Askep HHD (Hipertensi Heart Disease) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.” U” DENGAN HHD ( HIPERTENSI HEART DISEASE ) DI RUANGAN PJT/ JANTUNG DI RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR



DISUSUN OLEH : ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI 21.04.041



CI LAHAN



CI INSTITUSI



(...........................................)



(...........................................)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2021/2022



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS Nama mahasiswa yang mengkaji : Ulfah muthmainnah D



NIM : 2104041



Ruangan : PJT Lantai 5



Tanggal Pengkajian : 10/1/2022



Kamar : Kelas 510 Bed 3



Waktu Pengkajian : 12.02



Tanggal masuk RS : 9/1/2022



Auto Anamnese



No.RM : 955878



Allow Anamnese



I.



IDENTITAS A. KLIEN Nama inisial



: Tn.U



Tanggal lahir



: 21 Agustus 1949



Usia



: 72 tahun



Jenis Kelamin



: laki-laki



Status perkawinan



: menikah



Jumlah anak



:4



Agama/Suku



: Islam



Warga Negara



: Indonesia



Bahasa yang digunakan



:Indonesia



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: pensiunan



Alamat



: Jl. Borong-borong



Penanggung jawab pasien Nama



: Tn. Y



Alamat



: Jl. Lagarutu



Hubungan dengan pasien



: Anak Kandung



II. DATA MEDIK A. Dikirim oleh



: UGD



B. Diagnosa medis



: Coronary Artery Disease



III. KEADAAN UMUM A. Keadaan Sakit : Klien tampak lemas, pucat Penggunaan Alat Medik : Terpasang infus NaCl 0,9%, Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri pada dada menjalar ke lengan kiri tembus ke belakang, nyeri kepala. Sering terjaga pada malam hari dan susah tidur P : Pasien mengatakan nyeri dada muncul sewaktu-waktu dan tiba-tiba Q : Nyeri tumpul R : Nyeri pada dada kanan S : Skala 3 (NRS) T : Hilang timbul B. Riwayat Penyakit Riwayat nyeri dada ada sejak lama dan hilang timbul sejak tahun 2004, pernah diarawat satu bulan yang lalu di PJT dan dilakukan keteterisasi jantung dan didapatkan insent restenosis LCx dan RCA,CAD 3 VD + left main disease. Pasien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM tipe 2. Tanda-Tanda Vital 1. Kesadaran : Composmentis



GCS 15 (E=4 V=5 M=6)



2. Tekanan Darah : 151/70 mmHg 3. Suhu : 36,6 0C 4. Nadi : 65 ×/menit 5. Pernafasan : 20 ×/menit Observasi : Pernafasan Teratur, dan menggunakan pernafasan perut C. Pengukuran



Tinggi badan : 169 Cm



Berat badan : 50 Kg



Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21,08 Kg/m² (Normal) D. Genogram x



X



X



X



x



?



x



x



x



x



?



?



72



=



?



=



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien =



: Penyakit yang sama



X



: Meninggal



?



: tidak diketahui umurnya



?



?



?



?



IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus tipe 2. 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan sehari-harinya seperti biasa b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien sejak sakit merasa kondisinya yang mudah lelah jika banyak melakukan aktifitas 2. Data Objektif Observasi Kebersihan Rambut



: Rambut berwarna hitam, putih, bersih



Kulit



: Kulit Kuning langsat



Kebersihan kulit



: Bersih



Hygiene Rongga Mulut



: Bersih



Kebersihan Genetalia



: Tidak dikaji



B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 2 x sehari dengan porsi dihabiskan. Pasien minum ±1 liter/hari. b. Keadaan sejak sakit



: Saat sakit nafsu makan pasien tetap seperti



biasa 2 kali sehari. Pasien minum kurang lebih satu liter perhari.



