5 0 295 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.” U” DENGAN HHD ( HIPERTENSI HEART DISEASE ) DI RUANGAN PJT/ JANTUNG DI RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
DISUSUN OLEH : ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI 21.04.041
CI LAHAN
CI INSTITUSI
(...........................................)
(...........................................)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2021/2022
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS Nama mahasiswa yang mengkaji : Ulfah muthmainnah D
NIM : 2104041
Ruangan : PJT Lantai 5
Tanggal Pengkajian : 10/1/2022
Kamar : Kelas 510 Bed 3
Waktu Pengkajian : 12.02
Tanggal masuk RS : 9/1/2022
Auto Anamnese
No.RM : 955878
Allow Anamnese
I.
IDENTITAS A. KLIEN Nama inisial
: Tn.U
Tanggal lahir
: 21 Agustus 1949
Usia
: 72 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Status perkawinan
: menikah
Jumlah anak
:4
Agama/Suku
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Bahasa yang digunakan
:Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: pensiunan
Alamat
: Jl. Borong-borong
Penanggung jawab pasien Nama
: Tn. Y
Alamat
: Jl. Lagarutu
Hubungan dengan pasien
: Anak Kandung
II. DATA MEDIK A. Dikirim oleh
: UGD
B. Diagnosa medis
: Coronary Artery Disease
III. KEADAAN UMUM A. Keadaan Sakit : Klien tampak lemas, pucat Penggunaan Alat Medik : Terpasang infus NaCl 0,9%, Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri pada dada menjalar ke lengan kiri tembus ke belakang, nyeri kepala. Sering terjaga pada malam hari dan susah tidur P : Pasien mengatakan nyeri dada muncul sewaktu-waktu dan tiba-tiba Q : Nyeri tumpul R : Nyeri pada dada kanan S : Skala 3 (NRS) T : Hilang timbul B. Riwayat Penyakit Riwayat nyeri dada ada sejak lama dan hilang timbul sejak tahun 2004, pernah diarawat satu bulan yang lalu di PJT dan dilakukan keteterisasi jantung dan didapatkan insent restenosis LCx dan RCA,CAD 3 VD + left main disease. Pasien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM tipe 2. Tanda-Tanda Vital 1. Kesadaran : Composmentis
GCS 15 (E=4 V=5 M=6)
2. Tekanan Darah : 151/70 mmHg 3. Suhu : 36,6 0C 4. Nadi : 65 ×/menit 5. Pernafasan : 20 ×/menit Observasi : Pernafasan Teratur, dan menggunakan pernafasan perut C. Pengukuran
Tinggi badan : 169 Cm
Berat badan : 50 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21,08 Kg/m² (Normal) D. Genogram x
X
X
X
x
?
x
x
x
x
?
?
72
=
?
=
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien =
: Penyakit yang sama
X
: Meninggal
?
: tidak diketahui umurnya
?
?
?
?
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus tipe 2. 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan sehari-harinya seperti biasa b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien sejak sakit merasa kondisinya yang mudah lelah jika banyak melakukan aktifitas 2. Data Objektif Observasi Kebersihan Rambut
: Rambut berwarna hitam, putih, bersih
Kulit
: Kulit Kuning langsat
Kebersihan kulit
: Bersih
Hygiene Rongga Mulut
: Bersih
Kebersihan Genetalia
: Tidak dikaji
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 2 x sehari dengan porsi dihabiskan. Pasien minum ±1 liter/hari. b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit nafsu makan pasien tetap seperti
biasa 2 kali sehari. Pasien minum kurang lebih satu liter perhari.
