Askep Gerd 1 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN Nama mahasiswa



: Windawati, S.Kep



NIM



: 17.04.028



Ruangan



: Bedah (Baji Kamase)



Tanggal pengkajian



:18-12- 2017



Waktu pengkajian



: 10.45 wita



1. IDENTITAS a. KLIEN 1) Nama 2) Tempat/tanggal lahir (umur) 3) Jenis kelamin 4) Status perkawinan 5) Agama 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat 9) Bahasa yang digunakan 10) Tanggal masuk RS 11) Rekam Medis 12) Diagnosa Medik b. PENANGGUNG JAWAB 1) Nama 2) Umur 3) Pendidikan 4) Pekerjaan 5) Alamat 6) Hubungan dengan klien



: Nn.“ I ”. : Paccerekang, 12-1-1999 (18 tahun) : Perempuan : Belum kawin : Islam : SMA : Mahasiswa : Paccerekang Makassar : Indonesia : 17-12-2017 : 165524 : GERD (Gastroesofageal Reflux Disease) : Ny. A : 37 tahun : SD : IRT : Paccerekang : Anak kandung



2. Riwayat keperawatan a.



Riwayat kesehatan pasien Riwayat penyakit sekarang 1) Keluhan utama : Nyeri ulu hati 2) Kronologi penyakit saat ini :



Pasien dibawa ke Rumah sakit oleh keluarganya karena nyeri pada perut kiri atas tang dialami sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit. 3) Pengaruh penyakit terhadap pasien :



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



Selama di rawat di RS pasien mengatakan merasa susah melakukan aktivitas fisik seperti biasanya. Dan ingin cepat kembali kuliah. 4) Yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan Pasien berharap mendapatkan pelayanan yang utama agar dia bisa cepat sembuh dari kondisinya saat ini. Riwayat kesehatan masa lalu 1) Penyakit Yang Pernah Dialami : a) Kanak-kanak : Tidak pernah. b) Kecelakaan : Tidak Pernah c) Pernah dirawat: Pernah, 3 hari di rawat di Rumah Sakit dengan penyakit yang sama : Pasien tidak pernah melakukan operasi. Alergi : Pasien alergi terhadap ikan, dan tidak ada



d) Operasi e)



riwayat alergi terhadap obat-obatan. : Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan imunisasi. : Tidak ada.



2) Imunisasi 3) Kebiasaan



b. Riwayat kesehatan keluarga Genogram GI



60



5 8



59



5 8



GII 3 6



3 7



3 3



3 5



39



GIII 1 8



16



Keterangan : : Laki-laki



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



: Perempuan : Sudah meninggal : Garis keturunan : Tinggal serumah : Pasien Generasi I



: Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu masih hidup semua dan kondisi nya sehat.



Generasi II : Bapak pasien anak pertama dari 3 bersaudara, sedangkan ibu pasien anak kedua dari dua bersaudara. Bapak dan ibu pasien masih hidup semua. bersaudara. Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada generasi kedua. Generasi III :Pasien saat ini berumur 18 tahun sedang dirawat dengan diagnosa medis GERD (Gastroesofageal Reflux Disease), pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, saudara dari pasien dalam keadaan sehat, keluarga pasien dalam keadaan sehat. Pasien tinggal bersama saudara dan kedua orang tuanya. c. Pengkajian Biologis 1) Rasa aman dan nyaman nyeri No



Kegiatan



Sebelum Sakit



Saat Sakit Gastroesofageal



1.



Provokatif



Tidak ada



reflux disease (GERD)



2.



Quality



Tidak ada



Seperti ditusuktusuk



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



Daerah perut bagian 3.



Region



Tidak ada



kiri atas (daerah lambung)



4.



Skala seviritas



Tidak ada



5.



Timing



Tidak ada



Nyeri 6



mengganggu



Tidak mengganggu



aktivitas



Skala 4 (sedang) Situsional Mengganggu aktivitas



Yang dilakukan 7



untuk



Tidak ada



mengurangi/meng



Mengatur posisi yang nyaman



hilangkan nyeri Yang digunakan 8



untuk mengurangi



Tidak ada



nyeri efektif 9



Riwayat



Tidak ada



pembedahan



Minum obat anti nyeri



Tidak ada



2) Aktifitas dan latihan No



Kegiatan



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1.



