Askep GERONTIK Hipertensi (Nur Rowaidah 19020110) Fix [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. R DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI



NAMA NIM



: Nur Rowaidah : 19020110



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL 2019/2020



PENGKAJIAN



KEPERAWATAN GERONTIK Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2020 A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI 1. Identitas diri Klien a. Nama



: Ny. R



b. Tempat/ tgl lahir



: Lumajang, 14 Mei 1950



c. Jenis kelamin



: Perempuan



d. Pendidikan terakhir



: SD



e. Golongan darah



:-



f. Agama



: Islam



g. Status perkawinan



: Menikah



h. Alamat



: Desa Tanggung, Kec. Padang, Kab. Lumajang



Keluarga yang dapat dihubungi : a. Nama



: Tn. S



b. Alamat



: Desa Tanggung, Kec. Padang, Kab. Lumajang



c. No. Telp



:-



d. Jenis Kelamin



: Laki-laki



e. Hubungan dengan klien : Anak 2. Riwayat pekerjaan



: Petani



3. Aktivitas rekreasi



: Tidak pernah rekreasi, hanya menonton TV dan



bermain dengan cucu. 4. Riwayat keluarga



:



Genogram



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan



Penjelasan: keluarga Ny. R memiliki saudara kandung 5 orang yang terbagi menjadi 3 perempuan dan 2 laki-laki, Tn. M adalah anak pertama.



: Menikah



Untuk silsilah dari suami Ny. R mengatakan sudah tidak ingat/lupa.



: Serumah



Hasil dari pernikahan Tn. S dan Ny. R yaitu memiliki 3 orang anak 1 laki-laki dan 2 perempuan, anak pertama dan terakhir meninggal sejak bayi, sedangkan anak kedua saat ini sudah berkeluarga dan mempunyai anak 1 dan cucu 1.



: Pasien : Meninggal



a. Saudara/anak kandung: Saudara suami Ny. R tidak terdata, dikarenakan Ny. R selaku istri sudah lupa. Sedangkan Ny. R memiliki saudara kandung 5 bersaudara. Sedangkan dari hasil pernakahan Tn. S dan Ny. R memiliki 1 anak yaitu Tn. S b.



Kunjungan keluarga: terkadang dikunjungi oleh anak dan cucunya jika dihari



libur. Jarak rumah dengan anak juga sanngat dekat sekitar ± 1 kilometer.



B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi



:



Makan 3x sehari, Ny. R sering memakan, sayur – sayuran 2. Eliminasi



:



BAK 2-5x sehari, BAB 1x sehari 3. Personal hygiene a.



Mandi: Ny. R mandi 2x sehari menggunakan sabun batangan dan air dari PDAM.



b.



Oral hygiene: Ny. R melakukan gosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi dilakukan setiap pagi hari dan sore hari. Kondisi gigi Tn. M bagian depan masih utuh.



c.



Cuci rambut: Ny. R tiga hari sekali, menggunakan sampo biasanya dilakukan saat pagi hari



d.



Kuku dan tangan: Setiap kuku panjang maka di potong menggunakan gunting, kulitnya kering



keriput dan warnanya sawo matang e.



Istirahat dan tidur : Istirahat siang kurang lebih 1 – 2 jam, istirahat malam tidur jam 20.00, dan



bangun jam 03.00 f.



Kebiasaan mengisi waktu luang



:



Ny. R kebiasaan mengisi waktu luang pergi ke sawah g.



Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan



:



Ny. R suka mengkonsumsi ikan asin, padahal beliau menderita hipertensi h.



Uraian kronologis kegiatan sehari-hari No



Waktu 03.00 04.30 06.00 07.00 11. 00 12.30 13.00 14.00 15.30 16.00 17.28



:



Kegiatan Bangun tidur lalu Masak nasi Sholat subuh Nyapu halaman rumah Berangkat ke sawah Pulang dari sawah Istirahat dan sholat dhuhur Tidur siang Makan siang Bersih bersih rumah Mandi dan Sholat asar Sholat magrib



18.30 19.00 20.00



Makan malam Sholat isyak Istirahat malam



C. STATUS KESEHATAN 1. Status kesehatan saat ini a. Keluhan utama 1 tahun terakhir : Ny. R sering mengeluh gliyeng/pusing b. Gejala yang dirasakan