2. Data Objektif a. Observasi
: Makanan
yang diberikan ahli selalu
dihabiskan b. Pemeriksaan fisik Keadaan rambut
: Rambut berwarna hitam, putih dan bersih
Hidrasi kulit
: Baik
Konjungtiva
: Anemis
Sclera
: Putih
Hidung
: Simetris dan tidak terdapat kotoran
Rongga Mulut
: Terdapat karies
Gigi gusi
: Tidak ada
Gigi Geligi
: Tidak Lengkap
Gigi Palsu
: Tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : tidak mampu Lidah
: Berwarna merah muda
Tonsil
: Tidak ada
Pharing
: Baik
Laring
: Baik
Kelenjar getah bening : Tidak ada Kelenjar tiroid
: Tidak ada
ABDOMEN Inspeksi
: Bentuk simetris
Auskultasi
: Peristaltik usus 10 ×/ menit
Palpasi
: Tidak Ada nyeri tekan pada kuadran kanan atas, tidak ada
massa Hidrasi Kulit: tampak normal
HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi) LIEN
: Normal
Acites : Negatif Lingkar perut : 86 cm Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, keriput, tidak ada luka Spider Nevi
: Negatif
Uremic Fros
: Negatif
Edema
: Negatif
Ichterik
: Negatif
Tanda Radang
: Tidak ada
Lesi
: Tidak ada
Kesimpulan : Tidak terdapat masalah c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium (9/1/2022) Pemeriksaan Lab HB RBC PLT WBC LYM PT A PTT SGOT SGPT GDS
Hasil 11,9 g/dL 4130 uL 279.000 uL 7.400 uL 27,6 % 10,9 detik 25,2 detik 22 iu 10 iu 251 g/dL
Nilai Normal 12,0 – 16,0 uL 4000 – 6000 uL 150.000 – 400.000 uL 4000 – 10.000 uL 20 - 40 % 10 – 14 detik 22,0 – 30,0 detik < 38 U/L < 41 U/L 140 mg/dL
Dosis
Rute
Ket. Anemia Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal hipergikemik
d. Obat - obatan : No.
Nama Obat
Waktu
Kegunaan
1.
Novorapid
6 ml
Sub cutan
24 jam
2.
Otsu Salin Sodium chloride 3%
500 ml
Intravena
24 jam
3.
Atorvastetin
40 mg
Oral
24 jam
4.
Isosorbit dinitrate
30 mg
Sublingual
24 jam
Terapi insulin jangka pendek pada pasien DM Sodium adalah elektrolit dengan fungsi untuk mengatur jumlah air dalam tubuh Anda Atorvastatin adalah obat untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida, serta meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) di dalam darah Obat untuk mencegah dan mengobati angina pectoris pada penderita penyakit jantung
C. KAJIAN POLA ELIMINASI 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien BAK 2-3 x/sehari dan BAB hampir setiap hari b. Keadaan sejak sakit
: Sejak sakit pasien BAK 2-3 x/sehari berwana
kuning bening dan selama dirawat pasien BAB 1 kali sehari 2. Data Objektif a. Observasi
: Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
: Tidak ada
Peristaltik usus : 10 x/mnt Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Kosong Nyeri Ketuk Ginjal
: Kiri : Negatif Kanan : Negatif
Anus : Peradangan
: Negatif
Fisura
: Negatif
Hemoroid
: Negatif
Prolapsus Recti
: Negatif
Fistula Ani
: Negatif
Massa Tumor
: Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium (9/1/2022) Pemeriksaa Lab Ureum
Hasil 36
Nilai normal 10 - 50 mg/dL
Keterangan Normal
Kreatinin
1,11
L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL
Normal
Natrium
131
130 – 145 mmol/l
Normal
Kalium
2,7
2,5 – 5,1 mmol/l
Normal
d. Obat : D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit rajin jalan jalan pagi sekitar 3 KM 2. Keadaan sejak sakit
: Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah, dan
nyeri pada dada jika melakukan aktifitas.