2. Data Objektif a. Observasi



: Makanan



yang diberikan ahli selalu



dihabiskan b. Pemeriksaan fisik Keadaan rambut



: Rambut berwarna hitam, putih dan bersih



Hidrasi kulit



: Baik



Konjungtiva



: Anemis



Sclera



: Putih



Hidung



: Simetris dan tidak terdapat kotoran



Rongga Mulut



: Terdapat karies



Gigi gusi



: Tidak ada



Gigi Geligi



: Tidak Lengkap



Gigi Palsu



: Tidak ada



Kemampuan mengunyah keras : tidak mampu Lidah



: Berwarna merah muda



Tonsil



: Tidak ada



Pharing



: Baik



Laring



: Baik



Kelenjar getah bening : Tidak ada Kelenjar tiroid



: Tidak ada



ABDOMEN Inspeksi



: Bentuk simetris



Auskultasi



: Peristaltik usus 10 ×/ menit



Palpasi



: Tidak Ada nyeri tekan pada kuadran kanan atas, tidak ada



massa Hidrasi Kulit: tampak normal



HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi) LIEN



: Normal



Acites : Negatif Lingkar perut : 86 cm Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, keriput, tidak ada luka Spider Nevi



: Negatif



Uremic Fros



: Negatif



Edema



: Negatif



Ichterik



: Negatif



Tanda Radang



: Tidak ada



Lesi



: Tidak ada



Kesimpulan : Tidak terdapat masalah c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium (9/1/2022) Pemeriksaan Lab HB RBC PLT WBC LYM PT A PTT SGOT SGPT GDS



Hasil 11,9 g/dL 4130 uL 279.000 uL 7.400 uL 27,6 % 10,9 detik 25,2 detik 22 iu 10 iu 251 g/dL



Nilai Normal 12,0 – 16,0 uL 4000 – 6000 uL 150.000 – 400.000 uL 4000 – 10.000 uL 20 - 40 % 10 – 14 detik 22,0 – 30,0 detik < 38 U/L < 41 U/L 140 mg/dL



Dosis



Rute



Ket. Anemia Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal hipergikemik



d. Obat - obatan : No.



Nama Obat



Waktu



Kegunaan



1.



Novorapid



6 ml



Sub cutan



24 jam



2.



Otsu Salin Sodium chloride 3%



500 ml



Intravena



24 jam



3.



Atorvastetin



40 mg



Oral



24 jam



4.



Isosorbit dinitrate



30 mg



Sublingual



24 jam



Terapi insulin jangka pendek pada pasien DM Sodium adalah elektrolit dengan fungsi untuk mengatur jumlah air dalam tubuh Anda Atorvastatin adalah obat untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida, serta meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) di dalam darah Obat untuk mencegah dan mengobati angina pectoris pada penderita penyakit jantung



C. KAJIAN POLA ELIMINASI 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien BAK 2-3 x/sehari dan BAB hampir setiap hari b. Keadaan sejak sakit



: Sejak sakit pasien BAK 2-3 x/sehari berwana



kuning bening dan selama dirawat pasien BAB 1 kali sehari 2. Data Objektif a. Observasi



: Tidak ada



b. Pemeriksaan Fisik



: Tidak ada



Peristaltik usus : 10 x/mnt Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Kosong Nyeri Ketuk Ginjal



: Kiri : Negatif Kanan : Negatif



Anus : Peradangan



: Negatif



Fisura



: Negatif



Hemoroid



: Negatif



Prolapsus Recti



: Negatif



Fistula Ani



: Negatif



Massa Tumor



: Negatif



c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium (9/1/2022) Pemeriksaa Lab Ureum



Hasil 36



Nilai normal 10 - 50 mg/dL



Keterangan Normal



Kreatinin



1,11



L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL



Normal



Natrium



131



130 – 145 mmol/l



Normal



Kalium



2,7



2,5 – 5,1 mmol/l



Normal



d. Obat : D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit rajin jalan jalan pagi sekitar 3 KM 2. Keadaan sejak sakit



: Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah, dan



nyeri pada dada jika melakukan aktifitas.



3. Data Objektif



a. Observasi : Nampak aktivitas pasien di bantu oleh anak Aktivitas Harian Makan : 0



Ket :



Mandi : 0



0 : Mandiri



Berpakaian : 0



1 : Bantu dengan alat



Kerapian : 0



2 : Bantu Orang



Buang Air Besar : 0



3 : Bantu alat dan orang



Buang Air Kecil : 0



4 : Bantuan penuh



Mobilisasi ditempat tidur : 0 Ambulasi : 0 Postur Tubuh : Tegak Anggota gerak yang cacat : Tidak ada Gaya Jalan : agak bungkuk Fixasi : Tidak ada Traceostomi : Tidak ada THORAKS DAN PERNAFASAN Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada pembengkakan dan tidak ada pendarahan, tidak ada sianosis Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran yang sama antara paru kanan dan paru kiri



