15 0 180 KB
ASUHAN KEPERAWATAN Nama mahasiswa
: Windawati, S.Kep
NIM
: 17.04.028
Ruangan
: Bedah (Baji Kamase)
Tanggal pengkajian
:18-12- 2017
Waktu pengkajian
: 10.45 wita
1. IDENTITAS a. KLIEN 1) Nama 2) Tempat/tanggal lahir (umur) 3) Jenis kelamin 4) Status perkawinan 5) Agama 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat 9) Bahasa yang digunakan 10) Tanggal masuk RS 11) Rekam Medis 12) Diagnosa Medik b. PENANGGUNG JAWAB 1) Nama 2) Umur 3) Pendidikan 4) Pekerjaan 5) Alamat 6) Hubungan dengan klien
: Nn.“ I ”. : Paccerekang, 12-1-1999 (18 tahun) : Perempuan : Belum kawin : Islam : SMA : Mahasiswa : Paccerekang Makassar : Indonesia : 17-12-2017 : 165524 : GERD (Gastroesofageal Reflux Disease) : Ny. A : 37 tahun : SD : IRT : Paccerekang : Anak kandung
2. Riwayat keperawatan a.
Riwayat kesehatan pasien Riwayat penyakit sekarang 1) Keluhan utama : Nyeri ulu hati 2) Kronologi penyakit saat ini :
Pasien dibawa ke Rumah sakit oleh keluarganya karena nyeri pada perut kiri atas tang dialami sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit. 3) Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
Selama di rawat di RS pasien mengatakan merasa susah melakukan aktivitas fisik seperti biasanya. Dan ingin cepat kembali kuliah. 4) Yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan Pasien berharap mendapatkan pelayanan yang utama agar dia bisa cepat sembuh dari kondisinya saat ini. Riwayat kesehatan masa lalu 1) Penyakit Yang Pernah Dialami : a) Kanak-kanak : Tidak pernah. b) Kecelakaan : Tidak Pernah c) Pernah dirawat: Pernah, 3 hari di rawat di Rumah Sakit dengan penyakit yang sama : Pasien tidak pernah melakukan operasi. Alergi : Pasien alergi terhadap ikan, dan tidak ada
d) Operasi e)
riwayat alergi terhadap obat-obatan. : Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan imunisasi. : Tidak ada.
2) Imunisasi 3) Kebiasaan
b. Riwayat kesehatan keluarga Genogram GI
60
5 8
59
5 8
GII 3 6
3 7
3 3
3 5
39
GIII 1 8
16
Keterangan : : Laki-laki
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
: Perempuan : Sudah meninggal : Garis keturunan : Tinggal serumah : Pasien Generasi I
: Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu masih hidup semua dan kondisi nya sehat.
Generasi II : Bapak pasien anak pertama dari 3 bersaudara, sedangkan ibu pasien anak kedua dari dua bersaudara. Bapak dan ibu pasien masih hidup semua. bersaudara. Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada generasi kedua. Generasi III :Pasien saat ini berumur 18 tahun sedang dirawat dengan diagnosa medis GERD (Gastroesofageal Reflux Disease), pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, saudara dari pasien dalam keadaan sehat, keluarga pasien dalam keadaan sehat. Pasien tinggal bersama saudara dan kedua orang tuanya. c. Pengkajian Biologis 1) Rasa aman dan nyaman nyeri No
Kegiatan
Sebelum Sakit
Saat Sakit Gastroesofageal
1.
Provokatif
Tidak ada
reflux disease (GERD)
2.
Quality
Tidak ada
Seperti ditusuktusuk
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
Daerah perut bagian 3.
Region
Tidak ada
kiri atas (daerah lambung)
4.
Skala seviritas
Tidak ada
5.
Timing
Tidak ada
Nyeri 6
mengganggu
Tidak mengganggu
aktivitas
Skala 4 (sedang) Situsional Mengganggu aktivitas
Yang dilakukan 7
untuk
Tidak ada
mengurangi/meng
Mengatur posisi yang nyaman
hilangkan nyeri Yang digunakan 8
untuk mengurangi
Tidak ada
nyeri efektif 9
Riwayat
Tidak ada
pembedahan
Minum obat anti nyeri
Tidak ada
2) Aktifitas dan latihan No
Kegiatan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.
