Askep Hipertensi Lansia-1 [PDF]

Citation preview

Bagian Keperawatan Gerontik Program Pendidikan Profesi Ners



ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI LANSIA PADA NY”R”



OLEH KELOMPOK IV Ismail dahlan



(19.04.014)



Hutami R



(19.04.058)



Santriwati



(19.04.024)



Sri Muliyati



(19.04.026)



Khaerul R



(19.04.058)



Jumaria



(19.04.042)



Nur Haeni A



(19.04.046)



Nurjannah Fiki (19.04.064)



CI LAHAN



CI INSTITUSI



(…………………………………)



(……………………………………)



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR TAHUN 2020



ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.“ R ”



A. IDENTITAS 1. Nama



: Ny’R’



2. Usia



: 67 Tahun



3. Agama



: Islam



4. status perkawinan



: Kawin



5. pendidikan terakhir



: SMA



6. pekerjaan



: IRT



7. Alamat rumah/ keluarga: Batua Raya 8. Tanggal Pengkajian



: 04 Januari 2021



B. RIWAYAT KESEHATAN : 1. Masalah kesehatan yang pernah di alami : Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, pernah di lakukan operasi batu ginjal 2. Masalah kesehatan yang di alami/ di rasakan saat ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala dirasakan sejak 2 hari yang lalu , pusing dan kadang-kadang tegang pada leher. P : Peningkatan tekanan darah , Q : Tertusuk-tusuk, R : Nyeri pada kepala S : skala 5 NRS, T : Hilang timbul. 3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan: Tidak ada masalah kesehatan pada keluarganya.



C. PEMERIKSAAN FISIK : 1. TTV



:







Keadaan Umum : baik







Kesadaran



: composmentis







Suhu



: 36,5 C







Nadi



:70x/i







TD



: 140/90mmHg







P



:20 x/i



2. Kebersihan Perorangan 



Rambut Rambut nampak bersih, warna rambut beruban, dan tidak rontok.







Mata Mata klien tampak tidak anemis,







Hidung Tampak semetris kiri dan kanan, indra penciuman masih berfungsi dengan baik seperti membedakan bau.







Mulut Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara (Afasia), Klien berbicara dengan jelas.







Telinga Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendenganran masih berfungsi dengan baik.







Leher Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris. Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan kiri, keatas dan kebawah.







Kebersihan lingkungan : Kamar klien tampak rapi dan bersih



D. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH 1. Fungsi Biologis



:



a. Pola makan



: makan dua kali sehari tetapi porsinya dihabiskan.



b. Pola Minum



: Minum air putih kurang lebih 6-7 gelas perhari.



c. Pola Tidur



:Tidur siang tidak menentu dan pada malam hari susah



tidur serta mudah terbangun



d. Pola Eliminas (BAB / BAK): BAB 1/2 x lancar dan BAK lancar ± 3 sehari e. ADL



: Menyapu, memasak dan mencuci pirin



f. Reakreasi



: klien sering pergi rekreasi



g. Tingkat Kemandirian : 



Mandi (spon, pancuran atau bak)







Mandiri : Klien mandi sendiri dan tidak memerlukan bantuan Berpakaian Mandiri



: Mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian, melepaskan



pakainan, mengancing pakaian dan memakai hijab sendiri serta sholat 



Ke Kamar kecil Mandiri



: ke kamar kecil,masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan



baju,membersikan organ-organ ekskresi, dan tidak menggunakan alat bantu 



Berpindah Berpindah dari tempat tidur/kursi secara mandiri (tidak menggunakan alat bantu)







Kontinensia Mandiri







: BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri



Makan Mandiri



: mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke



mulut sendiri 2. Fungsi Psikososial



:



Skala Depresi (Yesavage) : 1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ( tidak ) ya 2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) ya 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) ya 4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) ya 5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) tidak 6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya) ya 7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) tidak 8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) ya 9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan melakukan sesuatu yang baru? (ya) ya 10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding dengan orang lain ? (ya)tidak



11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) ya 12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) tidak 13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) tidak 14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya) tidak 15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya) tidak Keterangan : Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan Skor 6: Depresi ringan 3. Fungsi Intelektual (Isaac Walkey)



:



a. Apa nama tempat ini ? (benar/ Rumah ) b. Ini hari apa ? (benar/ senin) c. Ini bulan apa ? (benar/ Januari) d. Tahun berapa sekarang ? (benar/ 2021) e. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka dianggap benar) (67 tahun) f. Tahun berapa klien lahir ? (tahu, 1953 ) g. Bulan berapa klien lahir ? (maret) h. Tanggal berapa klien lahir ?(tanggal 23) i. Berapa lama klien tinggal di kampung ini (Benar/kurang lebih 6 tahun) Keterangan : Kesalahan 0-2