Perkusi



: Redup



Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan



JANTUNG Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak



Klien menggunakan alat pacu jantung : Tidak ada Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V Perkusi : Redup Auskultasi : Bunyi jantung 1, bunyi jantung 2 Reguler/normal Bunyi jantung III Irama gallop : Negatif Mur – Mur : Negatif HR : 65 ×/menit Bruit Aorta : Negatif A. Renalis : Negatif A. Femoralis : Negatif LENGAN TUNGAKAI Atrofi Otot : Negatif Rentang gerak : Tidak ada mati sendi dan kaku sendi Uji Kekuatan Otot :



5



5



5



5



Clubbing jari – jari



Negatif



Positif



Varises Tungkai



Negatif



Positif



COLUMNA VERTEBRATALIS Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk Palpasi : Strustur tulang belakang normal c. Pemeriksaan Diagnostik 1) Pemeriksaan EKG (06/1/2022)



Hasil : 1. Sinus Rhytme 2. HR = 63 ×/menit 3. Reguler 4. Normo axis 5. Gel P = 0,6 second 6. QRS = 0,12 second 7. PR Intervel = 0,20 second 8. Rr’ = V1-V3 2) Echo Bedside (6/1/2022) Hasil : 1. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 % 2. Normal RV systolic fuction, TAPSE 2,04 cm 3. Mild to moderate Aorta Stenosis 4. Mild MR – Concentric LV H 5. Mild TR – segmental hypokinetic Kesimpulan : insent restenosis LCx dan RCA coronary artery 3 vessels disease + left main disease. d. Obat – obatan No. 1.



Nama ISDN (isosorbide dinitrat)



Dosis 5 mg



Rute Oral



Waktu 24 jam



Kegunaan Mengandung nitroglycerin yang bersifat vasodilator (melebarkan pembuluh darah) pada pasien angina



2.



Nitrokaf R



2,5 mg



Oral



12 jam



3.



Clopodogrel



75 mg



Oral



24 jam



4.



Bisoprolol



5 mg



Oral



24 jam



pectoris Bekerja dengan vasodilator agar aliran darah mengalir lebih lancar ke otot jantung Obat anti agregasi platelet (trombosit) dan menghambat pembentukan trombus Obat anti hipertensi golongan Beta-Blocker kardioselektif untuk menghambat kerja system saraf simpatis pada jantung dengan menghambat reseptor Beta-Adregergik jantung



E. KAJIAN POLA ISTIRAHAT 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit waktu tidur siang pasien 1-2 jam, untuk tidur malamnya 7-8 jam a. Keadaan sejak sakit



: Sejak sakit tidur siang pasien tidak teratur, dan



untuk tidur malamnya tidak menentu karena pasien sering terbangun pada malam hari. 2. Data Objektif a. Observasi Ekspresi wajah mengantuk



: Negatif



Banyak menguap



: Negatif



Palpebrae inferior bermata gelap : Negatif



F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Data Subjektif



a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mampu melihat, dan mendengar dengan baik b. Keadaan sejak sakit



: Sesudah sakit pasien mampu melihat dan



mendengar dengan baik 2. Data Objektif a. Observasi : Pasien berbicara dengan menatap lawan bicara dan mendengar jelas apa yang dikatakan lawan bicara b. Pemeriksaan fisik Penglihatan : a. Cornea



: Refleks kornea baik



b. Pupil : Isokor, reflex pada cahaya normal c. Lensa mata : Jernih Pendengaran : a. Pina : Simetris b. Capalis : Ada serumen c. N.I : Pasien mampu membedakan bau harum dengan bau busuk d. N.II : Pandangan baik e. N.IV Sensorik : Pasien mampu melirik ke kiri dan kekanan f. N.VII Sensorik : Pasien mampu mengekspreksikan senang g. N.VIII Pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa senang b. Keadaan sejak sakit karna penyakitnya.



