Askep Intranatal [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. I G5P3A1 35 TAHUN USIA KEHAMILAN 33 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN PREMATURUS IMINENS DI RUANG BERSALIN RSUP Dr. KARIADI SEMARANG Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan Stase Maternitas Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik



Disusun oleh : Soraya Candra Meistatika 22020117220068



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXI DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2018



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Kehamilan merupakan masa di mana seorang wanita membawa embrio atau fetus di dalam tubuhnya. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus yaitu kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu) (Kuswanti, 2014). Kehamilan dan persalinan merupakan kejadian fisiologis yang normal yang terjadi dalam kehidupan, tetapi juga bisa terjadi komplikasi. Secara umum, persalinan berlangsung alamiah tetapi tetap diperlukan pemantauan khusus karena setiap ibu memiliki kondisi kesehatan yang berbeda-beda, sehingga dapat mengurangi resiko kematian ibu dan janin pada saat persalinan. Selain itu, selama kehamilan ataupun persalinan dapat terjadi komplikasi yang mungkin dapat terjadi karena kesalahan penolong dalam persalinan (Sondakh, 2013). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang dapat hidup dari dalam uterus dan keluar melalui vagina secara spontan pada kehamilan cukup bulan tanpa bantuan alat dan tidak terjadi komplikasi pada ibu ataupun pada janin dengan presentasi belakang kepala berlangsung dalam kurang dari 24 jam. Pada akhir kehamilan ibu dan janin mempersiapkan diri untuk menghadapi proses persalinan. Janin bertumbuh dan berkembang dalam proses persiapan menghadapi kehidupan di luar rahim. Dalam proses keluarnya janin terdapat teori persalinan yaitu penurunan kadar progseteron, teori oksitosin, ketegangan otot-otot, pengaruh janin dan teori prostaglandin Varney (Varney, 2007). Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Persalinan pada manusia dibagi menjadi empat tahap penting dan



kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut (Manuaba, 2009). Kala 1 : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini dibagi dalam 2 fase yaitu fase laten(8jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (6 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebh kuat dan serinh selama fase aktif. Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida, dan 0,5 jam pada multipara. Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai dengan lahirnya plasenta. Kala IV dimulai saat lahirynya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum (Manuaba, 2009). Proses persalinan terjadi perubahan-perubahan fisik yaitu ibu dan akan merasa sakit pinggang dan perut, merasa kurang enak,capai, lesu, tidak nyaman badan, tidak bias tidur enak, sering mendapatkan kesulitan dalam bernafas dan perubahan-perubahan psikis yaitu merasa ketakutan sehubungan dengan dirinya sendiri, takut kalau terjadi bahaya atas dirinya pada saat persalinan, takut tidak dapat memenuhi



kebutuhan



anaknya,



takut



yang



dihubungan



dengan



pengalaman yang sudah lalu misalnya mengalami kesulitan pada persalinan yang lalu (Varney, 2007). Persalinan kadang menimbulkan berbagai masalah. Berdasarkan National Institute of Mental Health (2005) di Amerika Serikat terdapat 40 juta orang berusia < 20 tahun mengalami gangguan kecemasan menjelang persalinan. Adanya rasa takut dan kecemasan atau ansietas terjadi pada 90% ibu melahirkan (multigravida atau primigravida) (Kennedy, 2013). Sebuah penelitiannya terhadap 2.700 parturien di 121 pusat obstetrik dari 36 negara menemukan bahwa hanya 15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri atau nyeri ringan, 35% persalinan disertai nyeri sedang, 30% persalinan disertai nyeri hebat dan 20% persalinan disertai nyeri yang sangat hebat (Lestari, 2012). Menurut World Health Organisation (WHO), angka kematian ibu (AKI) 13.778 orang setiap tahun, itu berarti setiap dua jam ada dua ibu hamil, bersalin, dan nifas yang meninggal dunia. Kejadian kematian ibu



sebagian besar terdapat di negara-negara berkembang. Di tingkat ASEAN, Indonesia merupakan negara dengan angka kematian ibu tertinggi (WHO, 2015). Persalinan dapat berlanjut 24 jam sebelum keterlambatan terdiagnosis. Persalinan harus dinyatakn lama jika terjadi keterlambatan 23 jam dibelakang partogram normal (Llu, 2014).Partus lama itu sendiri dapat merugikan. Apabila panggul sempit dan juga terjadi ketuban pecah lama serta infeksi intrauterus, resiko janin dan ibu akan muncul. Infeksi intrapartum bukan saja merupakan penyulit yang serius pada ibu, tetapi juga merupakan penyebab penting kematian janin dan neonates.Hal ini disebabkan bakteri di dalam cairan amnion menembus selaput amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion, sehingga terjadi bakterimia pada ibu dan janin. Pneumonia janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya (Mose & Alamsyah dikutip dalam Prawirahardjo, 2009). Pasien dalam situasi demikian mengharapkan kompetensi perawat untuk mengatasi masalah tersebut. Perawat perlu mengetahui proses pemberian asuhan keperawatan pada pasien saat persalinan. Maka dari itu laporan ini disusun untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien ibu bersalin sesuai dengan aplikasi Nanda, NIC dan NOC. B. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk menerapkan asuhan keperawatan pada ibu dalam proses persalinan 2. Tujuan khusus a. Mampu melakukan pengkajian terhadap ibu dalam proses persalinan b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan terhadap ibu pada proses persalinan c. Mampu menyusun rencana keperawatan pada ibu saat melakukan proses persalinan d. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada ibu saat proses persalinan e. Dapat melakukan pembahasan asuhan keperawatan pada ibu dalam proses persalinan



BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi Persalinan Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009). Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hamper cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto, 2010). Dari ketiga pengertian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir yang diikuti dengan pengeluaran plasenta dan selaput ketuban secara utuh. B. Jenis-Jenis Persalinan Jenis jenis persalinan (Ruqiyah, dkk, 2012). Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu : a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas 2.500 gr. b. Persalinan prematurus : persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin kurang dari 2.499 gr. c. Persalinan serotinus : persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas



d. Peralinan presipitatus : persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam. Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut : a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea. c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin. C. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan Tanda dan gejala menjelang persalinan (Varney, 2007) : a.



Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening (kepala bayi sudah turun). Hal  hal spesifik berikut akan dialami ibu: - Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan -



sehinggaruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang. Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia



-



perlu defekasi. Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan



-



foramenischiadikum mayor dan menuju ke tungkai. Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian presentasi pada pelvis minor



b.



menghambat aliran balikdarah dari ekstremitas bawah. Perubahan Serviks



Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Selama masa hamil, servik dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matan gselama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan. c.Persalinan Palsu Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberipengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsusebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri,yang



telahterjadi



sejak



sekitar



enam



minggu



kehamilan.



Bagaimanapun,persalinan palsujuga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat. d.Ketuban Pecah Dini Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini(KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan pada waktu 24 jam. e.Bloody Show Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan (Varney, 2007)



D. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan (Manuaba, 2009) : a. Passage (Jalan Lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. b. Power Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :  His (kontraksi otot uterus) His adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.  Kontraksi otot-otot dinding perut  Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan  Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum c. Passanger  Janin Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.  Sikap (habitus) Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam



sikap fleksi, di mana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada.  Letak janin Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan dengan sumbu panjang ibu; ini bisa letak kepala, atau letak sungsang.  Presentasi Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain.  Posisi Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, UUK kanan belakang.  Placenta Placenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada persalinan normal. d. Psikis (psikologis) Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolaholah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata. e. Penolong



Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan E. Fase Persalinan Fase persalinan (Sondakh, 2013) : a.Kala I Disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu : o Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. o Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsungsekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : o Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. o Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+10 cm). Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement ) pada primigravida dan multipara :  Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan



pembukaan.  Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada



ostium



eksternum



(inspekulo



ostium



tampak



berbentuk seperti lingkarankecil di tengah), sedangkan pada multipara,



ostium



internum



dan



eksternum



membuka



bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).  Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama. Sifat His pada Kala 1 :  Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.  Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.  Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm). b. Kala II Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering,dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam. Sifat His : Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan



rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi c. Kala III  Dimulai pada saat bayi lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta  Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.  Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi atau marginal. Jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal  Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.  Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Sifat His : Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid). d. Kala IV Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 2 jam setelahnya. Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :  Kontraksi uterus harus baik  Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain  Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap  Kandung kencing harus kosong  Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma



F. Patofisiologi Kehamilan menjelang persalinan Penurunan kadar progesteron & estrogen Ansietas



Krisis situasional



Kontraksi pada uterus Ketuban pecah dini



Tekanan hidrostatis air ketuban & tekanan intrauterin naik



Risiko infeksi maternal



Serviks mendatar & terbuka Pembuluh darah pada kapiler kanalis servikalis Pertukaran O2 pada pecah sirkulasi uteroplasenter kurang Bloody show



Kontraksi kuat & cepat



Saraf nyeri aferen serviks & uterus masuk ke medula spinalis melalui akar posterior T10-L1 Pembukaan lengkap



Hipoksia janin Penekanan pd vena inferior



Risiko cedera janin



Tekanan meningkat pada otot dasar panggul



Penurunan aliran balik ke Merangsang saraf nyeri jantung pudendus melalui S2-S4 Curah jantung & tekanan darah menurun



Energi berkurang Kelelahan



Resiko cedera maternal



Nyeri akut



Reflek mengedan Kontraksi Memasuki kala 3



Nyeri akut



Iskemia korpus uteri



Pelebaran vulva & perineum menonjol



Tekanan pada fundus uterus meningkat akibat his Plasenta lepas dari dindingnya Kontraksi uterus setelah plasenta lahir tidak adekuat Risiko perdarahan Risiko kekurangan volume cairan



Episiotomi pada primipara



Bayi lahir



Kerusakan integritas kulit



Nyeri akut



ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. I G5P3A1 35 TAHUN USIA KEHAMILAN 33 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN PREMATURUS IMINENS DI RUANG BERSALIN RSUP Dr. KARIADI SEMARANG



I.