: fungsi intelektual utuh



Kesalahan 3-4



: kerusakan intelektual ringan



Kesalahan 5-7



: Kerusakan intelektual



sedang Kesalahan 8-9 : Kerusakan intelektual berat Hasil : Jumlah kesalahan: 0 (fungsi intelektual utuh)



4. Fungsi Sosial 



:



Dukungan keluarga



:mendapatkan dukungan keluarga, pasien



tinggal bersama suamidan anak dirumah, dan keluarga pasien tinggal berjauhan 



Hubungan dengan keluarga



:hubungan



pasien



dengan



keluarga



sangat baik 



Hubungan dengan orang lain



5. Fungsi Spiritual / Kultural 



Pelaksanaan ibadah



:hubungan pasien dan orang lain baik.



: :Klien adalah orang yang taat sekali beribadah



-



Dalam menyelesaikan masalah, klien membicarakan kepada keluarganya



-



Manjalani kehidupannya klien sangat optimis dan klien berharap diakhir hidupnya klien tetap bahagia.







Keyakinan tentang kesehatan: klien percaya penyakit yang diderita pasti akan sembuh



6. Fungsi Fisik 



Fungsi pendengaran



: Pendengaran kedua telinga cukup jelas.







Fungsi penglihatan



: Penglihatan baik.







Fungsi Digestif dan Nutrisi :asupan makan klien bagus dengan porsi makan dihabiskan, nafsu makan baik.







Fungsi urinaria



: Frekuensi BAB klien tidak tentu ( kadang-



kadang 1-2 x sehari ) dan BAK lancar 



Fungsi Kardiovaskular



: pada bagian dada tampak simetris kiri dan



kanan serta tidak ditemukan adanya kelainan 



Fungsi Respirasi







Fungsi mobilisasi dan keamanan :



: Tidak ada suara napas tambahan tidak terjadi kekakuan pada lutut



kekuatan otot baik. 



Fungsi Integumen



:kulit keriput, tidak ada lesi, CRT > 2 detik







Istirahat dan tidur



:klien tidur siang jam tidak menentu dan susah



tidur pada malam hari,gelisah dan mudah terbangun 



Termoregulasi



: 36,5 C







Fungsi seksual



: Menopause, tidak ada hasrat pada lawan jenis



E. INFORMASI PENUNJANG 1. Diagnosa Medis : Hipertensi 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :3. Terapi Medikasi



: Amlodipin besilate 10 mg/24 jam/oral Cefadroxil 500mg/8 jam/oral Asammefenamat 500/8 jam/oral



F.



PENGELOMPOKAN DATA DATA SUBJEKTIF DS :



DATA OBJEKTID DO :



- Klien mengatakan nyeri pada kepala -



Klien mengatakan pusing



-



Klien mengatakan tegang pada leher bagian belakang. - Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi



-



Klien tampak meringis



-



Klien Nampak memegangi daerah kepala



-



Klien Nampak pusing



-



Klien Nampak lemas



-



Klien



- Klien sulit tidur malam hari



jam/oral -



pada malam hari



N : 70 x/mnt P : 20 x/mnt



Q : seperti tertusuk-tusuk S : skala 5 NRS T : Hilang timbul



TTV : TD : 140/90 mmHg



P : Peningkatan tekanan darah R : Nyeri pada kepala



obat



Amlodipin besilate 10 mg/1x 24



- Klien mengatakan sering pusing - Klien mengatakan sering terbangun



mengomsumsi



S : 36,5℃ -



S : Skala nyeri 5 (sedang)



ANALISA DATA



No 1.



ANALISA DATA



MASALAH KEPERAWATAN



DS : - Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala -



Klien mengatakan tegang pada leher bagian belakang. P : Peningkatan tekanan darah Q : Tertusuk-tusuk R : Nyeri pada bagian kepala S : skala 5 NRS T : Hilang timbul



Nyeri Akut



DO : -



Klien tampak meringis



-



Klien Nampak memegangi daerah kepala yang sakit



-



TTV : TD : 140/90 mmHg N : 70 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5℃



2.



DS : - Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi - Klien sulit tidur malam hari - Klien mengatakan sering pusing - Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari DO : -



Klien Nampak pusing



-



Klien nampak lemas



Gangguan Pola tidur



-



TD: 140/90 mmHg N : 70 x/mnt



G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral Domain 12



: Kenyamanan



Kelas 1



: Kenyamanan fisik



Kode 2.



Gangguan pola tidur



00132



INTERVENSI KEPERAWATAN NamaPasien No. 1.



