Askep Ich Icu [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANGADAR & KRITIS DI RUANG ICU JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal/Hari Pengkajian



: Satriya : 212133043 : ICU / RSUD Dr Soedarso Pontianak : senin 19 september 2022 Jam



: 12.00 Wib



I.



IDENTITAS KLIEN. Inisial Klien : Tn. F No. Reg/MR : 00170331 Umur : 55 Th Tgl. MRS : 18 September 2022 Jenis Kelamin : Laki - laki Diagnosa : Intra Cerebral Hematom Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Agama : Khatolik Patient‘s Label: merah Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMA/Sederajat Alamat : Dusun Sekajang , Kec. Entikong Kab.Sanggau. Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri



II.



PRIMARY ASSESSMENT a. Airway  Kepatenan jalan nafas : Adanya sekret di jalan nafas  Suara nafas : Gurgling  Lain-lain : tidak ada b. Breathing  RR : 20x/menit  Pola Nafas spontan/tidak : pola nafas tidak spontan  Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : klien terpasang Ventilator  Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Gurgling  Penggunaan Otot bantu nafas : klien terpasang Ventilator  Integritas dinding dada : integritas dinding dada tampak simetris  Warna Kulit : kulit tampak pucat  Lain-lain : tidak ada c.



Circulation  TD  N  CRT  Warna dan Temperatur kulit



: 148/88 mmhg : 102 x/mnt :< 2 detik : pucat







Lain-lain



: tidak ada



d. Disability  Kesadaran  GCS  Respon Pupil  Reflek syaraf  Kekuatan otot  Lain-lain e.



: Samnolen : 10 , E: 3 V: 2 M: 5 : isokor : tidak di kaji : lemah : tidak ada



Exposure  Temperatur  Lain-lain



: 37, 5 °c : tidak ada



III. SECONDARY ASSESSMENT (Re-Evaluasi)  Airway : terdapat secret pada jalan nafas  Breathing : RR 22 x/menit, SPO2 98%  Circulation : CRT < 2, akral dingin  Disability : Kesadaran Samnolen GCS 15 E3M5V2  Exposure : suhu 37, 5 °c IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)  A : Allergic : pasien tidak memiliki alergi  M : Medications : tidak ada  P : Past Health History : Pasien memiliki riwayat Hipertensi  L : Last Meal : pasien mengkonsumsi diet natrium  E : Even/history : pasien dating ke igd dengan penurunan kesadaran V.



OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Tingkat Ketergantungan :( - ) ringan ( - ) sebagian TB: 165 Cm. KekuatanOtot: ( ki )



BB : 60 kg. 3333



3333



2222



2222



( ka )



( √ ) total



SISTEM TUBUH:



Pernapasan( B1 : Breathing ) Hidung :Asimetris ( ), deviasi septum ( - ), Epistaksis ( - ), lain-lain ( √ ) terpasang oksigen ventilator Trakhea :Deviasi trachea ( - ), disfagia ( - ) ( - ) nyeri ( - ) dyspnea ( - ) orthopnea ( ) cyanosis ( - ) batuk darah ( - ) napas dangkal ( - ) retraksi dada ( - ) sputum ( - ) tracheostomy ( - ) respirator SuaraTambah : ( - ) wheezing ( - ) ronchi ( - ) rales ( - ) crackles ( - ) stridor Benduk dada ( √ ) simetris



: lokasi : lokasi : lokasi : lokasi : lokasi



……tidak ada………………… ……tidak ada………………… ……tidak ada………………… ……tidak ada………………… ……tidak ada…………………



: ( - ) tidaksimetris



( - ) lainnya (sebutkan) ……………..



Cardiovaskuler (B2 : Bleeding) ( - ) nyeri dada finger



( - ) pusing



( - ) saki tkepala



Suarajantung : ( √ ) normal ( S1/S2 tunggal ) ( - ) kelainan: S3 ( - ), S4 ( - ),



( - ) palpitasi



Mur-mur ( - ),



( - ) clubbing



Gallop ( - ),



Edema : (-) palpebra ( - ) anasarka ( - ) extremitas atas ( - ) extremitas bawah ( - ) ascites ( ) tdaada ( ) lainnya (sebutkan ) : ………………………………………….. Persyrafan( B3 : Brain ) (-) composmentis (-) apatis Glasgow Coma Scale ( GCS ) : E:3 V:2 Kepala ( √ ) t.a.k ( ) mesosepal ( ) asimetris ( ) hematoma Mata : Sklera Konjungtiva Pupil



