![Askep HHD PDF [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-hhd-pdf.jpg)
5 0 531 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI HEART DISEASE DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Tgl/ Jam MRS
: 9/7/2018 Pukul 08.00
Tgl/ Jam Pengkajian : 9/7/2018 Pukul 08.30 Metode Pengkajian
: Aloanamnesa dan autoanamnesa
Diagnosa Medis
: Hipertensi Heart Disease (HHD)
No. Registrasi
: 013XXXXX
A. Biodata 1. Identitas Klien Nama klien
: Ny. J
Alamat
: Karanganyar
Umur
: 64 Tahun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
2. Identitas Penaggung Jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 42 Tahun
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaaan
: Swasta
Alamat
: Karanganyar
Hubungan dengan klien
: Anak
1
2
B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak napas dan dada berdebar 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas bertambah saat melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar. Pasien mengatakan keluhan tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak. Pasien sebelumnya rutin kontrol di RSDM, tetapi kurang lebih 6 bulan tidak kontrol lagi karena dirasa sudah tidak ada keluhan. Kemudian pada tanggal 9 – 07 – 2018 pukul 08.00 pasien dibawa ke RSDM. GCS 15 (E4V5M6), TD = 130/90 mmHg, N = 133x/menit, RR = 26x/menit, SPO2 96%. Terpasang O2 3L, infus RL 10 TPm. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, yaitu dengan penyakit yang sama di RSDM pada tahun 2017. Kemudian melakukan kontrol. Kontrol terakhir kurang lebih 6 bulan yang lalu. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, penyakit jantung turunan, namun memiliki riwayat penyakit hipertensi.
3
Genogram
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keluarga mengatakan tinggal di lingkungan yang sehat, bersih, dan nyaman serta rumah dengan ventilasi yang cukup. Keluarga juga mengatakan ada tempat pembuangan kotoran/sampah.
C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga mengatakan bahwa sehat itu penting. Pasien dan keluarga juga menjaga pola makan yang bergizi. Saat ada anggota keluarga yang sakit selalu langsung dibawa ke Pusat Pelayanan Kesehatan.
2. Pola Nutrisi Metabolik a. Sebelum Sakit
Frekeuensi
: 3 x Sehari
Jenis
: Nasi, lauk, sayur, buah
Porsi
: 1 Porsi habis
Keluhan
: Tidak ada
4
b. Selama Sakit
Frekuensi
: 3 x Sehari
Jenis
: Bubur, lauk, sayur, buah
Porsi
: ½ Porsi
Keluhan
: Tidak tidur
3. Pola Eliminasi BAB Keterangan
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Frekuensi BAB
1 x Sehari
1 x / 2 Hari
Konsistensi
Lunak, berbentuk
Lunak berbentuk
Warna
Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Pengguna Obat Pencahar Tidak ada
Tidak ada
Bau
Khas
Khas
BAK Keterangan
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Frekuensi BAK
5 – 6 x Sehari
Terpasang DC
Jumlah Urine
±250 cc Sekali BAK
Terpasang DC
Warna
Kuning
Keluhan
Tidak ada
Pancaran
Kuat
Bau
Amoniak
Total Produksi Sehari
± 1.500 cc/ Hari
Kuning Tidak ada Amoniak ± 1.000 cc/ Hari
5
ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN Intake
Output
Analisa
Minuman : 1.200 cc
Urine
: 1.000 cc
Intake : 1.740 cc
Makanan : 300 cc
Feses
: 200 cc
Output : 1.760 cc
Infus
IWL
: 560 cc
: 240 cc
Muntah : Total
: 1.740 cc
Total
: 1.760 cc
Balance : - 20 cc
4. Pola Aktivitas Dan Latihan ( sebelum dan selama sakit ) Kemampuan Perawatan
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Diri
0
Makan/ Minum
√
√
Mandi
√
√
Toileting
√
√
Berpakaian
√
√
Mobilitas di Tempat Tidur √
√
Berpindah
√
√
ROM
√
√
1 2
3
4
0
1
2
3
Keterangan: 0 : Mandiri
3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu
4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
4
6
5. Pola Istirahat Tidur Keterangan
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Jumlah jam tidur siang
2 – 3 Jam/ hari
1 Jam/ hari
Jumlah jam tidur malam
6 – 7 Jam/ hari
5 – 6 Jam/ hari
Pengantar tidur
Tidak ada
Tidak ada
Gangguan tidur
Tidak ada
Sesak napas
Perasaan waktu bangun
Nyaman
Lelah
6. Pola Kognitif Dan Perseptual a. Sebelum Sakit Keluarga mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan baik kepada orang lain. Pasien dalam keadaan sadar, penginderaan normal. b. Selama Sakit Keluarga mengatakan pasien hanya mampu berinteraksi dengan keluarga saja. Pasien dalam keadaan sadar, penginderaan telinga terganggu,pendengaran berkurang.