Kegiatan olahraga
Jarang
Tidak pernah.
2.
Menggunakan
Tidak
Pasien dibantu
bantu
alat dalam
keluarga kalau mau
aktivitas
ke kamar mandi
3
Gangguan aktivitas
4
Berapa
Tidak ada
lama Pasien melakukan
Ada Tidak ada
melakukan aktivitas aktivitas perhari ± sehari
dan
jam
10 jam, mulai
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
berapa mulai kera
kerja jam 08.0017.00
5
Ketrampilan khusus
Tidak ada
Tidak ada
6
Aktivitas fisik saat
-
Dalam melakukan
ini
setiap aktivitas selalu dibantu oleh keluarganya
3) Istirahat No 1.
Kegiatan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Kapan dan berapa
Siang ± 1 jam,
lama
dan malam ± 7
Siang ± 1 jam Dan malam tidak
waktu
beristirahat 2.
Kegiatan
jam untuk
mengisi waktu luang
Berkumpul
teratur jam tidurnya Tidak ada
dengan keluarga dan rekreasi
3
Menyediakan waktu khusus
untuk
4
istirahat Pengisian
waktu
5
luang sesuai hoby Istirahat klien saat
Tidak
Tidak
Tidak ada
Tidak ada
-
Tidak teratur
Sebelum Sakit
Saat Sakit
ini 4) Tidur No 1.
Kegiatan Waktu tidur a. Lama tidur perhari
8 jam/hari (23.00- 7 jam/hari (22.0005.00)
05.00)
Tidak ada
Tidak ada
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
b. Kebiasaan pengantar tidak
tidur
ada Tidak teratur
kebiasaan c. Kebiasaan saat tidur Tidak ada keluhan d. Kesulitan dalam
Kadang-kadang Sulit tidur
kalau
yang
Tidur:
nyeri
dirasakan
muncul Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan.
1) Menjelang tidur 2) Sering/mudah
Tidak ada keluhan Ya
terbangun 3) Merasa
puas
tidak Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
setelah
bangun tidur 5) Cairan No
Kegiatan
Saat Sakit
± 3 liter/hari
± 3 liter/hari
1.
Banyaknya
2.
minum perhari Minuman yang
Tidak ada
Tidak ada minuman
disukai
yang
minuman
kesukaannya
biasa diminum klien
kesukaan
3
Minuman
Tidak ada
Tidak ada
4
disukai/dipantang Kebiasaan minum
Kadang-kadang
Tidak pernah
5
alkohol Pola pemenuhan Tidak ada
Tidak ada
6
cairan perhari Program pembatasan Tidak ada
Tidak ada
dan
pasien
Sebelum Sakit
yang
cairan
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
6) Pola nutrisi No
Kegiatan
Sebelum Sakit
1.
Jenis Makanan
Nasi & lauk pauk
2
Pola pemenuhan nutrisi klie, berapa kali perhari
3
Makanan yang disukai
4
Makanan yang tdk
Saat Sakit Makan sesuai diet. di
Tidak ada, dan
RS. Diatur dietnya sesuai
kebiasaan makan
kebutuhan klien, 3x
3x perhari Semua jenis
perhari Semua jenis
makanan
makanan kecuali ikan
tidak ada
Ikan
disukai/pantangan Keluarga pasien mengatakan 5
Minum
pasien sering minum ± 1500
6
Makanan pantangan
cc /hari Tidak ada
7
Nafsu makan
Baik
8 9 10 11
12
13
Keluarga pasien mengatakan pasien sering minum sekitar 2000 cc/hari Tidak ada. Keluarga pasien mengatakan selama dirawat di RS diet
Riwayat alergi makanan Kesulitan menelan Alat bantu dalam makan Gangguan pencernaan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada gigi putih bersih,
makanan. Ikan Tidak ada Tidak ada Ada gigi putih bersih,
Kondisi gigi klien,
jumlah 32, tidak
jumlah 32, tidak ada
jumlah gigi, gigi palsu
ada gigi palsu dan
gigi palsu dan
dan kekuatan gigi
kekuatan gigi
kekuatan gigi masih
Riwayat pembedahan
masih baik Tidak ada
baik Tidak ada
dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
pencernaan 7) Eliminasi urine dan feses No
Kegiatan
1.
