Askep Intranatal Bambang S [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.L PARTUS G 3 P 2 A 0 H 39 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU



Disusun Oleh : BAMBANG S 071201023



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS 31 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2020



KASUS FASE INTRANATAL Ny.L (30 tahun) hamil yang ke tiga dengan usia kehamilan 39 minggu dan belum pernah abortus inpartu PK 1 fase aktif datang ke rumah sakit diantar oleh suaminya dengan keluhan perut terasa mulas seperti ingin buang air besar, mulas yang dirasa menjalar dari perut bagian bawah sampai ke pinggang. Mulas dirasa sejak pukul 05.00, saat dilakukan pengkajian HPHT 07 Februari 2017 TD : 110/70 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 18 x/menit, t: 36,5 oC, punggung kiri presentasi kepala, divergen, DJJ 145 x/menit kontraksi 3 x 10’ x 45”, saat dilakukan pemeriksaan VT pada pukul 09.00 didapatkan hasil VT: v/v t.a.k portio tipis lunak, pembukaan 9 cm, presentasi kepala, ketuban utuh dan tidak ada penyusupan. Setengah jam kemudian rasa mulas sudah tidak tertahan, terdapat pengeluaran lender darah, pembukaan lengkap, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva tampak membuka, terlihat kepala bayi 5-6 cm, lalu dilakukan bimbingan meneran dengan standar APN. Pada pukul 09.45 lahir bayi laki-laki secara spontan dengan A/S 9/10, BB 2950 gram, PB=46 cm, LK=33 cm,Ld = 31 cm , LP = 30 cm, meconium (+), miksi (-), tetes mata (+), vit K(+), anus(+), cacat (-). Pasien mengatakan sangat lega dan bahagia karena anak ketiganya sudah lahir. plasenta lahir 5 menit berikutnya, perdarahan ± 100 cc, satu jam setelah bersalin pasien mengeluh perutnya masih terasa mulas dengan TFU 1 jbpst. Ruang bersalin merupakan ruang ber AC sehingga pasien merasa kedinginan dan tidak nyaman. Pasien merngatakan bersyukur karena anaknya lahir sehat dan lengkap.



FORMAT PENGKAJIAN PERSALINAN 1. IDENTITAS KLIEN Nama Klien (inisial) : Ny. L Umur



: 30 tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Bangsa



: Indonesia



Alamat



: Banyumanik, Ungaran



Diagnosa Medis



:-



Tanggal Masuk RS



: 14 November 2017 (08.30)



Tanggal Pengkajian



: 14 November 2017 (09.00)



2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn.B



Umur



: 35 tahun



Alamat



: Banyumanik, Ungaran



Agama



: Islam



Pendidikan



: Sarjana



Pekerjaan



: Karyawan swasta



Hubungan dengan klien



: Suami



3. KELUHAN UTAMA KLIEN Pasien mengatakan perut terasa mulas seperti ingin BAB 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengatakan perut terasa mulas seperti ingin buang air besar, mulas yang dirasa menjalar dari perut bagian bawah sampai ke pinggang sehingga di bawa ke Rumah Sakit. 5. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Pasien mengatakan ini merupakan hamil yang ke ketiga dengan usia kehamilan 39 minggu dan belum pernah abortus inpartu PK 1 fase aktif. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, anemia atau diabetes melitus sebelumnya. 6. GENOGRAM (3 generasi) dan Riwayat Penyakit Menular dan Keturunan



Keterangan : : Laki-laki



: Perempuaan x



x



: Anak 3



……… : tinggal dalam satu rumah



7. DATA UMUM KESEHATAN Tinggi Badan



: 156 cm



Berat Badan sebelum hamil : 53 kg Berat Badan Selama hamil



: 68kg



Masalah Kesehatan Khusus :tidak ada Buang Air Besar



: 1 x/hari



Frekuensi



: setiap hari



Konsistensi



: lembek



Buang air kecil



: 5-8x/hari



Frekuensi



: sering



Warna



: kuning jernih



Kebiasaan tidur



: 8 jam/hari



8. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak ada riwayat penyakit menurun atau menular b. Riwayat kesehatan klien : Pasien mengatkan tidak merokok, tidak meminum alkohol dan tidak ada anggota keluarga pasien dirumah yang merokok. 9. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI a. Status Obstetri G 3 P 2 A 0 H 39 b. Riwayat Menstruasi 1) Usia Menarche