7. Pola Persepsi Konsepsi Diri a. Gambaran Diri / Citra Tuubuh Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang b. Ideal Diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh c. Harga Diri Pasien mengatakan semenjak sakit, pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga d. Ideal Diri Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang nenek yang memiliki 3 anak dan 5 cucu.
7
8. Pola Hubungan Peran a. Sebelum Sakit Keluarga mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik dan harmonis serta pasien selalu berbaur dengan masyarakat sekitar. b. Selama Sakit Keluarga mengatakan hubungan dengan anggota keluarga tetap harmonis. Semua keluarga bertanggung jawab terhadap kesehatan pasien selama di rumah sakit. Namun karena sakit menjadikan pasien tidak dapat mengurus rumah.
9. Pola Seksual Reproduksi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan keluarga sangat bertanggung jawab dan selalu memberikan perhatian serta kasih sayang terhadap pasien. b. Selama Sakit Pasien mengatakan bahwa keluarga sangat bertanggung jawab dan selalu memberikan perhatian serta kasih sayang selama sakit ini di rumah sakit.
10. Pola Mekanisme Koping a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan ketika muncul suatu masalah pasien biasanya dapat mengambil keputusan sendiri. b. Selama Sakit Pasien mengatakan ketika muncul suatu masalah pasien selalu dibantu oleh keluarga untuk mengambil keputusan.
8
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan pasien dapat beribadah bahkan ke masjid. b. Selama Sakit Pasien menyatakan kondisi sakit saat ini membuat pasien menjalankan ibadah hanya di tempat tidur saja. D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan / Penampilan Umum a. Kesadaran = Compos Mentis GCS = E4V5M6 b. Tanda-tanda Vital 1) Tekanan darah = 130/96 mmHg 2) Nadi
Frekuensi = 133 x / menit
Irama
Kekuatan = Kuat
= Tidak teratur
3) Pernapasan Frekuensi = 26 x / menit Irama 4) Suhu
= Teratur = 36, 5 ˚C
2. Kepala a. Bentuk Kepala
= Mesochepal
b. Kulit Kepala
= Bersih, tidak ada lesi
c. Rambut
= Mudah rontok, beruban
3. Muka a. Mata 1) Palpebral
= Tidak oedema
9
2) Konjungtiva
= Anemis
3) Sclera
= Putih / anikterik
4) Pupil
= Isokor
5) Diameter Ki/ Ka
= 2mm/2mm
6) Reflek terhadap cahaya
=+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan
= Tidak ada
b. Hidung Bersih, tidak ada sekret c. Mulut Tidak sianosis, bibir tidak kering d. Telinga Simetris, tidak terdapat serumen e. Gigi Terdapat plak, gigi sudah ada yang tanggal 5 dibagian depan dan gigi geraham.
4. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis
5. Dada (Thorax) a. Paru-paru
Inspeksi
= Simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
Palpasi
= Ekspansi dinding dada simetris
Perkusi
= Sonor
Auskultasi
= Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi
= IC tidak tampak
10
Palpasi
= IC tidak kuat angkat
Perkusi
= Pekak, batas jantung kesan melebar
caudolateral
Auskultasi
= Bunyi S1 S2 irregular
6. Abdomen a. Inspeksi
= Pusar pasien tidak keluar, tidak ada lesi
b. Auskultrasi
= Bising usus 15 x / menit
c. Perkusi
= Tympani
d. Palpasi
= Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia Bersih, tidak ada kelainan pada genetalia
8. Rektum Bersih, tidak ada hemoid
9. Ekstremistas Keterangan
Atas
Bawah
Kekuatan Otot Kanan kiri
4
4
ROM Kanan Kiri
Pasif
Pasif
Perubahan Bentuk Tulang
Tidak ada
Tidak ada
Perabaan Akral
Hangat
Hangat
Pitting Edema
Tidak Ada
Derajat 1
11
E. Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan
Nilai Normal
Satuan
Hasil
Keterangan
Hamatolgi
Hemoglobin
12,0 – 15, 6
g / dL
11,1
Rendah
Hematologi
33 – 45
%
36
Normal
Leukosit
4,5 – 11,0
ribu /uL
8,2
Normal
Trombosit
150 – 450
ribu / uL
102
Rendah
Eritosit
4,10 – 5,10
juta / uL
4,57
Normal
Index Eritrosit
MCV
80,0 – 96,0
/ um
79,0
Rendah
MCH
28,0 – 33,0
pg
24,3
Rendah
MCHC
33,0 – 36,0
g / dL
30,7
Rendah
RDW
11,6 – 14,6
%
16,4
Tinggi
MDV
7,2 – 11,1
fl
9,3
Normal
PDW
25 – 65
%
17
Rendah
Hitung Jenis
Eosinofil
0,00 – 4,00
%
1,30
Normal
Basofil
0,00 – 2,00
%
0,20
Normal
Netrofil
55,00 – 80,00
%
76,20
Normal
Limfosit
22,00 – 44,00
%
14,30
Rendah
Monosit
0,00 – 7,00
%
8,00
Tinggi
Hemostasis
PT
10,0 – 15,0
Detik
15,4
APTT
20,0- 40,0
Detik
33,9
INR
Detik
1,240
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu
60 – 140
mg / dL
95
Normal
SGOT
< 31
u/l
19
Normal
12
SGPT
< 34
u/l
14
Normal
Albumin
3,2 – 4,6
g / dl
3,6
Normal
Creatin
0,6 – 1,2
mg / dl
0,7
Normal
Ureum
< 50
mg / dl
27
Normal
Elektrolit
Natrium darah
136 – 145
mmol / L 137
Normal
Kalium darah
3,7 – 5,4
mmol / L 4,5
Normal
Calcium ion
1,17 – 1,29
mmol / L 1,16
Rendah
Analisis Gas Darah
PH
7,310 – 7,420
BE
-2 - +3
mmol / L 7,9
Normal
PCO2
27,0 – 41,0
mmHg
40,1
Normal
PO2
80,0 – 100,0
mmHg
35,2
Rendah
Hematrokit
37 – 50
%
36
Rendah
HCO3
21,0 – 28,0
mmol / L 31,3
Tinggi
Total CO2
19,0 – 24,0
mmol / L 32,6
Tinggi
O2 Saturasi
94,0 – 98,0
%
Rendah
0,36- 0,75
mmol / L 2,10
7,497
64,9
Tinggi
Laktat
Arteri
Tinggi
Hasil Laporan Pemeriksaan Radiologi – Radiodiagnostik PPOO42 – Thorak PA Klinis : HHD CHF, AF Foto Toraks PA :
COR
: Ukuran dan bentuk membesar dengan CTR 72%, pinggang jantung menghilang
Pulmo
: Tak tampak infiltrasi di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
13
Hemidiaphragma kanan kiri normal Trakhea ditengah Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly dengan konfigurasi LAN, LVH
F. Terapi Medis Hari /
Jenis
Tanggal
Terapi
Senin
Infus