: pusing seperti berputar-putar



c. Faktor pencetus



: kelelahan



d. Timbulnya keluhan



: terjadi kapan saja, apabila kurang istirahat



e. Waktu timbulnya keluhan : setiap saat jika merasa capek. f. Upaya mengatasi



: istirahat dirumah



2. Riwayat kesehatan masa lalu a. Penyakit yang pernah diderita



: hipertensi



b. Riwayat alergi



: tidak punya alergi



c. Riwayat kecelakaan



: pernah jatuh dari sepedah



d. Riwayat di rawat di rumah sakit



: pernah dirawat dirumah sakit selama 1



minggu hari karena jatuh dari sepedah e. Riwayat pemakaian obat



:-



D. AGE RELATED CHANGE 1. Perubahan Fisik Sistem Persyarafan 



Headache



: Ny. R terakhir mengalami pusing 1 minggu yang lalu







Seizures



: Ny. R tidak pernah mengalami kejang







Syncope



: Ny. R tidak pernah mengalami pingsan







Tic/tremmor



: Ny. R pernah tremor saat melakukan aktivitas







Paralysis



: Ny. R tidak mengalami kelumpuhan pada bagian ototnya







Masalah memori : Ny. R terkadang sering mengalami lupa jika meletakan barang Jelaskan



: Semua normal namun pada sejak satu bulan yang lalu Ny. R



mengalami pusing, pernah tremor saat melakukan aktivitas.



Sistem Pendengaran 



Penurunan pendengaran



:



Ny.



R



tidak



mengalami



penurunan



pendengaran 



Discharge



: Ny. R mengatakan tidak pernah ada cairan



pada telinga 



Tinitus



:



Ny.



R



pernah



mengalami



telinganya



berdenging selama beberapa detik dan kemudian hilang dengan sendirinya 



Vertigo



: Ny. R tidak pernah mengalami vertigo hanya



mengalami pusing biasa saja 



Alat bantu dengar



: Ny. R tidak menggunakan alat bantu dengar



karena pendenganrannya masih normal 



Riwayat infeksi







Kebiasaan membersihkan telinga: Ny. R membersihkan telinganya setiap minggu







Dampak pada ADL



: Ny. R tidak pernah memiliki riwayat infeksi



: Semua aktivitas dikerjakan secara mandiri



Jelaskan Tn. M tidak mengalami masalah pada sistem pendengaran Sistem Penglihatan 



Perubahan penglihatan



: Ny. R masih bisa melihat dengan jelas







Pakai kacamata



: meskipun untuk melihat tulisan yang kecil Ny.



R tidak menggunakan kaca mata 



Kekeringan mata



: Ny. R tidak mengalami kekeringan mata







Nyeri



: Ny. R tidak pernah merasa nyeri ataupun panas







Gatal



: Ny. R tidak pernah mengalami gatal pada mata



Photopobia



: Ny. R tidak mengalami sensitivitas pada



cahaya 



Diplopia



:



Ny.



R



mengatakan



tidak



mengalami



penglihatan ganda 



Riwayat infeksi



: Ny. R tidak pernah mengalami infeksi pada



matanya Jelaskan Ny. R tidak mengalami masalah pada sistem penglihatan



Sistem Penciuman 



Rhinorea



: Ny. R jarang mengalami flu







Discharge



: Ny. R dapat mencium bau masakan dan bau yang lainnya







Epistaksis



: Ny. R belum pernah mengalami mimisan







Obstruksi



: Ny. R pernah mengalami penyumbatan pada hidung, apabila



sedang flu 



Snoring



: Ny. R pernah mengalami mendengkur apabila sedang



keletihan atau tidur dengan posisi miring 



Alergi



: Ny. R tidak memiliki alergi



Jelaskan Ny. R pernah mengalami penyumbatan pada hidung, apabila sedang flu Ny. R pernah mengalami mendengkur apabila sedang keletihan atau tidur dengan posisi miring Sistem gastrointestinal 



