Askep Gagal Jantung 14-03-2022 2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Pasien Ny Y dengan Kasus Gagal jantung PADA TANGGAL 15 – 23 Maret 2022



Disusun Oleh : Oky Gunawan Raharjo NIM. 2031800075



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN – UNIVERSITAS NURUL JADID PROBOLINGGO 2022



LEMBAR PERSETUJUAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny Y DENGAN Kasus Gagal Jantung PADA TANGGAL 15 – 23 Maret 2022



Oleh: Oky Gunawan Raharjo NIM. 2031800075 Telah disetujui oleh tim pembimbing: Pembimbing Akademik



Ns. Handono F.R, M.Kep.,Sp.Kep.MB. NIY. 1003030



ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM



STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN



A. IDENTITAS KLIEN 



Nama



: Ny Y







Jenis Kelamin



: Perempuan.







Umur



: 58 th







Status Perkawinan



: Kawin







Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga.







Agama



: Islam







Pendidikan



: SLTP







Alamat



: Dusun Barat Gunung RT 24/Rw 05 Desa Tanah Wulan – Kec Maesan.







Tanggal MRS



: 13/03/2022







Tanggal Pengkajian



: 15/03/2022







Diagnosa Medis



: Hipertensy + CHF







Penanggungan biaya : Tn A







Keluarga yang dapat dihubungi : Tn A. No. Telp : ( - ) B. RIWAYAT KESEHATAN



1. Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit : Klien datang ke UGD Puskesmas Maesan Dengan keluhan Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu,jantung berdebar debar,badan terasa lemah dan lesu,Nyeri dada sebelah kiri sejak kemarin,Kaki bengkak sudah satu bulan dan kesulitan melakukan aktivitas serta istirahat sehari hari. b. Saat Pengkajian Klien mengeluh Sesak nafas,Pusing dan nyeri dada sebelah kiri yang tidak menjalar. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : P = Sejak satu bulan terakhir klien sering mengeluh nyeri dada di sebelah kiri disertai sesak nafas. Q = Kualitas nyeri sering hilang timbul dan disertai pusing dan badan lemah. R = Nyeri timbul di area dada sebelah kiri dan rasanya tembus ke belakang. S = Menurut klien nyeri yang di rasakan antara 3-4 T = Biasanya nyeri dan sesak timbul pada siang hari dan habis magrib.



3. Riwayat Penyakit Dahulu



:



√



DM



Hipertensi



TB



Penyakit Lain Lain.... 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :



√



Hipertensi



DM



TB



Penyakit Lain Lain.... Genogram (minimal 3 generasi)



?



?



Keterangan : = Laki laki = Perempuan = garis hubungan = penderita = meninggal ----- = tinggal serumah ? = tidak tahu



58



32



29



47



21



5. Riwayat Pengobatan Sebelumnya Waktu Sebelum MRS



Di RS / UGD



Jenis Obat Zendalat Digoxin Simvastatin Salbutamol



Dosis 10 mg 0,5 mg 20 mg 0,5 mg



Dosis sebelumnya 10 mg 0,5 mg 20 mg 0,5 mg



Frekuensi 2 x 1/ hari 2 x 1/ hari 3 x 1/ hari 2 x 1/ hari



Ringer Laktat 500 ml Nacl 0.9%



500 ml



O2



4 ltr/mnt



Lasix



1 ampl



2x1 IV



?



C. POLA FUNGSI KESEHATAN ( di Rumah Sakit & di Rumah) 1. Persepsi Terhadap Kesehatan a. Pengguna Alkohol : Ya



√ Tidak



Kalau Ya, Jumlah :……….. cc/hari, Jenis :…… Lama : th b. Merokok



:



Ya



√ Tidak



Kalau Ya, Jumlah :……….. cc/hari, Jenis :…… Lama : th c. Alergi (obat,makanan,Lainnya) : ………………………. Reaksi :……………….