Kegiatan olahraga



Jarang



Tidak pernah.



2.



Menggunakan



Tidak



Pasien dibantu



bantu



alat dalam



keluarga kalau mau



aktivitas



ke kamar mandi



3



Gangguan aktivitas



4



Berapa



Tidak ada



lama Pasien melakukan



Ada Tidak ada



melakukan aktivitas aktivitas perhari ± sehari



dan



jam



10 jam, mulai



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



berapa mulai kera



kerja jam 08.0017.00



5



Ketrampilan khusus



Tidak ada



Tidak ada



6



Aktivitas fisik saat



-



Dalam melakukan



ini



setiap aktivitas selalu dibantu oleh keluarganya



3) Istirahat No 1.



Kegiatan



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Kapan dan berapa



Siang ± 1 jam,



lama



dan malam ± 7



Siang ± 1 jam Dan malam tidak



waktu



beristirahat 2.



Kegiatan



jam untuk



mengisi waktu luang



Berkumpul



teratur jam tidurnya Tidak ada



dengan keluarga dan rekreasi



3



Menyediakan waktu khusus



untuk



4



istirahat Pengisian



waktu



5



luang sesuai hoby Istirahat klien saat



Tidak



Tidak



Tidak ada



Tidak ada



-



Tidak teratur



Sebelum Sakit



Saat Sakit



ini 4) Tidur No 1.



Kegiatan Waktu tidur a. Lama tidur perhari



8 jam/hari (23.00- 7 jam/hari (22.0005.00)



05.00)



Tidak ada



Tidak ada



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



b. Kebiasaan pengantar tidak



tidur



ada Tidak teratur



kebiasaan c. Kebiasaan saat tidur Tidak ada keluhan d. Kesulitan dalam



Kadang-kadang Sulit tidur



kalau



yang



Tidur:



nyeri



dirasakan



muncul Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan.



1) Menjelang tidur 2) Sering/mudah



Tidak ada keluhan Ya



terbangun 3) Merasa



puas



tidak Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan



setelah



bangun tidur 5) Cairan No



Kegiatan



Saat Sakit



± 3 liter/hari



± 3 liter/hari



1.



Banyaknya



2.



minum perhari Minuman yang



Tidak ada



Tidak ada minuman



disukai



yang



minuman



kesukaannya



biasa diminum klien



kesukaan



3



Minuman



Tidak ada



Tidak ada



4



disukai/dipantang Kebiasaan minum



Kadang-kadang



Tidak pernah



5



alkohol Pola pemenuhan Tidak ada



Tidak ada



6



cairan perhari Program pembatasan Tidak ada



Tidak ada



dan



pasien



Sebelum Sakit



yang



cairan



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



6) Pola nutrisi No



Kegiatan



Sebelum Sakit



1.



Jenis Makanan



Nasi & lauk pauk



2



Pola pemenuhan nutrisi klie, berapa kali perhari



3



Makanan yang disukai



4



Makanan yang tdk



Saat Sakit Makan sesuai diet. di



Tidak ada, dan



RS. Diatur dietnya sesuai



kebiasaan makan



kebutuhan klien, 3x



3x perhari Semua jenis



perhari Semua jenis



makanan



makanan kecuali ikan



tidak ada



Ikan



disukai/pantangan Keluarga pasien mengatakan 5



Minum



pasien sering minum ± 1500



6



Makanan pantangan



cc /hari Tidak ada



7



Nafsu makan



Baik



8 9 10 11



12



13



Keluarga pasien mengatakan pasien sering minum sekitar 2000 cc/hari Tidak ada. Keluarga pasien mengatakan selama dirawat di RS diet



Riwayat alergi makanan Kesulitan menelan Alat bantu dalam makan Gangguan pencernaan



Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada gigi putih bersih,



makanan. Ikan Tidak ada Tidak ada Ada gigi putih bersih,



Kondisi gigi klien,



jumlah 32, tidak



jumlah 32, tidak ada



jumlah gigi, gigi palsu



ada gigi palsu dan



gigi palsu dan



dan kekuatan gigi



kekuatan gigi



kekuatan gigi masih



Riwayat pembedahan



masih baik Tidak ada



baik Tidak ada



dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



pencernaan 7) Eliminasi urine dan feses No



Kegiatan



1.



