Askep Hisprung, Atresia Ani, Biliaris [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN ANAK “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hisprung, Atresia Ani, Atresia Bilier”



Oleh: Kelompok 6: Azzahra



(183110206)



Fini Andrika



(183110214)



Nabila Maliha Rakha Rahadi



(183110222)



Rahayu Tri Utami



(183110228)



Taufal Hidayat



(183110236) Tingkat: II(B)



DOSEN PEMBIMBING: Delima, S. Pd, M.Kes



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PADANG POLTEKKES KEMENKES RI PADANG 2020



KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadiran Allah Swt, karena atas berkat dan limpahan rahmatnyalah makalah tentang ”Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hisprung, Atresia Ani, Atresia Biliaris” ini dapat terselesaikan dengan baik. Meskipun masih banyak kekurangan baik dari isi, sistematika maupun cara penyajiannya. Saya berharap semoga makalah ini dapat membantu mahasiswa dalam mempelajari materi tentang “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hisprung, Atresia Ani, Atresia Biliaris”. Semoga dapat bermanfaat bagi pembaca, khusus nya bagi kami sendiri sebagai penyusun.



Padang, 26 Februari 2020



Kelompok 6



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR……………………………………………………………i DAFTAR ISI……………………………………………………………………..ii



BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang..........................................................................................1



B.



Rumusan Masalah.....................................................................................3



C.



Tujuan........................................................................................................3



BAB 11 TINJAUAN PUSTAKA A.



Konsep Asuhan Keperawatan Pada Hisprung...........................................4



B.



Asuhan Keperawatan Pada Hisprung......................................................10



C.



Konsep Asuhan Keperawatan Pada Atresia Ani ....................................19



D.



Asuhan Keperawatan Pada Atresia Ani..................................................26



E.



Konsep Asuhan Keperawatan Pada Atresia Biliaris...............................33



F.



Asuhan Keperawatan Pada Atresia Biliaris.............................................41



BAB III PENUTUP A.



Kesimpulan..............................................................................................50



B.



Saran........................................................................................................50



DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................51



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Penyakit hisprung merupakan suatu kelainan bawaan yang menyebabkan gangguan pergerakan usus yang dimulai dari spingter ani internal ke arah proksimal dengan panjang yang bervariasi dan termasuk anus sampai rektum. Penyakit hisprung adalah penyebab obstruksi usus bagian bawah yang dapat muncul pada semua usia akan tetapi yang paling sering pada neonatus. Penyakit hisprung juga dikatakan sebagai suatu kelainan kongenital dimana tidak terdapatnya sel ganglion parasimpatis dari pleksus auerbach di kolon, keadaan abnormal tersebutlah yang dapat menimbulkan tidak adanya peristaltik dan evakuasi usus secara spontan, spingter rektum tidak dapat berelaksasi, tidak mampu mencegah keluarnya feses secara spontan, kemudian dapat menyebabkan isi usus terdorong ke bagian segmen yang tidak adalion dan akhirnya feses dapat terkumpul pada bagian tersebut sehingga dapat menyebabkan dilatasi usus proksimal. Pasien dengan penyakit hisprung pertama kali dilaporkan oleh Frederick Ruysch pada tahun 1691, tetapi yang baru mempublikasikan adalah Harald Hirschsprung yang mendeskripsikan megakolon kongenital pada tahun 1863. Namun patofisiologi terjadinya penyakit ini tidak diketahui secara jelas. Hingga tahun 1938, dimana Robertson dan Kernohan menyatakan bahwa megakolon yang dijumpai pada kelainan ini disebabkan oleh gangguan peristaltik dibagian distal usus defisiensi ganglion. Atresia Ani berasal dari bahasa Yunani, artinya tidak ada, atresia artinya nutrisi atau makanan. Dalam istilah kedokteran atresia itu sendiri adalah keadaan tidak adanya atau tertutupnya lubang badan normal atau organ tubuler secara kongenital disebut juga clausura. Dengan kata lain tidak adanya lubang di tempat yang seharusnya atau buntutnya saluran atau rongga tubuh. Hal ini bisa terjadi karena bawaan sejak lahir atau terjadi kemudian karena proses penyakit yang mengenai saluran itu. Atresia ani yaitu tidak berlubangnya dubur. Atresia ani memiliki nama lain yaitu Anus imperforata. Atresia bilier merupakan proses inflamasi progresif yang menyebabkan fibrosis saluran 1



empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik sehingga pada akhirnya akan terjadi obstruksi saluran tersebut (Donna L. Wong, 2008). Atresia bilier terjadi karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan progresif pada duktus bilier ekstrahepatik sehingga menyebabkan hambatan aliran empedu. Tindakan operatif atau bedah dapat dilakukan untuk penatalaksanaannya. Pada lebih kurang 80% - 90% bayi dengan atresia biliaris ekstrahepatik yang menjalani pembedahan ketika usianya kurang dari 10 minggu dapat dicapai drainase getah empedu (Halamek dan Stevenson, 1997). Meski demikian, sirosis yang progresif tetap terjadi pada anak, dan sampai 80% - 90% kasus pada akhirnya akan memerlukan transplantasi hati (Andres, 1996). Atresia bilier ditemukan pada 1 dalam 10.000 kelahiran hidup dan 1 dalam 25.000 kelahiran hidup. Tampaknya tidak terdapat predileksi rasial atau genetik kendati ditemukan predominasi wanita sebesar 1,4:1 (McEvoy dan Suchy, 1996; Whitington, 1996). Di Belanda, dilaporkan kasus atresia bilier sebanyak 5 dari 100.000 kelahiran hidup, di Perancis 5,1 dari 100.000 kelahiran hidup, di Inggris dilaporkan 6 dari 100.000 kelahiran hidup. Di Texas tercatat 6.5 dari 100.000 kelahiran hidup, 7 dari 100.000 kelahiran hidup di Australia, 7,4 dari 100.000 kelahiran hidup di USA dan dilaporkan terdapat 10,6 dari 100.000 kelahiran hidup di Jepang menderita atresia bilier. Dari 904 kasus atresia bilier yang terdaftar di lebih 100 institusi, atresia bilier di dapatkan pada ras Kaukasia  (62%), berkulit hitam (20%), Hispanik (11%), Asia (4,2%) dan Indian amerika (1,5%). Walau jarang namun jumlah penderita atresia bilier yang ditangani RS. Cipto Mangun Kusumo (RSCM) pada tahun 2002-2003 tercatat mencapai 37-38 bayi atau 23% dari 163 bayi berpenyakit kuning akibat kelainan fungsi hati. Sedangkan di RSU Dr. Soetomo Surabaya antara tahun 1999-2004 ditemukan dari 19.270 penderita rawat inap di Instalansi Rawat Inap Anak, tercatat 96 penderita dengan penyakit kuning gangguan fungsi hati didapatkan 9 (9,4%) menderita atresia bilier ( Widodo J, 2010). Pada atresia bilier terjadi penyumbatan aliran empedu dari hati ke kandung empedu. Atresia bilier terjadi karena adanya perkembangan abnormal dari saluran empedu di dalam maupun di luar hati. Tetapi penyebab terjadinya gangguan perkembangan saluran empedu ini tidak diketahui. Jika aluran empedu buntu, maka empedu akan menumpuk di hati. Selain itu akan terjadi ikterus atau kuning di kulit dan mata akibat tingginya kadar bilirubin dalam darah. Hal ini bisa menyebabkan kerusakan hati dan sirosis hati, yang jika tidak diobati bisa berakibat fatal atau sampai terjadi kematian. Deteksi dini dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi 2



pembedahan hepatik-pontoeterostomi (operasi Kasai) akan menurun bila dilakukan setelah umur 2 bulan. Bagi penderita atresia bilier prosedur yang baik adalah mengganti saluran empedu



yang



mengalirkan



empedu



ke



usus.



Selain



itu,terdapat



beberapa



intervensi  keperawatan yang penting bagi anak yang menderita atresia bilier. Penyuluhan yang meliputi semua aspek rencana penanganan dan dasar pemikiran bagi tindakan yang akan dilakukan harus disampaikan kepada anggota keluarga pasien. (Donna L. Wong, 2008).



B. Rumusan Masalah 1.



Apa konsep Asuhan Keperawatan pada Hisprung?



2.



Apa Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Hisprung?



3.



Apa konsep Asuhan Keperawatan pada Atresia Ani?



4.



Apa Asuhan Keperawatan pada Atresia Ani?



5.



Apa konsep Asuhan Keperawatan pada Atresia Bilier?



6.



Apa Asuhan Keperawatan pada Atresia Bilier?