2. Pola Aktifitas dan Latihan



Rumah (skor)



RS (skor)







Makan / minum



0



2







Mandi



0



0







Berpakaian/berdandan



0



0







Toileting



0



1







Mobilitas di tempat tidur



0



2







Berpindah



0



0







Berjalan



1



2



 Naik tangga 1 Pemberian skor : 0 = mandiri 1 = dibantu sebagian 2 = perlu bantuan orang lain 3 = perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung / tidak mampu 3. Pola Istirahat dan Tidur 







Tidur siang



Tidur malam



Rumah



1



RS



: Lama Jam



1 jam



2 jam



Kenyamanan



gelisah



gelisah



3 jam



4 jam



Nyaman



gelisah



: Lama Jam Kenyamanan



4. Pola Nutrisi Metabolik



Rumah



RS



Rendah garam



Rendah garam



2x



2x



1/2 porsi



1/2 porsi



Makanan berlemak



Makanan berlemak



kurang



kurang



menurun



menurun



 Sukar menelan



tidak



tidak



 Pemakaian gigi palsu



tidak



tidak



tidak



tidak



Air putih



Air putih



a. Makan  Jenis diet/makanan  Frekuensi  Porsi yang dihabiskan  Pantangan  Nafsu makan  Fluktuasi BB 6 bulan terakhir



Riw. Mslh penyembuhan luka b. Minum 



Jenis







Jumlah



600 cc/hari



600 cc/hari







Keluhan



Tidak ada



Tidak ada



5. Pola Eliminasi Jenis a. BAB



Rumah



RS



2 x/hari



2 x/hari







Frekuensi







Konsistensi



Padat



Padat







Warna



Kuning



Kuning







Bau



khas



khas







Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



b. BAK 



Frekuensi



8 x/hari



7 x/hari







Warna



kuning



kuning



 



Bau Kesulitan



khas



khas



Tidak ada



Tidak ada



6. Pola Kebersihan Diri Jenis 



Mandi



: Frekuensi Penggunaan sabun







Keramas : Frekuensi Penggunaan sampo







Gosok gigi : Frekuensi Penggunaan odol



Rumah



RS



2 x/hari



2 x/hari



ya



ya



3 x/minggu



tidak



ya



ya



2 x/hari



2 x/hari



ya



ya







Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada







Upaya yang dilakukan



Tidak ada



Tidak ada



7. Pola Konsep Diri 



Harga diri



: ( ) Tidak terganggu () Terganggu,sebutkan :







Ideal diri



: ( ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan : -







Identitas diri



: ( ) Tidak terganggu () Terganggu,sebutkan :







Gambaran diri



: ( ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan : -



8. Pola Koping 



Pengambil keputusan : ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan : Anak no 3.







Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan







diri dll) : menggunakan BPJS Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : menyendiri dan menangis di dalam kamar







Harapan : Klien berharap bisa sembuh setelah 10 hari menjalani perawatan Di Puskesmas.



 Perubahan yang dirasa setelah sakit : Klien merasa aktivitasnya tidak lagi bisa normal seperti dulu sehingga perannya sebagai ibu rumah tangga tidak terpenuhi. 9. Pola Seksualitas 



Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( √ ) Tidak ada ( ) ada







Upaya yang dilakukan pasangan () perhatian ( ) santunan



( ) lain – lain, seperti : -



10. Pola Nilai Kepercayaan  Kebiasaan beribadah : Klien masih dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu walupun dengan duduk.  



Larangan agama : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan : Persepsi klien terhadap penyakitnya : Klien merasa mungkin ini sudah waktunya dia menghadap sang pencipta. D. PEMERIKSAAN FISIK



1. Keadaan umum a. Kesadaran : Compos Mentis ( CM ) b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 198/110 mm/hg Suhu : 37,2®c -



Nadi : 140 x/mnt Pernafasan : 60 x/mnt



c. Tinggi badan : 162 cm Berat badan : 73 kg 2. Kepala dan leher a. Kepala dan rambut  Bentuk kepala



: Posisi tegak, bentuk kepala simetris,







Kulit kepala



: warna rambut Putih, tidak terlihat bayangan pembuluh darah







Distribusi rambut



: distribusi rambut merata



 



Massa Warna kulit kepala



: tidak ada : putih kemerahan







Lain-lain



: tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan tidak ada bau.



b. Mata 



Bentuk



: Normal / Simetris







Konjungtiva



: Konjungtiva anemis







Pupil



: ( √ ) Reaksi terhadap cahaya ( ) iskor ( ) Miosis ( ) Pin point ( ) Midriasis







Tanda-tanda radang



: tidak ada.







Riwayat operasi



: tidak ada.