: Sejak sakit pasien merasa kurang bersemangat



2. Data Objektif a. Observasi Kontak mata : Baik Rentang perhatian : Fokus terhadap lawan bicara Suara dan tata bicara : Baik Postur tubuh : Baik b. Pemeriksaan fisik Kelainan bawaan nyata : tidak ada H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan tetangga dan selalu kumpul keluarga b. Keadaan sejak sakit



: Sejak sakit pasien tidak melihat anak dan



keluarga, dan tidak bisa bersilaturahmi dengan tetangganya 2. Data Objektif a. Observasi : Pasien rajin menelfon anaknya



I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan setiap ada masalah selalu diselesaikan dengan anak b. Keadaan sejak sakit



: Saat sakit pasien selalu berserah diri pada allah



2. Data Objektif a. Observasi : Selalu didampingi oleh anak b. Pemeriksaan fisik Tekanan darah : 151/72 mmHg HR : 68 ×/ menit Kulit : Dingin c. Terapi : Selalu memberikan dukungan J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada agamanya b. Keadaan sejak sakit



: Saat sakit pasien selalu taat pada agamanya



2. Data Objektif a. Observasi : Pasien selalu melaksanakan sholat lima waktu dan selalu berdoa untuk kesembuhannya



A. PENGELOMPOKKAN DATA DATA SUBJEKTIF 1. Pasien mengeluh nyeri pada dada tembus kebelakang 2. Pasien mengatakan nyeri yang dirasa nyeri tumpul



DATA OBJEKTIF 1. TD : 151/72 mmHg 2. Nadi : 65 ×/ menit 3. Pernafasan : 20 ×/ menit 4. Suhu : 36,6 ̊c



3. Pasien mengatakan skala nyeri 3 NRS



5. Pasien nampak lemas



4. Pasien mengatakan nyeri yang



6. HB : 11,9 g/dL



dirasakan hilang timbul 5. Pasien mengatakan setelah minum obat isosorbit dinitrate nyeri dada berkurang 6. Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari 7. Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah



B. ANALISA DATA



7. Pasien nampak pucat 8. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 %



N O 1.



DATA



MASALAH



ETIOLOGI Stress



Ds : 1. Pasien mengatakan



Stimulan nervus vagus



nyeri pada dada tembus kebelakang 2. PQRST



Refleks entrik dinding lambung



P : Pasien mengatakan setelah minum obat isosorbit dinitrate nyeri



Meningkat hormone gastrin



dada berkurang Q : Nyeri tumpul



Stimulan sel parietal



R : dada seblah kanan S : Skala 3 (NRS) T : Nyeri Hilang timbul



Nyeri Akut



Nyeri



Gangguan Pola tidur



Pemberian Obat golongan diuretic



Do : 1. Pasien nampak meringis saat nyeri dada muncul 2. Vital Sign : TD : 151/72 N : 65x /mnt S : 36,1℃ P : 18 x/mnt



2.



DS :



-



Pasien mengatakan sering terbangun pada Sering terbangun



malam hari DO:



Gangguan pola tidur



1. TD : 151/72 mmHg 2. Pasien nampak lemas 3. HB : 11,9 g/dL 3.



4. Pasien nampak pucat Faktor Resiko :



Suply kebutuhan oksigen tidak cukup ke jantung



1. TD : 151/72 mmHg



Selalu hipoksia



2. Pasien nampak lemah 3. Pasien nampak



Integritas membran sel berubah



pucat 4. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 % 5. Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah



Resiko Penurunan curah jantung



Komtraktilitas menurun Resiko penurunan curah jantung



C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn U/ 72 tahun Ruang/ Kamar : PJT lantai 5, Kamar 510 bed 3 No. 1. 2. 3.



Diagnosis Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang kontrol tidur Resiko penurunan curah jantung



D. PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn U/72 tahun Ruang / Kamar : PJT / Kamar 510 bed 3 Diagnosis Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis



Tujuan/Hasil Yang Diharapkan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam maka diharapkan L.08066 Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1. Keluhan nyeri dari cukup meningkat menjadi cukup menurun 2. Meringis dari cukup meningkat menjadi cukup menurun 3. Kesulitan tidur dari cukup memburuk menjadi cukup membaik 4. Nafsu makan dari cukup memburuk menjadi cukup membaik.