C. Tujuan 1.



Untuk mengetahui Konsep Asuhan Keperawatan pada Hisprung



2.



Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Hisprung



3.



Untuk mengetahui konsep Asuhan Keperawatan pada Atresia Ani



4.



Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada Atresia Ani



5.



Untuk mengetahui konsep Asuhan Keperawatan pada Atresia Bilier



6.



Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada Atresia Bilier



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Hisprung 1.



Pengertian Hisprung Penyakit Hirschsprung atau Mega Kolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan



pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir 3 Kg, lebih banyak laki – laki dari pada perempuan.  Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidak adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan Penyakit Hirscprung (megacolon anganglionik congenital) adalah anomali congenital yang mengakibatkan obstruksi mekanik karena ketidakadekuatan motilitas sebagian dari usus. Penyakit hirschprung adalah suatu kelainan tidak adanya sel ganglion parasimpatis pada usus, dapat dari kolon sampai usus halus ( Ngastiyah,2005:219) Jadi megakolon atau hirschprung adalah kelainan tidak adanya sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid, namun pada intinya sama yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi. Hisprung atau mega kolon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rectosigmoid colon. Dan ketidak adaan ini menimbulkan abnormal atau tidak adanya evakuasi usus spontan (Betz, Cecily &Sowden : 2000) 2.



Etiologi Mungkin karena adanya kegagalan sel-sel ”Neural Crest” ambrional yang berimigrasi ke



dalam dinding usus atau kegagalan pleksus mencenterikus dan submukoisa untuk berkembang ke arah kranio kaudal di dalam dinding usus. Disebabkan oleh tidak adanya sel ganglion para simpatis dari pleksus Auerbach di kolon. Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal 4



pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus 3.



Patofisiologi Penyakit HIrschsprung, atau megakolon konginetal, adalah tidak adanya sel-sel ganglion



dalam rectum atau bagian rektosigmoid kolon. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristalsis serta tidak adanya evakuasi usus spontan. Selain itu, sfingter rectum tidak dapat berelaksasi, mencegah keluarnya feses secara normal. Isi usus terdorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, menyebabkan dilatasinya bagian usus yang proximal terhadap daerah itu. Penyakit Hirschsprung diduga terjadi karena factor-faktor genetic dan factor lingkungan, nmaun etiologi sebenarnya tidak diketahui. Penyakit hirschsprung dapat muncul pada sembarang usia, walaupun paling sering terjadi pada neonatus. (Buku Saku, Keperawatan Pediatri, Cecily L. Betz dan Linda A. Sowden, EGC : 2002)



5



WOC HISPRUNG



Kegagalan sel neuron pada dinding usus di masa embrio



Segmen pendek (Anus-sigmoid) Segmen panjang (anus-seluruh kolon Terlambat/Tidak ada mekonium yg keluar Serabut saraf dan otot polos menebal Penyempitan lumen usus



Gagal eksistensi carniokaudal pada myentrik dan submukosa dinding pleksus



Tidak adanya neuron meisner dan aorbach di segmen



Prosedur Duhamel



Penyakit kongenital aganglionik Tidak adanya peristaltik usus



Gagal migrasi sel ganglion pada perkembangan embrio



Prosedur Swenson



MK : Resiko infeksi



Intervensi pembedahan Prosedur Soave



Membuat feses tertahan pada daerah aganglionik Feses menumpuk diusus



Kerusakan jaringan pasca pembedahan



infeksi



MK : Gg rasa nyaman nyeri



Diare



konstipasi MK : Hipovolemi Proses evakuasi feses terganggu MK : Gg rasa nyaman nyeri



Dorongan gas, makanan, feses kearah spingter cardia



Distensi abdomen



Mual



Muntah berwarna hijau



Tidak nafsu makan



MK : Defisit Nutrisi



4.



Manifestasi klinik Menurut (Buku Saku, Keperawatan Pediatri, Cecily L. Betz dan Linda A. Sowden, EGC : 2002) :



Masa Neonatal a.



Gagal mengeluarkan mekonium dalam 48 jam setelah lahir



b.



Muntah berisi empedu



c.



Enggan minum



d.



Distensi abdomen



Masa Bayi dan Kanak-Kanak



5.



a.



Konstipasi



b.



Diare berulang



c.



Tinja seperti pita, berbau busuk



d.



Distensi Abdomen



e.



Gagal tumbuh.



Pemeriksaan penunjang a.



Biopsi isap, yakni mengambil mukosa dan submukosa dengan alat penghisap and mencari sel ganglion pada daerah submukosa.



b.



Biopsy otot rectum, yakni pengambilan lapisan otot rectum, dilakukan dibawah narkos. Pemeriksaan ini bersifat traumatic.



c.



Pemeriksaan aktivitas enzim asetilkolin dari hasil biopsy asap. Pada penyakit ini klhas terdapat peningkatan aktivitas enzim asetikolin enterase.



d.



Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsy usus.



(Ngatsiyah, 1997 : 139) a.



Foto abdomen (telentang, tegak, telungkup, dekubitus lateral) diagnostik; untuk mengetahui adanya penyumbatan pada kolon.



b.



Enema barium (diagnostic) ; untuk mengetahui adanya penyumbatan pada kolon.



c.



Biopsi rectal ; untuk mendeteksi ada tidaknya sel ganglion.



d.



Manometri anorektal ; untuk mencatat respons refluks sfingter interna dan eksterna. (Betz, 2002 : 197).



6.



Penatalaksanaan



a.



Medis Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga fungsi spinkter ani internal. Ada dua tahap pembedahan pertama dengan kolostomi loop atau double barrel dimana diharapkan tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertropi dapat kembali menjadi normal dalam waktu 3-4 bulan . Terdapat prosedur dalampembedahan diantaranya: 1) Prosedur duhanel biasanya dilakukan terhadap bayi kurang dari 1 tahun dengan cara penarikan kolon normal kearah bawah dan menganastomosiskannya dibelakang usus aganglionik, membuat dinding ganda yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior kolon normal yang telah ditarik. 2) Prosedur Swenson membuang bagian aganglionik kemudian menganastomosiskan end to end pada kolon yang berganglion dengan saluran anal yang dilatasi dan pemotongan sfingter dilakukan pada bagian posterior. 3) Prosedur soave dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dengan cara membiarkan dinding otot dari segmen rectum tetap utuh kemudian kolon yang bersaraf normal ditarik sampai ke anus tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa.



b.



Keperawatan Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain : 1) Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dini 2) Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak 3) Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan ) 4) Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang. Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak – anak dengan malnutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )



Perencanaan pulang dan perawatan dirumah : 1) Ajarkan pada orang tua untuk memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjan berikut ini. a) Stenosis dan kontriksi b) Inkontinensia c) Pengosongan usus yang tidak adekkuat 2) Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak. a) Persiapan kulit b) Penggunaan alat kolostomi c) Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat , prolaps, feses seperti pita ) d) Perawatan dan pembersihan alat kolostomi e) Irigasi kolostomi 3) Beri dan kuatkan informasi-informasi tentang penatalaksanaan diet. a) Makanan rendah sisa b) Masukan cairan tanpa batas c) Tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolot dan dehidrasi. 4) Dorong orang tua dan anak untuk mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi. a) Tampilan b) Bau c) Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak “ideal” 5) Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan dirumah. c.



Kolaboratif Untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat penyumbatan usus, segera dilakukan kolostomi sementara. Kolostomi adalah pembuatan lubang pada dinding perut yang disambungkan dengan ujung usus besar. Pengangkatan bagian usus yang terkena dan penyambungan kembali usus besar biasanya dilakukan pada saat anak berusia 6 bulan atau lebih. Jika terjadi perforasi (perlubangan usus) atau enterokolitis, diberikan antibiotik.



7.



Prognosis Secara umum prognosisnya baik, 90% pasien dengan penyakit hirschprung yang



mendapat tindakan pembedahan mengalami penyembuhan dan hanya sekitar 10% pasien yang masih mempunyai masalah dengan saluran cernanya sehingga harus dilakukan kolostomi permanen. Angka kematian akibat komplikasi dari tindakan pembedahan pada bayi sekitar 20%. 8.



Komplikasi a.



Gawat pernapasan (akut)



b.



Enterokolitis (akut)



c.



Striktura ani (pascabedah)



d.



Inkotinensia (jangka panjang)



B. Asuhan Keperawatan Pada Hisprung 1.



Pengkajian Informasi identitas/data dasar meliputi, nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat,



tanggal pengkajian, pemberi informasi. Antara lain : a.