: 13 tahun



2) Siklus Menstruasi



: teratur



3) Disminore



: tidak



4) Lama menstruasi



: 6-7 hari



5) Periode menstruasi



: 30 hari



c. Riwayat Perkawinan 1) Menikah berapa kali



: 1 kali



2) Usia menikah



: 20 tahun



3) Lama perkawinan



: 10 tahun



4) Permasalahan dalam kehidupan seksual



: tidak ada



d. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu Anak



Cara lahir



PB/BB



Jenis



Keadaan



Usia



Penolong



ke



kelamin



lahir



sekarang



e. Kehamilan sekarang HPHT



: 7 Februari 2017



TP / HPL



:14 November 2017



Keluhan selama hamil



:-



Obat-obatan yang dikonsumsi



: tidak ada



Dukungan keluarga



: keluarga memberikan dukungan penuh pada



kehamilannya 10. PENGKAJIAN POLA FUNGSI a. Persepsi terhadap kesehatan



: pasien mengatakan kesehatan merupakan hal



paling penting dan harus dipertahankan b. Pola bernafas



:pasien



mengatakan



tidak



ada



gangguan



pernafasan c. Kebutuhan cairan dan elektrolit



: pasien minum air mineral 6-8 gelas per hari



d. Pola nutrisi dan metabolic



: pasien mengatkan makan 3x/hari dengan



komposisi nasi, lauk pauk dan sayuran dan minum susu hamil tiap pagi dan malam. e. Pola eliminasi BAB dan BAK



: pasien BAB 1x/hari dan BAK 5-8x/hari



f. Pola aktivitas dan latihan



: selama hamil pasien mengatakan hanya



dirumah tidak beraktivitas secara berlebihan dan hanya mnegerjakan pekerjaan rumah yang ringan-ringan. g. Pola istirahat dan tidur



: pasien mengatakan tidur 8 jam/hari



h. Pola peran berhubungan



: selam hamil pasien tidak terganggu dalam



berperan sebagai seorang istri dan seorang ibu i. Pola nilai dan kepercayaan



: kepercayaan pasien adalah Islam dan tetap



beribadah seperti syariat agamanya j. Kebutuhan rasa aman dan nyaman : pasien mengeluh nyeri menjalar ke perut ,pinggang dan punggung bagian k. Kebutuhan belajar



: pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan



ampu memahami informasi dengan baik l. Kebutuhan persona hygiene



: pasien mandi secara mandiri 2x sehari



m. Kebutuhan pemenuhan ADL



: pasien dapat memenuhi kebutuhan ADL secara



mandiri



11. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Baik



Tingkat kesadaran



: Composmentis



Glascow Coma Scale (GCS) E 4 M6 V 5= 15 Tanda-tanda vital



: Tekanan Darah : 110/70 mmHg, denyut nadi: 78 x/menit,



frekuensi pernapasan: 18 x/menit,Temperatur: 36,5 °C a. Kepala dan Leher Bentuk kepala normal mesochepal tidak ada luka atau hiperpigmentasi, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada nyeri tekan b. Mata Mata simetris kanan kiri , ukuran pupil normal(2/2, +/+), sclera putih, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik c. Hidung Lubang hidung simetris, tidak ada lesi, fungsi penciuman baik, tidak ada nyeri tekan. d. Mulut Tidak ada lesi, tidak sianosis, tidak ada caries gigi e. Telinga Daun telinga keduanya simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik f. Jantung (IPPA) I : ictus cordis tidak terlihat, P : tidak ada nyeri tekan P : suara palpasi redup A : tidak ada suara tambahan, s1 dan s2 normal g. Paru-paru (IPPA) I : pengembangan dada simetris P: tidak ada nyeri tekan P : suara ketuk sonor A : bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru h. Payudara Kebersihan baik, nipple menonjol, tidak ada pembengkakan, ASI belum keluar i. Abdomen I : perut cembung, TFU : cm



A : bising usus 12x/menit, DJJ : 145x/menit P:



-



Leopold I : TFU cm pada fundus teraba lunak, (bokong).



-



-



Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin Leopold III : bagian terbawah teraba kepala



-



Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP, divergen.



P : pekak j. Genetalia Terdapat pengeluaran lendir darah, perineum menonjol, vulva telah membuka. k. Ekstremitas Tidak ada edema, tonus otot baik, kekuatan otot



5 5



5 5



CRT : < 2 detik 12. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium Jenis pemeriksaan



Hasil dan saran



Nilai Normal



Analisi



b. Pemeriksaan diagnostic c. Terapi Jenis Terapi



Dosis



Golongan dan Kandungan



Fungsi Farmakodinamik



13. PROSES KEPERAWATAN PER KALA a. KALA I Pengkajian : Pasien mengeluh nyeri DJJ : 145x/m TFU : Cm Usia Kehamilan : 39 minggu His : 3 x 10’ x 45”, ketuban masih utuh Hasil VT : data v/v t.a.k portio tipis lunak, pembukaan 9 cm. Tekanan Darah : 110/78 mmHg



dan



HR : 78x/m, RR : 18x/m, temp : 36,5°C a) Analisa Data Kala I No.



Hari/Tang



Data Fokus



gal 1.



Kemungkinan



Masalah



Penyebab



Keperawatan Nyeri



Kontraksi (HIS)



14 DS : November



Pasien



mengatakan



2017



mengeluh



mulas



menjalar ke perut bagian bawah



sampai



ke



pinggang DO : 1. Ibu



Melahirkan Kala 1 fase laten (lama 1-3 jam)



Pembukaan serviks (1-3 cm) Dilatasi serviks



tampak Menekan saraf sekitar



meringis, menahan



mulas Pelepasan mediator nyeri



(nyeri) 2. DJJ : 145x/m 3. Usia Kehamilan :



Nyeri akut



39 minggu 4. His : 3 x 10’ x 45”,



ketuban



masih utuh 5. Hasil VT : data v/v t.a.k portio tipis



lunak



pembukaan 9 cm.