Rencana Tindakan I.08238 Manajemen nyeri Observasi 1) Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri Terapeutik 3) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya terapi musik, pijat, aromaterapi) 4) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (Misalnya suhu ruangan, kebisingan, pencahayaan) 5) Jelaskan strategi meredakan nyeri Edukasi 6) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Kolaborasi 7) Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu



Gangguan Pola tidur berhubungan dengan kurang konrol tidur



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 3 × 24 jam diharapkan pasien dapat



(1.05174) Dukungan Tidur : Observasi 1. Identifikasi Pola Tidur



Resiko penurunan curah jantung



menunjukkan (L.05045) Pola Tidur membaik dengan kriteria hasil : 1. Keluhan kesulitan tidur dari cukup menurun menjadi sedang 2. Keluhan sering terjaga dari cukup menurun menjadi sedang 3. Kemampuan beraktivitas dari cukup menurun menjadi sedang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan (L.02008) Curah Jantung meningkat dengan criteria hasil : 1. Pucat dari sedang menjadi cukup menurun 2. Ejection fraction (EF) dari sedang menjadi cukup meningkat 3. Tekanan darah dari sedang menjadi cukup membaik



2. Identifikasi factor pengganggu tidur Terapeutik 3. Modifikasi lingkungan 4. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan Edukasi 5. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit 6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya



(1.02075) Perawatan Jantung Observasi 1. Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah jantung (dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, ) 2. Idetifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung (peningkatan BBN, hepatomegali, ronchi, distensi vena jugularis, batuk, kulit pucat) 3. Monitor tekanan darah 4. Monitor intake dan output cairan 5. Monitor saturasi oksigen 6. Monitor EKG 7. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta blocker) Terapeutik 8. Posisikan pasien semi fowler



9. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress 10. Berikan dukungan emosional dan spiritual



E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama / Umur : Tn U/ 72 tahun Ruang/ Kamar : Kamar 510/3 , Pjt lantai 5 Hari/Tanggal : Senin/ 10 Januari 2022 No 1.



Diagnosis Nyeri akut



Waktu 13.25



Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi,



Waktu 13.35



Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri pada



berhubunga



kualitas, intensitas nyeri



n dengan



Hasil :



agen



P : Pasien mengatakan setelah minum obat



meringis



pencedera



isosorbit dinitrate ( sublingual ) nyeri pada dada



Vital sign :



fisiologis



berkurang



TD : 151/72 mmHg



Q : Nyeri tumpul



N : 65 × / menit



R : dada seblah kanan



P : 20 × / menit



S : Skala 3 (NRS)



S: 36, 6 ̊c



T : Hilang timbul 13.30



2. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri Hasil : Nyeri dirasakan setelah batuk



13.00



3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya teknik distraksi



dada O : Pasien nampak lemas, tampak



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi



Hasil : Nyeri berkurang apabila pasien bercerita dengan orang lain 4. Kolaborasi pemberian analgetik (Isosorbide dinitrat (ISDN)/ 24 jam) 13.31



2.



Gangguan



13.33



14.32



S : Pasien mengatakan pada malam



pola tidur



Hasil : Pada malam hari pasien terbangun dan



hari tidurnya terganggu karena



berhubunga



siang hari sesekali tidur ±30 menit



batuk



n dengan



13.35



kurang



11.50



penurunan curah jantung



O : Pasien nampak lemas A : Masalah belum teratasi



3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan 14.30



Resiko



2. Identifikasi factor pengganggu tidur Hasil : sering batuk pada malam hari



kontrol tidur



3.



1. Identifikasi Pola Tidur



Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, tidak ribut 1. Monitor tekanan darah Hasil : 151/72 mmHg



12.05



P : Lanjutkan Intervensi



2. Monitor intake dan output cairan Hasil :



15.15



S : O : Pasien tampak lemas, pucat, Vital sign : TD : 151/72 mmHg



Intake : Makan 5 sendok, Minum ± 600 ml,



N : 65 × / menit



Cairan infus 1500 ml



P : 20 × / menit



Output : BAK 2-3 kali sehari



S: 36, 6 ̊c



3. Monitor saturasi oksigen 11.50



Hasil : SaO2 97 % 4. Monitor EKG



09.00



Hasil : Data penunjang pada tanggal 6 Januari 2022 5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta blocker) Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24 jam 6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress



15.00



Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang hal menyenangkan 7. Berikan dukungan emosional dan spiritual



15.10



Hasil : Pasien selalu berusaha positif thinking



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi



Hari/Tanggal : Selasa/ 11 Januari 2022 No 1.



