6 0 123 KB
Bagian Keperawatan Gerontik Program Pendidikan Profesi Ners
ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI LANSIA PADA NY”R”
OLEH KELOMPOK IV Ismail dahlan
(19.04.014)
Hutami R
(19.04.058)
Santriwati
(19.04.024)
Sri Muliyati
(19.04.026)
Khaerul R
(19.04.058)
Jumaria
(19.04.042)
Nur Haeni A
(19.04.046)
Nurjannah Fiki (19.04.064)
CI LAHAN
CI INSTITUSI
(…………………………………)
(……………………………………)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR TAHUN 2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.“ R ”
A. IDENTITAS 1. Nama
: Ny’R’
2. Usia
: 67 Tahun
3. Agama
: Islam
4. status perkawinan
: Kawin
5. pendidikan terakhir
: SMA
6. pekerjaan
: IRT
7. Alamat rumah/ keluarga: Batua Raya 8. Tanggal Pengkajian
: 04 Januari 2021
B. RIWAYAT KESEHATAN : 1. Masalah kesehatan yang pernah di alami : Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, pernah di lakukan operasi batu ginjal 2. Masalah kesehatan yang di alami/ di rasakan saat ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala dirasakan sejak 2 hari yang lalu , pusing dan kadang-kadang tegang pada leher. P : Peningkatan tekanan darah , Q : Tertusuk-tusuk, R : Nyeri pada kepala S : skala 5 NRS, T : Hilang timbul. 3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan: Tidak ada masalah kesehatan pada keluarganya.
C. PEMERIKSAAN FISIK : 1. TTV
:
Keadaan Umum : baik
Kesadaran
: composmentis
Suhu
: 36,5 C
Nadi
:70x/i
TD
: 140/90mmHg
P
:20 x/i
2. Kebersihan Perorangan
Rambut Rambut nampak bersih, warna rambut beruban, dan tidak rontok.
Mata Mata klien tampak tidak anemis,
Hidung Tampak semetris kiri dan kanan, indra penciuman masih berfungsi dengan baik seperti membedakan bau.
Mulut Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara (Afasia), Klien berbicara dengan jelas.
Telinga Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendenganran masih berfungsi dengan baik.
Leher Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris. Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan kiri, keatas dan kebawah.
Kebersihan lingkungan : Kamar klien tampak rapi dan bersih
D. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH 1. Fungsi Biologis
:
a. Pola makan
: makan dua kali sehari tetapi porsinya dihabiskan.
b. Pola Minum
: Minum air putih kurang lebih 6-7 gelas perhari.
c. Pola Tidur
:Tidur siang tidak menentu dan pada malam hari susah
tidur serta mudah terbangun
d. Pola Eliminas (BAB / BAK): BAB 1/2 x lancar dan BAK lancar ± 3 sehari e. ADL
: Menyapu, memasak dan mencuci pirin
f. Reakreasi
: klien sering pergi rekreasi
g. Tingkat Kemandirian :
Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : Klien mandi sendiri dan tidak memerlukan bantuan Berpakaian Mandiri
: Mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian, melepaskan
pakainan, mengancing pakaian dan memakai hijab sendiri serta sholat
Ke Kamar kecil Mandiri
: ke kamar kecil,masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan
baju,membersikan organ-organ ekskresi, dan tidak menggunakan alat bantu
Berpindah Berpindah dari tempat tidur/kursi secara mandiri (tidak menggunakan alat bantu)
Kontinensia Mandiri
: BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Makan Mandiri
: mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke
mulut sendiri 2. Fungsi Psikososial
:
Skala Depresi (Yesavage) : 1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ( tidak ) ya 2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) ya 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) ya 4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) ya 5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) tidak 6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya) ya 7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) tidak 8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) ya 9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan melakukan sesuatu yang baru? (ya) ya 10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding dengan orang lain ? (ya)tidak
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) ya 12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) tidak 13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) tidak 14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya) tidak 15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya) tidak Keterangan : Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan Skor 6: Depresi ringan 3. Fungsi Intelektual (Isaac Walkey)
:
a. Apa nama tempat ini ? (benar/ Rumah ) b. Ini hari apa ? (benar/ senin) c. Ini bulan apa ? (benar/ Januari) d. Tahun berapa sekarang ? (benar/ 2021) e. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka dianggap benar) (67 tahun) f. Tahun berapa klien lahir ? (tahu, 1953 ) g. Bulan berapa klien lahir ? (maret) h. Tanggal berapa klien lahir ?(tanggal 23) i. Berapa lama klien tinggal di kampung ini (Benar/kurang lebih 6 tahun) Keterangan : Kesalahan 0-2
: fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4
: kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7
: Kerusakan intelektual
sedang Kesalahan 8-9 : Kerusakan intelektual berat Hasil : Jumlah kesalahan: 0 (fungsi intelektual utuh)
4. Fungsi Sosial
:
Dukungan keluarga
:mendapatkan dukungan keluarga, pasien
tinggal bersama suamidan anak dirumah, dan keluarga pasien tinggal berjauhan
Hubungan dengan keluarga
:hubungan
pasien
dengan
keluarga
sangat baik
Hubungan dengan orang lain
5. Fungsi Spiritual / Kultural
Pelaksanaan ibadah
:hubungan pasien dan orang lain baik.