Kala II N



Hari/Tang



O 1



14



DS : -



november



DO :



.



Data Fokus



Kemungkinan Penyebab



gal



2017







Kontraksi (HIS)



Masalah Keperawatan Nyeri Melahirkan



Dilakukan



VT



Pembukaan serviks (4-10 cm) Dilatasi serviks



pukul







09.00



pembukaan



Pembukaan lengkap (Kepala



lengkap



bayi menekan vagina)



Presentasi Menekan saraf sekitar



kepala 



Ketuban jernih







Vulva membuka







Tampak kepala



Pelepasan mediator nyeri



Nyeri melahirkan



janin 5-6 cm di jalan lahir 



Dorongan meneran







Keluar



lender



darah 



Perineum menonjol







lahir bayi lakilaki



secara



spontan dengan A/S 9/10, BB 2950 gram, PB= 46 cm, LK=33 cm, Ld = 31 cm , LP = 30 cm,



meconium



(+), miksi (-), tetes mata (+), vitamin



K(+),



anus(+),



cacat



(-), laserasi jalan lahir grade II Kala III NO



Hari/Tanggal



Data Fokus



Kemungkinan Penyebab



Masalah



Keperawatan 1.



Plasenta tertinggal



14 februari



DS : -



2017



DO : . plasenta lahir



5



Risiko Perdarahan



Jaringan menempel pada



menit



uterus



berikutnya, perdarahan ± 100



Laserasi jalan lahir



cc, dengan TFU 1 jbpst



Risiko Perdarahan



Kala IV NO 1.



Hari/Tanggal



Data Fokus



Kemungkinan Penyebab



14 november Ds: satu jam setelah 2017



Involusi uteri



Masalah Keperawatan Nyeri



bersalin pasien mengatakan perutnya masih terasa mulas



Melahirkan Uterus kembali ke bentuk semula



Do : dengan TFU 1 jbpst 2.



14 november Ds : Ruang bersalin 2017



merupakan ruang ber



Kontraksi uterus Gangguan stimulus lingkungan



Gangguan nyaman



AC sehingga pasien merasa kedinginan



Sumber daya



dan tidak nyaman



tidak adekuat



Do : Gangguan rasa nyaman



b) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1) Kala 1 -



Nyeri melahirkan berhubungan dengan kontraksi uterus 2) Kala 2



-



Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks 3) Kala 3



-



Risiko perdarahan berhubungan dengan proses pengeluaran plasenta 4) Kala 4



-



Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kondisi lingkungan



rasa



c) Rencana Keperawatan No



SDKI



SLKI



SIKI



DX 1



2.



D.0079. Nyeri Melahirkan b/d dilatasi serviks



L.07060. Status Intrapartum I. 08238. Manajemen Setelah dilakukan tindakan Nyeri keperawatan selama dapat Tindakan: memenuhi kriteria hasil: 1. Identifikasi Definisi: 1. Koping terhadap lokasi, pengalaman ketidaknyamanan karakteristik, sesorik dan persalinan meningkat durasi , emosional yang 2. Memanfaatkan teknik kualitas, dan bervariasi dan untuk memfasilitasi intensitas menyenangkan persalinan meningkat nyeri sampai tidak 3. Nyeri dengan 2. Identifikasi menyenangkan kontraksi menurun faktor yang yang berhubungan 4. Nyeri punggung meperberat dengan persalinan menurun dan dan melahirkan Intensitas Kontraksi uterus pemperingan membaik nyeri Gejala mayor: 3. Berikan teknik 1. Mengeluh nonfarmakolo nyeri gi untuk 2. Perineum mengurangi terasa rasa nyeri tertekan 4. Jelaskan 3. Uterus penyebab, teraba periode dan membulat pemicu nyeri Gejala minor: 5. Jelaskan Ketegangan otot strategi meredakan meningkat nyeri 6. Ajarkan teknin nonfarmakolo gi untuk mengurangi nyeri D.0012. Resiko L.02017. Tingkat perdarahan I. 02 067. Pencegahan Perdarahan Setelah dilakukan tindakan perdarahan Definisi: Beresiko keperawatan selama Tindakan: mengalami diharapkan dapat memenuhi 1. Monitor tanda kehilangan dar ah kriteria hasil: dan gejala baik internal 1. Perdarahan vagina perdarahan maupun eksternal menurun 2. Monitor Faktor resiko: 2. Tekanan darah hematocrit membaik setelah Komplikasi pasca 3. Denyut nandi apical kehilangan partum membaik darah



4. Suhu tubuh



3. Pertahankan bed rest selama perdarahan 4. Jelaskan tanda gejala perdarahan