3. Data Objektif
a. Observasi : Nampak aktivitas pasien di bantu oleh anak Aktivitas Harian Makan : 0
Ket :
Mandi : 0
0 : Mandiri
Berpakaian : 0
1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 0
2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 0
3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 0
4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0 Ambulasi : 0 Postur Tubuh : Tegak Anggota gerak yang cacat : Tidak ada Gaya Jalan : agak bungkuk Fixasi : Tidak ada Traceostomi : Tidak ada THORAKS DAN PERNAFASAN Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada pembengkakan dan tidak ada pendarahan, tidak ada sianosis Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran yang sama antara paru kanan dan paru kiri
Perkusi
: Redup
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
JANTUNG Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Tidak ada Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V Perkusi : Redup Auskultasi : Bunyi jantung 1, bunyi jantung 2 Reguler/normal Bunyi jantung III Irama gallop : Negatif Mur – Mur : Negatif HR : 65 ×/menit Bruit Aorta : Negatif A. Renalis : Negatif A. Femoralis : Negatif LENGAN TUNGAKAI Atrofi Otot : Negatif Rentang gerak : Tidak ada mati sendi dan kaku sendi Uji Kekuatan Otot :
5
5
5
5
Clubbing jari – jari
Negatif
Positif
Varises Tungkai
Negatif
Positif
COLUMNA VERTEBRATALIS Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk Palpasi : Strustur tulang belakang normal c. Pemeriksaan Diagnostik 1) Pemeriksaan EKG (06/1/2022)
Hasil : 1. Sinus Rhytme 2. HR = 63 ×/menit 3. Reguler 4. Normo axis 5. Gel P = 0,6 second 6. QRS = 0,12 second 7. PR Intervel = 0,20 second 8. Rr’ = V1-V3 2) Echo Bedside (6/1/2022) Hasil : 1. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 % 2. Normal RV systolic fuction, TAPSE 2,04 cm 3. Mild to moderate Aorta Stenosis 4. Mild MR – Concentric LV H 5. Mild TR – segmental hypokinetic Kesimpulan : insent restenosis LCx dan RCA coronary artery 3 vessels disease + left main disease. d. Obat – obatan No. 1.
Nama ISDN (isosorbide dinitrat)
Dosis 5 mg
Rute Oral
Waktu 24 jam
Kegunaan Mengandung nitroglycerin yang bersifat vasodilator (melebarkan pembuluh darah) pada pasien angina
2.
Nitrokaf R
2,5 mg
Oral
12 jam
3.
Clopodogrel
75 mg
Oral
24 jam
4.
Bisoprolol
5 mg
Oral
24 jam
pectoris Bekerja dengan vasodilator agar aliran darah mengalir lebih lancar ke otot jantung Obat anti agregasi platelet (trombosit) dan menghambat pembentukan trombus Obat anti hipertensi golongan Beta-Blocker kardioselektif untuk menghambat kerja system saraf simpatis pada jantung dengan menghambat reseptor Beta-Adregergik jantung
E. KAJIAN POLA ISTIRAHAT 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit waktu tidur siang pasien 1-2 jam, untuk tidur malamnya 7-8 jam a. Keadaan sejak sakit
: Sejak sakit tidur siang pasien tidak teratur, dan
untuk tidur malamnya tidak menentu karena pasien sering terbangun pada malam hari. 2. Data Objektif a. Observasi Ekspresi wajah mengantuk
: Negatif
Banyak menguap
: Negatif
Palpebrae inferior bermata gelap : Negatif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mampu melihat, dan mendengar dengan baik b. Keadaan sejak sakit
: Sesudah sakit pasien mampu melihat dan
mendengar dengan baik 2. Data Objektif a. Observasi : Pasien berbicara dengan menatap lawan bicara dan mendengar jelas apa yang dikatakan lawan bicara b. Pemeriksaan fisik Penglihatan : a. Cornea
: Refleks kornea baik
b. Pupil : Isokor, reflex pada cahaya normal c. Lensa mata : Jernih Pendengaran : a. Pina : Simetris b. Capalis : Ada serumen c. N.I : Pasien mampu membedakan bau harum dengan bau busuk d. N.II : Pandangan baik e. N.IV Sensorik : Pasien mampu melirik ke kiri dan kekanan f. N.VII Sensorik : Pasien mampu mengekspreksikan senang g. N.VIII Pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa senang b. Keadaan sejak sakit karna penyakitnya.