Anamnesis Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan pengkajian, pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen, kembung, muntah. 1) Keluhan utama Klien Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan pengkajian, pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen, kembung, muntah. 2) Riwayat kesehatan sekarang Yang diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar setelah 24 jam setelah lahir, distensi abdomen dan muntah hijau atau fekal. Tanyakan sudah berapa lama gejala dirasakan pasien dan tanyakan bagaimana upaya klien mengatasi masalah tersebut.



3) Riwayat kesehatan masa lalu Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi, riwayat kehamilan, persalinan dan kelahiran, riwayat alergi, imunisasi. 4) Riwayat Nutrisi Meliputi : masukan diet anak dan pola makan anak 5) Riwayat psikologis Bagaimana perasaan klien terhadap kelainan yang diderita apakah ada perasaan rendah diri atau bagaimana cara klien mengekspresikannya. 6) Riwayat kesehatan keluarga Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga yang lain yang menderita Hirschsprung. 7) Riwayat social Apakah



ada



pendakan



secara



verbal



atau



tidak



adekuatnya



dalam



mempertahankan hubungan dengan orang lain. 8) Riwayat tumbuh kembang Tanyakan sejak kapan, berapa lama klien merasakan sudah BAB. 9) Riwayat kebiasaan sehari-hari Meliputi – kebutuhan nutrisi, istirahat dan aktifitas. b.



Pemeriksaan Fisik 1) Sistem integument Kebersihan kulit mulai dari kepala maupun tubuh, pada palpasi dapat dilihat capilary refil, warna kulit, edema kulit. 2) Sistem respirasi Kaji apakah ada kesulitan bernapas, frekuensi pernapasan 3) Sistem kardiovaskuler Kaji adanya kelainan bunyi jantung (mur-mur, gallop), irama denyut nadi apikal, frekuensi denyut nadi / apikal. 4) Sistem penglihatan Kaji adanya konjungtivitis, rinitis pada mata 5) Sistem Gastrointestinal Kaji pada bagian abdomen palpasi adanya nyeri, auskultasi bising usus, adanya kembung pada abdomen, adanya distensi abdomen, muntah (frekuensi dan karakteristik muntah) adanya keram, tendernes.



Pre Operasi 1) Kaji status klinik anak (tanda-tanda vital, asupan dan keluaran) 2) Kaji adanya tanda-tanda perforasi usus. 3) Kaji adanya tanda-tanda enterokolitis 4) Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap pembedahan yang akan datang 5) Kaji tingkat nyeri yang dialami anak Post Operasi 1) Kaji status pascabedah anak (tanda-tanda vital, bising usus, distensi abdomen) 2) Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan 3) Kaji adanya komplikasi 4) Kaji adanya tanda-tanda infeksi 5) Kaji tingkat nyeri yang dialami anak 6) Kaji kemampuan anak dan keluarga untuk melakukan koping terhadap pengalamannya di rumah sakit dan pembedahan. 7) Kaji kemampuan orang tua dalam menatalaksanakan pengobatan dan perawatan yang berkelanjutan. 2.



Diagnosa keperawatan Pre operasi a.



Konstipasi berhubungan dengan mekanik : megakollon



b.



Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal dengan sumber informasi



c.



Hipovolemi b.d kehilangan volume caian secara aktif



d.



Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan anak



e.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan absorbsi usus



Post operasi a.



Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik



b.



Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif



3.



Rencana Keperawatan Pre Operasi Diagnosis Konstipasi



Tujuan Intervensi Setelah dilakukan Bowel management



berhubunga



tindakan



n



keperawatan 1. selama 1x24 jam 2. diharapkan Konstipasi dapat teratasi dg 3.



dengan



mekanik



:



megakollon



kriteria sbb: 1.



Faeses lunak



2.



Anak tidak kesakitan saat



4.



Catat BAB terakhir Memonitor tanda konstipasi Anjurkan keluarga mencatat warna, frekuensi BAB.



untuk jumlah,



Berikan supositoria jika perlu. Bowel irrigation



BAB. 1.



Jelaskan



tujuan



dari



irigasi



rektum. 2.



Check order terapi.



3.



Jelaskan prosedur pada orangtua pasien.



4.



Berikan posisi yang sesuai.



5.



Cek suhu cairan sesuai suhu tubuh.



6.



Berikan



jelly



sebelum



rektal



dimasukkan. 7.



Monitor effect dari irigasi. Persiapan preoperatif



1.



Jelaskan persiapan yang harus dilakukan.



2.



Lakukan



pemeriksaan



laboratorium:



darah



rutin,



elektrolit, AGD. 3.



Transfusi darah bila perlu Anxiety reduction



Ansietas



Setelah



dilakukan



berhubunga



tindakan



keperawatan 1.



Jelaskan semua prosedur  yang



n



selama



1x24



akan dilakukan.



dengan



perubahan



diharapkan



jam



Ansietas 2.



Kaji



pemahaman



orangtua



dalam



dapat



teratasi



status



kriteria sbb:



dg



yang akan dilakukan pada anak.



kesehatan



1.



Ibu terlihat lebih tenang



anak



2.



Ibu



dapat



Orang



pengetahua



mengenai



n



anak dengan kriteria:



n



dengan



tidak mengenal



tua



Bantu



pasien



mengungkapkan



ketegangan dan kecemasan Teaching: proses penyakit



tahu



perawatan 1.



Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit.



Mampu



menjelaskan 2.



Jelaskan



tentang



penyakit,



prosedur



prosedur



tindakan



operasi 2.



Anjurkan orang tua untuk berada dekat dengan anak.



4.



Defisit



1.



3.



bertoleransi



dengan keadaan anak



berhubunga



terhadap kondisi anak, tindakan



Mampu



perawatan menyebutkan



penyakit, dan



cara



bersama



dengan



jadwal



rencana



dokter.



dengan



tindakan



sumber



yang harus dilakukan.



operasi:



Mampu menyebutkan cara



tempat operasi, lama operasi.



informasi



3.



perawatan



keperawatan 3.



4.



Informasikan



waktu,



tanggal,



dan



Jelaskan kegiatan praoperasi : anestesi, diet, pemeriksaan lab, pemasangan infus, tempat tunggu keluarga.



5.



Jelaskan medikasi yang diberikan sebelum operasi: tujuan, efek samping. Health education:



1.



Jelaskan tindakan keperawatan yang akan dilakukan.



2.



Jelaskan



mengenai



prosedur



tindakan



penyakit, dan



cara



perawatan dengan dokter. 3.



Lakukan diskusi dengan keluarga pasien dengan penyakit yang sama.



4.



Jelaskan cara perawatan post



Ketidaksei



Status



mbangan



dengan kriteria:



nutrisi



1.



kurang dari



Diet



nutrisi



seimbang,



baik, 1.



operatif Kaji



nafsu



makan,



lakukanpemeriksaan intake



abdomen,adanya



adekuat.



distensi,



hipoperistaltik.



kebutuhan



2.



BB normal.



tubuh



3.



Nilai lab darah normal:



per oral / cairan intravenasesuai



HB, Albumin, GDR.



program (hidrasi adalah masalah



berhubunga n



2.



dengan



Ukur intake dan output, berikan



yang paling penting selama masa



penurunan



anak-anak).



absorbsi



3.



usus



Sajikan makanan favorit anak, dan berikan sedikit tapi sering.



4.



Atur anak pada posisi yang nyaman (fowler)



5. Hipovolemi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. b.d diharapkan Status hidrasi kehilangan 2. dapat teratasi dg kriteria sbb: volume 3. 1. Menunjukkan urine output caian secara normal aktif 4. 2. Menunjukkan TD, nadi dan suhu dbn 5. 3. Turgor kulit, kelembaban 6. mukosa dbn. 7. 4. Mampu menjelaskan yang dapat



dilakukan



mengatasi cairan



untuk



kehilangan



Timbang BB tiap hari pada skala yang sama Manajemen cairan Timbang berat badan tiap hari Kelola catatan intake dan output Monitor status hidrasi  (membran mukosa, nadi adekuat, ortostatik) Monitor hasil laboratorium yang menunjukkan retensi cairan Monitor keadaan hemodinamik Monitor vital sign Monitor tanda- tanda kelebihan atau kekurangan volume cairan



8.



Administrasi terapi Intra  vena



9.



Monitor status nutrisi



10. Berikan cairan dan intake oral. Monitor cairan 1.



Kaji jumlah dan jenis  intake cairan dan kebiasaan eliminasi



2.



Kaji faktor resiko



 terjadinya



ketidakseimbangan cairan 3.



Monitor intake dan output



4.



Monitor serum, dan elektrolit



5.



Jaga keakurtan pencatatan intake dan output



6.



Administrasi pemberian  cairan Managemen hipovolemi



1.