Disphagia



: Ny. R mengatakan tidak mengalami kesulitan saat



menelan makanan 



Nausea/vomiting



: Ny. R tidak mengalami mual/muntah







Hemateemesis



: Ny. R tidak pernah mengalami muntah darah







Perubahan nafsu makan : Ny. R selalu rutin makan 3x sehari







Massa



: tidak terdapat benjolan pada perutnya







Jaundice



: tidak terdapat kulit kuning pada Ny. R







Perubahan pola BAB : Ny. R BAB sebanyak 1x sehari







Melena







Haemorhoid



: Ny. R tidak pernah mengalami BAB darah : Ny. R tidak mengalami ambien atau hemoroid



Jelaskan Ny. R tidak mengalami masalah pada sistem gastrointestinal Sistem genito urinarius 



Dysuria



: Ny. R mengatakan tidak pernah mengalami nyeri saat buang



air kecil 



Frekuensi



: Ny. R biasanya BAK 4-5 kali sehari



Hesitancy



: Ny. R pernah mengalami anyang-anyangan dan dibiarkan



karena nantinya akan sembuh dengan sendirinya 



Urgency



: Ny. R tidak pernah mengalami berkemih yang mendesak







Hematuria



: Ny. R tidak pernah mengalami kencing darah







Poliuria



: Ny. R tidak pernah mengalami kemih yang berlebihan







Oliguria



: Ny. R pernah mengalami kemih yang sedikit







Nocturia



: Ny. R tidak pernah mengalami berkemih setiap malam hari







Inkontinensia : Ny. R tidak pernah mengalami ngompol, dan Ny. R masih bisa menahan kencing







Nyeri berkemih







Pola BAK



: Ny. R tidak pernah mngalami nyeri ketika berkemih



: Ny. R BAK sebanyak 4-5 kali



Jelaskan Ny. R pernah mengalami anyang-anyangan dan dibiarkan karena nantinya akan sembuh dengan sendirinya Sistem integument 



Lesi/luka



: Ny. R tidak terdapat luka







Pruritis



: Ny. R tidak pernah mengalami gatal-gatal







Perubahan pigmen



: tidak terdapat perubahan pigmen pada kulit Ny. R







Memar



: Ny. R tidak pernah mengalami memar pada bagian



tubuhnya 



Pola penyembuhan lesi: apabila terdapat luka biasanya Ny. R hanya membalutnya dengan kain



Jelaskan Apabila terdapat luka biasanya Ny. R hanya membalutnya dengan kain Sistem muskuloskletal 



Nyeri sendi



: Ny. R tidak pernah mengalami nyeri sendi







Bengkak



: tidak terdapat bengkak pada tubuh Ny. R







Kaku sendi



: tidak terdapat kaku sendi pada Ny. R







Deformitas



: Ny. R pernah mengalami deformitas pada tulangnya



ketika jatuh dari sepedah







Spasme



: Ny. R tidak mengalami kaku pada otot nya







Kram



: Ny. R tidak pernah mengalami kram







Kelemahan otot



: Ny. R tidak pernah mengalami kelemahan pada



ototnya 



Gaya berjalan



: Ny. R gaya berjalannya sedikit membungkuk







Nyeri punggung



: Ny. R tidak mengalami nyeri pada punggungnya



Jelaskan Ny. R gaya berjalannya sedikit membungkuk Sistem Kardiovaskuler 



Chest pain



: Ny. R tidak pernah mengalami nyeri pada dadanya







Palpitasi



: Ny. R tidak pernah mengalami jantung berdebar







Dipsnoe



: Ny. R tidak pernah mengalami sesak nafas







Paroximal nocturnal : Ny. R tidak pernah mengalami sesak nafas saat tidur







Orthopnea



: Ny. R tidak pernah mengalami rasa tidak nyaman saat



bernafas sambil berbaring 



Murmur



: Tidak terdapat suara murmur







Edema



: Tidak ada pembengkakan pada Ny. R



Jelaskan Ny. R tidak mengalami masalah pada sistem kardiovaskuler 2. Perubahan Psikologis a.



Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan, Ny. R mengatakan jika sudah tua badan sudah tidak bisa dibuat bekerja lagi



b.



Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak, Ny. R mengatakan merasa masih dibutuhkan, terutama oleh anaknya



c.



Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan, Ny. R mengatakan harus tegar menjalani hidup dengan selalu berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa



d.