9-07-18
10 tpm
Dosis
RL/ 30 ml/ Jam
Furosemide
Golongan dan
Fungsi dan
Kandungan
Farmakologi
Larutan
Mengembalikan
elektrolit
keseimbangan elektrolit
40 mg/ 8 Diuretik
/ Untuk mengatasi edema
Jam
Furosemide
40 karena
mg/ tab
gangguan
jantung,
sirosis
gangguan
hati, ginjal,
hipertensi ringan dann sedang Lanoxin
0,25 mg / Obat
Payah jantung kronik,
24 Jam
Kardiovaskuler
payah jantung penderita
(Glikosida
lansia
Jantung)
tanpa payah ginjal
dengan
atau
Digoxin 0,25 mg
Ramipril
10 mg / 24 Ace inhibitor
Menurunkan
Jam
darah
tekanan
14
Paracetamol 1 rablet / Analgesik ekstra
Meringankan rasa sakit
nonnarkotik
pada
keadaan
sakit
Paracetamol 500 kepala, sakit gigi, dan mg
Simarc
menurunkan demam
4 mg / 24 Antikoagulan Jam
/ Pencegahan
dan
Natrium
pengobatan
Walfarin 2 mg
trombosisvena
Selasa
Infus RL / 30 ml / Jam
Larutan
Mengembalikan
10-07-
10 tpm
elektrolit
keseimbangan elektrolit
40 mg / 8 Diuretik
/ Untuk mengatasi edema
18 Furosemide
Jam
Furesemide
40 karena
mg / tab
jantung,
gangguan sirosis
gangguan
hati, ginjal,
hipertensi ringan dan sedang Bisoprolol
1,25 mg/ 24 Antihipertensi / Untuk Jam
Ramipril
Simarc
bisoprolol 5 mg
tekanan darah tinggi
10 mg / 24 Ace inhibitor
Menurunkan
Jam
darah
4 mg / 24 Antikoagulan Jam
mengatasi
/ Pengobatan
tekanan
dan
Natrium
pencegahan thrombosis
Waltarin 2 mg
vena
15
Rabu
Infus RL / 30 ml / Jam
Larutan
Mengembalikan
11-07-
10 tpm
elektrolit
keseimbangan elektrolit
40 mg / 8 Diuretik
/ Untuk mengatasi edema
18 Furosemide
Jam
Furesemide
40 karena
mg / tab
jantung,
gangguan sirosis
gangguan
hati, ginjal,
hipertensi ringan dan sedang Bisoprolol
1,25 mg/ 24 Antihipertensi / Untuk Jam
Ramipril
Simarc
bisoprolol 5 mg
menurunkan
tekanan darah tinggi
10 mg / 24 Ace inhibitor
Menurunkan
Jam
darah
4 mg / 24 Antikoagulan Jam
/ Pengobatan
tekanan
dan
Natrium
pencegahan thrombosis
Waltarin 2 mg
vena
16
G. Analisis Data Nama : Ny. J
No. CM
: 013XXXXX
Umur : 64 Tahun
Diagnosa Medis
: HHD
Hari/ No
Diagnosa
Tgl/
Data Fokus
Masalah
Etiologi
Keperawa Ttd
Jam 1
tan
Senin
DS :
9-07-18
- Pasien
09.00
Penurunan mengatakan curah
sesak
napas
semakin
yang jantung
memberat
sejak
1
minggu
Penurunan
Penurunan
volume
curah
sekuncup
jantung b.d penurunan
sebelum masuk rumah
volume
sakit,
sekuncup
sesak
bertambah
napas saat
melakukan aktivitas - Pasien
mengatakan
dada berdebar-debar - Pasien
juga
mengatakan kanan
dan
kaki kiri
bengkak
DO : - TTV o TD : 130 / 96 mmHg o N : 133 / menit o RR : 26 / menit
17
o S : 36,5 ˚C - Dispnea
(Terpasang
O2 3L) - Irama
nadi
tidak
teratur - Konjungtiva
anemis
(Hb = 11,1 g /dL) - Hasil Foto Toraks Cardiomegaly dengan konfigurasi
LAN,
LVH - Pitting edema Derajat 1 di kaki kanan dan kaki kiri
2
Senin
DS :
9-07-18
- Pasien
09.15
sesak
Intoleransi mengatakan aktivitas napas
semakin sejak
yang
memberat 1
minggu
sebelum masuk rumah sakit,
sesak
bertambah
mabangan
aktivitas
antara
b.d.