: Sejak sakit pasien merasa kurang bersemangat
2. Data Objektif a. Observasi Kontak mata : Baik Rentang perhatian : Fokus terhadap lawan bicara Suara dan tata bicara : Baik Postur tubuh : Baik b. Pemeriksaan fisik Kelainan bawaan nyata : tidak ada H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan tetangga dan selalu kumpul keluarga b. Keadaan sejak sakit
: Sejak sakit pasien tidak melihat anak dan
keluarga, dan tidak bisa bersilaturahmi dengan tetangganya 2. Data Objektif a. Observasi : Pasien rajin menelfon anaknya
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan setiap ada masalah selalu diselesaikan dengan anak b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit pasien selalu berserah diri pada allah
2. Data Objektif a. Observasi : Selalu didampingi oleh anak b. Pemeriksaan fisik Tekanan darah : 151/72 mmHg HR : 68 ×/ menit Kulit : Dingin c. Terapi : Selalu memberikan dukungan J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada agamanya b. Keadaan sejak sakit
: Saat sakit pasien selalu taat pada agamanya
2. Data Objektif a. Observasi : Pasien selalu melaksanakan sholat lima waktu dan selalu berdoa untuk kesembuhannya
A. PENGELOMPOKKAN DATA DATA SUBJEKTIF 1. Pasien mengeluh nyeri pada dada tembus kebelakang 2. Pasien mengatakan nyeri yang dirasa nyeri tumpul
DATA OBJEKTIF 1. TD : 151/72 mmHg 2. Nadi : 65 ×/ menit 3. Pernafasan : 20 ×/ menit 4. Suhu : 36,6 ̊c
3. Pasien mengatakan skala nyeri 3 NRS
5. Pasien nampak lemas
4. Pasien mengatakan nyeri yang
6. HB : 11,9 g/dL
dirasakan hilang timbul 5. Pasien mengatakan setelah minum obat isosorbit dinitrate nyeri dada berkurang 6. Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari 7. Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah
B. ANALISA DATA
7. Pasien nampak pucat 8. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 %
N O 1.
DATA
MASALAH
ETIOLOGI Stress
Ds : 1. Pasien mengatakan
Stimulan nervus vagus
nyeri pada dada tembus kebelakang 2. PQRST
Refleks entrik dinding lambung
P : Pasien mengatakan setelah minum obat isosorbit dinitrate nyeri
Meningkat hormone gastrin
dada berkurang Q : Nyeri tumpul
Stimulan sel parietal
R : dada seblah kanan S : Skala 3 (NRS) T : Nyeri Hilang timbul
Nyeri Akut
Nyeri
Gangguan Pola tidur
Pemberian Obat golongan diuretic
Do : 1. Pasien nampak meringis saat nyeri dada muncul 2. Vital Sign : TD : 151/72 N : 65x /mnt S : 36,1℃ P : 18 x/mnt
2.
DS :
-
Pasien mengatakan sering terbangun pada Sering terbangun
malam hari DO:
Gangguan pola tidur
1. TD : 151/72 mmHg 2. Pasien nampak lemas 3. HB : 11,9 g/dL 3.
4. Pasien nampak pucat Faktor Resiko :
Suply kebutuhan oksigen tidak cukup ke jantung
1. TD : 151/72 mmHg
Selalu hipoksia
2. Pasien nampak lemah 3. Pasien nampak
Integritas membran sel berubah
pucat 4. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 % 5. Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah
Resiko Penurunan curah jantung
Komtraktilitas menurun Resiko penurunan curah jantung
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn U/ 72 tahun Ruang/ Kamar : PJT lantai 5, Kamar 510 bed 3 No. 1. 2. 3.
Diagnosis Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang kontrol tidur Resiko penurunan curah jantung
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn U/72 tahun Ruang / Kamar : PJT / Kamar 510 bed 3 Diagnosis Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Tujuan/Hasil Yang Diharapkan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam maka diharapkan L.08066 Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1. Keluhan nyeri dari cukup meningkat menjadi cukup menurun 2. Meringis dari cukup meningkat menjadi cukup menurun 3. Kesulitan tidur dari cukup memburuk menjadi cukup membaik 4. Nafsu makan dari cukup memburuk menjadi cukup membaik.