Penggunaan alat bantu



: ( ) Ya



Apabila ya menggunakan



: ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak



( √ ) Tidak



( ) Minus … Ka/… Ki ( ) Plus … Ka/ … Ki ( ) Silinder …Ka/…Ki 



Lain – lain



c. Hidung 



Bentuk



: Normal







Peradangan



: tidak ada







Nyeri tekan



: tidak ada







Perdarahan



: tidak ada







Sinus



: tidak ada







Riwayat alergi



: tidak ada







Pernafasan cuping hidung



: tidak ada ( terpasang Kanul Nasal O2 2ltr/mnt )



d. Mulut dan tenggorokan 



Warna bibir



: Pucat putih







Mukosa



: Normal







Lesi



: tidak ada







Massa



: tidak ada







Warna lidah



: Merah keputihan







Kesulitan menelan



: tidak ada







Sakit tenggorokan



: tidak ada







Gangguan bicara



: tidak



e. Telinga



f.







Bentuk



: Normal







Lesi



: tidak ada







Massa



: tidak ada







Nyeri tekan



: tidak ada







Fungsi pendengaran : Normal







Alat bantu pendengaran : tidak ada



Leher 



Kekakuan



: tidak ada







Nyeri



: tidak ada







Massa



: tidak ada







Vena jugularis



: Normal







Tiroid



: tidak ada







Trachea



: tidak ada



3. Dada  Jantung



Inspeksi



 Paru - Paru



Palpasi



: ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas di leher. : denyut nadi meningkat, CRT < 2 detik



Perkusi



: pekak



Auskultas i Inspeksi



: S1 dan S2 irreguler



Palpasi



: Simetris kiri dan kanan, tidak ada tarikan dinding dada : Bunyi fremitus sama kiri dan kanan



Perkusi



: Bunyi redup di paru kanan



Auskultas i



: Broncovasikuler



4. Payudara dan ketiak  Kesimetrisan : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik  Nyeri tekan



: Tidak ada.



 Massa



: Tidak ada.



 Bengkak



: Tidak ada.



5. Abdomen  Inspeksi  Auskultasi  Perkusi  Palpasi



: : : :



Bentuk simetris. Tidak didapati asites. Hasil perkusi didapat suara timpani. Tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar.



6. Genetalia  Inspeksi 



Palpasi



7. Ekstemitas  Kekuatan otot



: Pasien terpasang kateter pada tanggal 13 Maret 2022, urine ada dengan produksi urine 4300 cc/24 jam pada tanggal 15 Maret 2022 : Klien menolak dilakukan tindakan. : Kekuatan otot menurun.







Kontraktur



: Tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi.







Nyeri tekan



: Tidak ada.







Pembengkakan



: Terdapat oedema di kedua ekstremitas bawah kanan dan kiri.



8. Kulit dan kuku a. Kulit  Warna



: Coklat sawo matang.







Lesi



: Tidak ada lesi di seluruh kuit klien.







Kehangatan



: Akral dingin.







Turgor



: kurang







Kebersihan



: Kurang







Kelembaba n



: Kering.



b. Kuku  Warna 



: Merah muda



Capillary refill time



: >2 dtk



E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG : AF Rapid, nadi 110x/m 2. Ronsen Thorax : CTR 75%, jantung membesar, afek dowload, infiltrat tidak ada, pasien mengalami kardiomegali. 3. Ekokardiograf : 40% dilatasi seluruh jantung, mitrastinosis severe, trikuspid min, trombus left atrium ada. Pemeriksaan



Hasil



HB



14,8 g/dl



RBC



5,20(10^6/ul)



HCT



43,5%



WBC PLT KALIUM NATRIUM KLORIDA Kreatinin Glukosa Urea



9,99(10^3/ul) 259 (10^3/ul) 4,09 mEq 139,9 mEq/l 102,0 mEq/l 0,98 mg/dl 91 mg/dl 23 mg/dl



Normal



Keterangan



P= 13,0-16,0 g/dl. W= 12,0-14,0 g/dl



Normal, tidak terjadi peningkatan dan penurunan Normal, tidak terjadi peningkatan dan penurunan Normal, tidak terjadi peningkatan dan penurunan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal



P= 4,5-5,5 . W=4.0-5,5 P= 40,0-48,0%. W=37,0-43,0% 5,0 - 10,0 150 - 400 (3,5-5,5) (135-147) (100-106) 0,80-1,30 mg/dl 74-106 mg/dl 15-43 mg/dl



F. TERAPI  Ringer Laktat  Nacl 0.9%  O2  Lasix  Zendalat  Digoxin  Simvastatin  Salbutamol



Maesan, 15 Maret 2022 Mahasiswa (Oky Gunawan Raharjo)