Bagaimana mengatasi stres yang di alami, Ny. R pribadi yang terbuka, beliau selalu mengkomunikasikan permasalahannya kepada suaminya.



e.



Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,



Ny. R seseorang yang mudah bergaul, dengan siapapun beliau suka bertegur sapa dahulu. f.



Apakah lansia sering mengalami kegagalan, Ny. R pernah merasa gagal ketika menjadi orang tua karena tidak dapat mengasuh anakny sampai dewasa. Anak Ny. R telah meninggal dunia sejak bayi.



g.



Apakah harapan pada saat ini dan akan datang, Ny. R mengatakan ingin diberi kesehatan dan panjang umur



3. Perubahan Sosial Ekonomi a. Dari mana sumber keuangan lansia, Tn. S selaku suami Ny. R bekerja sebagai petani untuk mencukupi kebutuhan seharihari b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang, Waktu luangnya hanya dipakai untuk pergi kesawah c. Dengan siapa dia tinggal, Ny. R tinggal dengan Tn. S, anaknya sudah berkeluarga dan mempunyai rumah sendiri d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia, Tn. S selalu mengikuti pengajian rutinan yang digelar setiap malam jumat e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya, Ny. R di lingkunganya merasa nyaman- nyaman saja f.Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah, Ny. R sering main kerumah tetangga hanya untuk ngobrol-ngbrol biasa. Aktivitas ini dilakukan setiap hari. Karena jarak antar rumah Ny. R dengan tetangga sangatlah dekat, sekitar ± 3 meter. g. Siapa saja yang bisa mengunjungi Anak, tetangga, saudara, dll h. Seberapa besar ketergantungannya, Ny. R bergantung kepada suami karena suaminya yang mencukupi semua kebutuhannya i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada. Ny. R memiliki hobi beternak, sekarang Tn. S dan Ny. R memiliki sapi 2 ekor atas kepemilikannya sendiri.



3. Perubahan Spiritual a.



Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya, Ny. R rutin melakukan kewajiban ibadah sholat 5 waktu



b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin. Ny. R sekarang sudah berhenti mengikuti kegiatan sosial seperti pengajian karena sudah tidak mampu duduk terlalu lama c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa, Cara mengatasi permasalahannya Ny. R sesalu berdoa meminta pertolongan kepada Tuhan Yang Maha Esa setelah selesai sholat d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal. Ny. R merasa tabah dan ikhlas dalam menjalani kehidupannya E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK) •



Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats



No 1



Aktivitas



Mandiri Tergantung



Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya



√



Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk 2



dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.



√



Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian 3



Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot



√



4



Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit



√



dari kursi sendiri Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan Kontinen Mandiri :



5



BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung :



√



√



Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers ) Makan Mandiri : Mengambil makanan dari



6



√ piring dan menyuapinya



sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT ) •



Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien



•



Analisis Hasil : 1. Nilai A Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian. 2. Nilai B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut 3. Nilai C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan 4. Nilai D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan 5. Nilai E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. 6. Nilai F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan 7. Nilai G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut



Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan. Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks No



Kriteria



1



Dengan Bantuan



Mandiri



Keterangan



Makan



10



2



Minum



10



3



15 5



Frekuensi: 2x



5



Frekuensi: 3-4 kali



6



Berpindah dari satu tempat ketempat lain Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi). Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka tubuh, meyiram) Mandi



Frekuensi: 3x sehari Jumlah: secukupnya Jenis, nasi, sayur, lauk Frekuensi: 8-12 kali sehari Jumlah: secangkir kecil Jenis: air mineral Mandiri



15



7



Jalan dipermukaan datar



10



8



Naik turun tangga



10



9 10



Mengenakan pakaian Kontrol Bowel (BAB)



10 10



11



Kontrol Bladder (BAK)



10



12



Olah raga/ latihan



10



13



Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang



10



2x sehari pada pagi hari dan sore hari Setiap ingin melakukan sesuatu misalnya mengambil minum atau ke kamar mandi. Bisa naik dan turun tangga dengan baik Mandiri dan rapi Frekuensi: 1x sehari Konsistensi: lembek Frekuensi: 4-6x sehari Warna: kuning Klien setiap pagi melakukan senam didepan rumahnya setelah itu berjalanjalan santai keliling disekitaran rumah Jenis: menonton TV dan bermain dengan