Monitor status cairan termasuk intake dan output



2.



Jaga kepatenan terpi intra vena



3.



Monitor kehilangan cairan



4.



Monitor hasil laboratorium



5.



Hitung kebutuhan cairan



6.



Administrasi pemberian cairan hipotonik/isotonik



7.



Observasi indikasi dehidrasi



8.



Kelola pemberian intake oral



9.



Monitor tanda dan gejala over hidration



Post Operasi Diagnosa Tujuan Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan berhubunga keperawatan selama 1x24 jam 1. diharapkan Nyeri dapat teratasi n dengan dg kriteria sbb: agen injuri 1. Anak tidak rewel fisik 2. 2. Ekspresi wajah dan sikap tubuh rileks 3.



Tanda vital Normal



Intervensi Management nyeri Kaji nyeri meliputi karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. Observasi ketidaknyamanan non verbal



3.



Berikan posisi yang nyaman



4.



Anjurkan ortu untuk memberikan pelukan agar anak merasa nyaman



dan tenang. 5.



Tingkatkan istirahat Teaching



1.



Jelaskan pada ortu tentang proses terjadinya nyeri



2.



Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit



3.



Evaluasi



keluhan



nyeri



atau



ketidaknyamanan 4.



Perhatikan lokasi nyeri. Administrasi analgetik



1.



Tentukan



lokasi,



karakteristik,



kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. 2.



Cek program medis tentang jenis obat,



dosis



dan



frekuensi



benar



sebelum



pemberian 3.



Ikuti



5



memberikan obat 4.



Cek riwayat alergi



5.



Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat



Resiko infeksi berhubunga n



dengan



prosedur invasif



6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. diharapkan Resiko Infeksi dapat teratasi dg kriteria sbb: 1.



Bebas



dari



tanda-tanda



infeksi 2.



Tanda vital dalam batas normal



Dokumentasikan pemberian obat Infektion control Terapkan kewaspadaan universal cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.



2.



Gunakan sarung tangan setiap melakukan tindakan.



3.



Berikan personal hygiene yang baik.



Proteksi infeksi 1.



Monitor tanda-tanda infeksi lokal maupun sistemik.



2.



Monitor hasil lab: wbc, granulosit dan hasi lab yang lain.



3.



Batasi pengunjung



4.



Inspeksi



kondisi



luka



insisi



operasi. Ostomy  care 1.



Bantu dan ajarkan keluarga pasien untuk



melakukan



perawatan



kolostomi 2.



Monitor insisi stoma.



3.



Pantau dan dampinggi keluarga saat merawat kolostomi



4.



Irigasi stoma sesuai indikasi.



5.



Monitor produk stoma



6.



Ganti kantong kolostomi setiap kotor. Medikasi terapi



1.



Beri antibiotik sesuai program



2.



Tingkatkan nutrisi



3.



Monitor keefektifan terapi. Health education



1.



Ajarkan pada orang tua tentang tanda-tanda infeksi.



C. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Atresia Ani 1.



Pengertian Atresia Ani



2.



Ajarkan cara mencegah infeksi.



3.



Ajarkan cara perawatan colostomi



Atresia Ani adalah kelainan kongenital yang dikenal sebagai anus imperforate meliputi anus, rectum atau keduanya (Betz. Ed 3 tahun 2002) Atresia ini atau anus imperforate adalah tidak terjadinya perforasi membran yang memisahkan bagian entoderm mengakibatkan pembentukan lubang anus yang tidak sempurna. Anus tampak rata atau sedikit cekung ke dalam atau kadang berbentuk anus namun tidak berhubungan langsung dengan rectum. (sumber Purwanto. 2001 RSCM) Atresia Ani merupakan kelainan bawaan (kongenital), tidak adanya lubang atau saluran anus (Donna L. Wong, 520 : 2003). Atresia berasal dari bahasa Yunani, a artinya tidak ada, trepis artinya nutrisi atau makanan. Dalam istilah kedokteran atresia itu sendiri adalah keadaan tidak adanya atau tertutupnya lubang badan normal atau organ tubular secara kongenital disebut juga clausura. Dengan kata lain tidak adanya lubang di tempat yang seharusnya berlubang atau buntunya saluran atau rongga tubuh, hal ini bisa terjadi karena bawaan sejak lahir atau terjadi kemudian karena proses penyakit yang mengenai saluran itu. Atresia dapat terjadi pada seluruh saluran tubuh, misalnya atresia ani. Atresia ani yaitu tidak berlubangnya dubur. Atresia ani memiliki nama lain yaitu anus imperforata. Jika atresia terjadi maka hampir selalu memerlukan tindakan operasi untuk membuat saluran seperti keadaan normalnya Menurut Ladd dan Gross (1966) anus imperforata dalam 4 golongan, yaitu: a.



Stenosis rektum yang lebih rendah atau pada anus



b.



Membran anus yang menetap



c.



Anus imperforata dan ujung rektum yang buntu terletak pada bermacam-macam jarak dari peritoneum



d.



Lubang anus yang terpisah dengan ujung



2.



Etiologi



Atresia dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain: a.



Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur



b.



Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu/3 bulan



c.



Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik didaerah usus, rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu keempat sampai keenam usia kehamilan.



3.



Patofisiologi Atresia ani atau anus imperforate dapat disebabkan karena : a.



Kelainan ini terjadi karena kegagalan pembentukan septum urorektal secara komplit karena gangguan pertumbuhan, fusi atau pembentukan anus dari tonjolan embrionik



b.



Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur



c.



Gangguan organogenesis dalam kandungan penyebab atresia ani, karena ada kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu atau tiga bulan



d.



Berkaitan dengan sindrom down



e.



Atresia ani adalah suatu kelainan bawaan



Terdapat tiga macam letak a.



Tinggi (supralevator) → rektum berakhir di atas M.Levator ani (m.puborektalis) dengan jarak antara ujung buntu rectum dengan kulit perineum >1 cm. Letak upralevator biasanya disertai dengan fistel ke saluran kencing atau saluran genital



b.



Intermediate → rectum terletak pada m.levator ani tapi tidak menembusnya



c.



Rendah → rectum berakhir di bawah m.levator ani sehingga jarak antara kulit dan



ujung rectum paling jauh 1 cm. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina/perineum Pada laki-laki umumnya letak tinggi, bila ada fistula ke traktus urinarius



4.



Manifestasi Klinis a. Mekonium tidak keluar dalam 24 jam pertama setelah kelahiran. b. Tidak dapat dilakukan pengukuran suhu rectal pada bayi. c. Mekonium keluar melalui sebuah fistula atau anus yang salah letaknya. d. Distensi bertahap dan adanya tanda-tanda obstruksi usus (bila tidak ada fistula). e. Bayi muntah-muntah pada umur 24-48 jam. f. Pada pemeriksaan rectal touché terdapat adanya membran anal. g. Perut kembung. (Betz. Ed 7. 2002)



5.



Komplikasi



Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita atresia ani antara lain : a.



Asidosis hiperkioremia.



b.



Infeksi saluran kemih yang bisa berkepanjangan.



c.



Kerusakan uretra (akibat prosedur bedah).



d.



Komplikasi jangka panjang. 1) Eversi mukosa anal 2) Stenosis (akibat kontriksi jaringan perut dianastomosis)



e.



Masalah atau kelambatan yang berhubungan dengan toilet training.



f.



Inkontinensia (akibat stenosis awal atau impaksi)



g.



Prolaps mukosa anorektal.



h.



Fistula kambuan (karena ketegangan diare pembedahan dan infeksi) (Ngustiyah, 1997 : 248)



23



6.



Klasifikasi



Klasifikasi atresia ani : a.



Anal stenosis adalah terjadinya penyempitan daerah anus sehingga feses tidak dapat keluar.



b.



Membranosus atresia adalah terdapat membran pada anus.



c.



Anal agenesis adalah memiliki anus tetapi ada daging diantara rectum dengan anus.



d. 7.



Rectal atresia adalah tidak memiliki rectum (Wong, Whaley. 1985).



Penatalaksanaan Medis a.



Pembedahan Terapi pembedahan pada bayi baru lahir bervariasi sesuai dengan keparahan kelainan. Semakin tinggi gangguan, semakin rumit prosedur pengobatannya. Untuk kelainan dilakukan kolostomi beberapa lahir, kemudian anoplasti perineal yaitu dibuat anus permanen (prosedur penarikan perineum abnormal) dilakukan pada bayi berusia 12 bulan. Pembedahan ini dilakukan pada usia 12 bulan dimaksudkan untuk memberi waktu pada pelvis untuk membesar dan pada otot-otot untuk berkembang. Tindakan ini juga memungkinkan bayi untuk menambah berat badan dan bertambah baik status nutrisnya. Gangguan ringan diatas dengan menarik kantong rectal melalui afingter sampai lubang pada kulit anal fistula, bila ada harus tutup kelainan membranosa hanya memerlukan tindakan pembedahan yang minimal membran tersebut dilubangi degan hemostratau skapel



b.