Nama Mahasiswa



: Soraya Candra Meistatika



Tempat Praktik No Reg Tanggal Masuk



: Ruang VK RSUP Dr. Kariadi Semarang : C710124 : 28 Agustus 2018 jam 08.30 WIB



Tanggal Pengkajian



: 28 Agustus 2018 jam 08.00 WIB



DATA UMUM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.



Inisial Klien Umur Alamat Agama Suku Bangsa Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Nama Suami Umur Pekerjaan Pendidikan Terakhir



: Ny. I : 35 tahun : Prampelan RT 2/ 3, Sayung, Demak : Islam : Jawa : Menikah : S1 : Tn. A : 36 tahun : Pegawai Swasta : SMA



II. DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi badan / Berat badan : 150 cm / 58,9 kg 2. Berat badan sebelum hamil : 49 kg 3. Masalah kesehatan khusus : Ny. I tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung maupun lainnya. 4. Obat-obatan a. Selama dirumah Klien mengkonsumsi obat Fe (zat besi) dari puskesmas sebagai program penambah darah. Klien juga mengkonsumsi obat lainnya berupa vitamin dan kalsium. b. Selama persalinan dirumah sakit No 1.



Nama Obat Oksitosin



Dosis 10 14



Cara IM



Tanggal 28 Agustus 2018/ 12.10



2.



Lidocain



2 amp



SC



3.



Asam Mefenamat



500 mg/8jam



IV



4.



Cefodropil



500mg/12jam



IV



5.



Vit BC/C/SF



1tab/12jam



Oral



6.



Methylegometrin



1tab/12jam



Oral



7.



Vit.A



200000 IU/24jam



IV



28 Agustus 2018/ 12.20 28 Agustus 2018/ 08.00 28 Agustus 2018/ 08.00 28 Agustus 2018/ 12.30 28 Agustus 2018/ 08.00 28 Agustus 2018/ 12.30



5. Alergi (Obat/Makanan) Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, bulu binatang, debu maupun cuaca ekstrem. 6. Diet khusus Klien mengatakan tidak melakukan diet khusus, tidak ada makanan yang dihindari. Klien menyukai segala jenis makanan 7. Menggunakan : (gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*) Klien mengatakan tidak menggunakan gigi tiruan, kacamata, kontak lensa dan alat dengan. Semua alat indra normal dan berfungsi dengan baik. 8. Lain-lain, sebutkan : Tidak ada 9. BAK Variabel Frekuensi Warna Bau Perasaan



Hasil Pengkajian Selama hamil = 6 kali sehari (kurang lebih 600 cc) Kuning jernih Amoniak - Klien mengatakan sering ingin kencing apalagi ketika malam hari. - Klien mengatakan tidak merasakan nyeri ketika BAK



Masalah



-



10. BAB Variabel Frekuensi



Warna Bau Konsistensi



Hasil Pengkajian - 1 hari sekali di pagi hari - Klien mengatakan tidak merasa sulit untuk buang air besar namun tidak menganggu aktivitasnya Kuning kecoklatan Bau feses (khas) Lunak



III. DATA UMUM KEBIDANAN



1. Kehamilan sekarang direncanakan (tidak) Klien mengatakan kehamilan kali ini tidak direncanakan, tidak menggunakan kontrasepsi apapun. Biasanya kehamilan sebelumnya direncanakan dan diatur jarak kehamilannya. 2. Status obstetrikus : G5P3A1 Usia Kehamilan : 33 minggu 3. HPHT : 5 januari 2018 Taksiran partus : 12 Oktober 2018 4. Jumlah anak dirumah : No



1. 2. 3. 4.



Tahun Lahir



L/P



BB Lahir



Keadaan Bayi



Kompl ikasi



Jenis Persalin an



Tempat Lahir Bidan



2009



L



2900 gram



Sehat



-



Spontan



Abortus 2 bulan 2012



P



2900 gr



Sehat



-



Spontan



2700 gr



Sehat, sungsang



-



Seccio caesare a



2016



L



Ket



-



Bidan RS. Sultan Agung Semarang



5. Mengikuti kelas prenatal Klien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal karena secara teratur tetapi klien rutin memeriksakan kehamilannya 1-2 kali setiap bulan. 6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini Klien mengatakan selalu melakukan kunjungan rutin ketika kehamilan yang sekarang. Klien melakukan kunjungan sebanyak 11 kali ketika hamil ini. 7. Masalah kehamilan yang lalu Klien mengatakan selama kehamilan yang lalu tidak mengalami masalah apapu. Masalah sama normal seperti ibu hamil pada umunya yaitu mual muantah di trimester pertama, berkurang seiring bertambahnya trimester. Klien merasa mulai sakit punggung ketika kehamilan semakin besar usia 30 minggu dengan nyeri yang normal. 8. Masalah kehamilan sekarang Pasien datang pada tanggal 28 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB. Pasien dengan G5P3A1 33 minggu mengeluh kencang-kencang sejak semalam.