4 5



cucu Keterangan: a. 130



: mandiri



b. 65-125 : ketergantungan sebagian c. 60



: ketergantungan total



Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare (SPMSQ) Benar



Salah √



√ √ √ √ √ √ √ √ Jumla Jumla h h 7 2 Interpretasi hasil:



No 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10



Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun



a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 dimana mendapatkan hasil fungsi intelektual utuh



Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE) ITEM



TES



NILAI MAX



NILAI



5



4



ORIENTASI 1



Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari)



apa? 2



5



4



3



2



5



0



3



3



2



2



1



1



3



3



Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) REGISTRASI



3



Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan ATENSI DAN KALKULASI



4



Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3



5



MENGINGAT KEMBALI (RECALL) Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas BAHASA



6



7



8



Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda”



9



Klien disuruh menulis dengan spontan



1



0



10



Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini



1



0



1



0



11



TOTAL



30



19



Keterangan : Skor 24-30



: normal



Nilai 18-23



: gangguan kognitif sedang



Nilai 0-17



: gangguan kognitif berat



Kesimpulan yang dapat ditarik dari data diatas adalah : klien mengalami gangguan kognitif sedang dengan pendapatan skor 19



Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS) PERTANYAAN Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat atau kesenangan anda?



JAWABAN YA/ TIDAK Ya Ya



SKOR 0 1



Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Apakah anda merasa sering bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Apakah anda merasa berharga? Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? Jumlah Penilaian:



Tidak Tidak Ya Ya



0 0 0 1



Ya



0



Tidak Ya



0 1



Tidak



0



Ya



0



Ya Ya Tidak



0 0 0



Tidak



0 3



Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut : a. Tidak i. Ya b. Ya



j. Ya



c. Ya



k. Tidak



d. Ya



l. Ya



e. Tidak



m. Tidak



f. Ya



n. Ya



g. Tidak



o. Ya



h. Ya Skor 5-9 10 atau lebih Kesimpulan



:3 : kemungkinan depresi : depresi : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga disimpulkan Ny. R tidak mengalami depresi. Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve) APGAR KELUARGA



NO



ITEMS PENILAIAN



SELALU (2)



KADANG-



TIDAK



KADANG



PERNAH



(1)



(0)



1



√



A : Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya



2



√



P : Partnership Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah saya.



3



√



G : Growth Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru.



4



√



A : Afek Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.



5



√



R : Resolve Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya



menyediakan



waktu



bersama-



sama



mengekspresikan afek dan berespon 10



JUMLAH



•



Penilaian : Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai



: 4-6 : Disfungsi keluarga



sedang Nilai : 7-10 : Tidak ada disfungsi keluarga Kesimpulan



: Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 10 sehingga



disimpulkan tidak ada disfungsi keluarga



Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS) NO PENGKAJIAN SKALA 1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 bulan terakhir? Ya 25 2.



Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?



3.



Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus?



4.



5.



6.



Tidak Ya



NILAI 0



0 15



KET.



0



0 0 15 30 Tidak Ya



Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)



0 20



0



0 0 10 20



Status Mental - Lansia menyadari kondisi dirinya - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat



15 0 15 Total Nilai 15



Keterangan: total nilai 15 Tingkatan Risiko



Nilai MFS



Tindakan



Tidak berisiko



0 - 24



Perawatan dasar



Risiko rendah



25 - 50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar



Risiko tinggi



≥ 51



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi



Kesimpulan: total nilai yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 15, sehingga disimpulkan Ny.R tidak beresiko jatuh Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton INDIKATOR KONDISI FISIK



TEMUAN Baik Cukup baik



NILAI 4 3



SKOR 4



KONDISI MENTAL



KEGIATAN



MOBILITAS



INKONTINENSIA



Buruk Sangat buruk Waspada Apatis Bingung Stupor/pingsan/tidak sadar Dapat berpindah Berjalan dengan bantuan Terbatas dikursi Terbatas ditempat tidur Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Tidak atau sulit bergerak Tidak ngompol Kadang - kadang Biasanya uirne Kencing dan kotoran