: Ny.R



Diagnosa Keperawatan



Tujuan & Kriteria Hasil



Intervensi



Nyeri akut berhubungan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Managemen nyeri



dengan peningkatan tekanan



1x 24 jam, di harapkan nyeri pasien berkurang



vaskuler serebral



denganKriteria Hasil:



1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, yang meliputi lokasi,



1. Keluhan nyeri dari skala 5 (sedang) menjadi menurun (negatif) dengan skala nyeri 3 (ringan)



karakteristik,



durasi,



kualitas



frekuensi intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri



2. Kemampuan menggunakan tehnik non farmakologi



3. Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi 4. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri



2.



Gangguan pola tidur



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama



1. Identifikasi aktivitasdan tidur



1 x 24 jam, pasien diharapkan bisa menunjukan



2. Identifikasi faktor pengganggu tidur



pola tidur membaik dengan kriteria hasil :



3. Tetapkan waktu jadwal tidur ruting



a. Keluhan sulit tidur membaik b. Keluhan



sering



terjaga/bangun



malamhari tidak terjadi lagi



4. Jelaskan pentingnya tidur cukup pada



selama sakit 5. Ajurkan menepati kebiasaan waktu tidur 6. Anjurkan penggunaan obat tidur jika diperlukan



IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Nama Pasien : Ny.R Diagnosis



Hari /



Keperawatan



Tanggal



Nyeri Akut



Senin 04



Jam 10.30



Implementasi dan Hasil 1. Melakukan



pengkajian



komprehensif,



Januari 2021



karakteristik,



yang durasi,



Evaluasi



nyeri



secara Senin, 04 januari 2021



meliputi kualitas,



lokasi, Jam : 10.55 frekuensi S :



intensitas nyeri



10.35



1. Klien mengatakan nyeri pada bagian



Hasil :



kepala



P : Peningkatan tekanan darah



P : Peningkatan tekanan darah



Q : Tertusuk-tusuk



Q : Tertusuk-tusuk



R : Nyeri pada kepala



R : Nyeri pada bagian kepala



T : Hilang timbul



S : Skala nyeri 5 (sedang) T : Hilang timbul



2. mengidentifikasi skala nyeri Hasil : skala nyeri 5 ( sedang )



10.40



3. Mengajarkan



penggunaan



teknik



non



farmakologi (teknik napas dalam)



1. Klien mampu mengikuti tehnik non



Hasil : klien mengikuti menarik nafas dalam



farmakologi ( tehnik relaksasi nafas



dengan cara tarik nafas secara perlahan-lahan



dalam ) yang di ajarkan



dan hembuskan melalui mulut sebanyak 3 kali 10.45



O:



2. Skala nyeri 3 (ringan)



4. Mengontrol lingkungan yang memperberat



A : Masalah belum teratasi



nyeri



P : Lanjutkan intervensi



Hasil : lingkungan pasien terkontrol



Managemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, yang meliputi lokasi, karakteristik,



durasi,



kualitas



frekuensi intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Ajarkan



penggunaan



tehnik



non



farmakologi 4. Kontrol



lingkungan



memperberat nyeri



yang



Gangguan



Senin, 04



pola tidur



januari 2021



11.00



1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur



Senin, 04 januari 2021



Hasil : klien pada malam hari hanya Jam : 11.35 melakukan aktivitas ringan dan susah tidur S: 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur 11.05



Hasil : klien mudah terbangun karna sakit



-



kepala dan tegang pada bagian leher belakang



11.10



Hasil : Telah diberiakan jadwal tidur rutin jam 20:00 Wita 4. Menjelaskan



11.15



pentingnya



tidur



malam hari dan mudah terbangun -



3. Menetapkan jadwal tidur rutin



cukup



selama sakit



klien mengatakan susah tidur pada



pola tidur klien pada malam hari tidak menentu



O: -



klien Nampak lemas klien Nampak pusing



A : Masalah belum teratasi



Hasil : klien mampu mengerti tentang P : Lanjutkan intervensi : penjelasan yang diberikan 5. Menganjurkan menepati kebiasaan tidur 11.20



2. Identifikasi faktor pengganggu tidur



Hasil : klien mengatakan susah menepati



3. Tetapkan waktu jadwal tidur ruting



kebiasaan tidurnya



4. Jelaskan pentingnya tidur cukup



6. Menganjurkan penggunaan obat tidur jika diperlukan 11.25



1. Identifikasi aktivitasdan tidur



Hasil : saat ini belum belum mau minum obat tidur



selama sakit 5. Ajurkan menepati kebiasaan waktu tidur 6. Anjurkan penggunaan obat tidur jika diperlukan