Rencana Tindakan I.08238 Manajemen nyeri Observasi 1) Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri Terapeutik 3) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya terapi musik, pijat, aromaterapi) 4) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (Misalnya suhu ruangan, kebisingan, pencahayaan) 5) Jelaskan strategi meredakan nyeri Edukasi 6) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Kolaborasi 7) Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
Gangguan Pola tidur berhubungan dengan kurang konrol tidur
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 3 × 24 jam diharapkan pasien dapat
(1.05174) Dukungan Tidur : Observasi 1. Identifikasi Pola Tidur
Resiko penurunan curah jantung
menunjukkan (L.05045) Pola Tidur membaik dengan kriteria hasil : 1. Keluhan kesulitan tidur dari cukup menurun menjadi sedang 2. Keluhan sering terjaga dari cukup menurun menjadi sedang 3. Kemampuan beraktivitas dari cukup menurun menjadi sedang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan (L.02008) Curah Jantung meningkat dengan criteria hasil : 1. Pucat dari sedang menjadi cukup menurun 2. Ejection fraction (EF) dari sedang menjadi cukup meningkat 3. Tekanan darah dari sedang menjadi cukup membaik
2. Identifikasi factor pengganggu tidur Terapeutik 3. Modifikasi lingkungan 4. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan Edukasi 5. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit 6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya
(1.02075) Perawatan Jantung Observasi 1. Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, ) 2. Idetifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung (peningkatan BBN, hepatomegali, ronchi, distensi vena jugularis, batuk, kulit pucat) 3. Monitor tekanan darah 4. Monitor intake dan output cairan 5. Monitor saturasi oksigen 6. Monitor EKG 7. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta blocker) Terapeutik 8. Posisikan pasien semi fowler
9. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress 10. Berikan dukungan emosional dan spiritual
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn U/ 72 tahun Ruang/ Kamar : Kamar 510/3 , Pjt lantai 5 Hari/Tanggal : Senin/ 10 Januari 2022 No 1.
Diagnosis Nyeri akut
Waktu 13.25
Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi,
Waktu 13.35
Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri pada
berhubunga
kualitas, intensitas nyeri
n dengan
Hasil :
agen
P : Pasien mengatakan setelah minum obat
meringis
pencedera
isosorbit dinitrate ( sublingual ) nyeri pada dada
Vital sign :
fisiologis
berkurang
TD : 151/72 mmHg
Q : Nyeri tumpul
N : 65 × / menit
R : dada seblah kanan
P : 20 × / menit
S : Skala 3 (NRS)
S: 36, 6 ̊c
T : Hilang timbul 13.30
2. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri Hasil : Nyeri dirasakan setelah batuk
13.00
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya teknik distraksi
dada O : Pasien nampak lemas, tampak
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Nyeri berkurang apabila pasien bercerita dengan orang lain 4. Kolaborasi pemberian analgetik (Isosorbide dinitrat (ISDN)/ 24 jam) 13.31
2.
Gangguan
13.33
14.32
S : Pasien mengatakan pada malam
pola tidur
Hasil : Pada malam hari pasien terbangun dan
hari tidurnya terganggu karena
berhubunga
siang hari sesekali tidur ±30 menit
batuk
n dengan
13.35
kurang
11.50
penurunan curah jantung
O : Pasien nampak lemas A : Masalah belum teratasi
3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan 14.30
Resiko
2. Identifikasi factor pengganggu tidur Hasil : sering batuk pada malam hari
kontrol tidur
3.
1. Identifikasi Pola Tidur
Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, tidak ribut 1. Monitor tekanan darah Hasil : 151/72 mmHg
12.05
P : Lanjutkan Intervensi
2. Monitor intake dan output cairan Hasil :
15.15
S : O : Pasien tampak lemas, pucat, Vital sign : TD : 151/72 mmHg
Intake : Makan 5 sendok, Minum ± 600 ml,
N : 65 × / menit
Cairan infus 1500 ml
P : 20 × / menit
Output : BAK 2-3 kali sehari
S: 36, 6 ̊c
3. Monitor saturasi oksigen 11.50
Hasil : SaO2 97 % 4. Monitor EKG
09.00
Hasil : Data penunjang pada tanggal 6 Januari 2022 5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta blocker) Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24 jam 6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
15.00
Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang hal menyenangkan 7. Berikan dukungan emosional dan spiritual
15.10
Hasil : Pasien selalu berusaha positif thinking
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
Hari/Tanggal : Selasa/ 11 Januari 2022 No 1.