2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1



4



4



3



4



Keterangan Skor < 14



: Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus



Skor < 12



: Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus



Skor 12 – 13 :Resiko Sedang Skor > 14



: Resiko Kecil



Kesimpulan : skor yang didapatkan dari hasil pengkajian < 14 sehingga disimpulkan Ny. R resiko kecil mengalami dekubitus Pengkajian tes keseimbangan Sullivan No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Tes Koordinasi Berdiri dengan postur normal Berdiri dengan postur normal menutup mata Berdiri dengan kaki rapat Berdiri dengan satu kaki Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Berdiri lateral dan fleksi trunk Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lain Berjalan sepanjang garis lurus Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Berjalan menyamping Berjalan mundur Berjalan mengikuti lingkaran Berjalan pada tumit Berjalan dengan ujung kaki Jumlah



Keterangan : Mampu melakukan aktifitas



Keteranga n Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik



Nilai 4 4 4 4 3 3 3



Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Normal



4 4 4 4 3 3 3 50



4 Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap 3 Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan 2 Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal 1 Tidak mampu melakukan aktifitas Nilai 42-54 Mampu melakukan aktifitas 28-41 Mampu melakukan sedikit bantuan 14-27 Mampu melakukan bantuan maksimal 14 Tidak mampu melakukan Kesimpulan : jumlah yang didapatkan dari hasil pengkajian 50 sehingga disimpulkan Ny. R mampu melakukan aktivitas dengan seimbang F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL 1. Kebersihan dan kerapian ruangan



: bersih dan rapi



2. Penerangan dan sirkulasi udara



: terang dan sirkulasi udara banyak



3. Keadaan kamar mandi dan WC



: bersih



4. Pembuangan air kotor



: sudah tertata



5. Sumber air minum



: air PDAM



6. Sumber pencemaran



: tidak ada



7. Penataan halaman



: rapi



8. Privasi



: tidak terkaji



9. Resiko injury



: tidak ada Jember, 20 Juli 2020



(Nur Rowaidah)



ANALISA DATA Data



No. 1.



DS: -



-



-



Ny. R mengatakan tidak mengerti terkait penyakit hipertensi yang diderita



Masalah



Kurang pengetahuan



Ketidakefektifan manajemen kesehatan



Umur ≥ 40 tahun Degenerasi kolagen pemb.darah perifer



Ny. R mengatakan Penurunan elastisitas mempunyai pemb.darah riwayat penyakithipertensi Peningkatan resistensi aliran darah Ny. R mengatakan biasanya jika Tekanan darah pusing dibuat meningkat istirahat Hipertensi



DO:



2.



Etiologi



-



TD: 140/90 mmHg N : 84X/menit S: 37,0



-



Ny.R mengatakan biasanya merasakan gliyeng/pusin g jika kurang istirahat



DS:



Kurang pajanan informasi ketidakefektifan manajemen kesehatan



Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Umur ≥ 40 tahun Degenerasi kolagen pemb.darah perifer



Intoleransi aktivitas (00092)



-



DO: -



-



Ny.R mengatakan rasa pusingnya seperti berputar putar



Klien Tampak lemas TD: 140/90 mmHg N 84x/menit S: 37.0



Penurunan elastisitas pemb.darah Peningkatan resistensi aliran darah Tekanan darah meningkat Hipertensi Pembuluh darah sistemik Vasokontriksi pemb.darah Suplai O2 ke jaringan turun Mekanisme anaerob Penurunan ATP Keterbatasan energi untuk aktivitas Fatique Intoleransi Aktivitas



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS NO 1.



2.



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d kurang pengetahuan ditandai oleh Ny. R mengatakan tidak mengerti terkait penyakit hipertensi yang diderita, Ny. R mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi , Ny. R mengatakan biasanya jika pusing dibuat istirahat, TD: 140/90 mmHg. N: 84x/menit, S: 37,0



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai Ny.R mengatakan biasanya merasakan gliyeng/pusing jika kurang istirahat, Ny.R mengatakan rasa pusingnya seperti berputar putar, Klien Tampak lemas, TD: 140/90 mmHg, N: 84x/menit, S: 37,0



INTERVENSI KEPERAWATAN



NO TANGGAL 1. 20 – 07– 2020



DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEGAKKAN / KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan



NOC DAN INDIKATOR SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET



URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN (NIC)