Buang Air Besar a. Pola dalam defekasi 1) Frekuensi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Pasien



Keluarga



pasien



mengatakan



mengatakan di RS,



BABnya lancar. 3x sehari



BAB 1 kali/hari.



Pagi hari 2) Waktu 3) Warna



Kecoklatan Sore hari



4) Konsistensi



Padat



Kecoklatan



b. Kebiasaan menggunakan obat



Tidak pernah



Konsistensi Padat



pencahar Tidak pernah



c. Kesulitan dalam BAB d. Usahan yang dilakukan klien untuk



Tidak



ada



kesulitan BAB Tidak ada kesulitan



mengatasi masalah



BAB e. Penggunaan alat



Tidak ada



bantu untuk defekasi Tidak ada Tidak ada Tidak ada 2.



Buang Air Kecil



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



a. Pola BAK 1) Frekuensi 2) Warna



± 3 kali sehari Seperti



± 1 kali dalam 2 hari



kuning Kuning jernih.



jernih 3) Bau 4) Keluhan lain b. Riwayat pembedahan



Pesing Tidak ada Tidak ada



c. Penggunaan alat



Tidak ada



Pesing. Tidak ada. Tidak ada Tidak ada



bantu dalam miksi



d. Kebutuhan Oksigenasi Dan Karbondioksida



1) Pernapasan a) Kesulitan bernapas : Klien tidak mengalami kesulitan bernapas, bunyi napas bronkovesikuler dan tidak terjadi dyspnue b) Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan c) Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler dan posisi sim d) Klien tidak merokok dan tidak pernak menggunakan obat untuk melancarkan pernapasan e) Klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan debu. f) Klien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernapasan g) Klien tidak memiliki riwayat gangguan pernapasan. 2) Kardiovaskular a) Klien mengatakan tidak mudah lelah b) Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar, nyeri dada dan rasa berat didada c) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung d) Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung 3) Personal hygiene a) Pola personal hygiene klien : selama di rawat klien kadang-kadang dibersihkan badannya, klien selalu dibantu oleh anaknya untuk membersihkan badannya 2 kali sehari dan rambutnya 1 kali sehari dibersihkan.



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



b) Selama dirawat klien selalu dibantu orangtuanya untuk melakukan



kebersihan diri 4) Sex : Tidak dikaji



e. Riwayat lingkungan Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga pasien mengatakan keadaan lingkungan disekitar rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi. f.



Pengkajian psikososial dan spiritual 1) Pola pikir dan persepsi a) Alat bantu yang digunakan : Pasien tidak menggunakan alat bantu b) Kesulitan yang dialami : Pasien tidak mempunyai kesulitan seperti cemas dan gelisah. 2) Persepsi Sendiri a) Hal yang amat dipikirkan saat ini : Pasien ingin cepat sembuh karena memikirkan kuliahnya. b) Harapan setelah perawatan : Keluarga pasien berharap setelah dirawat di RS Ibnu Sina Makassar dan menjalankan pengobatan pasien dapat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya. c) Perubahan setelah sakit : Keluarga pasien berharap ada perubahan pada pasien dan mampu beraktivitas seperti sebelum sakit. 3) Suasana hati : tidak ada keluhan.