Diagnosis Nyeri akut



Waktu 07.00



Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi,



berhubunga



kualitas, intensitas nyeri



n dengan



Hasil :



agen



P : Pasien mengatakan setelah minum obat



pencedera



isosorbit dinitrate nyeri pada dada berkurang



fisiologis



dada sudah mulai jarang O : Skala nyeri 2 (NRS), nyeri mampu di tahan, Vital sign : TD : 141/76 mmHg



R : dada seblah kanan



N : 65 × / menit



S : Skala 2 NRS



P : 20 × / menit



T : Hilang timbul



S: 36, 6 ̊c



mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi nafas dalam) Hasil : Nyeri berkurang dan pasien mengatakan mampu menahan nyeri 3. Kaji Vital Sign :



11.50



Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri pada



Q : Nyeri tumpul



2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 12.00



Waktu 12.05



Hasil : TD : 141/76 mmHg, N : 64 ×/ menit, P : 18 ×/



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi



menit, S : 36,6 ̊ c 07.00 2.



Gangguan



07.00



pola tidur



Hasil : Pada malam hari tidur pasien mulai bagus



berhubunga



dan siang hari tidur ± 2 jam



n dengan



07.02



kurang kontrol tidur 3.



1. Identifikasi Pola Tidur



Resiko



O : Pasien nampak lebih segar



2. Identifikasi factor pengganggu tidur



12.30



3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan



11.50



Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c 1. Monitor tekanan darah Hasil : 137/61 mmHg



11.55



2. Monitor intake dan output cairan



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi



15.15



S : O : Pasien tampak pucat, Vital sign : TD : 137/61 mmHg



Hasil :



N : 64 × / menit



Intake : Makan 1/3 porsi, Minum ± 500 ml,



P : 18 × / menit



Cairan infus Nacl 0,9% 500 ml



S: 36, 5 ̊c



Output : BAK 3 kali 11.50



S : Pasien mengatakan tidur pada malam hari mulai membaik



Hasil : Frekuensi BAK pada malam hari 3 kali



penurunan curah jantung



12.32



3. Monitor saturasi oksigen Hasil : SaO2 95 %



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi Monitor EKG



4. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta blocker) Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24 jam 15.00



5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang hal menyenangkan



15.15



6. Berikan dukungan emosional dan spiritual Hasil : Pasien mengatakan sudah rencana tuhan terhadap kondisi pasien dan semoga bisa menjadi penggugur dosa



Hari/Tanggal : Rabu/ 12 Januari 2022 No



Diagnosa



Wakt



1.



Nyeri akut



u 18.30



Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas,



Waktu 19.00



Evaluasi S : Pasien tidak mengeluh



berhubungan



intensitas nyeri



nyeri



dengan agen



Hasil : Pasien tidak mengeluh nyeri



O : Keadaan umum baik



pencedera fisiologis



19.00



2. Vital Sign : Hasil : TD : 137/61 mmHg, N : 78 ×/ menit, P : 20 ×/ menit, S



A : Masalah teratasi P:-



2.



Gangguan



18.32



20.25



S : Pasien mengatakan



pola tidur



Hasil : pasien sudah bisa tidur pada malam hari dan batuknya



sudah bisa tidur



berhubunga



sudah mulai berkurang



semalam



n dengan



18.32



kurang kontrol tidur 3.



: 36 ̊ c 1. Identifikasi Pola Tidur



Resiko



20.22 19.10



penurunan curah jantung



2. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, Ganti seprei dengan yang



A : Masalah terasi



baru, buat suasana menjadi tenang, tidak ribut



P : pertahankan intervensi



1. Monitor tekanan darah Hasil : 137/61 mmHg



18.00



2. Monitor intake dan output cairan Hasil : Intake : Makan 1/2 porsi, Minum ± 600 ml, Cairan infus Nacl 0,9% 500 ml Output : BAK 5-6 kali



19.10



O : Konjungtiva anemis



3. Monitor saturasi oksigen Hasil : SaO2 97 % 4. Monitor EKG Hasil :



19.15



S:O : Keadaan umum baik A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi



Hasil : 1. Sinus Rhytme 2. HR = 63 ×/menit 3. Reguler 4. Normo axis 5. Gel P = 0,6 second 6. QRS = 0,12 second 18.32



7. PR Intervel = 0,20 second 8. Rr’ = V1-V3 5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta



19.00



blocker) Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24 jam



6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress 16.32



Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang hal tindakan yang dilakukan (ECHO) 7. Berikan dukungan emosional dan spiritual Hasil : Pasien mengatakan harus semangat atas kondisinya 8. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Nitokaf R 2,5 mg/oral/12 jam