(√) somnolent



(-) sopor



M: 5



( - ) koma



( - ) gelisah



Nilai total : 10



wajah ( √ ) t.a.k ( ) asimetris ( ) bell palsy ( ) kel. Congenital : ( - ) putih : ( √ ) pucat : ( √ ) isokor



( √ ) icterus ( - ) merah ( ) merahmuda ( - ) anisokor ( - ) miosis



( - ) perdarahan ( - ) midriasis



Leher( sebutkan) : kesulitanmenelan ( - ), suara parau ( - ), pembesarantyroid ( - ), PVJ ( - )



Refleks Tendon Normal: Bisep( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + Refleks Tidak Normal: Kaku kuduk( ), Babinski’s ( ), Persepsisensori : Pendengaran : - Kiri : (√) baik, - Kanan : (√) baik, Penciuman Pengecapan Penglihatan - Kiri - kanan Alat Bantu Perabaan



), Patella ( +



Bruzinski’s I ( ),



), Achiles ( +



)



Bruzinski’s II ( ),



Kernig Sign ( )



(-) tidakbaik (-) tidakbaik



: (√) baik, (-) tidakbaik : Manis : (√) baik (-) tidak, Asin : (√) baik (-) tidak Panit : (√) baik (-) tidak : (√) baik (-) tidak : (√) baik (-) tidak : (√) baik (-) tidak : …………………………………………………………… : (- )Panas : ( √ ) baik ( - ) tidak Dingin : ( - ) baik ( - ) tidak Tekan : ( ) baik ( ) tidak



Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder ) Produksi urine Warna



: ±600 ml. : kuning



Frekuensi Bau



: 1x/6 jam : khas urine



( - ) oliguri ( - ) poliuri ( - ) dysuri ( - ) hematuri ( - ) nocturi ( - ) nyeri ( √ ) dipasangkateter ( √ ) menetes ( - ) panas ( - ) sering ( - ) inkotinen ( - ) retensi ( - ) citotomi ( √ ) tadak ada masalah



Lainnya( sebutkan)



Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel ) Mulut dan tenggorok : mukosa lembab( √ ) merahmuda ( ), kesulitanmenelan ( ) Abdomen : distensi( ), nyeri tekan ( √ ), H/L tidakteraba Rectum :BAB : …2… x/hari, konsistensi : …………………… ( - ) diare ( ) konstipasi ( ) fesesberdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan ( ) melena ( - ) colostomi ( - ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament ( ) tidakadamasalah Lainnya( sebutkan ) ………………………………… Diet : makanan cair / ngt Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone ) Kemampuan pergerakan sendi (√ ) bebas - Parese : ( ) ya - Paralise : ( ) ya



( √) terbatas ( ) tidak ( ) tidak



- Hemiparese - Lainnya( Sebutkan ) Extremitas - Atas perlukaan - Bawah perlukaan



:



( √ ) ya



( ) tidak



: : ( √ ) tidakadakelainan ( - ) peradangan ( - ) patahtulang ( - ) Lokasinya ……-………….. : ( √ ) tidakadakelainan ( - ) peradangan ( - ) patah tulang ( - ) Lokasinya ………………..



Tulangbelakang :kifosis ( - ), lordosis (- ), skoliosis ( - ), Kulit : - Warnakulit ) pigmentasi - Akral - Turgor



: ( - ) ikterik ( - ) cyanotik ( √ ) pucat



nyeri ( - )



( - ) kemerahan



: ( √ ) hangat ( - ) panas ( - ) dingin kering : elastis …2……. detik normal 2-3 detik



( - ) dingin basah



Sistem Endokrin Terapihormon : … Karakteristik sex sekunder : ( √ ) normal ( - ) tidak Riwayat pertumbuhan dan perkembanganfisik : ( - ) Perubahanukurankepala, tanganatau kaki pada waktudewasa. ( √ ) Kekeringan kulit atau rambut ( - ) Exopthalmus ( - ) Goiter ( - ) Hipoglikemia ( - ) Tidaktoleranterhadappanas ( - ) Tidaktoleranterhadapdingin ( - ) Polidipsi ( - ) Poliphagi ( - ) Poliuria ( - ) Postural hipotensi ( √ ) Kelemahan ( - ) lainnya ( sebutkan ) : System Reproduksi Laki-laki: - Kelamin :Bentuk ( √ ) normal ( ) tidak normal (jelaskan) …………………………… Kebersihan ( √ ) bersih ( - ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……