Buang Air Besar a. Pola dalam defekasi 1) Frekuensi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Pasien
Keluarga
pasien
mengatakan
mengatakan di RS,
BABnya lancar. 3x sehari
BAB 1 kali/hari.
Pagi hari 2) Waktu 3) Warna
Kecoklatan Sore hari
4) Konsistensi
Padat
Kecoklatan
b. Kebiasaan menggunakan obat
Tidak pernah
Konsistensi Padat
pencahar Tidak pernah
c. Kesulitan dalam BAB d. Usahan yang dilakukan klien untuk
Tidak
ada
kesulitan BAB Tidak ada kesulitan
mengatasi masalah
BAB e. Penggunaan alat
Tidak ada
bantu untuk defekasi Tidak ada Tidak ada Tidak ada 2.
Buang Air Kecil
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
a. Pola BAK 1) Frekuensi 2) Warna
± 3 kali sehari Seperti
± 1 kali dalam 2 hari
kuning Kuning jernih.
jernih 3) Bau 4) Keluhan lain b. Riwayat pembedahan
Pesing Tidak ada Tidak ada
c. Penggunaan alat
Tidak ada
Pesing. Tidak ada. Tidak ada Tidak ada
bantu dalam miksi
d. Kebutuhan Oksigenasi Dan Karbondioksida
1) Pernapasan a) Kesulitan bernapas : Klien tidak mengalami kesulitan bernapas, bunyi napas bronkovesikuler dan tidak terjadi dyspnue b) Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan c) Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler dan posisi sim d) Klien tidak merokok dan tidak pernak menggunakan obat untuk melancarkan pernapasan e) Klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan debu. f) Klien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernapasan g) Klien tidak memiliki riwayat gangguan pernapasan. 2) Kardiovaskular a) Klien mengatakan tidak mudah lelah b) Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar, nyeri dada dan rasa berat didada c) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung d) Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung 3) Personal hygiene a) Pola personal hygiene klien : selama di rawat klien kadang-kadang dibersihkan badannya, klien selalu dibantu oleh anaknya untuk membersihkan badannya 2 kali sehari dan rambutnya 1 kali sehari dibersihkan.
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
b) Selama dirawat klien selalu dibantu orangtuanya untuk melakukan
kebersihan diri 4) Sex : Tidak dikaji
e. Riwayat lingkungan Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga pasien mengatakan keadaan lingkungan disekitar rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi. f.
Pengkajian psikososial dan spiritual 1) Pola pikir dan persepsi a) Alat bantu yang digunakan : Pasien tidak menggunakan alat bantu b) Kesulitan yang dialami : Pasien tidak mempunyai kesulitan seperti cemas dan gelisah. 2) Persepsi Sendiri a) Hal yang amat dipikirkan saat ini : Pasien ingin cepat sembuh karena memikirkan kuliahnya. b) Harapan setelah perawatan : Keluarga pasien berharap setelah dirawat di RS Ibnu Sina Makassar dan menjalankan pengobatan pasien dapat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya. c) Perubahan setelah sakit : Keluarga pasien berharap ada perubahan pada pasien dan mampu beraktivitas seperti sebelum sakit. 3) Suasana hati : tidak ada keluhan.
