ASKEP GINEKOLOGI Tyas [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI PADA Ny. S 19 TAHUN G1P0A0 DENGAN ABORTUS IMMINENS DI RUANG EDELWEIS RSUD KRT SETJONEGORO Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Maternitas Pembimbing Akademik: Dwi Susilowati S.Kep, M.Kep, Sp. Mat Pembimbing Klinik Ns. Amanah S., S.Kep Oleh : Imaningtyas Ridar 22020116210016



PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016 PATHWAY ABORTUS IMMINENS  



Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi Kelainan pada plasenta, dll Perdarahan Nekrosis



Sianosis pada ekstremitas



Hasil konsepsi terlepas dari uterus Uterus berkontraksi Hasil konsepsi keluar



Hasil konsepsi keluar sempurna



Merasa kehilangan



Hasil konsepsi keluar tidak sempurna



Ansietas Perdarahan



Defisit volume cairan



Nyeri Akut



Intoleran aktivitas



Gangguan rasa nyaman



Gangguan pola tidur



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI Nama Mahasiswa



: Imaningtyas Ridar



Tanggal Masuk RS



: 21 Desember 2016 pukul 12.50 WIB



Tanggal Pengkajian



: 21 Desember 2016 pukul 20.30 WIB



I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien a. Nama b. Alamat c. Umur d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Agama g. Suku Bangsa



: Ny. S : Mojotengah Wonosobo : 19 Tahun : SMP : Ibu rumah tangga : Islam : Jawa



B. Penanggungjawab a. Nama : Tn. D b. Alamat : Sirandu Wonosobo c. Umur : 25 Tahun d. Pendidikan : SMA e. Pekerjaan : Pegawai Swasta f. Agama : Islam g. Suku Bangsa : Jawa h. Hubungan dengan klien : Kakak C. Diagnosa Medis : Abortus Imminens D. Keluhan Utama dan Alasan kunjungan 1. Keluhan Utama : Klien mengatakan di vaginanya keluar darah 2. Alasan Kunjungan Klien mengatakan pada tanggal 21 Desember siang hari pukul 12.00 klien dibawa ke IGD karena klien mengeluarkan darah dari jalan lahir. Perdarahan yang keluar cukup banyak seperti menstruasi. Darah yang keluar berbentuk cair. Darah yang keluar ± 100 cc. Klien mengatakan sudah hamil 4 bulan dan sudah tidak menstruasi. E. Status kesehatan atau penyakit saat ini 1. Gejala yang dirasakan a. Gejala Awal Klien mengatakan awalnya merasa agak nyeri di perutnya. Klien mengatakan tidak merasakan tanda-tanda flek darah ataupun mules sebelumnya. Klien mengatakan pagi harinya klien mengangkat meja dan kursi di rumah karena di rumah akan ada pengajian. Klien sebelumnya tidak pernah melakukan pijat atau melakukan hubungan suami istri. b. Timbulnya gejala Klien mengatakan awalnya timbul gejala 21 Desember pukul 11.30 WIB. Gejala yang dirasakan perutnya agak nyeri dan keluar darah dari vaginanya. c. Deskripsi gejala Klien mengatakan gejala yang dirasakannya adalah perutnya agak merasa nyeri seperti ketika akan menstruasi (nyeri dismenorhea). d. Efek pada gaya hidup Klien mengatakan hanya berbaring saat gejala dirasakan. Kemudian pukul 12.00 klien dibawa ke IGD RSUD KRT Setjonegoro. 2. Riwayat Ginekologik