VI. POLA AKTIVITAS.



(-



Makan : Frekuensi Jenis menu Yang disukai Yang tidak disukai Pantangan Alergi



: …3… x/hari, waktumakan ( ) tidakteratur : diet rumah sakit (susu) :::: tidak ada alergi



Minum : Frekuensi Jenis menu Yang disukai Yang tidakdisukai Pantangan Alergi



: - puasa… x/hari …………..cc : diet rumah sakit ( susu) : : : : tidak ada alergi



Keberasihan diri Mandi Keramas Sikatgigi Memotong Kuku Ganti Pakaian Masalah



: baik :1 x/hari. : - x/minggu. :1 x/hari. :x/minggu. :1 x/hari. : ( ) ada, ( √ ) tidak



( √ ) teratur



Istirahat dan Aktivitas : Tidur siang : lama - jam, jam - s/d jam Tidur malam : lama - jam, jam - s/d jam Aktivitas sehari-hari : VII. PSIKOSOSIAL. Sosial/Interaksi : Dukungankeluarga : ( √ ) aktif



( - ) kurang



( - ) tidakada



DukunganKelompok/teman/masyarakat : ( √ ) aktif ( - ) kurang



( - ) tidak ada



Reaksi saat interaksi : ( - ) tidakkooperatif ( - ) bermusuhan ( - ) mudah tersinggung ( ) defensif ( - ) curiga ( - ) konta kmata ( - ) lainnya (sebutkan)…klien mengalami samnolent……………………………. Konflik yang terjadi terhadap : ( √ ) peran ( - ) nilai ………………………..



( - ) lainnya (sebutkan)



Spiritual : Konsep tentang penguasa kehidupan : ( - ) Tuhan ( √ ) Allah ( - ) Dewa …………………………. Sumber kekuatan/harapan saat sakit : ( - ) Tuhan ( √ ) Allah ( - ) Dewa ………………………….



( - ) lainnya (sebutkan)



( - ) lainnya (sebutkan)



Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkansaatini ( √ ) Sholat ( - ) bacakitasuci ( - ) lainnya (sebutkan) ……………………………………. Sarana/peralatan/orang yang diperlukanuntuk melaksanakan ritual agama yang diharapkansaatini : ( -) lewati bawah (-) Rohaniawan (-) Lainnya (sebutkan) ……………………………… Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : (-) makanan (-) Tindakan (-) obat-obatan (-) lainnya (sebutkan) …………….. Keyakinan/ kepercayaanbahwaTuhanakanmenolongdalammenghadapisituasisakitsaatini : (√) Ya (-) Tidak Keyakinan/kepercayaanbahwapenyakitdapatdisembuhkan : (√) Ya (-) Tidak Persepsi terhadap penyebab penyakit : (-) Hukuman (√) Cobaan/peringatan …………………



( ) lainnya (sebutkan)



KebutuhanPembelajaran : Pengetahuan tentang penyebab penyakit : (√) Ya (-) Tidak (-) keliru Alasan : Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan : (√) Ya (-) Tidak (-) keliru (-) lainnya (sebutkan) Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit : ( √) pengobatan ( √) PembedahanPerawatan (-) lainnya (sebutkan) -



(-) nutrisi



Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik ( jelaskan ) : Laboratorium : Keluarga pasien mengetahui pemeriksaan laboratorium Radiologi : Keluarga pasien mengetahui pemeriksaan CT-Scan Gejala/tanda kekambuhan :



( ) ya



( ) sebagian ( ) keliru



( ) lainnya (sebutkan) . . .



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Rapid Test (23 Maret 2021) Pemeriksaan SARS-COV-2 Antigen Hematologi (24 Maret 2021) Pemeriksaan Hasil Leokosit 13,54 Eritrosit 3,95 Hemoglobine 11,7 Hematokrit 35,5 Trombosit 149 Elektrolit (20/09/2022) Pemeriksaan Na K CI Ca



Hasil 130,01 4,21 105,05 1,18



Kimia Klinik (20/09/2022) Pemeriksaan Ureum Kreatinin GDS



Hasil 153,4 1,89 123



Hasil Negatif



4,5-11 4,6-6,0 14-18 36-54 150-440



Dosis 200/24jam 3x500mg 3x500mg 3x10 ml 2x1mg 2x10mg 1x10mg 3x1gr 3%tiap 4 jam



Nilai Rujukan



Satuan mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L



Nilai Rujukan Dewasa: 135-147 Dewasa: 3,50-5,0 Dewasa: 95-105 Dewasa: 1,00-1,50



Satuan mg/dL mg/dL mg/dL



13,0-43,0 0,60-1,40