Rentang Perhatian : Terarah dan fokus. 4) Hubungan / Komunikasi a) Tempat tinggal Bersama keluarga, yaitu pasien tinggal bersama sudara dan orang tuanya. b) Bicara Kooperatif Bahasa utama: Bahasa Indonesia. c) Kehidupan keluarga Adat istiadat yang dianut : Pasien menganut adat istiadat Makassar Pembuat keputusan keluarga : bapak pasien sebagai kepala keluarga Pola komunikasi : Komunikasi pasien setiap hari bersama keluarga menggunakan Bahasa Indonesia/ Makassar d) Kesulitan dalam hubungan keluarga Pasien tidak ada kesulitan berkomunikasi dengan orang tua dan kelurga yang lain. 5) Pertahanan koping
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
a) Pengambilan keputusan : Bapak pasien. b) Yang ingin di rubah dalam kehidupan: Keluarga pasien mengatakan kedepannya ingin menjaga kondisi pasien agar tidak sakit lagi. c) Yang dilakukan jika stress: Mencari pertolongan. d) Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga pasien mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera. 6) Sistem nilai dan kepercayaan a) Siapa atau apa sumber kekuatan : Pasien mengatakan keluarga adalah sumber kekuatan yang utama. b) Apakah Allah, agama, kepercayaan penting bagi anda : Keluarga pasien
mengatakan iya. c) Kegiatan agama yang di lakukan : tidak ada kegiatan agama karena pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur. d) Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Keluarga
pasien dzikir untuk mendoakan pasien agar pasien dapat sembuh 7) Tingkat Perkembangan Usia : 18 tahun. 3. PENGKAJIAN FISIK a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : Composmentis 2) Keadaan Umum : Lemah 3) Tanda-Tanda Vital : BP : 120/90 mmHg. HR : 84 x/menit. T : 37,6 °C. RR : 22 x/menit. 4) Pertumbuhan fisik : TB : 155 cm BB : 53 kg 5) Keadaan kulit : Warna : sawo matang, tidak ada lesi Tekstur kulit : Elastis Kelainan kulit : Tidak ada b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal Pengkajian head to toe 1) Kepala a) Bentuk : mesonchepal, tidak ada benjolan b) Ubun-ubun : simetris c) Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
d) e) Mata
Kulit kepala : tidak teraba benjolan, tidak lesi, dan tidak ada nyeri tekan : lengkap dan simetris, Palpebra : lipatan palpebra simetris, Konjungtiva : tidak anemis, sclera : tidak ikterik, Pupil : isokor dan reflek terhadap cahaya, Kornea dan
f)
iris : Tidak ada peradangan, Visus : 6/6 (normal). Hidung : tampak simetris, tidak ada pengeluaran
g)
cairan pada hidung. Telinga : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
h)
tidak terdapat nyeri tekan pada telinga bagian kanan Mulut dan gigi : klien mampu berbicara dengan jelas,
2) Leher
dan jumlah gigi masih lengkap (32) : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
3) Dada a) Inspeksi : (1) Bentuk dada : ekspansi dada simetris, (2) Kelainan bentuk : tidak ada kelainan bentuk (3) Retraksi otot dada : tidak terdapat retraksi otot dada b) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian dada c) Perkusi : tidak dikaji d) Auskultasi : S1 dan S2 murni reguler 4) Abdomen Inspeksi : simetris, warna kulit kecoklatan, tidak ada pembesaran pada abdomen, bentuk abdomen datar, elastic pada kulit abdomen Palpasi
baik/pasien tidak mengalami dehidrasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri atas, tidak ada
pembesaran limpa Perkusi : bunyi tympani Auskultasi : peristaltic usus 11x/menit 5) Genetalia, anus dan rektum Inspeksi : tidak terpasang alat bantu Palpasi : tidak dikaji 6) Ekstremitas Inspeksi : ekstermitas atas dan bawah tampak simetris Palpasi : terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas Kekuatan otot : 5 5 5 5 ROM: Terbatas
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
4. DATA PENUNJANG a. Laboratorium : Pemeriksaan WBC LYM MON GRA LYM% MON% GRA%
Hasil 8.2 0.9 0.7 6.6 10.9 8.6 80.5
Nilai normal 4.0 – 12.0 1.0 – 5.0 0.1 – 1.0 2.0 – 8.0 25.0 – 50.0 2.0 – 10.0 50.0 – 80.0
unit 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul % % %
b. Chest X-ray Hasil pemeriksaan X-ray tanggal 18-12-2017 1) Bercak infiltrate pada parakardial bawah kanan 2) Cor : bentuk, ukuran dan letak normal 3) Kedua sinus dan diafragma baik 4) Tulang-tulang yang tervisualisasi baik Kesan : Bronchopneumonia 5. TERAPI MEDIS a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :Terpasang infuse Ringer Laktat tetes/menit terpasang di tangan bagian dextra (kanan) b. Obat-obatan : Nama obat Ranitidine Colergi syrup
Pemberian Intravena Per oral
Dosis 1 amp/12 jam 0-1-1
6. ANALISA DATA DATA DS :
MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Akut b/d agen biologi
1. Pasien mengatakan nyeri pada
Domain : 12
bagian perut kiri atas DO :
Kelas : kenyamanan Kode : 00132
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien nampak memegang daerah perut yang sakit 3. Terdapat nyeri tekan pada perut
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
28
bagian kiti atas 4. Peristaltic usus 11 x/menit 5. P : Gastroesofageal Reflux Disease Q : seperti ditusuk-tusuk R : daerah abdomen kiri atas S : 4 (sedang) T : situsional Faktor resiko : 1. Pengosongan lambung yang lama 2. Sfingter esophagus bawah 3. Peningkatan residu lambung
Resiko
aspirasi
dengan
faktir
resiko pengosongan lambung yang lama Domain : 11 Kelas : Keselamatan dan perlindungan Kode :
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri Akut b/d agen biologi Domain : 12 Kelas : kenyamanan Kode : 00132
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Outcomes : Manajemen nyeri 1. Control nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. Level nyari Setelah dilakukan tindakan keperawatan komprehensif selama 2x45 menit, pasien akan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal menunjukkan
kemampuan
mengontot
nyeri dan menunjukkan tingkat nyeri dengan kriteria hasil : 1. Nyeri yang dilaporkan ringan 2. Panjang episode nyeri sedang 3. Ekspresi wajah saat nyeri ringan
mengenai ketidaknyamanan 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Berikan posisi nyaman 5. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologi (teknik napas dalam) Manajemen medikasi 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat 2.
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Berikan obat analgetik sesuai instruksi yang diberikan Resiko aspirasi dengan faktir resiko Outcomes : pengosongan lambung yang lama
1.
Respiratory status : ventilation
Aspiration precaution 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
Domain : 11
2.
Kelas : Keselamatan dan perlindungan Kode :\
Aspiration control
Swallowing status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x25 menit, tidak terjadi resiko aspirasi dengan kriteria hasil : 1. Klien dapat bernafas dengan mudah, 3.
tidak irama, frekuensi pernafasan normal
batuk dan kemampuan menelan 2. Monitor status paru pelihara jalan nafas 3. Hindari makan kalau residu masih banyak 4. Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygine 3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA Nyeri akut
HARI/TGL Rabu, 19 Desember 2017
JAM
IMPLEMENTASI EVALUASI Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya 1. Lakukan pengkajian nyeri mulai berkuran secara komprehensif ( MRS) O : pasien nampak tenang dan Hasil skala nyeri 2 (ringan) P : Karena GERD
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
PARAF
Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Bagian perut kiri atas S : 2 (ringan) T : Situsional
A : Nyeri akut teratasi P : Pertahankan intervensi Manajemen nyeri Manajemen medikasi
2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal. Hasil : Pasien nampak tenang dan keadaan membaik 3. Monitor tanda-tanda vital Hasil Tekanan darah :110/80mmHg Nadi : 80 kali/menit Pernapasan: 24 kali/menit Suhu : 36,5oC 4. Menganjurkan tehnik manajemen nyeri Hasil : pasien menarik napas lewat hidung lalu ditahan dan dikeluarkan lewat mulut Manajemen medikasi Kolaborasi pemberian obat Hasil : Pemberian obat
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)
ranitidine 1 jam/intravena Colergi syr 0-1-1
amp/12
Askep Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) (Windawati, S.kep/17.05.028)