, Wheezing +/+ Irama Nafas irregular Bernafas menggunakan cuping hidung dan mulut RR : 28 x/menit A: Masalah belum teratasi



TTD Sabila



2



02.30 WIB



3



01.00 WIB



P: Intervensi dilanjutkan S: Sabila Pasien mengatakan masih merasa sesak nafas walupun dalam posisi setengah duduk Pasien mengatakan akan mencoba relaksasi napas dalam sebiasanya Pasien akan mencoba melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak O: Ku : lemah GCS : E; 4, M ; 6, V ;4 (Composmentis) Pasien masih tampak kesulitan bernafas Pasien tidak tampak menunjukan perubahan status pernafasan yang drastic Masih terpasang masker sungkup 4 lpm Interpretasi dari hasil AGD : terjadi alkalosis metabolic (PaCO2 naik, HCO3 naik, dan PH naik) Pasien tampak paham dengan penjelasan mengenai teknik relaksasi napas dalam dan batuk efektif A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S: Sabila Keluarga mengtakan akan menjaga pasien agar bisa beristirahat lebih selama di rumah sakit O: TD : 185/120 mmhg N : 112 x/menit S : 36,5 0C SPO2 96 % Pasien Bedrest A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan