LP Dan ASKEP (DANDI) GERD [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. O DENGAN DIAGNOSA MEDIS REFLUKS ESOFAGUS (GERD)



DISUSUN OLEH : NAMA : DANDI NIM



: 2018.C.10a.0929



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI S-1 KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2020



KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga laporan pendahuluan ini bisa selesai pada waktunya, dengan judul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Ny. O dengan Diagnosa Medis Refluks Esofagus (GERD)”. Terimakasih juga saya ucapkan kepada teman - teman yang telah berkontribusi dengan memberikan ide - idenya sehingga laporan pendahuluan ini bisa disusun dengan baik dan rapi. Saya berharap semoga laporan pendahuluan ini bisa menambah pengetahuan para pembaca. Namun terlepas dari itu, saya memahami bahwa laporan pendahuluan ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga saya sangat mengharapkan saran yang bersifat membangun demi terciptanya laporan pendahuluan selanjutnya yang lebih baik lagi.



Palangka Raya, 28 September 2020



Dandi



DAFTAR ISI SAMPUL .................................................................................................................. KATA PENGANTAR ............................................................................................. DAFTAR ISI ............................................................................................................ BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................................... 1.1 Latar Belakang.................................................................................................... 1.2 Rumusan Masalah............................................................................................... 1.3 Tujuan Penulisan................................................................................................. 1.4 Manfaat Penulisan............................................................................................... BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 2.1 Konsep Penyakit Refluks Esofagus (GERD)...................................................... 2.1.1 Definisi Refluks Esofagus (GERD)........................................................... 2.1.2 Anatomi Fisologi....................................................................................... 2.1.3 Etiologi...................................................................................................... 2.1.4 Klasifikasi.................................................................................................. 2.1.5 Fatosiologi (WOC) ................................................................................... 2.1.6 Manifestasi Klinis ..................................................................................... 2.1.7 Komplikasi ............................................................................................... 2.1.8 Pemerikasaan Penunjang .......................................................................... 2.1.9 Penatalaksanaan Medis ............................................................................. 2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Refluks Esofagus (GERD)........................... BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................................... BAB 4 PENUTUP .................................................................................................... 4.1 Kesimpulan ..................................................................................................... 4.2 Saran ................................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) adalah suatu kondisi refluksnya HCL dari



gaster ke esofagus, mengakibatkan gejala klinis dan komplikasi yang menurunkan kualitas hidup seseorang, GERD merupakan salah satu jenis gangguan pencernaan yang cukup sering dijumpai di masyarakat sehingga dapat menurunkan kualitas hidup (Ndraha, 2014). Prevalensi GERD di Amerika Utara yaitu 18,1%-27,8% di Eropa yaitu 8,8%- 25,9% di Asia Timur 2,5%-7,8%, Australia 11,6%, dan Amerika Selatan yaitu 23,0% (El-Serag, Sweet, Winchester, & Dent, 2014). Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Rumah sakit Cipto Mangunkusumo, didapatkan peningkatan prevalensi GERD dari 5,7% pada tahun 1997 sampai 25,18% pada tahun 2002, peningkatan ini terjadi akibat adanya perubahan gaya hidup yang dapat meningkatkan faktor risiko GERD seperti merokok dan obesitas (Simadibrata, Rani, & Adi, 2009). Prevalensi GERD secara gender tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dengan rasio laki-laki/perempuan adalah 1:1,03. Terdapat perbedaan yang signifikan pada usia 30-70 tahun dibandingkan pada usia 18-29 tahun (Sudoyo, Setyohadi, Alwi, & Simadibrata, 2006). Prevelensi GERD di Asia termasuk Indonesia lebih rendah dengan presentase 5% pada tahun 1997, namun data terakhir didapatkan peningkatan mencapai 13,13% per tahun akibat adanya perubahan gaya hidup, seperti merokok dan obesitas (Talley 2008). Data dari Amerika Serikat menunjukan satu diantara lima orang dewasa mengalami refluks esofageal, serta lebih dari 40% mengalami gejala refluks esofageal sekurangnya sekali dalam satu bulan (Sontag 2009). Sekitar 50% pasien GERD bersifat simptomatik dan dipengaruhi karena adanya faktor psikososial (Perdue 2008). Gangguan kecemasan dialami 2-4 setiap kehidupan ((Hawari 2011). Di Amerika Serikat, 40 juta orang mengalami kecemasan dari usia 18 tahun hingga usia lanjut (NIMH 2010), sedangkan di Indonesia dari 22 juta populasi masyarakat Indonesia sebanyak 2-6 juta jiwa mengalami kecemasan (Iskandar 2006). Usia dewasa awal (17-25 tahun) lebih banyak mengalami kecemasan dibandingkan dengan usia dewasa akhir (26-35 tahun) (Syam 2010). GERD adalah gangguan umum yang biasa terjadi yang berdampak menurunnya kualitas hidup dan produktivitas kerja, GERD disebabkan oleh adanya refluks asam HCL dari gaster ke esophagus, yang biasanya tidak diketahui oleh pasien GERD, sehingga diagnosis GERD tidak dapat tercapai. Prevalensi GERD di negara barat sebesar 10-20%, lebih banyak ditemukan pada laki-laki kulit putih dan usia yang relatif usia tua, prevalensi GERD di Asia sekitar 2-5%, secara umum lebih rendah dibandingkan dengan negara barat, termasuk



Indonesia, namun data terakhir menunjukan bahwa prevalensinya semakin meningkat (Tielemans, 2013). GERD dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti faktor genetik, diet, rokok, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), obesitas, faktor pelindung lambung dan faktor perusak gaster, faktor pelindung gaster diantaranya yaitu sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa, dan regenerasi epitel, sedangkan faktor perusak gaster yaitu asam hidroklorida (HCL) lambung serta zat- zat yang dapat merangsang sekresi asam HCL gaster berlebihan dan dilatasi gaster. Tidak adanya keseimbangan faktor pelindung dan faktor perusak pada organ gaster merupakan inti dari permasalahan GERD. Dengan menghindari faktor perusak seperti makanan pedas, kopi, dan NSAID, diharapkan dapat menghindari kekambuhan GERD (Ndraha, 2014). Pasien GERD biasanya mengeluhkan bermacam-macam keluhan, seperti heartburn, regurgitation, dan gangguan makan, tetapi terkadang pasien datang dengan keluhan sesak, nyeri dada, dan batuk. (Patti, 2016). Pasien GERD dapat datang dengan keluhan heartburn yang merupakan gejala tipikal dari GERD, penderita merasakan sensasi terbakar di area perut atau dada bagian bawah. Gejala khas lainnya yaitu regrgitasi dan disfagia, meskipun gejala khas GERD adalah heartburn namun gejala atipikal juga bisa timbul yang meliputi nyeri dada non kardiak, sendawa, cegukan, mual muntah, sesak dan batuk. Gejala tersebut biasanya terjadi setelah makan dan gejala ini menjadi lebih berat dengan posisi berbaring, membungkuk atau aktivitas fisik (Wilson, 2008). Tujuan pengobatan GERD adalah menyembuhkan esofagitis, meringankan gejala, memperbaiki kualitas hidup dan mencegah komplikasi, terapi medikamentosa untuk GERD adalah pemberian obat golongan antasida, prokinetik, H2-reseptor antagonists dan proton pump inhibitor (PPI). Cara kerja Obat golongan PPI adalah dengan menghambat/memblok pompa proton (H+, K+, ATPase) yang terdapat di membran sel parietal gaster, sehingga menghambat sekresi asam gaster oleh sel parietal secara irreversibel. Obat golongan antagonis reseptor H2 bekerja dengan cara memblok reseptor histamine di membran sel parietal gaster. Obat golongan prokintik bekerja meningkatkan kekuatan sfingter esofagus bagian bawah, peristaltis esophagus, dan mempercepat waktu pengosongan lambung (Bestari, 2011). Berdasarkan latar belakang, data dan juga hubungan sebab akibat yang kejadiannya ada di masayarakat, maka saya tertarik untuk membahas lebih lanjut tentang Refluks Esofagus (GERD).



1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka dapat dirumuskan masalah dalam laporan pendahuluan ini adalah : Bagaimana pemberian asuhan keperawatan dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD)? 1.3



Tujuan Penulisan



1.3.1 Tujuan Umum Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.3.2 Tujuan Khusus 1.3.2.1 Mahasiswa dapat melengkapi Asuhan Keperawatan dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.3.2.2 Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.3.2.3 Mahasiswa dapat menganalisa kasus dan merumuskan masalah keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.3.2.4 Mahasiswa dapat menyusun asuhan keperawatan yang mencakup intervensi pada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.3.2.5 Mahasiswa dapat melakukan implementasi atau pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.3.2.6 Mahasiswa dapat mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.3.2.7 Mahasiswa dapat mendokumentasikan hasil dari asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD). 1.4



Manfaat



1.4.1 Bagi Mahasiswa Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan. 1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga Klien dan keluarga mengerti cara perawatan pada penyakit dengan dianosa medis Refluks Esofagus (GERD) secara benar dan bisa melakukan keperawatan di rumah dengan mandiri.



1.4.3 Bagi Institusi 3.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan Sebagai



sumber



bacaan



tentang



Refluks



Esofagus



(GERD)



dan



Asuhan



Keperawatannya. 3.4.3.1 Bagi Institusi Rumah Sakit Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan Meningkatkan mutu pelayanan perawatan di Rumah Sakit kepada pasien dengan diagnosa medis Refluks Esofagus (GERD) melalui Asuhan Keperawatan yang dilaksanakan secara komprehensif. 1.4.4 Bagi IPTEK Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat membantu serta menunjang pelayanan perawatan Refluks Esofagus (GERD) yang berguna bagi status kesembuhan klien.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Penyakit 2.1.1 Definisi GERD



Gastro-oesophageal reflux disease ( GERD ) adalah salah satu kelainan yang sering dihadapi di lapangan dalam bidang gastrointestinal. Penyakit ini berdampak buruk pada kualitas hidup penderita dan sering dihubungkan dengan morbiditas yang bermakna (Konsensus Montreal, 2016). The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a global evidencebased consensus), penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus yang menimbulkan berbagai gejala yang mengganggu (troublesome) di esofagus maupun ekstra-esofagus dan/atau komplikasi. Komplikasi yang berat yang dapat timbul adalah Barret’s esophagus, striktur, adenokarsinoma di kardia dan esofagus (Vakil dkk, 2016). Penyakit



refluks



gastroesofageal



(Gastroesophageal



Reflux



Disease/GERD)



didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus yang menimbulkan berbagai gejala yang mengganggu (troublesome) di esofagus maupun ekstra esofagus dan atau komplikasi. Pada orang normal, refluks ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan. Karena sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik primer, isi lambung yang mengalir masuk ke esofagus segera dikembalikan ke lambung. Refluks sejenak ini tidak merusak mukosa esofagus dan tidak menimbulkan keluhan atau gejala. Oleh karena itu, dinamakan refluks fisiologis. Keadaan ini baru dikatakan patologis, bila refluks terjadi berulang-ulang yang menyebabkan esofagus distal terkena pengaruh isi lambung untuk waktu yang lama. Istilah esofagitis refluks berarti



kerusakan esofagus akibat refluks cairan lambung, seperti erosi dan ulserasi epitel skuamosa esofagus (Susanto, 2012). Kesimpulannya, GERD adalah ebuah penyakit pencernaan yang mana asam lambung atau empedu mengiritasi lapisan dalam saluran makanan. 2.1.2 Anatomi Fisiologi



Gaster adalah rongga seperti kantong berbentuk J yang terletak di antara esofagus dan usus halus. Organ ini dibagi menjadi tiga bagian berdasarkan perbedaan struktur dan fungsi yaitu: fundus, korpus, dan antrum. Fundus adalah bagian lambung yang terletak di atas lubang esofagus. Bagian tengah atau utama lambung adalah korpus. Antrum adalah bagian lapisan otot yang lebih tebal di bagian bawah lambung (Sherwood, 2014). Gaster terbagi atas 5 daerah secara anatomik yaitu : pars cardiaca, bagian gaster yang berhubungan dengan esofagus dimana didalamnya terdapat ostium cardiacum. Fundus gaster, bagian yang berbentuk seperti kubah yang berlokasi pada bagian kiri dari kardia dan meluas ke superior melebihi tinggi pada bagian gastroesofageal junction. Korpus gaster, merupakan 2/3 bagian dari lambung dan berada di bawah fundus sampai ke bagian paling bawah yang melengkung ke kanan membentuk huruf „J‟. Pars pilori, terdiri dari dua bangunan yaitu anthrum pyloricum dan pylorus. Didalam antrum pyloricum terdapat canalis pyloricus dan didalam pylorus terdapat ostium pyloricum yang dikelilingi M. sphincter pyloricus. Dari luar M. sphincter pylorus ini ditandai adanya V. prepylorica (Mayo) Arteri yang memperdarahi gaster sebagian besar berasal dari trunkus coeliacus. Arteri gastrica sinistra berasal dari axis coeliacus. Arteri splenica akan menjadi arteri gastrica breves. Arteri hepatica akan memberikan percabangan yang akan menjadi arteri gastrica dextra dan arteri gastroduodenal. Vena-vena yang memperdarahi gaster akan mengikuti lintasan arteri. Empat atau lima vena gastrica breves akan memperdarahi curvatura mayor bagian atas dan daerah fundus, lalu akan bermuara pada vena splenica. Vena gastroepiploica sinistra akan memperdarahi bagian anterior dan posterior corpus. Vena gastroepiploica dextra



memperdarahi omentum majus, corpus bagian distal dan antrum. Vena gastrica sinistra akan memperdarahi bagian corpus bagian atas dan fundus. Vena gastrica dextra akan langsung bermuara pada vena porta hepatica. Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan nutrien, air, dan elektrolit dari makanan yang kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh. Sistem pencernaan melakukan empat proses pencernaan dasar yaitu: motilitas, sekresi, digesti, dan absorpsi (Guyton, 2014). 2.1.3 Etiologi Beberapa penyebab terjadinya GERD menurut Yusuf, 2009, meliputi : 1. Menurunnya tonus LES (Lower Esophageal Sphincter) 2. Bersihan asam dari lumen esofagus menurun 3. Ketahanan epitel esofagus menurun 4. Bahan refluksat mengenai dinding esofagus yaitu Ph 20-26 x/menit. d. Klien terlihat batuk. 2. B2 (Blood) 3. B3 ( Brain) Data Subyektif: a. Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah epigastrium. b. P : nyeri terjadi akibat perangsangan nervus pada esophagus oleh cairan refluks. c. Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar d. R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah epigastrium. e. S : klien mengatakan skala nyeri 1-10. f. T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan makanan. g. Nyeri pada dada menetap. Data Obyektif: a. Klien tampak meringis kesakitan. b. Klien tampak memegang bagian yang nyeri. c. Tekanan darah klien meningkat d. Klien tampak gelisah 4. B4 (Bladder) Data Subyektif: Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi. Data obyektif: Tidak ada masalah dalam urinaria 5. B5 (Bowel) Data Subyektif: Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi. Data obyektif: Bising usus menurun (2 detik, tidak ada oedema, lingkar perut klien 40 cm, ictus cordis klien tidak terlihat, vena jugulasir klien tidak mengalami peningkatan, suara jantung klien (S1-S2) reguler dan tidak ada mengalami kelainan. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 1.1.3.6 Persyarafan (Brain)



Nilai GCS : E = 4 (membuka mata spontan), V = 5 (komunikasi verbal baik), M = 6 (mengikuti perintah), total nilai GCS = 15 (normal), kesadaran klien compos menthis, klien tampak pucat, pupil isokor, reflex cahaya kanan positif dan kiri positif, klien merasakan nyeri P : timbul mendadak, biasanya memburuk jika perutnya penuh setelah makan, Q : terasa sedang seperti panas, terbakar - bakar, R : didaerah ulu hati disertai   rasa   panas   disekitar   dada, S : skala nyeri 3 (1-10), T : berlangsung sekitar 1 menit, tidak vertigo, tidak gelisah, tidak aphasia, klien tidak merasakan kesemutan, tidak bingung, tidak dysarthria dan tidak mengalami kejang. Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I (Olvaktori) : Klien dapat membedakan bau-bauan seperti : minyak kayu putih atau alkohol, Nervus Kranial II (Optik) : Klien dapat melihat dengan jelas orang yang ada disekitarnya. Nervus Kranial III (Okulomotor) : Pupil klien dapat berkontraksi saat melihat cahaya. Nervus Kranial IV (Trokeal) : Klien dapat menggerakan bola matanya ke atas dan ke bawah. Nervus Kranial V (Trigeminal) : Klien dapat mengunyah makanan seperti : nasi, kue, buah. Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat melihat kesamping kiri ataupun kanan. Nervus Kranial VII (Fasial) : Klien dapat tersenyum. Nervus Kranial VIII (Auditor) : Pasien dapat perkataaan dokter, perawat dan keluarganya. Nervus Kranial IX (Glosofaringeal) : Klien dapat membedakan rasa pahit dan manis. Nervus Kranial X (Vagus) : Klien dapat berbicara dengan jelas. Nervus Kranial XI (Asesori) : klien dapat mengangkat bahunya. Nervus Kranial XII (Hipoglosol) : Klien dapat menjulurkan lidahnya. Uji Koordinasi : Ekstermitas atas klien dapat menggerakan jari kejari dan jari kehidung. Ekstermitas bawah klien dapat menggerakan tumit ke jempol kaki, kestabilan tubuh klien tampak baik, refleks bisep kanan dan kiri klien baik skala 1, trisep kanan dan kiri klien baik skla 1, brakioradialis kanan dan kiri klien baik skla 1, patella kanan kiri klien baik skla 1, dan akhiles kanan dan kiri klien baik skla 1, serta reflek babinski kanan dan kiri klien baik skla 1. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatatan : Nyeri Akut. 3.1.7 Eliminasi Uri (Bladder) Tidak ada masalah dalam eliminas urin, klien memproduksi urin 250 ml, 8 x 24 jam (normal), dengan warna kuning, bau khas aroma ammonia, klien tidak mengalami masalah oliguria, tidak menetes, tidak inkotinen, mengalami oliguria, tidak ada nyeri, tidak mengalami retensi, tidak poliguri, tidak panas, tidak hematuria, tidak hematuria, tidak terpasang kateter dan tidak pernah melakukan cytostomi.



Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.8 Eliminasi Alvi (Bowel) Bibir klien tampak lembab tidak ada perlukaan di sekitar bibir, jumlah gigi klien lengkap tidak ada karies, gusi klien normal tampak kemerahan, lidah klien tidak ada lesi, mokosa klien tidak ada pembengkakan, tonsil klien tidak ada peradangan, rectum normal, tidak mengalami haemoroid, klien BAB 1x/hari warna kekuningan dengan konsistensi lemah, tidak diarem, tidak konstipasi, tidak kembung, kembung, bising usus klien terdengar normal 10 x/hari, dan tidak terdapat nyeri tekan serta tidak terdapat benjolan. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.9 Tulang – Otot – Integumen (Bone) Kemampuan pergerakan sendi klien tampak bebas, tidak ada parase, tidak ada paralise, tidak ada hemiparese, tidak ada krepitasi, tidak terdapat bengkak, tidak ada kekakuan, tidak ada flasiditas, tidak ada spastisitas, ukuran otot klien teraba simetris. Uji kekuatan otot ekstermitas atas = 5 (normal) dan ektermitas bawah = 5 (normal). Tidak terdapat peradangan dan tidak terdapat, kaki kiri dan kaki kanan dan tidak ada patah tulang, serta tulang belakang klien tampak teraba normal. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.10 Kulit-Kulit Rambut Klien tidak memiliki riwayat alergi baik dari obat, makanan, kosmetik dan lainnya. Suhu kulit klien teraba hangat, warna kulit normal, turgor baik, tekstur kulit halus, tidak ada lesi vesikula, tidak terdapat jaringan parut, tekstur rambut halus, tidak terdapat distribusi rambut dan betuk kuku simetris. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.11 Sistem Penginderaan 3.1.3.11.1 Mata/Penglihatan Fungsi penglihatan klien berkurang, fungsi mata klien baik, gerakan bola mata klien tampak bergerak normal dengan visus : mata kanan (VOD) = 6/6 dan mata kiri (VOS) = 6/6, sclera klien normal/ putih, warna konjungtiva merah muda, kornea jernih, tidak



menggunakan alat bantu penglihatan. Tidak terdapat bintik putih pada mata, tidak terjadi penonjolan, dan tidak stabismus.           3.1.3.11.2 Telinga / Pendengaran Fungsi pendengaran klien baik, tidak berdengung, dan tidak tuli. 3.1.3.11.3 Hidung / Penciuman Bentuk hidung klien teraba simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat patensi, tidak terdapat obstruksi, tidak terdapat nyeri tekan sinus, tidak terdapat transluminasi, cavum nasal normal, septum nasal tidak ada masalah, sekresi kuning lumayan kental, dan tidak ada polip. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe Leher klien tampak tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba kelenjar limfe, tidak ada teraba kelenjar tyroid, dan mobilitas leher klien bergerak bebas. 3.1.3.13 Sistem Reproduksi 3.1.3.13.1 Reproduksi Wanita Bagian reproduksi klien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada gatal-gatal, tidak ada perdarahan, tidak ada flour albus, klitoris tidak menonjol, labia normal, uretra normal, kebersihan baik, payudara teraba simetris, putting menonjol, warna areola gelap. 3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan 3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Klien mengatakan ”saya ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumah“. 3.1.4.2 Nutrisi dan Metabolisme Klien tidak ada program diet, klien merasa mual, muntah, mengalami kesukaran menelan dan merasa haus. TB



: 150 Cm



BB sekarang



: 40 Kg



BB Sebelum sakit : 45 Kg IMT = BB (TB)² =



40 (1,5)²



= 17,7 ( abnormal/ berat badan kurang)



Pola Makan Sehari-hari



Sesudah Sakit



Sebelum Sakit



Frekuensi/hari



1 atau 2x/ hari



3x/ hari



Porsi



1 atau 2 kecil



3 sedang



Nafsu makan



Kurang baik



Baik



Jenis Makanan



Nasi, lauk



Nasi, lauk



Jenis Minuman



Air putih



Air putih



Jumlah minuman/cc/24 jam



1800 cc



1600 cc



Kebiasaan makan



Pagi, sore



Pagi, siang, sore



Keluhan/masalah



Tidak ada



Tidak ada



Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit. 3.1.4.3 Pola istirahat dan tidur Klien tidak ada sulit tidur, ruangan tidak terasa nyaman, ekpresi wajah klien tampak tenang, tidur sebelum sakit : siang 1 – 2 jam dan malam 7 - 8 jam, tidur sesudah sakit : tidur siang 1 – 2 jam, malam 7 - 8 jam. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah Keperawatan : tidak ada. 3.1.4.4 Kognitif Klien mengatakan “ia tidak senang dengan keadaan yang dialaminya dan ingin cepat beraktivitas seperti biasanya” Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran) Klien mengatakan tidak senang dengan keadaan yang dialaminya saat ini, klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. Klien adalah seorang perempuan, klien orang yang ramah, klien adalah seorang anak dan seorang ibu”. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada.



3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari



Sebelum sakit klien dapat berktivitas secara bebas, sesudah sakit klien masih bisa melakukan aktifitas secara mandiri. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress Klien mengatakan bila ada masalah ia selalu bercerita dan meminta bantuan kepada keluarga, dan keluarga selalu menolong Ny. O. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : Tidak ada. 3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan Klien mengatakan bahwa tidak tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang di anut. Keluhan lainnya : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3.1.5 Sosial - Spiritual 3.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dan klien dapat menceritakan keluhan yang dirasakan kepada orang tua dan perawat. 3.1.5.2 Bahasa sehari-hari Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa dayak dan bahasa Indonesia. 3.1.5.3 Hubungan dengan keluarga Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan kelurga setiap saat selalu memperhatikan dan mendampingi Ny. O selama diarawat di rumah sakit. 3.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Klien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan dan dapat berkomunikasi juga dengan keluarga serta orang lain. 3.1.5.5 Orang berarti/terdekat : Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah orang tuanya. 3.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang : Sebelum sakit biasanya digunakan klien untuk beraktivitas di rumah bersama kelurganya, sesudah sakit klien hanya bias berbaring di rumah sakit .



3.1.5.7 Kegiatan beribadah :



Sebelum sakit klien selalu menjalan ibadah sholat 5 waktu bersama orang tuanya, sesudah sakit klien tidak bisa beribadah, hanya bias berdoa sambil berbaring dengan orang tuanya. 3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya) Data penunjang : 06 Oktober 2020 Pemeriksaan Hb Leukosit



Hasil 9/dL 10.000 sel/µL darah



Nilai normal 11 – 12/dL 9.400 – 34.000 sel/µL



150.000/mcL



darah 150.000 – 450.000/mcL



Trombosit 3.1.7 Penatalaksanaan Medis



Hari, tanggal : Selasa, 06 Oktober 2020 No Nama Obat 1. Proton pump inhibitors



Rute Oral



Indikasi Penghambat pompa proton atau proton pump inhibitor (PPI) adalah golongan obat maag yang digunakan untuk menurunkan asam lambung. Ada setidaknya lima jenis obat yang termasuk dalam golongan ini yaitu omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, dan esomeprazol. Palangka Raya, 06 Oktober 2020 Mahasiswa



( Dandi )



ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF DS : Klien mengatakan nyeri.



KEMUNGKINAN PENYEBAB Keluar Cairan asam dari  lambung



DO : - P : timbul mendadak,



Melewati esofagus



biasanya jika



memburuk



perutnya



penuh



MASALAH Nyeri Akut



Terjadi reaksi Inflamasi pada esofagus



setelah makan. -



Q



:



terasa



sedang



seperti panas, terbakar



Sensasi rasa nyeri Nyeri Akut



– bakar. -



R : didaerah ulu hati disertai   rasa   panas   disekitar   dada.



-



S : skala nyeri 3 (1-10).



-



T : berlangsung sekitar 1 menit



-



Klien tampak meringis



-



Klien tampak pucat



-



Klien tampak gelisah



- TTV TD : 120/90 mmHg N : 100x/menit S



: 370C



RR : 22 x/menit



DATA SUBYEKTIF



KEMUNGKINAN



MASALAH



DAN DATA OBYEKTIF DS : Saat



dilakukan



pengkajian,



klien



mengatakan sering mual dan mutah. DO : - Ny. O juga sering



PENYEBAB Mual dan muntah Berisiko mengalami penurunan kadar serum elektrolit



Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit



Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit



merasakan cairan berasa asam yang berasal dari saluran cerna saat bersendawa. - Ny. O juga sering mual dan muntah - Sulit untuk menelan makanan - Nafsu makan berkurang. - TTV TD : 120/90 mmHg N : 100x/menit S



: 370C



RR : 22 x/menit



DATA SUBYEKTIF



KEMUNGKINAN



MASALAH



DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB DS : Produksi HCl meningkat Saat dilakukan Mual dan muntah pengkajian, klien mengatakan bahwa nafsu



Anoreksia



makannya berkurang. Defisit Nutrisi DO : -



Nafsu makan klien berkurang



-



Berat badan menurun minimal 10% dari 45 kg menjadi 40 kg



-



Porsi makan klien berkurang



-



IMT klien : 17,7 (abnormal/ berat badan kurang)



- TTV TD : 120/90 mmHg N : 100x/menit S



: 3700C



RR : 22 x/menit



Defisit Nutrisi



1.2



Prioritas Masalah



1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis di tandai dengan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan bahwa nafsu makannya berkurang, nafsu makan klien berkurang, berat badan menurun minimal 10% dari 45 kg menjadi 40 kg, porsi makan klien berkurang, IMT klien : 17,7 (abnormal/ berat badan kurang), dan TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 100x/menit, S



: 3700C, dan RR : 22 x/menit.



2. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit di tandai dengan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sering mual dan mutah, Ny. O juga sering merasakan cairan berasa asam yang berasal dari saluran cerna saat bersendawa, Ny. O juga sering mual dan muntah, sulit untuk menelan makanan, nafsu makan berkurang, dan TTV : TD : 120/90 mmHg, N 100x/menit, S



:



: 370C, dan RR : 22 x/menit.



3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme di tandai dengan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan bahwa nafsu makannya berkurang, berat badan menurun minimal 10% dari 45 kg menjadi 40 kg, porsi makan klien berkurang, IMT klien : 17,7 (abnormal/ berat badan kurang), dan TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 100x/menit, S



: 3700C, dan RR : 22 x/menit.



3.3



Rencana Keperawatan



Nama Pasien : Ny. O Ruang Rawat : Nusa Indah Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) 1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan dengan



agen



pencedera keperawatan 1x8 jam diharapkan



fisiologis di tandai dengan masalah nyeri klien dapat teratasi, saat dilakukan pengkajian, dengan kriteria hasil :



Intervensi ( ONEC ) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi faktor yang



Rasional 1. Selalu memantau perkembangan nyeri 2. Mencari tahu faktor memperberat dan memperingan nyeri agar



klien mengatakan bahwa



1. Keluhan nyeri menurun



memperberat dan memperingan



mempercepat proses



nafsu



2. Meringis menurun



nyeri



kesembuhan.



makannya



berkurang, nafsu makan



3. Kesulitan tidur menurun



klien



4. Pola tidur membaik



berkurang,



berat



badan menurun minimal



5. Ketegangan otot menurun



10% dari 45 kg menjadi 40



6. TTV normal



kg,



porsi



makan



klien



TD : 120/80 mmHg



3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri. 4. Berikan teknik nonfarmakologis 5. Ajarkan teknik



3. Memberikan kondisi lingkungan yang nyaman untuk membantu meredakan nyeri 4. Salah satu cara mengurangi nyeri 5. Agar klien atau keluarga dapat



berkurang, IMT klien :



N : 80 x/menit



nonfarmakologis untuk



melakukan secara mandiri ketika



17,7



S



: 36 0C



mengurangi rasa nyeri



nyeri kambuh



RR : 22 x/menit



6. Kaloborasi dengan dokter



(abnormal/



berat



badan kurang), dan TTV : TD : 120/90 mmHg, N 100x/menit, S



:



: 3700C,



dan RR : 22 x/menit.



pemberian analgetik, jika perlu.



6. Bekerja sama dengan dokter dalam pemberian dosis obat



Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) 2. Risiko Setelah dilakukan asuhan



Intervensi ( ONEC ) 1. Monitor kadar elektrolit



Ketidakseimbangan



2. Identifikasi tanda dan gejala



keperawatan 1x8 jam diharapkan



Elektrolit di tandai dengan masalah risiko ketidakseimbangan



ketidakseimbangan



saat dilakukan pengkajian, elektrolit pada klien dapat teratasi,



eleltrolit



klien mengatakan sering dengan kriteria hasil :



Rasional 1. Kadar elektrolit di pantau secara berkala dan terus menerus



kadar 2. Tanda dan gejala pada kasus klien dapat



3. Berikan diet yang tepat (mis,



penyusunan



intervensi



mual dan mutah, Ny. O



1. Serum natrium membaik



juga



merasakan



2. Serum kalium membaik



cairan berasa asam yang



3. Serum klorida membaik



penanganan



4. Mengedukasi klien dan keluarga



berasal dari saluran cerna



4. Serum kalsium membaik



ketidakkseimbangan elektrolit



5. Edukasi bertujuan agar klien dan



saat bersendawa, Ny. O



5. Serum magnesium membaik



juga



6. Serum fosfor membaik



sering



sering



muntah,



mual



sulit



dan untuk



menelan makanan, nafsu makan



4. Jelaskan jenis, penyebab dan



5. Anjurkan pasien dan keluarga untuk



modifikasi



diet,



perlu 6. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. Oral,



TTV : TD : 120/90 mmHg,



NGT, dan IV) sesuai indikasi.



: 100x/menit, S



:



370C, dan RR : 22 x/menit.



3. Diet digunakan untuk membantu proses penyembuhan



keluarga dapat mandiri



jika 6. Kolaborasi



dan



N



berkurang,



tinggi kalium, rendah kalium)



membantu



tindakan



dalam



pemberian



Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) 3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan



Intervensi ( ONEC ) 1. Indikasi makanan yang di sukai



berhubungan



2. Monitor asupan makanan



dengan keperawatan 1x8 jam diharapkan



peningkatan



kebutuhan masalah defisit nutrisi dapat



metabolisme dengan



di



saat



tandai teratasi, dengan kriteria hasil :



dilakukan



pengkajian,



klien



mengatakan bahwa nafsu makannya berkurang, berat



1. Porsi makanan yang di habiskan meingkat 2. Perasaan cepat kenyang menurun



3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Berikan suplemen makan 5. Anjurkan posisi duduk saat makan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi



badan menurun minimal



3. Berat badan membaik



untuk menentukan jumlah



10% dari 45 kg menjadi 40



4. IMT membaik



kalori dan jenis nutrient jika



kg,



5. Frekuensi makan membaik



yang di butuhkan



porsi



makan



klien



berkurang, IMT klien : 17,7



(abnormal/



berat



6. TTV normal TD : 100/70 mmHg



badan kurang), dan TTV :



N : 100 x/menit



TD : 120/90 mmHg, N



S



100x/menit, S



:



: 3700C,



dan RR : 22 x/menit.



: 36,40 0C



RR : 30x/menit



Rasional 1. Makanan yang di sukai dapat meningkatkan napsu makan 2. Asupan makan yang baik dan sesuai dapat membantu menaikkan berat badan 3. Makanan yang menarik meningkatkan keinginan untuk makan 4. Suplemen makan dapat meningkatkan napsu makan klien 5. Posisi yang aman dan baik untuk makan 6. Ahli gizi adalah seorang yang mengkhususkan diri dalam dietetika, yaitu studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.



4.4



Implementasi dan Evaluasi Keperawatan



Hari/Tanggal, Jam 1. Selasa/06 Oktober 2020, 18.00 WIB



Implementasi 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengientifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.