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pendidikan kesehatan (5510) 1x24 jam, Ketidakefektifan manajemen Aktivitas: manajemen kesehatan kesehatan teratasi 1. Tentukan pengetahuan b.d kurang pengetahuan Kriteria hasil kesehatan dan gaya hidup 1. Manajemen diri hipertensi (5520) perilaku saat ini pada Kode Indikator S.A S.T individu, atau kelompok 3103 Membatasi asupan 2 5 sasaran 02 garam 2. Berikan pendidikan kesehatan 3102 Menggunakan strategi 2 5 tentang proses penyakit 04 untuk hipertensi 3. Berikan penjelasan mengenai mempertahankan tidur pengertian, tanda gejala, yang adekuat penyebab dan pencegahan dari 1. Tidak pernah menunjukkan penyakit hipertensi 2. Jarang menunjukkan 4. Libatkan individu dalam 3. Kadang – kadang menunjukkan perencanaan dan rencana 4. Sering menunjukkan implementasi modifikasi 5. Secara konsisten menunjukkan 5. Evaluasi pemahaman dari penjelasan yang sudah disampaikan



2.



20 – 07 – 2020 Intoleransi aktivitas



berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen energi (1400) 1x24 jam, Ketidakefektifan manajemen 1. Monitor TTV pasien , kesehatan teratasi (Tekanan Darah, Nadi, Suhu) Kriteria hasil 2. Kaji status fisiologis pasien 2. Toleransi terhadap aktivitas 0005) yang menyebabkan kelelahan Kode Indikator S.A S.T sesuai dengan konteks usia 0005 Tekanan darah sistolik 2 5 dan perkembangan 04 ketika beraktivitas 3. Berikan intake/asupan nutrisi 0005 Tekanan darah 2 5 untuk memenuhi sumber 05 diastolik ketika energi yang adekuat 4. Bantu pasien untuk beraktivitas mengidentifikasi kegiatan 0006 Kekuatan tubuh bagian 2 5 rumah yang bisa dilakukan 16 atas untuk mencegah mengatasi 0005 Kekuatan tubuh bagian 2 5 kelelahan 07 bawah 5. Edukasi pasien untuk mengenali tanda dan gejala Keterangan: kelelahan yang memerlukan 1. Sangat terganggu pengurangan aktivitas 2. Banyak terganggu 6. Konsulkan dengan ahli gizi 3. Cukup terganggu mengenai cara meningkatkan 4. Sedikit terganggu asupan energi dari makanan 5. Tidak terganggu



IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN N o 1



Dianosa Keperawatan



Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d kurang pengetahuan



Tanggal/Ja m 20 juli 2020/ Jam 08.00



Implementasi



Tanggal/jam



pendidikan 24 juli 2020/



1. Memberikan kesehatan



tentang



proses



Evaluasi S:



Jam 18.00



-



penyakit hipertensi -



Respon: Ny. R tampak melihat isi leaflet yang diberikan 2. Memberikan mengenai



penjelasan pengertian,



tanda



gejala, penyebab dan pencegahan dari penyakit hipertensi Respon:



Ny.



tampak



saat



materi



individu



dalam



disampaikan 3. Melibatkan perencanaan



dan



rencana



implementasi modifikasi Respon: Ny. R hadir dan tampak siap menunggu pemateri datang sesuai perjanjian yang sudah disampaikan.



O:



Klien Tampak lebih sehat dan bugar TD: 130/90 mmHg A:



R



memperhatikan



Ny. R mengatakan sudah mengerti cara mengatasi penyakit hipertensi yang diderita Ny. R mengatakan jika pusingnya kambuh langsung merebus daun sirsak sesuai anjuran yang ada di halaman rumahnya untuk menurunkan tekanan darah tinggi



Kode 31030 2 31020



Indikator Membatasi asupan garam



S.A S.T SC 2 5 5



Menggunakan 2 5 5 strategi untuk 4 mempertahankan tidur yang adekuat P: Tetap jaga pola makannya dan minta keluarga untuk mengawasi aktivitas pasien serta anjurkan untuk melakukan kontrol rutin ke klinik terdekat apabila pusingnya tidak kunjung sembuh



4. Mengevaluasi pemahaman dari penjelasan



yang



sudah



disampaikan Respon: Ny. R mengatakan paham dengan materi yang sudah disampaikan