Pertama datang, ketuban belum pecah dan bukaan 2. Klien dilakukan pemeriksaan USG abdomen dengan hasil suspek gastroschicis pada bayi dan direkomendasikan untuk persalinan seccio caesarea. Klien dipantau di ruang bersalin dan kemudian SC dari Instalasi Bedah Sentral (IBS). Namun, sebelum masuk IBS, his klien langsung kuat dan bukaan jalan lahir dengan cepat sehingga proses persalinan terjadi di Ruang Bersalin dengan persalinan spontan. 9. Rencana KB Klien mengatakan mempunyai rencana KB steril (MOW) sesaat setelah melahirkan. 10. Makanan bayi sebelumnya Pada kelahiran pertama klien memberikan ASI selama 2 tahun namun saat bayi berusia 4 bulan sudah diberikan susu formula. Pada anak kedua klien memberikan ASI tanpa tambahan susu formula sampai bayi berusia 2 tahun. Pada anak ketiga klien memberikan ASI setelah bayi berusia 1 bulan karena bulan pertama ASI belum keluar dan bayi sempat dirawat di RS, kemudian menyusui bayinya secara eksklusif sampai 6 bulan dilanjut ASI dan MPASI sampai usia 2 tahun. 11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Klien mengatakan ingin mengetahui dan mempraktikkan cara laktasi agar ASI keluar walaupun di persalinan premature saat ini. 12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu Klien mengatakan yang membantunya yaitu suami dan ketika suami kerja ia dibantu oleh ibu dan mertuanya. 13. Masalah dalam persalinan yang lalu Klien mengatakan persalinan anak pertama dan kedua normal tidak ada masalah, dapat dilahirkan dengan lancer di bidan. Namun, anak ketiga terdapat masalah harus diperiksakan ke dokter kandungan yaitu letak bayi sungsang dan persalinan section caesarea di RS Sultan Agung Semarang. IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan Ny. I G5P4A1 usia kehamilan 33 minggu datang ke IGD RS. Kariadi pada tanggal 28 Agustus 2018 pukul 07.35 dengan keluhan kenceng – kenceng. Klien mengatakan kenceng – kenceng dirasakan sejak pukul 1 kurang dan gerak janin semakin aktif padahal HPL tanggal 12



Oktober 2018. Tidak ada keluar darah atau air dari jalan lahir. Akhirnya klien memutuskan ke RSDK diantar oleh suaminya. Setelah dilakukan peawatan di IGD, klien masuk ke Ruang Bersalin. Di sana, klien dilakukan pemeriksaan VT dengan hasil pembukaan 2. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan dihasilkan bayi suspek gastroschisis. Klien dikonsulkan ke spesialis bedah dan mendapatkan instruksi untuk sectio caesarea di IBS dan klien menunggu di Ruang Bersalin untuk pemantauan sebelum SC. a) Keadaan Umum Hasil pemeriksaan menunjukan saat di rumah sakit yaitu keadaan composmentis dengan GCS 15 E4M6V5, TD 120/80 mmHg, RR 20 x/menit, HR 84 x/menit, suhu 370C, HPHT 5 Januari 2018, dan HPL 12 Oktober 2018. b) Hasil pemeriksaan Leopold (Palpasai abdomen) Leopod I



Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting, kepala dan TFU 25 cm



Leopod II



Bagian kanan teraba tahanan keras memanjang yaitu punggung, bagian kiri teraba bagian kecil dari janin yaitu ekstremitas



Leopod III



Bagian bawah janin adalah keras dan bulat, merupakan kepala sudah masuk pintu bawah panggul



Leopod IV



Divergen



c) Penatalaksanaan atau Hasil pemeriksaan dalam - Vaginal Toucher (VT) menunjukkan -



menunjukan



portio



pembukaan 2 KK (-) Bagian bawah bokong bayi penurunan Hodge I Klien diberikan infus RL 20 tpm (500 cc/ 8 jam) Pengambilan spesimen darah untuk darah rutin, HBSAg dan



VCT. - Kolaborasi dengan SpOG - Observasi dan evaluasi dilakukan setiap 0,5 jam sekali. d) Pemantauan Kala Persalinan - Kala I