Rentang Perhatian : Terarah dan fokus. 4) Hubungan / Komunikasi a) Tempat tinggal Bersama keluarga, yaitu pasien tinggal bersama sudara dan orang tuanya. b) Bicara Kooperatif Bahasa utama: Bahasa Indonesia. c) Kehidupan keluarga Adat istiadat yang dianut : Pasien menganut adat istiadat Makassar Pembuat keputusan keluarga : bapak pasien sebagai kepala keluarga Pola komunikasi : Komunikasi pasien setiap hari bersama keluarga menggunakan Bahasa Indonesia/ Makassar d) Kesulitan dalam hubungan keluarga Pasien tidak ada kesulitan berkomunikasi dengan orang tua dan kelurga yang lain. 5) Pertahanan koping



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



a) Pengambilan keputusan : Bapak pasien. b) Yang ingin di rubah dalam kehidupan: Keluarga pasien mengatakan kedepannya ingin menjaga kondisi pasien agar tidak sakit lagi. c) Yang dilakukan jika stress: Mencari pertolongan. d) Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga pasien mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera. 6) Sistem nilai dan kepercayaan a) Siapa atau apa sumber kekuatan : Pasien mengatakan keluarga adalah sumber kekuatan yang utama. b) Apakah Allah, agama, kepercayaan penting bagi anda : Keluarga pasien



mengatakan iya. c) Kegiatan agama yang di lakukan : tidak ada kegiatan agama karena pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur. d) Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Keluarga



pasien dzikir untuk mendoakan pasien agar pasien dapat sembuh 7) Tingkat Perkembangan Usia : 18 tahun. 3. PENGKAJIAN FISIK a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : Composmentis 2) Keadaan Umum : Lemah 3) Tanda-Tanda Vital : BP : 120/90 mmHg. HR : 84 x/menit. T : 37,6 °C. RR : 22 x/menit. 4) Pertumbuhan fisik : TB : 155 cm BB : 53 kg 5) Keadaan kulit : Warna : sawo matang, tidak ada lesi Tekstur kulit : Elastis Kelainan kulit : Tidak ada b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal Pengkajian head to toe 1) Kepala a) Bentuk : mesonchepal, tidak ada benjolan b) Ubun-ubun : simetris c) Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



d) e) Mata



Kulit kepala : tidak teraba benjolan, tidak lesi, dan tidak ada nyeri tekan : lengkap dan simetris, Palpebra : lipatan palpebra simetris, Konjungtiva : tidak anemis, sclera : tidak ikterik, Pupil : isokor dan reflek terhadap cahaya, Kornea dan



f)



iris : Tidak ada peradangan, Visus : 6/6 (normal). Hidung : tampak simetris, tidak ada pengeluaran



g)



cairan pada hidung. Telinga : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga,



h)



tidak terdapat nyeri tekan pada telinga bagian kanan Mulut dan gigi : klien mampu berbicara dengan jelas,



2) Leher



dan jumlah gigi masih lengkap (32) : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.



3) Dada a) Inspeksi : (1) Bentuk dada : ekspansi dada simetris, (2) Kelainan bentuk : tidak ada kelainan bentuk (3) Retraksi otot dada : tidak terdapat retraksi otot dada b) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian dada c) Perkusi : tidak dikaji d) Auskultasi : S1 dan S2 murni reguler 4) Abdomen Inspeksi : simetris, warna kulit kecoklatan, tidak ada pembesaran pada abdomen, bentuk abdomen datar, elastic pada kulit abdomen Palpasi



baik/pasien tidak mengalami dehidrasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri atas, tidak ada



pembesaran limpa Perkusi : bunyi tympani Auskultasi : peristaltic usus 11x/menit 5) Genetalia, anus dan rektum Inspeksi : tidak terpasang alat bantu Palpasi : tidak dikaji 6) Ekstremitas Inspeksi : ekstermitas atas dan bawah tampak simetris Palpasi : terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas  Kekuatan otot : 5 5 5 5  ROM: Terbatas



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



4. DATA PENUNJANG a. Laboratorium : Pemeriksaan WBC LYM MON GRA LYM% MON% GRA%



Hasil 8.2 0.9 0.7 6.6 10.9 8.6 80.5



Nilai normal 4.0 – 12.0 1.0 – 5.0 0.1 – 1.0 2.0 – 8.0 25.0 – 50.0 2.0 – 10.0 50.0 – 80.0



unit 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul % % %



b. Chest X-ray Hasil pemeriksaan X-ray tanggal 18-12-2017 1) Bercak infiltrate pada parakardial bawah kanan 2) Cor : bentuk, ukuran dan letak normal 3) Kedua sinus dan diafragma baik 4) Tulang-tulang yang tervisualisasi baik Kesan : Bronchopneumonia 5. TERAPI MEDIS a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :Terpasang infuse Ringer Laktat tetes/menit terpasang di tangan bagian dextra (kanan) b. Obat-obatan : Nama obat Ranitidine Colergi syrup