NIM 2031800075



A.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Analisa Data



DATA



ETIOLOGI



MASALAH



DS :Klien mengeluh sesak nafas 2 hari yang Gangguan pertukaran b.d perubahan membran alveolus-kapiler lalu dan jantung berdebar debar . gas (I.01014) DO : - k/u lemah - TD : 198/110mmhg - N : 140 x/mnt - RR : 60 x/mnt - S : 37,2 oC - Terpasang Kanul O2 2ltr/mnt DS :Klien mengeluh jantung berdebar Penurunan curah b.d perubahan preload / perubahan debar,badan terasa lemah dan lesu,Nyeri jantung afterload / perubahan kontraktilitas dada sebelah kiri tembus punggung sejak (I.02075 ) kemarin DO : - k/u lemah - TD : 198/110mmhg - N : 140 x/mnt - Ronsen Thorax : CTR 75%, jantung membesar, afek dowload, infiltrat tidak ada, pasien mengalami kardiomegali - Denyut nadi meningkat ,Crt >2dtk DS :Klien mengeluh kakinya bengkak sejak Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi satu bulan yang lalu . (I.03114 ) DO : - k/u lemah - TD : 100/80 mmhg - N : 110 x/mnt - Kekuatan otot menurun. - Terdapat oedema di kedua ekstremitas bawah kanan dan kiri. - Pasien terpasang kateter, pada tanggal 15/03/2022 dengan produksi urine 4300 cc/24 jam. DS :Klien mengeluh badan terasa lemah Intoleransi aktifitas b.d kelemahan (I.050178 ) dan lesu dan kesulitan melakukan aktivitas serta istirahat sehari hari . DO : - k/u lemah - TD : 100/80 mmhg - N : 110 x/mnt - Kekuatan otot menurun. - Klien merasa aktivitasnya tidak lagi bisa normal seperti dulu sehingga perannya sebagai ibu rumah tangga tidak terpenuhi.



Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler (I.01014) 2. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload / perubahan afterload / perubahan kontraktilitas (I.02075 ) 3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (I.03114 ) 4. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan (I.050178 )



B.



RENCANA KEPERAWATAN



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Intervensi



(Pemantauan Respirasi I.01014) 1 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan perubahan membran alveolus- keperawatan diharapkan pertukaran a. Monitor frekuensi irama, kedalaman kapiler (I.01014) gas meningkat. dan upaya nafas Kriteria Hasil : b. Monitor pola nafas 1. Dipsnea menurun. 2. bunyi nafas tambahan menurun. c. Monitor kemampuan batuk efektif d. Monitor nilai AGD 3. pola nafas membaik e. Monitor saturasi oksigen 4. PCO2 dan O2 membaik f. Auskultasi bunyi nafas g. Dokumentasikan hasil pemantauan h. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan i. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu. j. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan/atau tidur. 2



(Perawatan jantung I.02075) Penurun setelah dilakukan tindakan keperawatan an diharapkan curah jantung a. Identifikasi tanda/gejala cu meningkat. primer penurunan curah jantung ra Kriteria hasil : (curah jantung b. Identifikasi tanda/gejala h L.02008) sekunder penurunan curah jantung ja 1. Tanda vital dalam rentang c. Monitor intake dan output cairan nt normal. d. Monitor keluhan nyeri dada un 2. Kekuatan nadi perifer e. Berikan terapi terapi relaksasi untuk g meningkat mengurangi strees, jika perlu b. 3. Tidak ada edema f. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai d toleransi pe g. Anjurkan berakitifitas fisik secara ru bertahap. ba h. Kolaborasi pemberian antiaritmia, ha jika perlu n pr el



Rasional 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5.



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi, status O2 dan maksimalkan ventilasi oksigen. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi). Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output. Monitor status kardiovaskuler. Anjurkan untuk menurunkan stress



oa d/ pe ru ba ha n aft erl oa d/ pe ru ba ha n ko nt ra kti lit as (I. 02 07 5) Tujuan : Manajemen hipervolemia I.03114) 3 Hipervolemia b.d gangguan setelah dilakukan tindakan keperawatan mekanisme regulasi (I.03114 ) a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia diharapkan keseimbangan cairan (mis:ortopnes,dipsnea,edema, meningkat. JVP/CVP meningkat,suara nafas tambahan) Kriterian hasil : (keseimbangan cairan L. b. Monitor intake dan output cairan 03020) c. Monitor efek samping diuretik (mis : 1. Terbebas dari edema. hipotensi ortortostatik, hipovolemia, 2. Haluaran urin meningkat. hipokalemia, hiponatremia) 3. Mampu mengontrol d. Batasi asupan cairan dan garam asupan cairan e. Anjurkan melapor haluaran urin