suplai dan ketidaksei kebutuhan
mbangan
oksigen
antara suplai dan
saat
kebutuhan
juga
mengeluhkan lemas,lelah dan tidak berdaya
Intoleransi
napas
melakukan aktivitas - Pasien
Ketidaksei
sa’at
oksigen
18
melakukan
aktivitas
ringan
DO : - TTV o TD : 130 / 96 mmHg o N : 133 / menit o RR : 26 / menit o S : 36,5 ˚C - Dispnea
(Terpasang
O2 3L) - Irama
nadi
tidak
teratur - Konjungtiva
anemis
(Hb = 11,1 g /dL) - Hasil Foto Toraks Cardiomegaly dengan konfigurasi
LAN,
LVH
H. Prioritas Keperawatan 1. Penurunan curah jantung d.d penurunan volume sekuncup 2. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
19
I. Rencana Keperawatan Nama : Ny. J
No. CM
: 013XXXXX
Umur : 64 Tahun
Diagnosa Medis
: HHD
No
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ttd
dx 1
Setelah
dilakukan
tindakan Perawatan jantung (4040)
keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan
penurunan
curah
jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Tidak
1. Monitor tekanan darah, suhu, nadi, dan status pernapasan secara rutin 2. Lakukan
terjadi
edema
perifer (0400) 2. Tidak ada dyspnea saat beraktivitas (0400) 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal (0802)
penilaian
komprehensif pada sirkulasi perifer
(cek
nadi
edema,
warna,
perifer,
dan
suhu
ekstremitas) secara rutin 3. Instruksikan kepada pasien dan keluarga mengenai terapi batasan
aktivitas
untuk
mencegah dyspnea 4. Ajarkan
teknik
relaksasi
napas dalam 5. Kolaborasi
dengan
dokter
mengenai peresapan analgetik 2
Setelah
dilakukan
tindakan Monitor tanda-tanda vital (6680)
keperawatan selama 3 x 24 jam
1. Monitor tekanan darah, suhu,
diharapkan intoleransi aktivitas
nadi, dan status pernapasan
dapat teratasi dengan kriteria Perawatan Jantung : Rehabilitatif hasil:
1. Monitor
toleransi
terhadap aktivitas
pasien
20
1. Frekuensi
nadi
ketika
2. Berikan dukungan realistis
beraktivitas (0005)
pada pasien
2. Frekuensi
pernapasan
3. Instruksikan
ketika
beraktivitas
keluarga
normal (0005)
dan
mengenai
pertimbangan khusus terkait
3. Kemudahan
dalam
melakukan
paasien
dengan
aktivitas
aktivitas
sehari-
hari(Pembatasan aktivitas dan
hidup harian (0005)
meluangkan banyak waktu untuk istirahat) 4. Kolaborasi
dengan
mengenai
dokter
peresepan
analgetik.