Pemberian Intravena Per oral



Dosis 1 amp/12 jam 0-1-1



6. ANALISA DATA DATA DS :



MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut b/d agen biologi



1. Pasien mengatakan nyeri pada



Domain : 12



bagian perut kiri atas DO :



Kelas : kenyamanan Kode : 00132



1. Pasien tampak meringis



2. Pasien nampak memegang daerah perut yang sakit 3. Terdapat nyeri tekan pada perut



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



28



bagian kiti atas 4. Peristaltic usus 11 x/menit 5. P : Gastroesofageal Reflux Disease Q : seperti ditusuk-tusuk R : daerah abdomen kiri atas S : 4 (sedang) T : situsional Faktor resiko : 1. Pengosongan lambung yang lama 2. Sfingter esophagus bawah 3. Peningkatan residu lambung



Resiko



aspirasi



dengan



faktir



resiko pengosongan lambung yang lama Domain : 11 Kelas : Keselamatan dan perlindungan Kode :



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



INTERVENSI KEPERAWATAN



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri Akut b/d agen biologi Domain : 12 Kelas : kenyamanan Kode : 00132



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Outcomes : Manajemen nyeri 1. Control nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. Level nyari Setelah dilakukan tindakan keperawatan komprehensif selama 2x45 menit, pasien akan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal menunjukkan



kemampuan



mengontot



nyeri dan menunjukkan tingkat nyeri dengan kriteria hasil : 1. Nyeri yang dilaporkan ringan 2. Panjang episode nyeri sedang 3. Ekspresi wajah saat nyeri ringan



mengenai ketidaknyamanan 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Berikan posisi nyaman 5. Ajarkan penggunaan



teknik



nonfarmakologi (teknik napas dalam) Manajemen medikasi 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat 2.



nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang



jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Berikan obat analgetik sesuai instruksi yang diberikan Resiko aspirasi dengan faktir resiko Outcomes : pengosongan lambung yang lama



1.



Respiratory status : ventilation



Aspiration precaution 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



Domain : 11



2.



Kelas : Keselamatan dan perlindungan Kode :\



Aspiration control



Swallowing status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x25 menit, tidak terjadi resiko aspirasi dengan kriteria hasil : 1. Klien dapat bernafas dengan mudah, 3.



tidak irama, frekuensi pernafasan normal



batuk dan kemampuan menelan 2. Monitor status paru pelihara jalan nafas 3. Hindari makan kalau residu masih banyak 4. Hindari cairan atau menggunakan zat pengental



2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygine 3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal IMPLEMENTASI DAN EVALUASI



DIAGNOSA Nyeri akut



HARI/TGL Rabu, 19 Desember 2017



JAM



IMPLEMENTASI EVALUASI Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya 1. Lakukan pengkajian nyeri mulai berkuran secara komprehensif ( MRS) O : pasien nampak tenang dan Hasil skala nyeri 2 (ringan) P : Karena GERD



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



PARAF



Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Bagian perut kiri atas S : 2 (ringan) T : Situsional



A : Nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi Manajemen nyeri Manajemen medikasi



2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal. Hasil : Pasien nampak tenang dan keadaan membaik 3. Monitor tanda-tanda vital Hasil Tekanan darah :110/80mmHg Nadi : 80 kali/menit Pernapasan: 24 kali/menit Suhu : 36,5oC 4. Menganjurkan tehnik manajemen nyeri Hasil : pasien menarik napas lewat hidung lalu ditahan dan dikeluarkan lewat mulut Manajemen medikasi Kolaborasi pemberian obat Hasil : Pemberian obat



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)



ranitidine 1 jam/intravena Colergi syr 0-1-1



amp/12



Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)