a. Karakteristik Menstruasi 1) Siklus Klien mengatakan menstruasi selalu teratur. Dalam 1 bulan klien menstruasi 1 kali. Siklus menstruasi klien adalah 30 hari. . 2) Lama haid Klien mengatakan setiap kali haid lamanya 5 hari 3) Menarche Klien mengatakan pertama kali haid pada usia 12 tahun. 4) Periode menstruasi terakhir Klien mengatakan menstruasi terakhir adalah 4 bulan yang lalu pada tanggal 2 Agustus 2008. 5) Pengalaman menstruasi Klien mengatakan ketika menstruasi merasa nyeri perut. Hal tersebut sudah lama klien rasakan yaitu dari sejak ia menstruasi. Menstruasi klien lancar. 6) Perdarahan tengah siklus Klien tidak pernah mengalami perdarahan tengah siklus. b. Menopause Klien belum mengalami menopause karena usia klien 19 tahun. c. Kontrasepsi Klien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi karena klien baru menikah usia 5 bulan dan menginginkan memiliki anak. d. Usia pada saat kehamilan pertama Ini adalah kehamilan pertama klien, saat ini usia klien 19 tahun. e. Penyakit menular seksusal Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seksual. 3. Status obstetric : G1P0A0 4. Riwayat medis masa lalu a. Penyakit dan pengobatan Klien mengatakan pernah sakit radang tenggorokan dan periksa ke puskesmas. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang parah sampai harus dirawat di rumah sakit. Ini adalah pengalaman pertama klien dirawat di rumah sakit. b. Alergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obatobatan, debu, bulu binatang dan cuaca ekstrem. c. Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi



Klien mengatakan saat masih kecil pernah terkena sakit campak dan klien diperiksa ke dokter kemudian klien dirawat di rumah dan sembuh. Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat imunisasi klien. 5. Penyakit dan pembedahan lainnya Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang mengharuskan klien



mengalami



pembedahan.



Klien



belum



pernah



mengalami



pembedahan. 6. Riwayat dirawat dirumah sakit sebelumnya Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 7. Kecelakaan atau cidera Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan atau cedera parah. Klien mengatakan tidak pernah mengalami cidera saat hamil yang membuat perut klien tertekan dan nyeri hebat. 8. Perilaku yang beresiko a. Gaya hidup Klien mengatakan gaya hidupnya tidak begitu baik dalam hal makanan. Klien mengatakan hanya suka makan-makanan yang disukainya seperti daging ayam. Jika makanan yang tidak klien sukai, klien tidak akan memakan



makanan



tersebut.



Klien



mengatakan



masih



sering



mengangkat benda-benda berat, seperti tadi pagi sebelum masuk rumah sakit klien membantu mengangkat kursi dan meja di rumah karena akan ada pengajian. b. Konsumsi kafein Klien mengatakan tidak suka dan tidak terbiasa minum kopi. c. Merokok Klien mengatakan ia tidak pernah merokok. d. Alkohol Klien mengatakan tidak pernah minum-minuman beralkohol. e. Obat-obatan Klien mengatakan selama kehamilan 3 bulan pertama



klien



mengkonsumsi asam folat. Dan pada bulan terakhir ini klien mulai mengkonsumsi kalsium. Klien mendapat obat tersebut dari puskesmas. f. Praktek seks yang tidak aman Klien mengatakan tidak pernah melakukan praktik seks yang tidak aman atau seks bebas.



9. Riwayat kekerasan / penganiayaan



a. Cedera akibat kekerasan Klien mengatakan tidak pernah menjadi korban kekerasan. b. Pengalaman diperkosa Klien tidak pernah mengalami pemerkosaan c. Hasil akhir Tidak ada 10. Riwayat kesehatan keluarga a. Penyakit keturunan Klien mengatakan keluarga besarnya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus. Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit kandungan. Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki penyakit seperti klien. b. Penyakit saat ini dalam keluarga Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit saat ini yang diderita oleh adik-adiknya karena tidak pernah periksa ke dokter sehingga tidak mengetahui apakah ada penyakitnya atau tidak. c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa d. Genogram keluarga



Tn.Y 67 th thtahun kecelakaan



Keterangan:



Ny.I 32 th thtahun sehat



Ny. T 57 tahun



Tn. D 25 th sehat



Gambar . Genogram Keluarga Ny. S



Ny. S 19 tahun Abortus imminens



: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Tinggal serumah : Garis perkawinan : Garis keturunan : Klien yang identifikasi 11. Riwayat psikososial a. Kebutuhan Konsep Diri Harga diri



Klien mengatakan dirinya tidak merasa minder akan penyakitnya. Klien mengatakan suami dan keluarganya mendukung



Ideal diri



klien



agar



klien



mempertahankan



kandungannya. Klien mengharapkan penyakitnya akan segera sembuh dan dirinya dapat mempertahankan kandungannya



Peran diri



dengan baik. Klien mengetahui perannya yaitu sebagai anak dan adik



Identitas



di keluarganya serta sebagai istri, Klien mengetahui siapa dirinya yaitu Ny. S berjenis



diri Citra tubuh



kelamin perempuan dan usia 46 tahun. Klien tidak merasa malu dengan kondisi penyakitnya yang sekarang.



b. Kebutuhan Stress Koping Sebelum sakit Saat dikaji Klien biasanya menonton tivi Berbaring ditempat tidur, duduk dan berkunjung ke rumah orang ditempat tidur, dan ngobrol dengan tuanya jika klien merasa stres.



keluarga datang.



ataupun



tamu



yang



c. Penatalaksanaan stress - Klien mengatakan cemas karena ini adalah kehamilan pertama -



klien dan klien mengalami perdarahan di vagina Klien mengatakan dirinnya cemas tidak dapat mempertahankan



-



kehamilannya Klien mengatakan ingin mempertahankan kandungannya. Hamilton Rating Scale for Anxiety (HARS) klien adalah sebagai berikut : No Pertanyaan 1. Perasaan Ansietas - Cemas - Firasat Buruk - Takut Akan Pikiran Sendiri - Mudah Tersinggung 2. Ketegangan - Merasa Tegang - Lesu - Tak Bisa Istirahat Tenang - Mudah Terkejut - Mudah Menangis - Gelisah 3. Ketakutan - Pada Gelap - Pada Orang Asing - Ditinggal Sendiri - Pada Binatang Besar - Pada Keramaian Lalu Lintas - Pada Kerumunan Orang Banyak 4. Gangguan Tidur - Sukar Masuk Tidur - Terbangun Malam Hari - Tidak Nyenyak - Bangun dengan Lesu - Banyak Mimpi-Mimpi - Mimpi Buruk - Mimpi Menakutkan 5. Gangguan Kecerdasan - Sukar Konsentrasi



0



1



2



3 



















4



- Daya Ingat Buruk 6. Perasaan Depresi - Hilangnya Minat - Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi - Sedih - Bangun Dini Hari - Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari 7. Gejala Somatik (Otot) - Sakit dan Nyeri di Otot-Otot - Kaku - Kedutan Otot - Gigi Gemerutuk - Suara Tidak Stabil 8. Gejala Somatik (Sensorik) - Tinitus - Penglihatan Kabur - Muka Merah atau Pucat - Merasa Lemah - Perasaan ditusuk-Tusuk 9. Gejala Kardiovaskuler - Takhikardia - Berdebar - Nyeri di Dada - Denyut Nadi Mengeras - Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan - Detak Jantung Menghilang (Berhenti Sekejap) 10. Gejala Respiratori - Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada - Perasaan Tercekik - Sering Menarik Napas - Napas Pendek/Sesak 11. Gejala Gastrointestinal - Sulit Menelan - Perut Melilit - Gangguan Pencernaan - Perasaan Terbakar di Perut - Rasa Penuh atau Kembung - Mual



























-



Muntah Buang Air Besar Lembek Kehilangan Berat Badan Sukar Buang Air Besar (Konstipasi) 12. Gejala Urogenital - Sering Buang Air Kecil - Tidak Dapat Menahan Air Seni - Amenorrhoe - Menorrhagia - Menjadi Dingin (Frigid) - Ejakulasi Praecock



13. Gejala Otonom - Mulut Kering - Muka Merah - Mudah Berkeringat - Pusing, Sakit Kepala - Bulu-Bulu Berdiri 14. Tingkah Laku Pada Wawancara - Gelisah - Tidak Tenang - Jari Gemetar - Kerut Kening - Muka Tegang - Tonus Otot Meningkat - Muka Merah















Skor kecemasan klien : 23 (kecemasan sedang) Keterangan : kurang dari 14 : tidak ada kecemasan 14 – 20 : kecemasan ringan 21 – 27 : kecemasan sedang 28 – 41 : kecemasan berat 42 – 56 : kecemasan berat sekali d. Penyalahgunaan zat Klien mengatakan tidak pernah menggunaan obat-obatan dan zat-zat terlarang F. Pola kesehatan



1. Nutrisi dan Cairan a. Nutrisi A (Antropometri) B (Biokimia) C (Klinis)



D (Diet)



Saat Dikaji BB = 55 kg TB = 150 cm IMT = 24,4 (normal) Hb = 10,6 g/dL BB = 55 kg Konjungtiva anemis, turgor kulit elastis, CRT kembali 2 detik, rambut hitam dan lembab, rambut tampak berminyak, kulit putih dan kering, mukosa bibir kering, tidak ada gusi yang berdarah, muka pucat. Klien makan 3x sehari dengan diet nasi dan lauk. Klien jarang mengkonsumsi buah. Klien mengatakan hanya suka makan-makanan yang disukainya. Klien menghabiskan 1 porsi makanan setiap kali makan tanpa makanan ringan.



b. Cairan Intake



Total Output IWL Total Balance cairan



Saat dikaji Minum :1000 cc/ 24 jam(5gelas) Makanan : 100 cc/24 jam Parenteral: 1000 cc 2100 Urine : 1000 cc/ 24 jam Feses : 50 cc/ 24 jam Perdarahan : 100 cc/ 24 jam 15x55 cc/ 24 jam=825/24 jam 1975 Intake – Output : 2100 – 1975 = +125 cc



2. Personal Hygiene dan Integritas kulit a. Personal Hygiene Jenis Mandi



Sebelum sakit 2x sehari



Saat dikaji Klien selama di rumah sakit belum mandi



Oral hygiene



2 x sehari



Klien selama di rumah sakit belum sikat gigi



Keramas



3 hari sekali



Belum pernah selama dirumah sakit.



Berpakaian Memotong kuku



2 kali sehari 1 kali sehari Ketika sudah terlihat Belum pernah dipotong selama panjang. dirumah sakit.



b. Integritas kulit Turgor kulit tidak elastis, kulit tampak kering dan tidak terdapat bekas luka. 3. Aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit Aktivitas Makan Mandi Berpakaian Berhias Toileting Mobilitas tempat tidur Berpindah Kemampuan ROM Berjalan



0 V V V V V di V



1



2



3



4



V V V



b. Saat dikaji Aktivitas Makan Mandi Berpakaian Berhias Toiletting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Kemampuan ROM Berjalan



0 V



1



V V V V V



Keterangan : 0 : mandiri 1 : menggunakan alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : di bantu orang lain dan alat 4 : tidak mampu



2



V V V



3



4



4. Kebutuhan Istirahat Tidur Jenis Tidur siang Tidur malam Keluhan



Sebelum sakit Klien terbiasa di rumah tidur siang selama 1 jam Klien tidur sekitar jam 11 malam dan bangun pukul 5 pagi. Tidur malam sekitar 6 jam -



Saat dikaji Klien belum tidur siang selama dirumah sakit. Klien mengatakan belum tidur malam saat di rumah sakit -



5. Kebutuhan Oksigenasi Airway Breathing Tidak ada sumbatan RR = 20x/menit pada jalan nafas Suara nafas vesikuler, irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada penggunaan alat bantu nafas.



Circulation Suhu = 36,2 0 C TD = 110/80 mmHg HR = 82 x/menit CRT =