J. Tindakan Keperawatan Nama : Ny. J
No. CM
: 013XXXXX
Umur : 64 Tahun
Diagnosa Medis
: HHD
Hari/ Tgl/
No
Jam
dx
Senin
Implementasi
Respon
Ttd
1, 2 Memonitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
9-07-18
nadi,
suhu,
09.00
pernapasan
dan
status
sesak
napas,
dan
berdebar-debar O : TTV -
TD
:
130/96
mmHg -
N : 133 x / menit
-
RR: 26 x / menit
-
S : 36,5 ˚C
21
09.30
1
Melakukan
penilaian S : Pasien mengatakan
komprehensif pada sirkulasi
kaki bengkak
perifer ( cek nadi, perifer, O : - Suhu ekstremitasi edema,
warna,
dan
suhu
ekstremitasi)
bawah
yang
bengkak
lebih
hangat dari pada bagian tubuh yang lain -
Ekstremitas bawah punggung
kaki
kanan dan kaki kiri terlihat bengkak,pitting edema derajat 1 09.45
2
Memonitor toleransi pasien S : Pasien mengatakan terhadap aktivitas
sesak
napas
terasa berdebar dada
dan di saat
melakukan aktivitas O : - Pasien terlihat sesak, terpasang
oksigen
nasavkanul 3L -
Pasien
terlihat
berbaring sepanjang hari di tempat tidur. 10.30
2
Memberikan realistis pada pasien
dukungan S : Pasien mengatakan paham
mengenai
22
batasan
aktivitas
terkait penyakitnya O : Pasien dan keluarga terlihat memperhatikan edukasi
yang
diberikan perawat 10.45
1,2
Menginstruksikan
kepada S : Pasien dan keluarga
pasien dan keluarga mengenai
mengatakan
paham
terapi batasan aktivitas untuk
mengenai
batasan
mencegah dyspnea
akttivitas
untuk
mencegah
sesak
napas. O: Pasien dan keluarga terlihat memperhatikan edukasi
perawat
terkait
batasan
aktivitas
untuk
mencegah dyspnea. 11.00
1
Mengajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan napas dalam
paham
dan
melakukan
dapat relaksai
napas dalam O: Pasien terlihat paham dan
mampu
mempraktikkan
23
relaksasi
napas
dalam. 12.00
1,2
Mengkolaborasikan
dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan
bersedia diberi obat
analgetik
dan
meminumnya
serta
pasien
mengatakan tidak ada masalah
dalam
meminum obat. O: Terapi medis masuk: -
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
-
Lanoxin 0,25 mg/ 24 Jam IV
-
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
-
Paracetamol
1
tablet/ ekstra per oral -
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
Selasa
1,2
Memonitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
10-07-18
nadi,
suhu
17.30
pernapasan
dan
status
sesak
napas
berkurang, dan rasa dada berdebar-debar juga berkurang O : TTV
24
-
TD
:
130/
80
mmHg
18.00
1
Melalukan
-
N : 90 x / menit
-
S
-
RR: 23 x / menit
: 36,7 ˚C
penilaian S : Pasien mengatakan
komprehensif pada sirkulasi
bengkak kaki sudah
perifer
berkurang
(cek
edema,
nadi
warna,
perifer,
suhu, O : - Suhu ekstremitasi
ekstremitas)
bawah
dan
atas
sama hangat -
Bengkak
pada
ekstremitasi bawah berkurang 18.15
2
Memberikan
dukungan S : Pasien dan keluarga
realistis pada pasien
mengatakan
paham
akan penyakit pasien dan batasan aktivitas terkait penyakitnya O : Pasien dan keluarga terlihat memperhatikan edukasi
dukungan
dari perawat 20.00
1,2
Mengkolaborasikan
dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan
bersedia diberi obat
analgetik
dan tidak ada masalah
25
dalam
meminum
obat. O: Terapi medis masuk: -
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
-
Bisoprolol
1,25
mg/ 24 Jam peroral -
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
-
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
Rabu
1,2
Memonitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
11-07-18
nadi,
suhu,
17.30
pernapasan
dan
status
sesak
napas
berdebar
dan sudah
tidak dirasakan. O : TTV -
TD
:
120/
75
mmHg
18.00
1
Melalukan
-
N : 80 x / menit
-
RR : 20 x / menit
-
S
: 36,5 ˚C
penilaian S : Pasien mengatakan
komprehensif pada sirkulasi
sudah tidak bengkak
perifer
pada kaki.
