6 0 329 KB
ASUHAN KEPERAWATAN Pada Pasien Ny Y dengan Kasus Gagal jantung PADA TANGGAL 15 – 23 Maret 2022
Disusun Oleh : Oky Gunawan Raharjo NIM. 2031800075
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN – UNIVERSITAS NURUL JADID PROBOLINGGO 2022
LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny Y DENGAN Kasus Gagal Jantung PADA TANGGAL 15 – 23 Maret 2022
Oleh: Oky Gunawan Raharjo NIM. 2031800075 Telah disetujui oleh tim pembimbing: Pembimbing Akademik
Ns. Handono F.R, M.Kep.,Sp.Kep.MB. NIY. 1003030
ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM
STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny Y
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Umur
: 58 th
Status Perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga.
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Alamat
: Dusun Barat Gunung RT 24/Rw 05 Desa Tanah Wulan – Kec Maesan.
Tanggal MRS
: 13/03/2022
Tanggal Pengkajian
: 15/03/2022
Diagnosa Medis
: Hipertensy + CHF
Penanggungan biaya : Tn A
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn A. No. Telp : ( - ) B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit : Klien datang ke UGD Puskesmas Maesan Dengan keluhan Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu,jantung berdebar debar,badan terasa lemah dan lesu,Nyeri dada sebelah kiri sejak kemarin,Kaki bengkak sudah satu bulan dan kesulitan melakukan aktivitas serta istirahat sehari hari. b. Saat Pengkajian Klien mengeluh Sesak nafas,Pusing dan nyeri dada sebelah kiri yang tidak menjalar. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : P = Sejak satu bulan terakhir klien sering mengeluh nyeri dada di sebelah kiri disertai sesak nafas. Q = Kualitas nyeri sering hilang timbul dan disertai pusing dan badan lemah. R = Nyeri timbul di area dada sebelah kiri dan rasanya tembus ke belakang. S = Menurut klien nyeri yang di rasakan antara 3-4 T = Biasanya nyeri dan sesak timbul pada siang hari dan habis magrib.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
:
√
DM
Hipertensi
TB
Penyakit Lain Lain.... 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
√
Hipertensi
DM
TB
Penyakit Lain Lain.... Genogram (minimal 3 generasi)
?
?
Keterangan : = Laki laki = Perempuan = garis hubungan = penderita = meninggal ----- = tinggal serumah ? = tidak tahu
58
32
29
47
21
5. Riwayat Pengobatan Sebelumnya Waktu Sebelum MRS
Di RS / UGD
Jenis Obat Zendalat Digoxin Simvastatin Salbutamol
Dosis 10 mg 0,5 mg 20 mg 0,5 mg
Dosis sebelumnya 10 mg 0,5 mg 20 mg 0,5 mg
Frekuensi 2 x 1/ hari 2 x 1/ hari 3 x 1/ hari 2 x 1/ hari
Ringer Laktat 500 ml Nacl 0.9%
500 ml
O2
4 ltr/mnt
Lasix
1 ampl
2x1 IV
?
C. POLA FUNGSI KESEHATAN ( di Rumah Sakit & di Rumah) 1. Persepsi Terhadap Kesehatan a. Pengguna Alkohol : Ya
√ Tidak
Kalau Ya, Jumlah :……….. cc/hari, Jenis :…… Lama : th b. Merokok
:
Ya
√ Tidak
Kalau Ya, Jumlah :……….. cc/hari, Jenis :…… Lama : th c. Alergi (obat,makanan,Lainnya) : ………………………. Reaksi :……………….