Pengobatan 1) Aksisi membran anal (membuat anus buatan) 2) Fiktusi yaitu dengan melakukan kolostomi sementara dan setelah 3



24



bulan dilakukan korksi sekaligus (pembuat anus permanen) (Staf Pengajar FKUI. 205) 8.



Pemeriksaan Penunjang a.



Pemeriksaan rectal digital dan visual adalah pemeriksaan diagnostik yang umum dilakukan pada gangguan ini.



b.



Jika ada fistula, urin dapat diperiksa untuk memeriksa adanya sel-sel epitel mekonium.



c.



Pemeriksaan sinyal X lateral infeksi (teknik wangensteen-rice) dapat menunjukkan adanya kumpulan udara dalam ujung rectum yang buntu pada mekonium yang mencegah udara sampai keujung kantong rectal.



d.



Ultrasound dapat digunakan untuk menentukan letak rectal kantong.



e.



Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rectal dengan menusukan jarum tersebut sampai melakukan aspirasi, jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah masuk 1,5 cm Derek tersebut dianggap defek tingkat tinggi.



f.



Pemeriksaan radiologis dapat ditemukan 1) Udara dalam usus berhenti tiba-tiba yang menandakan obstruksi di daerah tersebut. 2) Tidak ada bayangan udara dalam rongga pelvis pada bagian baru lahir dan gambaran ini harus dipikirkan kemungkinan atresia reftil/anus impoefartus, pada bayi dengan anus impoefartus. Udara berhenti tibatiba di daerah sigmoid, kolon/rectum. 3) Dibuat foto anterpisterior (AP) dan lateral. Bayi diangkat dengan kepala dibawah dan kaki diatas pada anus benda bang radio-opak, sehingga pada foto daerah antara benda radio-opak dengan dengan bayangan udara tertinggi dapat diukur.



25



D. Asuhan Keperawatan pada Atresia Ani 1.



Pengkajian a.



Biodata klien



b.



Riwayat keperawatan 1) Riwayat keperawatan/kesehatan sekarang 2) Riwayat kesehatan masa lalu



c.



Riwayat psikologis Koping keluarga dalam menghadapi masalah



d.



Riwayat tumbuh kembang 1) BB lahir abnormal 2) Kemampuan motorik halus, motorik kasar, kognitif dan tumbuh kembang pernah mengalami trauma saat sakit 3) Sakit kehamilan mengalami infeksi intrapartal 4) Sakit kehamilan tidak keluar mekonium



e.



Riwayat sosial Hubungan sosial



f.



Pemeriksaan fisik



2.



Diagnosa Keperawatan



a.



Dx Pre Operasi 1) Konstipasi berhubungan dengan aganglion. 2) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake,



26



muntah. 3) Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit dan prosedur perawatan. b.



Dx Post Operasi 1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapat stoma sekunder dari kolostomi. 2) Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah.



3.



Rencana Keperawatan Diagnosa



SLKI



Nyeri



Akut



Agen



Pencedera keperawatan,



Fisiologis



SIKI



b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri : diharapkan



Nyeri Akut dapat teratasi



1.



dengan Tingkat Nyeri dengan



Identifikasi



lokasi,



karakteristik,



durasi,



frekuensi nyeri



KH : 2.



Identifikasi skala nyeri



3.



Identifikasi



1.



Keluhan nyeri menurun



2.



Meringis menurun



3.



Gelisah menurun



4.



Kesulitan tidur menurun



4.



Identifikasi respon nyeri



5.



Anoreksia menurun



5.



Anjurkan



6.



Sikap protektif menurun



7.



Pola tidur membaik



8.



Nafsu makan membaik



27



faktor



memperberat



yang atau



memperingan nyeri



teknik



nonfarmakologis 6.



Kolaborasi analgetik



pemberian



9.



Fungsi



berkemih



membaik Risiko Infeksi



Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi : keperawatan,



diharapkan



Risiko Infeksi dapat teratasi dengan



Tingkat



1.



Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



Infeksi



dengan KH :



2.



Batasi jumlah pengunjung



1.



Demam menurun



3.



Berikan



2.



Kemerahan menurun



3.



Nyeri menurun



4.



Bengkak menurun



5.



Cairan



berbau



pada



area kulit 4.



Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi



5. busuk



menurun 6.



Letargi menurun



7.



Nafsu makan meningkat



8.



Kultur darah membaik



9.



Kultur



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



6.



area



perawatan



Kolaborasi



pemberian



imunisasi, jika perlu



luka



membaik Ansietas



Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas : keperawatan,



diharapkan



ansietas dapat teratasi dengan



1.



Perilaku



Gelisah



2.



tingkat



Temani



pasien



untuk



mengurangi kecemasan



menurun 3.



28



saat



ansietas berubah



Tingkat Ansietas dengan KH : 1.



Identifikasi



Gunakan pendekatan yang



2.



Anoreksia menurun



tenang dan meyakinkan



3.



Frekuensi



Kolaborasi pemberian obat



pernapasan 4.



menurun 4. Hipovolemia



antiansietas



Pola tidur membaik



Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia : keperawatan,



diharapkan



Hipovolemia dapat teratasi



1.



Periksa tanda dan gejala hipovovelemia



dengan Status Cairan dengan KH :



2.



Hitung kebutuhan cairan



1.



Turgor kulit meningkat



3.



Berikan asupan ccairan oral



2.



Output urine meningkat



3.



Dispnea menurun



4.



Suara napas tambahan menurun



Gangguan Nyaman



5.



Frekuensi nadi membaik



6.



Tekanan darah membaik



Rasa Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri : keperawatan, Gangguan



diharapkan Rasa



Nyaman



1.



dapat teratasi dengan Status



Kesejahteraan meningkat



2.



Gelisah menurun



29



Fisik



lokasi,



karakteristik,



durasi,



frekuensi nyeri



Kenyamanan dengan KH : 1.



Identifikasi



2.



Identifikasi skala nyeri



3.



Identifikasi



faktor



memperberat memperingan nyeri



yang atau



3.



Menangis menurun



4.



Identifikasi respon nyeri



4.



Pola eliminasi membaik



5.



Anjurkan



teknik



nonfarmakologis 6.



Kolaborasi



pemberian



analgetik Gangguan



Citra Setelah dilakukan tindakan Promosi Citra Tubuh :



Tubuh



keperawatan,



diharapkan



Gangguan Citra Tubuh dapat



1.



1.



2.



Verbalisasi



Verbalisasi



Jelaskan



pada



tentang



kehilangan



keluarga perawatan



perubahan citra tubuh



bagian tubuh meningkat 2.



perubahan



tubuh dan fungsinya



teratasi dengan Citra Tubuh dengan KH :



Diskusikan



perubahan



gaya hidup menurun Inkontinensia Urin Setelah dilakukan tindakan Perawatan Inkontinensia Fekal: keperawatan, Inkontinensia teratasi



diharapkan Fekal



dengan



dapat



1.



inkontinensia



Fungsi



Defisit Nutrisi



Nafsu makan meningkat



2.



Muntah menurun



3.



Nyeri abdomen menurun



4.



Jumlah feses membaik



5.



Warna feses membaik



penyebab fekal



2.



Monitor kulit perianal



3.



Monitor diet dan kebutuhan cairan



Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi :



30



baik



fisik maupun pskologis



Gastrointestinal dengan KH : 1.



Identifikasi



keperawatan,



diharapkan



Defisit Nutrisi dapat teratasi dengan Status Nutrisi dengan KH : 1.



Kekuatan



otot



1.



Identifikasi status nutrisi



2.



Monitor berat badan



mnelan 3.



Identifikasi



asupan



makanan



meningkat 2.



Nyeri abdomen menurun



3.



Berat badan membaik



4.



Nafsu makan membaik



5.



Bisisng usus membaik



Gangguan



Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi :



Pertukaran Gas



keperawatan, Gangguan dapat



diharapkan



Pertukaran teratasi



Gas



1.



kedalaman



dengan



Tingkat



kesadaran



meningkat 2.



Dispnea menurun



3.



Geelisah menurun



4.



PCO2 membaik



5.



PO2 membaik



6.



Sianosis membaik



7.



Pola Napas



31



dan



upaya



napas



Pertugaran Gas dengan KH : 1.