(cek
edema, ekstremitas)
nadi
warna,
perifer,
suhu, O : - Suhu ekstremitasi bawah
dan
sama hangat
atas
26
-
Bengkak
pada
ekstremitasi bawah sudah tidak ada. 20.00
1,2
Mengkolaborasikan
dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan
bersedia diberi obat
analgetik
dan
tidak
masalah
ada dalam
meminumnya. O: Terapi medis masuk: -
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
-
Bisoprolol
1,25
mg/ 24 Jam peroral -
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
-
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
27
K. Catatan Keperawatan Nama : Ny. J
No. CM
: 013XXXXX
Umur : 64 Tahun
Diagnosa Medis
: HHD
No dx 1
Hari / Tanggal/
Evaluasi
Ttd
Jam Senin
S : Pasien mengatakan sesak napas, dan dada berdebar serta
9-07-18 14.00
bengkak pada kedua kaki O : TTV -
TD : 130/96 mmHg
-
N : 133 x / menit
-
RR: 26 x / menit
-
S : 36,5 ˚C
-
Dyspnea, terpasang Oksigen 3L
-
Ekstremitas
bawah,punggung
kaki
kanan
dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1, suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada bagian tubuh yang lain -
Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Lanoxin 0,25 mg/ 24 Jam IV
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Paracetamol 1 tablet/ ekstra per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -
Monitor tanda-tanda vital
28
-
Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (cek nadi perifer, edema, warna, suhu ekstremitas)
-
Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian analgenik
Senin 9-07-18
S : - Pasien mengatakan sesak napas, dan dada berdebar -
14.00
Pasien mengatakan berbaring sepanjang hari di tempat tidur
O : TTV -
TD : 130/96 mmHg
-
N : 133 x / menit
-
RR: 26 x / menit
-
S : 36,5 ˚C
-
Dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 3L
-
Ekstremitas
bawah,punggung
kaki
kanan
dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1, suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada bagian tubuh yang lain -
Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Lanoxin 0,25 mg/ 24 Jam IV
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Paracetamol 1 tablet/ ekstra per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -
Monitor tanda-tanda vital
-
Berikan dukungan realistis pada pasien
29
-
Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian analgenik
1
Selasa
S : - Pasien mengatakan sesak napas berkurang, bengkak pada
10-07-18 21.00
kedua kaki berkurang, serta dada berdebar-debar O : TTV -
TD : 130/80 mmHg
-
N : 90 x / menit
-
RR: 23 x / menit
-
S : 36,7 ˚C
-
Tidak dyspnea, terpasang O2 2L
-
Ekstremitas
bawah,punggung
kaki
kanan
dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1, suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada bagian tubuh yang lain -
Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -
Monitor tanda-tanda vital
-
Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (cek nadi perifer, edema, warna, suhu ekstremitas)
2
Selasa 10-07-18 21.00
S : - Pasien mengatakan sesak napas dan dada berdebar mulai berkurang. O : TTV
30
-
TD : 130/80 mmHg
-
N : 90 x / menit
-
RR: 23 x / menit
-
S : 36,7 ˚C
-
Tidak dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 2L
-
Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -
Monitor tanda-tanda vital
-
Kolaborasi dengan dokter mengenai peresepan analgetik
1
Rabu
S : - Pasien mengatakan sesak napas dan dada berdebar sudah
11-07-18 21.00
tidak dirasakan lagi dan tidak bengkak pada daerah kaki O : TTV -
TD : 120/75 mmHg
-
N : 80 x / menit
-
RR: 20 x / menit
-
S : 36,5 ˚C
-
Tidak dyspnea saat dipakai aktivitas
-
Ekstremitas
bawah,punggung
kaki
kanan
dan
punggung kaki kiri tidak bengkak,pitting edema tidak ada, suhu kedua kaki normal -
Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
31
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
2
Rabu
S : - Pasien mengatakan sesak napas dan dada berdebar sudah
11-07-18 21.00
tidak dirasakan lagi dan tidak bengkak pada daerah kaki O : TTV -
TD : 120/75 mmHg
-
N : 80 x / menit
-
RR: 20 x / menit
-
S : 36,5 ˚C
-
Tidak ada dyspnea
-
Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