2. Pola Aktifitas dan Latihan
Rumah (skor)
RS (skor)
Makan / minum
0
2
Mandi
0
0
Berpakaian/berdandan
0
0
Toileting
0
1
Mobilitas di tempat tidur
0
2
Berpindah
0
0
Berjalan
1
2
Naik tangga 1 Pemberian skor : 0 = mandiri 1 = dibantu sebagian 2 = perlu bantuan orang lain 3 = perlu bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung / tidak mampu 3. Pola Istirahat dan Tidur
Tidur siang
Tidur malam
Rumah
1
RS
: Lama Jam
1 jam
2 jam
Kenyamanan
gelisah
gelisah
3 jam
4 jam
Nyaman
gelisah
: Lama Jam Kenyamanan
4. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah
RS
Rendah garam
Rendah garam
2x
2x
1/2 porsi
1/2 porsi
Makanan berlemak
Makanan berlemak
kurang
kurang
menurun
menurun
Sukar menelan
tidak
tidak
Pemakaian gigi palsu
tidak
tidak
tidak
tidak
Air putih
Air putih
a. Makan Jenis diet/makanan Frekuensi Porsi yang dihabiskan Pantangan Nafsu makan Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
Riw. Mslh penyembuhan luka b. Minum
Jenis
Jumlah
600 cc/hari
600 cc/hari
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
5. Pola Eliminasi Jenis a. BAB
Rumah
RS
2 x/hari
2 x/hari
Frekuensi
Konsistensi
Padat
Padat
Warna
Kuning
Kuning
Bau
khas
khas
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
b. BAK
Frekuensi
8 x/hari
7 x/hari
Warna
kuning
kuning
Bau Kesulitan
khas
khas
Tidak ada
Tidak ada
6. Pola Kebersihan Diri Jenis
Mandi
: Frekuensi Penggunaan sabun
Keramas : Frekuensi Penggunaan sampo
Gosok gigi : Frekuensi Penggunaan odol
Rumah
RS
2 x/hari
2 x/hari
ya
ya
3 x/minggu
tidak
ya
ya
2 x/hari
2 x/hari
ya
ya
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
Upaya yang dilakukan
Tidak ada
Tidak ada
7. Pola Konsep Diri
Harga diri
: ( ) Tidak terganggu () Terganggu,sebutkan :
Ideal diri
: ( ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan : -
Identitas diri
: ( ) Tidak terganggu () Terganggu,sebutkan :
Gambaran diri
: ( ) Tidak terganggu ( ) Terganggu,sebutkan : -
8. Pola Koping
Pengambil keputusan : ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan : Anak no 3.
Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri dll) : menggunakan BPJS Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : menyendiri dan menangis di dalam kamar
Harapan : Klien berharap bisa sembuh setelah 10 hari menjalani perawatan Di Puskesmas.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Klien merasa aktivitasnya tidak lagi bisa normal seperti dulu sehingga perannya sebagai ibu rumah tangga tidak terpenuhi. 9. Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( √ ) Tidak ada ( ) ada
Upaya yang dilakukan pasangan () perhatian ( ) santunan
( ) lain – lain, seperti : -
10. Pola Nilai Kepercayaan Kebiasaan beribadah : Klien masih dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu walupun dengan duduk.
Larangan agama : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan : Persepsi klien terhadap penyakitnya : Klien merasa mungkin ini sudah waktunya dia menghadap sang pencipta. D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum a. Kesadaran : Compos Mentis ( CM ) b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 198/110 mm/hg Suhu : 37,2®c -
Nadi : 140 x/mnt Pernafasan : 60 x/mnt
c. Tinggi badan : 162 cm Berat badan : 73 kg 2. Kepala dan leher a. Kepala dan rambut Bentuk kepala
: Posisi tegak, bentuk kepala simetris,
Kulit kepala
: warna rambut Putih, tidak terlihat bayangan pembuluh darah
Distribusi rambut
: distribusi rambut merata
Massa Warna kulit kepala
: tidak ada : putih kemerahan
Lain-lain
: tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan tidak ada bau.
b. Mata
Bentuk
: Normal / Simetris
Konjungtiva
: Konjungtiva anemis
Pupil
: ( √ ) Reaksi terhadap cahaya ( ) iskor ( ) Miosis ( ) Pin point ( ) Midriasis
Tanda-tanda radang
: tidak ada.
Riwayat operasi
: tidak ada.
Penggunaan alat bantu
: ( ) Ya
Apabila ya menggunakan
: ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( √ ) Tidak
( ) Minus … Ka/… Ki ( ) Plus … Ka/ … Ki ( ) Silinder …Ka/…Ki
Lain – lain
c. Hidung
Bentuk
: Normal
Peradangan
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak ada
Perdarahan
: tidak ada
Sinus
: tidak ada
Riwayat alergi
: tidak ada
Pernafasan cuping hidung
: tidak ada ( terpasang Kanul Nasal O2 2ltr/mnt )
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir
: Pucat putih
Mukosa
: Normal
Lesi
: tidak ada
Massa
: tidak ada
Warna lidah
: Merah keputihan
Kesulitan menelan
: tidak ada
Sakit tenggorokan
: tidak ada
Gangguan bicara
: tidak
e. Telinga
f.