: :Klien adalah orang yang taat sekali beribadah
-
Dalam menyelesaikan masalah, klien membicarakan kepada keluarganya
-
Manjalani kehidupannya klien sangat optimis dan klien berharap diakhir hidupnya klien tetap bahagia.
Keyakinan tentang kesehatan: klien percaya penyakit yang diderita pasti akan sembuh
6. Fungsi Fisik
Fungsi pendengaran
: Pendengaran kedua telinga cukup jelas.
Fungsi penglihatan
: Penglihatan baik.
Fungsi Digestif dan Nutrisi :asupan makan klien bagus dengan porsi makan dihabiskan, nafsu makan baik.
Fungsi urinaria
: Frekuensi BAB klien tidak tentu ( kadang-
kadang 1-2 x sehari ) dan BAK lancar
Fungsi Kardiovaskular
: pada bagian dada tampak simetris kiri dan
kanan serta tidak ditemukan adanya kelainan
Fungsi Respirasi
Fungsi mobilisasi dan keamanan :
: Tidak ada suara napas tambahan tidak terjadi kekakuan pada lutut
kekuatan otot baik.
Fungsi Integumen
:kulit keriput, tidak ada lesi, CRT > 2 detik
Istirahat dan tidur
:klien tidur siang jam tidak menentu dan susah
tidur pada malam hari,gelisah dan mudah terbangun
Termoregulasi
: 36,5 C
Fungsi seksual
: Menopause, tidak ada hasrat pada lawan jenis
E. INFORMASI PENUNJANG 1. Diagnosa Medis : Hipertensi 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :3. Terapi Medikasi
: Amlodipin besilate 10 mg/24 jam/oral Cefadroxil 500mg/8 jam/oral Asammefenamat 500/8 jam/oral
F.
PENGELOMPOKAN DATA DATA SUBJEKTIF DS :
DATA OBJEKTID DO :
- Klien mengatakan nyeri pada kepala -
Klien mengatakan pusing
-
Klien mengatakan tegang pada leher bagian belakang. - Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
-
Klien tampak meringis
-
Klien Nampak memegangi daerah kepala
-
Klien Nampak pusing
-
Klien Nampak lemas
-
Klien
- Klien sulit tidur malam hari
jam/oral -
pada malam hari
N : 70 x/mnt P : 20 x/mnt
Q : seperti tertusuk-tusuk S : skala 5 NRS T : Hilang timbul
TTV : TD : 140/90 mmHg
P : Peningkatan tekanan darah R : Nyeri pada kepala
obat
Amlodipin besilate 10 mg/1x 24
- Klien mengatakan sering pusing - Klien mengatakan sering terbangun
mengomsumsi
S : 36,5℃ -
S : Skala nyeri 5 (sedang)
ANALISA DATA
No 1.
ANALISA DATA
MASALAH KEPERAWATAN
DS : - Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala -
Klien mengatakan tegang pada leher bagian belakang. P : Peningkatan tekanan darah Q : Tertusuk-tusuk R : Nyeri pada bagian kepala S : skala 5 NRS T : Hilang timbul
Nyeri Akut
DO : -
Klien tampak meringis
-
Klien Nampak memegangi daerah kepala yang sakit
-
TTV : TD : 140/90 mmHg N : 70 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5℃
2.
DS : - Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi - Klien sulit tidur malam hari - Klien mengatakan sering pusing - Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari DO : -
Klien Nampak pusing
-
Klien nampak lemas
Gangguan Pola tidur
-
TD: 140/90 mmHg N : 70 x/mnt
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral Domain 12
: Kenyamanan
Kelas 1
: Kenyamanan fisik
Kode 2.