Diagnosis Nyeri akut
Waktu 07.00
Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi,
berhubunga
kualitas, intensitas nyeri
n dengan
Hasil :
agen
P : Pasien mengatakan setelah minum obat
pencedera
isosorbit dinitrate nyeri pada dada berkurang
fisiologis
dada sudah mulai jarang O : Skala nyeri 2 (NRS), nyeri mampu di tahan, Vital sign : TD : 141/76 mmHg
R : dada seblah kanan
N : 65 × / menit
S : Skala 2 NRS
P : 20 × / menit
T : Hilang timbul
S: 36, 6 ̊c
mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi nafas dalam) Hasil : Nyeri berkurang dan pasien mengatakan mampu menahan nyeri 3. Kaji Vital Sign :
11.50
Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri pada
Q : Nyeri tumpul
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 12.00
Waktu 12.05
Hasil : TD : 141/76 mmHg, N : 64 ×/ menit, P : 18 ×/
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
menit, S : 36,6 ̊ c 07.00 2.
Gangguan
07.00
pola tidur
Hasil : Pada malam hari tidur pasien mulai bagus
berhubunga
dan siang hari tidur ± 2 jam
n dengan
07.02
kurang kontrol tidur 3.
1. Identifikasi Pola Tidur
Resiko
O : Pasien nampak lebih segar
2. Identifikasi factor pengganggu tidur
12.30
3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan
11.50
Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c 1. Monitor tekanan darah Hasil : 137/61 mmHg
11.55
2. Monitor intake dan output cairan
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
15.15
S : O : Pasien tampak pucat, Vital sign : TD : 137/61 mmHg
Hasil :
N : 64 × / menit
Intake : Makan 1/3 porsi, Minum ± 500 ml,
P : 18 × / menit
Cairan infus Nacl 0,9% 500 ml
S: 36, 5 ̊c
Output : BAK 3 kali 11.50
S : Pasien mengatakan tidur pada malam hari mulai membaik
Hasil : Frekuensi BAK pada malam hari 3 kali
penurunan curah jantung
12.32
3. Monitor saturasi oksigen Hasil : SaO2 95 %
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi Monitor EKG
4. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta blocker) Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24 jam 15.00
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang hal menyenangkan
15.15
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual Hasil : Pasien mengatakan sudah rencana tuhan terhadap kondisi pasien dan semoga bisa menjadi penggugur dosa
Hari/Tanggal : Rabu/ 12 Januari 2022 No
Diagnosa
Wakt
1.
Nyeri akut
u 18.30
Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Waktu 19.00
Evaluasi S : Pasien tidak mengeluh
berhubungan
intensitas nyeri
nyeri
dengan agen
Hasil : Pasien tidak mengeluh nyeri
O : Keadaan umum baik
pencedera fisiologis
19.00
2. Vital Sign : Hasil : TD : 137/61 mmHg, N : 78 ×/ menit, P : 20 ×/ menit, S
A : Masalah teratasi P:-
2.
Gangguan
18.32
20.25
S : Pasien mengatakan
pola tidur
Hasil : pasien sudah bisa tidur pada malam hari dan batuknya
sudah bisa tidur
berhubunga
sudah mulai berkurang
semalam
n dengan
18.32
kurang kontrol tidur 3.
: 36 ̊ c 1. Identifikasi Pola Tidur
Resiko
20.22 19.10
penurunan curah jantung
2. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, Ganti seprei dengan yang
A : Masalah terasi
baru, buat suasana menjadi tenang, tidak ribut
P : pertahankan intervensi
1. Monitor tekanan darah Hasil : 137/61 mmHg
18.00
2. Monitor intake dan output cairan Hasil : Intake : Makan 1/2 porsi, Minum ± 600 ml, Cairan infus Nacl 0,9% 500 ml Output : BAK 5-6 kali
19.10
O : Konjungtiva anemis
3. Monitor saturasi oksigen Hasil : SaO2 97 % 4. Monitor EKG Hasil :
19.15
S:O : Keadaan umum baik A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : 1. Sinus Rhytme 2. HR = 63 ×/menit 3. Reguler 4. Normo axis 5. Gel P = 0,6 second 6. QRS = 0,12 second 18.32
7. PR Intervel = 0,20 second 8. Rr’ = V1-V3 5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta
19.00
blocker) Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24 jam
6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress 16.32
Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang hal tindakan yang dilakukan (ECHO) 7. Berikan dukungan emosional dan spiritual Hasil : Pasien mengatakan harus semangat atas kondisinya 8. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Nitokaf R 2,5 mg/oral/12 jam