Bentuk
: Normal
Lesi
: tidak ada
Massa
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak ada
Fungsi pendengaran : Normal
Alat bantu pendengaran : tidak ada
Leher
Kekakuan
: tidak ada
Nyeri
: tidak ada
Massa
: tidak ada
Vena jugularis
: Normal
Tiroid
: tidak ada
Trachea
: tidak ada
3. Dada Jantung
Inspeksi
Paru - Paru
Palpasi
: ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas di leher. : denyut nadi meningkat, CRT < 2 detik
Perkusi
: pekak
Auskultas i Inspeksi
: S1 dan S2 irreguler
Palpasi
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada tarikan dinding dada : Bunyi fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: Bunyi redup di paru kanan
Auskultas i
: Broncovasikuler
4. Payudara dan ketiak Kesimetrisan : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik Nyeri tekan
: Tidak ada.
Massa
: Tidak ada.
Bengkak
: Tidak ada.
5. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
: : : :
Bentuk simetris. Tidak didapati asites. Hasil perkusi didapat suara timpani. Tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan, tidak ada tanda pembesaran hepar.
6. Genetalia Inspeksi
Palpasi
7. Ekstemitas Kekuatan otot
: Pasien terpasang kateter pada tanggal 13 Maret 2022, urine ada dengan produksi urine 4300 cc/24 jam pada tanggal 15 Maret 2022 : Klien menolak dilakukan tindakan. : Kekuatan otot menurun.
Kontraktur
: Tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi.
Nyeri tekan
: Tidak ada.
Pembengkakan
: Terdapat oedema di kedua ekstremitas bawah kanan dan kiri.
8. Kulit dan kuku a. Kulit Warna
: Coklat sawo matang.
Lesi
: Tidak ada lesi di seluruh kuit klien.
Kehangatan
: Akral dingin.
Turgor
: kurang
Kebersihan
: Kurang
Kelembaba n
: Kering.
b. Kuku Warna
: Merah muda
Capillary refill time
: >2 dtk
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG : AF Rapid, nadi 110x/m 2. Ronsen Thorax : CTR 75%, jantung membesar, afek dowload, infiltrat tidak ada, pasien mengalami kardiomegali. 3. Ekokardiograf : 40% dilatasi seluruh jantung, mitrastinosis severe, trikuspid min, trombus left atrium ada. Pemeriksaan
Hasil
HB
14,8 g/dl
RBC
5,20(10^6/ul)
HCT
43,5%
WBC PLT KALIUM NATRIUM KLORIDA Kreatinin Glukosa Urea
9,99(10^3/ul) 259 (10^3/ul) 4,09 mEq 139,9 mEq/l 102,0 mEq/l 0,98 mg/dl 91 mg/dl 23 mg/dl
Normal
Keterangan
P= 13,0-16,0 g/dl. W= 12,0-14,0 g/dl
Normal, tidak terjadi peningkatan dan penurunan Normal, tidak terjadi peningkatan dan penurunan Normal, tidak terjadi peningkatan dan penurunan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
P= 4,5-5,5 . W=4.0-5,5 P= 40,0-48,0%. W=37,0-43,0% 5,0 - 10,0 150 - 400 (3,5-5,5) (135-147) (100-106) 0,80-1,30 mg/dl 74-106 mg/dl 15-43 mg/dl
F. TERAPI Ringer Laktat Nacl 0.9% O2 Lasix Zendalat Digoxin Simvastatin Salbutamol
Maesan, 15 Maret 2022 Mahasiswa (Oky Gunawan Raharjo)
NIM 2031800075
A.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Analisa Data
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS :Klien mengeluh sesak nafas 2 hari yang Gangguan pertukaran b.d perubahan membran alveolus-kapiler lalu dan jantung berdebar debar . gas (I.01014) DO : - k/u lemah - TD : 198/110mmhg - N : 140 x/mnt - RR : 60 x/mnt - S : 37,2 oC - Terpasang Kanul O2 2ltr/mnt DS :Klien mengeluh jantung berdebar Penurunan curah b.d perubahan preload / perubahan debar,badan terasa lemah dan lesu,Nyeri jantung afterload / perubahan kontraktilitas dada sebelah kiri tembus punggung sejak (I.02075 ) kemarin DO : - k/u lemah - TD : 198/110mmhg - N : 140 x/mnt - Ronsen Thorax : CTR 75%, jantung membesar, afek dowload, infiltrat tidak ada, pasien mengalami kardiomegali - Denyut nadi meningkat ,Crt >2dtk DS :Klien mengeluh kakinya bengkak sejak Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi satu bulan yang lalu . (I.03114 ) DO : - k/u lemah - TD : 100/80 mmhg - N : 110 x/mnt - Kekuatan otot menurun. - Terdapat oedema di kedua ekstremitas bawah kanan dan kiri. - Pasien terpasang kateter, pada tanggal 15/03/2022 dengan produksi urine 4300 cc/24 jam. DS :Klien mengeluh badan terasa lemah Intoleransi aktifitas b.d kelemahan (I.050178 ) dan lesu dan kesulitan melakukan aktivitas serta istirahat sehari hari . DO : - k/u lemah - TD : 100/80 mmhg - N : 110 x/mnt - Kekuatan otot menurun. - Klien merasa aktivitasnya tidak lagi bisa normal seperti dulu sehingga perannya sebagai ibu rumah tangga tidak terpenuhi.
Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler (I.01014) 2. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload / perubahan afterload / perubahan kontraktilitas (I.02075 ) 3. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (I.03114 ) 4. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan (I.050178 )
B.
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
(Pemantauan Respirasi I.01014) 1 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan perubahan membran alveolus- keperawatan diharapkan pertukaran a. Monitor frekuensi irama, kedalaman kapiler (I.01014) gas meningkat. dan upaya nafas Kriteria Hasil : b. Monitor pola nafas 1. Dipsnea menurun. 2. bunyi nafas tambahan menurun. c. Monitor kemampuan batuk efektif d. Monitor nilai AGD 3. pola nafas membaik e. Monitor saturasi oksigen 4. PCO2 dan O2 membaik f. Auskultasi bunyi nafas g. Dokumentasikan hasil pemantauan h. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan i. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu. j. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan/atau tidur. 2
(Perawatan jantung I.02075) Penurun setelah dilakukan tindakan keperawatan an diharapkan curah jantung a. Identifikasi tanda/gejala cu meningkat. primer penurunan curah jantung ra Kriteria hasil : (curah jantung b. Identifikasi tanda/gejala h L.02008) sekunder penurunan curah jantung ja 1. Tanda vital dalam rentang c. Monitor intake dan output cairan nt normal. d. Monitor keluhan nyeri dada un 2. Kekuatan nadi perifer e. Berikan terapi terapi relaksasi untuk g meningkat mengurangi strees, jika perlu b. 3. Tidak ada edema f. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai d toleransi pe g. Anjurkan berakitifitas fisik secara ru bertahap. ba h. Kolaborasi pemberian antiaritmia, ha jika perlu n pr el
Rasional 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5.
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi, status O2 dan maksimalkan ventilasi oksigen. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi). Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output. Monitor status kardiovaskuler. Anjurkan untuk menurunkan stress
oa d/ pe ru ba ha n aft erl oa d/ pe ru ba ha n ko nt ra kti lit as (I. 02 07 5) Tujuan : Manajemen hipervolemia I.03114) 3 Hipervolemia b.d gangguan setelah dilakukan tindakan keperawatan mekanisme regulasi (I.03114 ) a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia diharapkan keseimbangan cairan (mis:ortopnes,dipsnea,edema, meningkat. JVP/CVP meningkat,suara nafas tambahan) Kriterian hasil : (keseimbangan cairan L. b. Monitor intake dan output cairan 03020) c. Monitor efek samping diuretik (mis : 1. Terbebas dari edema. hipotensi ortortostatik, hipovolemia, 2. Haluaran urin meningkat. hipokalemia, hiponatremia) 3. Mampu mengontrol d. Batasi asupan cairan dan garam asupan cairan e. Anjurkan melapor haluaran urin