Evaluasi (SOAP)



Tanda tangan dan Nama Perawat



S : Saat dilakukan evaluasi, klien masih nyeri O: - Skala nyeri 2 (1-10). -



Klien tampak lebih tenang



- TTV



4. Memberikan teknik nonfarmakologis



TD : 120/90 mmHg



5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk



N : 100x/menit



mengurangi rasa nyeri 6. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian



S



: 370C



Dandi



RR : 22 x/menit



analgetik, jika perlu. A = Masalah belum teratasi. P = lanjutkan intervensi no 3



Hari/Tanggal, Jam 2. Selasa/06 Oktober



Implementasi 1. Memonitor kadar elektrolit



Evaluasi (SOAP) S : Saat dilakukan evaluasi, klien masih



Tanda tangan dan Nama Perawat



2020, 18.30 WIB



2. Mengidentifikasi



tanda



dan



gejala



ketidakseimbangan kadar eleltrolit 3. Memberikan diet yang tepat (mis, tinggi kalium, rendah kalium)



O: - Ny. O masih merasakan cairan berasa asam yang berasal dari saluran cerna



4. Menjelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakkseimbangan elektrolit modifikasi diet, jika perlu pemberian



saat bersendawa. - TTV



5. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk 6. Mengkolaborasikan



mual dan mutah.



TD : 120/90 mmHg N : 100x/menit



suplemen



elektrolit (mis. Oral, NGT, dan IV) sesuai



S



: 370C



RR : 22 x/menit



indikasi. A = Masalah belum teratasi P = lanjutkan intervensi 1, dan 6



Dandi



Hari/Tanggal, Jam



Implementasi



Tanda tangan dan



Evaluasi (SOAP)



3. Selasa/06 Oktober



7. Mengindikasi makanan yang di sukai



S



:



Saat



2020, 19.00 WIB



8. Memonitor asupan makanan



mengatakan



9. Menyajikan makanan secara menarik dan



membaik.



dilakukan bahwa



Nama Perawat



evaluasi, nafsu



klien



makannya



suhu yang sesuai 10. Memberikan suplemen makan 11. Menganjurkan posisi duduk saat makan 12. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient jika yang di butuhkan



O: - Nafsu makan klien membaik. -



Porsi makan klien membaik



-



IMT klien : 17,7 (abnormal/ berat badan kurang)



- TTV TD : 120/90 mmHg N : 100x/menit S



: 3700C



RR : 22 x/menit A = Masalah belum teratasi P = lanjutkan intervensi no 3, 4, dan 6



Dandi



BAB 4 PENUTUP 1.1



Kesimpulan Gastroesofageal reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi dimana cairan lambung



mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi, dan komplikasi. Manifestasi klinis GERD meliputi gejala tipikal (esofagus) dan atipikal (ekstraesofagus). Faktor yang berperan untuk terjadinya GERD yaitu mekanisme antirefluks, kandungan cairan lambung, mekanisme bersihan oleh esofagus, dan resistensi sel epitel esofagus. Untuk menegakkan diagnosis GERD dapat ditegakkan berdasarkan analisa gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya endoskopi, radiologi, pengukuran pH, tes perfusi Berstein, tes gastro-esophageal scintigraphy. Gastroesophageal reflux disease (GERD) terdiri dari spektrum gangguan yang terkait, termasuk hernia hiatus, reflux disease dengan gejala yang terkait, esofagitis erosif, striktur peptikum, Barrett esofagus, dan adenokarsinoma esofagus. Selain beberapa patofisiologi dan hubungan antara beberapa gangguan ini, GERD juga ditandai dengan terjadinya komorbiditas pada pasien yang identik dan oleh epidemiologi perilaku yang serupa diantara mereka. 1.2



Saran



1. Individu yang mengalami keluhan-keluhan refluks gastroesofagus perlu mencari pengobatan sedini mungkin sehingga keluhan berat dan komplikasi dapat dicegah. 2. Bagi tenaga kesehatan maupun tenaga pengajar perlu memberikan sumbangsih penelitian maupun referensi mengenai penyakit Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) mengingat sedikit dijumpai referensi penunjang mengenai penyakit ini. 3. Makalah ini dapat digunakan sebagai penunjang mahasiswa keperawatan ketika praktik di klinik dan sebaiknya perlu disempurnakan lagi dengan referensi yang terbaru.



DAFTAR PUSTAKA Aru, Sudoyo. 2017. Buku Ajar Ilmu Bedah Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. Asroel, Harry. 2012. Penyakit Refluks Gastroesofagus. Universitas Sumatera Utara : Fakultas Kedoketeran Bagian Tenggorokan Hidung dan Telinga. Bestari, Muhammad Begawan. 2011. Penatalaksanaan Gastroesofageal Reflux Disease (GERD). Divisi Gastroentero-Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Dr. Hasan Sadikin Bandung CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011. Djajapranata, Indrawan. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta : FKUI. Sujono, Hadi.  2012. Gastroenterologi Edisi VII. Bandung: Penerbit PT Alumni. Susanto, Agus dkk. 2012. Gambaran Klinis dan Endoskopi Penyakit Refluks Gastroesofagus. Jakarta : FKUI. Yusuf, Ismail. 2019. Diagnosis Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Secara Klinis. PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Vol. 22, No.3, Edition September November 2019.