Gangguan pola tidur
00132
INTERVENSI KEPERAWATAN NamaPasien No. 1.
: Ny.R
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Nyeri akut berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Managemen nyeri
dengan peningkatan tekanan
1x 24 jam, di harapkan nyeri pasien berkurang
vaskuler serebral
denganKriteria Hasil:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, yang meliputi lokasi,
1. Keluhan nyeri dari skala 5 (sedang) menjadi menurun (negatif) dengan skala nyeri 3 (ringan)
karakteristik,
durasi,
kualitas
frekuensi intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
2. Kemampuan menggunakan tehnik non farmakologi
3. Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi 4. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
2.
Gangguan pola tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1. Identifikasi aktivitasdan tidur
1 x 24 jam, pasien diharapkan bisa menunjukan
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
pola tidur membaik dengan kriteria hasil :
3. Tetapkan waktu jadwal tidur ruting
a. Keluhan sulit tidur membaik b. Keluhan
sering
terjaga/bangun
malamhari tidak terjadi lagi
4. Jelaskan pentingnya tidur cukup pada
selama sakit 5. Ajurkan menepati kebiasaan waktu tidur 6. Anjurkan penggunaan obat tidur jika diperlukan
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Nama Pasien : Ny.R Diagnosis
Hari /
Keperawatan
Tanggal
Nyeri Akut
Senin 04
Jam 10.30
Implementasi dan Hasil 1. Melakukan
pengkajian
komprehensif,
Januari 2021
karakteristik,
yang durasi,
Evaluasi
nyeri
secara Senin, 04 januari 2021
meliputi kualitas,
lokasi, Jam : 10.55 frekuensi S :
intensitas nyeri
10.35
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
Hasil :
kepala
P : Peningkatan tekanan darah
P : Peningkatan tekanan darah
Q : Tertusuk-tusuk
Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada kepala
R : Nyeri pada bagian kepala
T : Hilang timbul
S : Skala nyeri 5 (sedang) T : Hilang timbul
2. mengidentifikasi skala nyeri Hasil : skala nyeri 5 ( sedang )
10.40
3. Mengajarkan
penggunaan
teknik
non
farmakologi (teknik napas dalam)
1. Klien mampu mengikuti tehnik non
Hasil : klien mengikuti menarik nafas dalam
farmakologi ( tehnik relaksasi nafas
dengan cara tarik nafas secara perlahan-lahan
dalam ) yang di ajarkan
dan hembuskan melalui mulut sebanyak 3 kali 10.45
O:
2. Skala nyeri 3 (ringan)
4. Mengontrol lingkungan yang memperberat
A : Masalah belum teratasi
nyeri
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : lingkungan pasien terkontrol
Managemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, yang meliputi lokasi, karakteristik,
durasi,
kualitas
frekuensi intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Ajarkan
penggunaan
tehnik
non
farmakologi 4. Kontrol
lingkungan
memperberat nyeri
yang
Gangguan
Senin, 04
pola tidur
januari 2021
11.00
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Senin, 04 januari 2021
Hasil : klien pada malam hari hanya Jam : 11.35 melakukan aktivitas ringan dan susah tidur S: 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur 11.05
Hasil : klien mudah terbangun karna sakit
-
kepala dan tegang pada bagian leher belakang
11.10
Hasil : Telah diberiakan jadwal tidur rutin jam 20:00 Wita 4. Menjelaskan
11.15
pentingnya
tidur
malam hari dan mudah terbangun -
3. Menetapkan jadwal tidur rutin
cukup
selama sakit
klien mengatakan susah tidur pada
pola tidur klien pada malam hari tidak menentu
O: -
klien Nampak lemas klien Nampak pusing
A : Masalah belum teratasi
Hasil : klien mampu mengerti tentang P : Lanjutkan intervensi : penjelasan yang diberikan 5. Menganjurkan menepati kebiasaan tidur 11.20
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil : klien mengatakan susah menepati
3. Tetapkan waktu jadwal tidur ruting
kebiasaan tidurnya
4. Jelaskan pentingnya tidur cukup
6. Menganjurkan penggunaan obat tidur jika diperlukan 11.25
1. Identifikasi aktivitasdan tidur
Hasil : saat ini belum belum mau minum obat tidur
selama sakit 5. Ajurkan menepati kebiasaan waktu tidur 6. Anjurkan penggunaan obat tidur jika diperlukan