Pada tanggal 28 Agustus 2018 pukul 08.30 WIB dilakukan pemeriksaan dalam (VT) menunjukan pembukaan 4. Ny. I merasa kencang kencang dan DJJ 154 x/ menit regular. Pada pukul 11.00 klien mengatakan kencang-kencang semakin kuat dengan gerak -



bayi yang semakin aktif. DJJ 155x/m regular, pembukaan 6. Kala II Pada pukul 12.10 WIB dilakukan VT kembali menunjukkan pembukaan lengkap dengan Hodgen III, kemudian klien dipimpin persalinan dengan posisi klien dorsal recumben. Bayi laki-laki lahir spontan pada pukul 12.15 WIB dengan jenis kelamin perempuan, BBLR 1.800 gram, lingkar dada 27 cm, panjang badan: 40 cm, lingkar kepala 29 cm dan LILA 8 cm dengan



-



APGAR score 7-8-9 Kala III Plasenta lahir pada pukul 12.20 WIB dengan karakteristik plasenta bentuk: cakram, ukuran: 10x10x2 cm, berat ±350 gram, panjang tali pusat 40 cm, pembuluh darah 3 (2 arteri umbilikalis, 1 vena umbilikalis). Perineum hanya luka robek secara alami tidak sengaja dirobek oleh penolong persalinan dengan panjang luka 0,5 cm, tidak dilakukan prosedur hecting pada klien. Tidak dilakukan IMD setelah bayi lahir karena bayi dilakukan resusitasi oksigen, suction dan suhu untuk pemantauan kondisi bayi di inkubator. Pendarahan 100cc. TFU 2jari dibawah pusat dan kontraksi kuat. Lama persalinan kala 1 pukul 08.30-12.10 yaitu 3 jam 40 menit, kala 2 pukul 12.00-12.15 yaitu 5 menit, dan kala 3 pukul 12.15-12.20



yaitu 5 menit, dengan total lama persalinan yaitu 3 jam 50 menit. 2. Keadaan kontraksi Mulai pukul 11.00 WIB, klien mengalami kontraksi 7 kali dalam 15 menit selama 40 detik. 3. Frekuensi dan kualitas denyut janin : 154 x/menit 4. Pemeriksaan fisik : a. Kenaikan BB selama kehamilan : 9,5 kg b. Tanda Vital 2. TD : 120/70 mmHg 3. Suhu : 37 0C



4. Nadi 5. RR



: 84 kali per menit : 22 x/menit



c. Head to Toe 1) Kepala dan Leher a) Inspeksi Distribusi rambut merata, rambut warna hitam, panjang dan lurus, rambut bersih, tidak ada lesi di kepala, tidak ada eritema dan oedema di wajah, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, telinga simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga, hidung simetris, tidak ada pengeluaran sekret dari hidung, mukosa bibir tampak kering, tidak ada sariawan, tidak nampak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid dan tidak ada distensi vena jugularis. b) Palpasi Tidak ada massa di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan pembesaran kelenjar tiroid. 2) Mata a) Inspeksi Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks mata terhadap cahaya normal dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, gerakan bola mata tidak ada nistakmus. b) Palpasi Tidak ada pembesaran massa dan tidak terdapat nyeri tekan. 3) Hidung a) Inspeksi Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung simetris, tidak ada perdarahan dari hidung, penciuman normal, dan tidak ada cuping hidung. b) Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan. 4) Telinga a) Inspeksi Bentuk telinga simetris antara kanan dan



kiri,



menggunakan alat bantu pendengaran dan tidak ada lesi. b) Palpasi Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan. 5) Mulut dan gigi



tidak



a) Inspeksi Bentuk bibir simetris, warna bibir klien pucat, tidak ada lesi, mukosa bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat bau mulut. b) Palpasi Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan. 6) Leher a) Inspeksi Bentuk leher normal, tidak ada lesi, reflex menelan baik, tidak ada nyeri saat menelan, tidak terdapat benjolan. b) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. 7) Dada dan paru a) Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan persebaran warna kulit merata. b) Palpasi Pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan dan taktil fremitus kedua sisi sama. c) Perkusi Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru. d) Auskultasi Terdengar suara napas vesikuler 8) Jantung a) Inspeksi Ictus cordis tak tampak b) Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V c) Perkusi Terdengar pekak pada perkusi batas jantung di -



Batas jantung kanan atas : IC II Linea Parasternalis Dextra Batas jantung kanan bawah : IC IV Linea parasternalis



-



Dextra Batas jantung kiri atas : IC II Linea Parasternalis Sinistra Batas jantung kiri bawah : IC IV Linea Medio Clavicularis



Sinistra d) Auskultasi Saat diauskultasi terdapat bunyi S1 dan S2 reguler, serta tidak 9)



terdapat mur-mur atau gallop Payudara



a) Inspeksi Bentuk simetris, hiperpigmentasi di areola, bentuk puting susu menonjol dan kolostrum belum keluar. b) Palpasi Payudara terasa kencang, tidak ada massa 10) Abdomen a) Inspeksi Terdapat striae gravidarum dan linea nigra, tidak ada lesi dan tidak ada luka maupun jaringan parut dan perut membuncit. b) Auskultasi Bising usus 8 x/menit c) Palpasi Leopod I



Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting, kepala dan TFU 25 cm



Leopod II



Bagian kanan teraba tahanan keras memanjang yaitu punggung, bagian kiri teraba bagian kecil dari janin yaitu ekstremitas



Leopod III



Bagian bawah janin adalah keras dan bulat, merupakan kepala sudah masuk pintu bawah panggul



Leopod IV



Divergen



11) Secara umum dan pemeriksaan obstetrik a) Kontraksi : 3x/10’/30” b) DJJ : 154 x/menit 12) Ekstremitas a) Ekstremitas Atas Inspeksi : Kulit klien lembab, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis, kuku tampak -



bersih. Klien terpasang infus di ekstremitas sebelah kiri. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, kekuatan



otot 5/5, capilary refill 2 detik. b) Ekstremitas Bawah - Inspeksi : Kulit klien lembab, tidak ada lesi dan tidak ada



jaringan parut, tidak ada edema, tidak ada sianosis, turgor -



kulit elastis, kuku tampak bersih. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5/5, capilary refill 2 detik.



-



Reflek patella : +/+



13) Urogenetalia a) Inspeksi Terdapat lendir cairan di vulva, tidak terdapat lesi dan jaringan parut, tidak ada trauma pada mukosa vulva. b) Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan massa pada vulva 5. Pemerikasaan dalam a. Pukul 08.00 WIB Tanggal 28 Agustus 2018 Pemeriksaan dalam atau Vaginal Toucher (VT) menunjukan portio anterior pembukaan 2, bagian bawah kepala turun (Hodge I), air ketuban belum pecah. 6. Ketuban sudah pecah pada tanggal 28 Agustus 2018 pukul 12.00 WIB berwarna jernih kekuningan bercampur darah. 7. Laboratorium : Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit RDW MCV MCH MCHC Kimia Klinik Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida Koagulasi PPT PTTK



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



14 9 258 34.8 4,86 13,2 87 28,8 33,1



g/dl 103/uL 103/uL % 106/uL % fL pg g/dL



11.5-16.5 4.00-11.00 150-400 37.0-47.0 4,4-5,9 11.6-14.8 36.4-46.3 27.5-32.0 29.0-36.0



97 17 30 9 0,6 135 3,4 100



mg/ dL u/L u/L mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L



80-160 15-34 15-60 15-39 0,6-1,3 136-145 3,5-5,1 98-107



12,9 30,4



detik detik



11-14,5 24-36



Sero Imunologi HbsAg



Neg



Negatif



V. DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga setiap bulan? Klien mengatakan penghasilan ia dan suaminya perbulan ±> Rp 10.000.000,00. 2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang? Klien mengatakan perasaanya senang bisa hamil dan kondisi apapun harus diterima karena ini pemberian dari Allah. 3. Bagaimana perasaan suami anda terhadap kehamilan sekarang? Klien mengatakan bahwa suaminya sangat senang diberi rezeki lagi oleh Allah. 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang? Anak-anaknya senang akan mempunyai adik lagi. Terutama anak ketiga sangat menanti kehadiran calon adiknya.



LAPORAN PERSALINAN I.



PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal : 28 Agustus 2018 Jam : 12.10 WIB a. Tanda – tanda vital TD = 110/80 mmHg Suhu = 36,50C Nadi = 88 x/menit RR = 20 x/menit b. Pemeriksaan palpasi abdomen Leopold I



Teraba 1 bagian bulat, keras, melenting, kepala dan TFU 28 cm



Leopold II



Bagian kanan teraba tahanan keras memanjang yaitu punggung, bagian kiri teraba bagian kecil dari janin yaitu ekstremitas



Leopold III



Bagian bawah janin adalah keras dan bulat, merupakan kepala sudah masuk pintu bawah panggul



Leopold IV



Divergen



c. Hasil periksa dalam : pembukaan 2 cm ketika datang pukul 08.00 WIB dan pembukaan 4 pada pukul 08.30 WIB. d. Dilakukan klisma Klien tidak dilakukan klisma atau huknah karena klien tidak mengalami masalah eliminasi fekal e. Perdarahan pervaginam : ya, keluar lendir darah f. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) : 3x/10 menit, kualitas teratur, interval makin panjang 8 detik per periode, dan kekuatannya makin besar g. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 161x/menit, kualitas irama reguler h. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup, jumlah 1, tampak kepala. 2. Kala persalinan 1. KALA I a. Mulai persalinan : 28 Agustus 2018 pukul 08.30 kala 1



b.