Monitor frekuensi, irama,



2.



Monitor pola napas



3.



Monitor adanya sumbatan jalan napas



4.



Auskultasi bunyi napas



5.



Monitor nilai AGD



Hipertermi



Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia: keperawatan, Hipertermi



diharapkan dapat



dengan



teratasi



1.



Identifikasi



penyebab



hipertermia



Termoregulasi



Neonatus dengan KH :



2.



Monitor suhu tubuh



1.



Menggigil menurun



3.



Monitor kadar elektrolit



2.



Konsumsi



Oksigen 4.



dingin



meningkat 3.



Suhu tubuh menurun



4.



Suhu kulit menurun



5.



Ventilasi menurun



Sediakan lingkungan yang



5.



Berikan cairan oral



E. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Atresia Bilier 1.



Definisi Atresia Bilier Atresia Billier adalah suatu defek kongenital yang merupakan hasil dari tidak



adanya atau obstruksi satu atau lebih saluran empedu pada ekstrahepatik atau intrahepatik (Suriadi dan Rita Yulianni, 2006). Atresia bilier merupakan kegagalan perkembangan lumen pada korda epitel yang akhirnya menjadi duktus biliaris, kegagalan ini bisa menyeluruh atau sebagian. (Chandrasoma & Taylor,2005).



32



Atresia biliary merupakan obliterasi atau hipoplasi satu komponen atau lebih dari duktus biliaris akibat terhentinya perkembangan janin, menyebabkan ikterus persisten dan kerusakan hati yang bervariasi dari statis empedu sampai sirosis biliaris, dengan splenomegali bila berlanjut menjadi hipertensi porta. (Kamus Kedokteran Dorland 2002: 206). Atresia Billier adalah suatu keadaan dimana saluran empedu tidak terbentuk atau tidak berkembang secara normal. Atresia biliaris adalah kelainan konginetal yang ditandai dengan obstruksi atau tidak adanya duktus atau saluran empedu. Atresia bilier merupakan suatu defek congenital yang merupakan hasil dari tidak adanya atau obstruksi satu atau lebih saluran empedu pada ekstrahepatik atau intrahepatik. Pada atresia bilier terjadi penyumbatan aliran empedu dari hati ke kandung empedu. Hal ini bisa menyebabkan kerusakan hati dan sirosis hati, yang jika tidak diobati bisa berakibat fatal. Tipe- tipe atresia biliaris, secara empiris dapat dikelompokkan dalam 2 tipe: a.



Tipe yang dapat dioperasi / Operable/ correctable Jika kelainan/sumbatan terdapat dibagian distalnya. Sebagian besar dari saluran-saluran ekstrahepatik empedu paten.



b.



Tipe yang tidak dapat dioperasi / Inoperable/  incorrectable Jika kelainan / sumbatan terdapat dibagian atas porta hepatic, tetapi akhirakhir ini dapat dipertimbangakan untuk suatu operasi porto enterostoma hati radikal. Tidak bersifat paten seperti pada tipe operatif.



Klasifikasi dengan menggunakan system klasifikasi Kasai, cara ini banyak digunakan. Mengklasifikasikan kasus atresia biliaris berdasarkan lokasi dan tingkat patologinya. Klasifikasi atresia bliaris sesuai dengan area yang terlibat. a.



Tipe I : saluran empedu umumnya paten pada daerah proksimal.



b.



Tipe II : atresia pada saluran empedu dapat terlihat, dengan sumbatan saluran



33



empedu ditemukan pada porta hepatis. c.



Tipe IIa : fibrosis dan saluran empedu umumnya bersifat paten



d.



Tepi IIb : umumnya duktus biliaris dan duktus hepatic tidak ada.



e.



Tipe III : lebih mengacu pada terputusnya duktus hepatic kanan dan kiri sampai pada porta hepatic. Bentuk atresia ini adalah umum terjadi, sekitar lebih dari 90% kasus



2.



Etiologi Penyebab atresia billiaris tidak diketahui dengan jelas, tetapi diduga akibat proses



inflamasi yang destruktif. Atresia billiaris terjadi karena adanya perkembangan abnormal dari saluran empedu di dalam maupun diluar hati. Tetapi penyebab terjadinya gangguan perkembangan saluran empedu ini tidak diketahui. Meskipun penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi diduga karena kelainan kongenital, didapat dari proses-proses peradangan, atau kemungkinan infeksi virus dalam intrauterine. Penyebab atresia masih kontroversial, beberapa ahli percaya bahwa hal ini terjadi akibat infeksi intrauterine. Atresia biasanya hanya mengenai duktus biliaris ekstrahepatik, duktus intrahepatik lebih jarang terkena. Atresia biliaris komplit yang mengenai seluruh system menyebabkan kematian yang tinggi. Hati menunjukan gambaran obstruksi hebat duktus biliaris yang besar dengan sirosis biliaris sekunder. Tanpa pengobatan, kematian terjadi pada masa bayi. Terapi bedah dapat berhasil pada kasus atresia parsial. Pada kasus atresia yang mengenai duktus intrahepatik, transplantasi hati merupakan satu-satunya harapan. Hal yang penting perlu diketahui adalah bahwa atresia billiaris adalah bukan merupakan penyakit keturunan. Kasus atresia billiaris tidak diturunkan dari keluarga. Atreia billiaris paling sering disebabkan karena sebuah peristiwa yang terjadi saat bayi dalam kandungan. Kemungkinan hal yang dapat memicu terjadinya atresia



34



billiaris diantaranya: infeksi virus atau bakteri, gangguan dalam system kekebalan tubuh, komponen empedu yang abnormal, kesalahan dalam perkembangan hati dan saluran empedu. 3.



Tanda dan Gejala



Gejala biasanya timbul dalam waktu 2 minggu setelah lahir, yaitu berupa: a.



Air kemih bayi berwarna gelap



b.



Kulit berwarna kuning



c.



Tinja berwarna pucat



d.



Berat badan tidak bertambah atau penambahan berat badan berlangsung lambat



e.



Hati membesar.



f.



Pada saat usia bayi mencapai 2-3 bulan, akan timbul gejala berikut: 1) Gangguan pertumbuhan 2) Gatal-gatal 3) Rewel 4) Tekanan darah tinggi pada vena porta (pembuluh darah yang mengangkut darah dari lambung, usus dan limpa ke hati).



4.



Patofisiologi Penyebabnya sebenarnya atresia billiaris tidak diketahui sekalipun mekanisme



imun atau viral injurio bertanggung jawab atas progresif yang menimbulkan obstruksi saluran empedu. Berbagai laporan menunjukkan bahwa atresia billiaris tidak terlihat pada janin, bayi yang baru lahir. Keadaan ini menunjukan bahwa atresia billiaris terjadi pada akhir kehamilan atau pada periode perinatal dan bermanisfestasi



35



dalam waktu beberapa minggu sesudah dilahirkan. Inflamasi terjadi secara progresif dengan menimbulkan obstruksi dan fibrosis pada saluran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik (Wong, 2008). Obstruksi pada saluran empedu ekstrahepatik menyebabkan obstruksi aliran normal empedu keluar hati, kantung empedu dan usus akhirnya akan menyebabkan peradangan, edema, degenerasi hati, bahkan hati menjadi fibrosis dan sirosis. Obstruksi melibatkan dua duktus hepatic yaitu duktus biliaris yang menimbulkan ikterus dan duktus didalam lobus hati yang meningkatkan ekskresi bilirubin. Obstruksi yang terjadi mencegah terjadi bilirubin ke dalam usus menimbulkan tinja berwarna pucat seperti kapur. Obstruksi billier menyebabkan akumulasi garam empedu di dalam darah sehingga menimbulkan gejala pruritus pada kulit. Karena tidak adanya empedu dalam usus, lemak dan vitamin A, D, E, K tidak dapat di absorbsi sehingga mengalami kekurangan vitamin yang menyebabkan gagal tumbuh pada anak



36



5.



WOC



37



6.



Komplikasi dan Prognosis



Komplikasi yang dapat terjadi pada atresia billiaris yaitu: a.



Obstruksi pada saluran empedu ekstrahepatik menyebabkan obstruksi aliran normal empedu keluar hati dan kantong empedu dan usus. Akhirnya terbentuk sumbatan dan menyebabkan empedu balik ke hati ini akan menyebabkan peradangan, edema, degenerasi hati. Bahkan hati menjadi fibrosis dan cirrhosis. Dan hipertensi portal sehingga akan mengakibatkan gagal hati.



b.



Progresif serosis hepatis terjadi jika aliran hanya dapat dibuka sebagian oleh prosedur pembedahan, permasalahan dengan pendarahan dan penggumpalan.



c.