Tanda dan gejala : klien mengatakan mulas dan kecang-kencang sejak semalam dan belum keluar lender darah. Tanda – tanda vital TD = 120/70 mmHg Suhu = 370C Nadi = 84 x/menit RR = 22 x/menit Lama kala I : 3 jam 40 menit Keadaan psikososial Klien mengatakan siap dengan persalinannya karena ini



c.



d. e.



merupakan perssalinan yang keempat dan operasi SC yang akan dijalaninya merupakan pengalaman kedua sehingga sudah pernah merasakan persalinan demikian. Klien mengatakan kesakitan, berkeringat dan kontraksi hilang timbul. Klien menahan rasa nyeri di perut. Pengkajian nyeri PQRST P : nyeri terjadi karena kencang – kencang dan kontraksi pada abdomen Q : nyeri seperti diremas – remas dan terasa mulas R : nyeri pada seluruh bagian perut S : skala nyeri 7 (skala 1 – 10) T : nyeri hilang timbul ketika kencang-kencang f. Kebutuhan khusus : - Oksigenasi untuk neonates g. Tindakan - Kolaborasi dengan SpOG untuk partum SC atau persiapan pervaginam bila terjadi hal yang tidak diinginkan pada tidak dapat dilakukan SC Pengawasan inpartu kala I Klien mengatakan ketika kontraksi klien istirahat dan



h.



melakukan napas dalam Pengobatan :OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN



Tanggal/jam 28 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB



Kontraksi uterus 4-5x/15’/35’’



DJJ



Keterangan



154 x/menitreguler



Klien mengatakan kencang-kencang dan bayi lebih aktif bergerak sejak semalam padahal usia kehamilannya masih 33



minggu, kemudian klien datang ke RSDK. Di RSDK oleh bidan dilakukan prosedur VT dan pembukaan 2 dengan KK (-), bagian terendah adalah kepala. Di IGD dilakukan observasi inpartu. Pada pukul 08.00 WIB klien tiba di VK RSDK dan kemudian dilakukan observasi inpartu pada Ny. I. Hasil pemeriksaan saat di rumah sakit yaitu kesadaran compos mentis GCS 15 E4M6V5, TD 120/70 mmHg, HR 84 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 370C, HPHT 5 Januari 2018, HPL 12 Oktober 2018. Hasil pemeriksaan leopold adalah leopold I teraba bagian bulat, keras, melenting, kepala, TFU 25 cm. Leopold II bagian



kanan



teraba



tahanan



keras



memanjang yaitu punggung, bagian kiri teraba bagian kecil dari janin yaitu ekstremitas. Leopold III bagian bawah janin adalah bulat, keras, kepala janin sudah



masuk



pintu



bawah



panggul.



28 Agustus 2018 pukul 08.10 WIB 28 Agustus 2018 pukul 08.15 WIB 28 Agustus 2018 pukul 08.20 WIB 28 Agustus 2018 pukul 08.30 WIB



4-5x/15’/35’’



150 x/menit



Leopold IV divergen. Ibu mengeluh pegel-pegel dirasakan di pinggang



4-5x/15’/35’’



142 x/menit



Ibu mengeluh rasanya ingin BAK, ibu BAK secara mendiri



4-5x/15’/35’’



144 x/menit



Ibu mengeluh pegel-pegel di pinggang



4-5x/15’/35’’



148 x/menit



28 Agustus 2018 pukul 08.45 WIB 28 Agustus 2018 pukul 09.00 WIB 28 Agustus 2018 pukul 09.15 WIB 28 Agustus



4-5x/15’/35’’



152 x/menit



VT 4 cm presentasi bokong holge I, TD 120/70 mmHg, HR 84 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 370C Ibu mengeluh kencang-kencang terus



4-5x/15’/35’’



151 x/menit



Ibu mengeluh nyeri pinggang



4-5x/15’/35’’



149 x/menit



VT 4 cm presentasi kepala holge I



4-5x/15’/35’’



150



Ibu mengatakan kenceng-kenceng



2018 pukul 10.15 WIB 28 Agustus 2018 pukul 10.30 WIB 28 Agustus 2018 pukul 11.30 WIB



x/menit 4-5x/15’/35’’



152 x/menit



TD 120/70 mmHg, HR 90 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 370C



3-4x/15’/40’’



151 x/menit



28 Agustus 2018 pukul 11.35 WIB



4-5x/15’/40’’



149 x/menit



28 Agustus 2018 pukul 12.10 WIB



3-4x/15’/40’’



154 x/menit



Ibu mengatakan kenceng-kenceng dan ingin BAK. Klien BAK di tempat tidur menggunakan pispot. Ibu mengatakan kenceng-kenceng lebih sering, VT 6cm P : nyeri terjadi karena kencang – kencang dan kontraksi pada abdomen Q : nyeri seperti diremas – remas dan terasa mulas R : nyeri pada seluruh bagian perut S : skala nyeri 7 (skala 1 – 10) T : nyeri hilang timbul ketika kencangkencang Hasil pemeriksaan dalam atau Vaginal Toucher (VT) didapatkan sudah pembukaan lengkap pada jalan lahir dan tampak kepala pada jalan lahir,terjadi penurunan Hodge III (+), dinding vagina licin, sudah ada lendir darah dan air ketuban sudah pecah, perium menonjol Klien meneran dengan kuat dan sambung napas sampai 6 kali bayi lahir spontan pukul 12.15 WIB dengan jenis kelamin perempuan. BBL dengan berat 1800 gram, panjang badan 40 cm, lingkar kepala 29 cm, lingkar dada 27 cm dan APGAR score 7-8-9. Bayi menangis lirih pada menit pertama. Plasenta lahir Ukuran : 10 x 10 x 2 cm, berat 350 gram, Panjang tali pusat : 40 cm, Pembuluh darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis, Kelainan : tidak ada, plasenta lengkap, perdarahan volume 100 ml karakteristik merah segar.