Degerasi secara gradual pada hati menyebabkan joundice, ikterik dan hepatomegali.



d.



Karena tidak ada empedu dalam usus, lemak dan vitamin larut lemak tidak dapat diabsorbsi, kekurangan vitamin larut lemak dan gagal tumbuh.



e.



Hipertensi portal



f.



Pendarahan yang mengancam nyawa dari pembesaran vena yang lemah  di esofagus dan perut, dapat menyebabkan Varises Esophagus.



g.



Asites merupakan akumulasi cairan dalam kapasitas abdomen yang disebabkan penurunan produksi albumin dalam protein plasma.



h.



Komplikasi pasca bedah yakni kolangitis menaik. Harapan hidup pasien yang tidak diobati adalah 18 bulan. Progresi fibrosis hepatic sering terjadi walaupun sudah mendapat terapi bedah paliatif, meskipun 30 – 50 % pasien mungkin tetap anikterik. Angka harapan hidup transplantasi jangka pendek sekitar 75 %. Menurut Carlassone & Bensonsson (1977) menyatakan bahwa operasi atresia billiaris tipe



38



“noncorrectable” adalah buruk sekali sebelum adanya operasi Kasai, tetapi sampai sekarang hanya sedikit penderita yang dapat disembuhkan. Bila pasase empedu tidak dikoreksi, 50 % anak akan meninggal pada tahun pertama kehidupan, 25 % pada tahun ke dua, dan sisanya pada usia 8-9 tahun. Penderita meninggal akibat kegagalan fungsi hati dan sirosis dengan hipertensi portal.



7.



Penatalaksanaam



a.



Terapi nutrisi yang bertujuan untuk memungkinkan anak untuk bertumbuh dan berkembang seoptimal mungkin yaitu: 1) Pemberian makanan yang mengandung middle chain triglycerides (MCT) untuk mengatasi mal-absorpsi lemak.  2) Penatalaksanaan defisiensi  vitamin yang larut dalam lemak. 3) Dan pembedahan itu untuk menghasilkan drainase getah empedu yang efektif harus dilaksanakan dalam periode 2 hingga 3 bulan sesudah lahir agar kerusakan hati yang progresif dapat dikurangi



b.



Terapi Bedah Setelah diagnosis atresia bilier ditegakkan maka segera dilakukan intervensi bedah Portoenterostomi terhadap atresia bilier yang Correktable yaitu tipe Idan II. Pada atresia bilier yang Non Correktable terlebih dahulu dilakukan laparatomi eksplorasi untuk menentukan potensi duktus bilier yang ada di daerah hilus hati dengan bantuan Frozen section. Bila masih ada duktus bilier yang paten maka dilakukan operasi kasai. Tetapi meskipun tidak ada duktus bilier yang paten tetap dikerjakan operasi kasai dengan tujuan untuk menyelamatkan penderita (tujuan jangka pendek) dan bila mungkin untuk persiapan transplantasi hati (tujuan jangka panjang). Pembedahan itu untuk menghasilkan drainase getah



39



empedu yang efektif harus dilaksanakan dalam periode 2 hingga 3 bulan sesudah lahir agar kerusakan hati yang progresif dapat dikurangi. 8.



Pemeriksaan diagnostic



Adapun pemeriksaan diagnostic pada atresia biliaris sebagai berikut : a.



Darah lengkap dan fungsi hati Pada pemeriksaan laboratorium ini menunjukkan adanya hiperbilirubinemia direk, serta peningkatan kadar serum transaminase,fosfatase alkali, dan gamma glutamil transpeptidase yang dapat membantu diagnosis atresia bilier pada tahap awal.



b.



Pemeriksaan urin Pemeriksaan urobilinogen penting artinya pada pasien yang mengalami ikterus, tetapi urobilin dalam urine negative, hal ini menunjukkan adanya bendungan saluran empedu total.



c.



Pemeriksaan feses Warna tinja pucat karena yang memberi warna pada tinja/stercobilin dalam tinja berkurang karena adanya sumbatan.



d.



Biopsi hati Untuk mengetahui seberapa besar sumbatan dari hati yang dilakukan dengan pengambilan jaringan hati.



e.



USG abdomen Kandung empedu yang kecil atau tidak sama sekali, adanya tanda Triangular cord sangat sensitive menunjukkan adanya atresia bilier.



40



F. Asuhan Keperawatan Pada Atresia Bilier 1.



Pengkajian



a.



Identitas Meliputi Nama,Umur, Jenis Kelamin dan data-data umum lainnya. Hal ini dilakukan sebagai standar prosedur yang harus dilakukan untuk mengkaji keadaan pasien. Umumnya Atresia billiaris lebih banyak terjadi pada perempuan. Atresia bilier dtemukan pada 1 dari 15.000 kelahiran. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1.



b.



Keluhan Utama Keluhan utama dalam penyakit Atresia Biliaris adalah Jaundice dalam 2 minggu sampai 2 bulan Jaundice adalah perubahan warna kuning pada kulit dan mata bayi yang baru lahir. Jaundice terjadi karena darah bayi mengandung kelebihan bilirubin, pigmen berwarna kuning pada sel darah merah.



c.



Riwayat Penyakit Sekarang Anak dengan Atresia Biliaris mengalami Jaundice yang terjadi dalam 2 minggu atau 2 bulan lebih, apabila anak buang air besar tinja atau feses berwarna pucat. Anak juga mengalami distensi abdomen, hepatomegali, lemah, pruritus. Anak tidak mau minum dan kadang disertai letargi (kelemahan).



d.



Riwayat Penyakit Dahulu Adanya suatu infeksi pada saat Infeksi virus atau bakteri masalah dengan kekebalan tubuh. Selain itu dapat juga terjadi obstruksi empedu ektrahepatik. yang akhirnya menimbulkan masalah dan menjadi factor penyebab terjadinya Atresia Biliaris ini. Riwayat Imunisasi: imunisasi yang biasa diberikan yaitu BCG, DPT, Hepatitis, dan Polio.



41



e.



Riwayat Perinatal



1) Antenatal: Pada anak dengan atresia biliaris, diduga ibu dari anak pernah menderita infeksi penyakit, seperti HIV/AIDS, kanker, diabetes mellitus, dan infeksi virus rubella 2) Intra natal: Pada anak dengan atresia biliaris diduga saat proses kelahiran bayi terinfeksi virus atau bakteri selama proses persalinan. 3) Post natal: Pada anak dengan atresia diduga orang tua kurang memperhatikan personal hygiene saat merawat atau bayinya. Selain itu kebersihan peralatan makan dan peralatan bayi lainnya juga kurang diperhatikan oleh orang tua ibu. f.



Riwayat Kesehatan Keluarga Anak dengan atresia biliaris diduga dalam keluarganya, khususnya pada ibu pernah menderita penyakit terkait dengan imunitas HIV/AIDS, kanker, diabetes mellitus, dan infeksi virus rubella. Akibat dari penyakit yang di derita ibu ini, maka tubuh anak dapat menjadi lebih rentan terhadap penyakit atresia biliaris. Selain itu terdapat kemungkinan adanya kelainan kongenital yang memicu terjadinya penyakit atresia biliaris ini.



g.



Pemeriksaan Tingkat Perkembangan Pemeriksaan tingkat perkembangan terdiri dari adaptasi sosial, motorik kasar, motorik halus, dan bahasa. Tingkat perkembangan pada pasien atresia biliaris dapat dikaji melalui tingkah laku pasien maupun informasi dari keluarga. Selain itu, pada anak dengan atresia biliaris, kebutuhan akan asupan nutrisinya menjadi kurang optimal karena terjadi kelainan pada organ hati dan empedunya sehingga



42



akan berpengaruh terhadap proses tumbuh kembangnya. h.



Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit Kedaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya atresia pada anak yaitu pola kebersihan yang cenderung kurang. Orang tua jarang mencuci tangan saat merawat atau menetekkan bayinya. Selain itu, kebersihan botol atau putting ketika menyusui bayi juga kurang diperhatikan.



i.



Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola Aktivitas/Istirahat : Pola aktivitas dan istirahat anak dengan atresia biliaris terjadi gangguan yaitu ditandai dengan anak gelisah dan rewel yang gejalanya berupa letargi atau kelemahan 2) Pola Sirkulasi : Pola sirkulasi pada anak dengan atresia biliaris adalah ditandai dengan takikardia, berkeringat yang berlebih, ikterik pada sklera kulit dan membrane mukosa 3) Pola Eliminasi : Pola eliminasi pada anak dengan atresia biliaris yaitu terdapat distensi abdomen dan asites yang ditandai dengan urine yang berwarna gelap dan pekat. Feses berwarna dempul, steatorea. Diare dan konstipasi pada anak dengan atresia biliaris dapat terjadi. 4) Pola Nutrisi : Pola nutrisi pada anak dengan atresia biliaris ditandai dengan anoreksia,nafsu makan berkurang, mual-muntah, tidak toleran terhadap lemak dan makanan pembentuk gas dan biasanya disertai regurgitasi berulang. 5) Pola kognitif dan persepsi sensori: pola ini mengenai pengetahuan orang tua terhadap penyakit yang diderita klien 6) Pola konsep diri: bagaimana persepsi orang tua dan/atau anak terhadap pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan.



43



7) Pola hubungan-peran: biasanya peran orang tua sangat dibutuhkan dalam merawat dan mengobati anak dengan atresia biliaris. 8) Pola seksual-seksualitas: apakah selama sakit terdapat gangguan atau tidak yang berhubungan dengan reproduksi sosial. Pada anak yang menderita atresia biliaris biasanya tidak ada gangguan dalam reproduksi. 9) Pola mekanisme koping: keluarga perlu memeberikan dukungan dan semangat sembuh bagi anak. 10) Pola nilai dan kepercayaan: orang tua selalu optimis dan berdoa agar penyakit pada anaknya dapat sembuh dengan cepat. j.



Pemeriksaan Fisik



Gejala biasanya timbul dalam waktu 2 minggu setelah lahir, yaitu berupa: 1) Air kemih bayi berwarna gelap 2) Tinja berwarna pucat 3) Kulit berwarna kuning 4) Berat badan tidak bertambah atau penambahan berat badan berlangsung lambat 5) Hati membesar. 6) Pada saat usia bayi mencapai 2-3 bulan, akan timbul gejala berikut: a)



Gangguan pertumbuhan



b) Gatal-gatal c)



Rewel



d) Tekanan darah tinggi pada vena porta (pembuluh darah yang mengangkut darah dari lambung, usus dan limpa ke hati).



44



7) Pemeriksaan Fisik a)



Keadaan umum



: lemah.



TTV



: Tekanan Darah : terjadi peningkatan terutama pada vena porta



Suhu



: Suhu tubuh dalam batas normal



Nadi



: takikardi



RR



: terjadi peningkatan RR akibat diafragma yang tertekan



(takipnea) b) Kepala dan leher Inspeksi



: Wajah : simetris



Rambut



: lurus/keriting, distribusi merata/tidak



Mata



: pupil miosis, konjungtiva anemis



Hidung



: kemungkinan terdapat pernafasan cuping Hidung



Telinga



: bersih



Bibir dan mulut : mukosa biibir kemungkinan terdapat ikterik Lidah Palpasi



: normal : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe pada



leher c)



Dada Inspeksi



: asimetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan dan tekanan pada otot diafragma akibat pembesaran hati (hepatomegali).



Palpasi



: denyutan jantung teraba cepat, terdapat nyeri tekan(-)



45



Perkusi



: Jantung



Paru



: sonor



: dullness



Auskultasi : tidak terdengar suara ronchi kemungkinan terdengar bunyi wheezing d) Abdomen



e)



Inspeksi



: terdapat distensi abdomen



Palpasi



: dapat terjadi nyeri tekan ketika dipalpasi



Perkusi



: sonor



Auskultasi



: kemungkinan terjadi pada bising usus



Kulit Turgor kurang, pucat, kulit berwarna kuning (jaundice)



f)



Ekstremitas Tidak terdapat odem pada pada extremitas



2.



3.



Diagnosa Keperawatan a.



Resiko Infeksi



b.



Resiko deficit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient



c.



Gangguan tumbuh kembang b.d efek ketidakmampuan fisik



Rencana Keperawatan



Diagnosa Keperawatan



SLKI



Resiko Infeksi



Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi keperawatan selama 1x24



46



SIKI



1.



Monitor



tanda



dan



jam



diharapkan



Infeksi



Resiko



dapat



teratasi



dengan kriteria sbb:



2.



Demam menurun



2.



Kemerahan menurun



3.



Nyeri menurun



4.



Gangguan



dengan



pasien



dan



lingkungan pasien 3.



Pertahankan



teknik



aseptic pada pasien



kognitif



menurun



beresiko tinggi infeksi 4.



5.



Kultur darah membaik



6.



Kultur urin membaik



7.



Kultur



area



Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak



1.



8.



gejala infeksi



Jelaskan



tanda



dan



gejala infeksi 5.



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



luka



membaik



6.



Ajarkan etika batuk



Kultur feses membaik



7.



Anjurkan meningkatkan asupan cairan



Resiko deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi ketidakmampuan



keperawatan selama 1x24



mengabsorbsi nutrient



jam



diharapkan



resiko



1.



yang



deficit nutrisi dapat teratasi



Bb membaik



2.



IMT membaik



3.



Frekuensi membaik



47



factor



mempengaruhi



asupan gizi



dg kriteria sbb: 1.



Identifikasi



2.



Identifikasi perubahan BB



3. makan



Identifikasi



kelainan



pada kulit 4.



Identifikasi



kelainan



4.



Nafsu



makan



membaik 5.



pola makan 5.



Porsi makanan yang dihabiskan



Identifikasi kemampuan menelan



6.



Identifikasi



kelainan



eliminasi 7.



Monitor mual muntah



8.



Timbang berat badan



9.



Hitung perubahan BB



10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



Gangguan kembang



tumbuh Setelah dilakukan tindakan Perawatan perkembangan b.d



ketidakmampuan fisik



efek keperawatan selama 1x24 jam diharapkan gangguan tumbuh



kembang



1.



pencapaian



dapat



Respon



sosial



2.



Kontak



mata



Keterampilan/prilaku meningkat sesuai usia



4.



dan yang



ditunjukkan bayi 3.



Minimalkan nyeri



4.



Motivasi berinteraksi



Pola tidur meningkat



anak lain 5.



48



isyarat



disiologis



meningkat 3.



Identifikasi perilaku



meningkat 2.



tugas



perkembangan anak



teratasi dg kriteria sbb: 1.



Identifikasi



Pertahankan



anak dengan



kenyamanan anak 6.



Jelaskan ortu dan/atau pengasuh



tentang



milestone perkembangan



anak



dan perilaku anak 7.



Anjurkan orang tua berinteraksi anaknya



49



dengan



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Penyakit hisprung merupakan penyakit yang sering menimbulkan masalah. Baik masalah fisik, psikologis maupun psikososial. Masalah pertumbuhan dan perkembangan anak dengan penyakit hisprung yaitu terletak pada kebiasaan buang air besar. Orang tua yang mengusahakan agar anaknya bisa buang air besar dengan cara yang awam akan menimbulkan masalah baru bagi bayi/anak. Penatalaksanaan yang benar mengenai penyakit hisprung harus difahami dengan benar oleh seluruh pihak. Baik tenaga medis maupun keluarga. Atresia ini atau anus imperforate adalah tidak terjadinya perforasi membran yang memisahkan bagian entoderm mengakibatkan pembentukan lubang anus yang tidak sempurna. Anus tampak rata atau sedikit cekung ke dalam atau kadang berbentuk anus namun tidak berhubungan langsung dengan rectum. (sumber Purwanto. 2001 RSCM) Atresia Billier adalah suatu defek kongenital yang merupakan hasil dari tidak adanya atau obstruksi satu atau lebih saluran empedu pada ekstrahepatik atau intrahepatik (Suriadi dan Rita Yulianni, 2006). B. Saran Setelah membahas tentang Hisprung, Atresia Ani dan Atresia Bilier diharapkan mahsiswa mampu memahami dan dapat menerapkan asuhan keperawatan saat dilapangan nanti Adapun saran yang dapat kelompok sampaikan bagi pembaca khususnya mahasiswa/i Jurusan Keperawatan , hendaknya memberikan asuhan keperawatan lansia dengan benar dan tepat sehingga dapat sesuai dengan evaluasi yang diharapkan



50



DAFTAR PUSTAKA Betz, Sowden, 2002, Keperawatan Pediatric Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Betz, Cecily, L. Dan Linda A. Sowden 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi ke-3. Jakarta : EGC. Kartono, Darmawan. 2004. Penyakit Hirschsprung. Jakarta : Sagung Seto. Suriadi dan Yulianni Rita. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta :Penebar Swadaya Widodo Judarwanto. 2010. Atresia Bilier, Waspadai Bila Kuning Bayi Baru Lahir yang berkepanjangan.   Wong, D.L. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC SDKI SLKI SIKI