28 Agustus 2018 pukul 12.15 WIB



28 Agustus 2018 pukul 12.20 WIB



2. KALA II a. Kala II mulai : tanggal 28 Agustus 2018 pukul 12.10 WIB b. Lama kala II : 5 menit c. Tanda dan gejala : klien ingin merasa kencang-kencang semakin hebat dan tidak tertahankan, klien merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, klien merasakan adanya



peningkatan tekanan pada rektum dan vagina, perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka, posisi ibu d.



dalam meneran dan bayi lahir dengan cepat. Jelaskan upaya meneran Klien dipimpin persalinan oleh bidan dan residen obsgyn, klien tampak



memusatkan



tekanan



pada



perut



bawah,



klien



memejamkan mata dan timbul suara saat meneran. Kemudian bidan mengarahkan klien cara meneran yang baik dengan memposisikan dorsal rekumben, saat kontraksi klien dianjurkan untuk meneran dengan kepala fleksi dan melihat perut. Klien juga disarankan untuk menggigit gigi tanpa suara agar klien tidak mengalami kelelahan. Bayi lahir spontan pukul 12.15 WIB dengan jenis kelamin perempuan. BBL dengan berat 1800 gram, panjang badan 40 cm, lingkar kepala 29 cm, lingkar dada 27 cm, lingkar lengan 8 cm dan APGAR score 7-8-9. Bayi menangis lirih di menit pertama, warna tubuh biru di ekstremitas dan merah jambu di bagian lainnya, langsung dilakukan resusitasi berupa e.



oksigenasi dan suction pada mulut dan hidung. Keadaan psikososial Klien terlihat letih ketika meneran, ekspresi klien meringis dan kesakitan. Klien juga mengatakan kesakitan dan nyeri pada abdomen dan perineum. P : Nyeri karena kontraksi uterus serta penekanan mekanik Q R



f.



pada vulva dan perineum : Nyeri seperti di remas – remas : Nyeri di seluruh region abdomen, vulva, perineum dan



menjalar ke punggung S : Skala nyeri 8 T : Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul Tindakan : Anjurkan klien untuk meneran jika perut terasa kencang - Anjurkan klien untuk tidak meneran dan melakukan napas -



dalam ketika perut tidak kerasa kencang Anjurkan klien untuk minum dan makan pisang jika merasa kelelahan sebelum meneran



-



Anjurkan klien untuk meneran sekuat – kuatnya supaya



-



bayi segera keluar Monitor TTV Manajemen nyeri Cek DJJ setiap setelah HIS



3. CATATAN KELAHIRAN a. Bayi lahir jam : 12.15 WIB b. Nilai APGAR 0



1



2



Tdk ada



< 100



> 100



Tdk ada



Tdk teratur Sedang Meringis



Baik



Lemah Tdk ada Biru/putih



Total



c. d.



Merah jambu, ujung biru



Baik Mena ngis Merah jambu



Tandatanda Denyut jantung Pernafasan



1 menit 2



5 Menit 2



10 menit 2



1



2



2



Tonus otot Peka rangsang Warna



1 2



1 2



1 2



1



1



2



7



8



9



Perineum : ruptur grade I Bonding ibu dan bayi Klien mengatakan merasa lega karena bayinya sudah lahir dengan sehat namun ada kecemasan karena bayi yang seharusnya SC dengan kondisi demikian justru tidak jadi SC, ibu tidak kuat



e.



f.



menahan persalinan sehingga menjadi persalinan spontan. Tanda – tanda vital TD : 120/80 mmHg RR : 23x/menit Nadi : 86x/menit Suhu : 370C Pengobatan - Bayi mendapatkan tetes mata - Bayi mendapatka injeksi vitamin K 0,1 cc/ IM



4. KALA III a. Kala III mulai : 28 Agustus 2018 pukul 12.15 WIB b. Tanda dan gejala : uterus globuler, tali pusat memanjang, terdapat semburan darah dari vagina dan kontraksi uterus keras, TFU 2 jari c. d.



diatas pusat. Plasenta lahir jam : 12.20 WIB Cara lahir plasenta Manajemen aktif kala III (MAK III) yaitu setelah dipastikan tidak ada janin ke 2 kemudian diberikan injeksi oksitosin 10 IU, peregangan tali pusat terkendali (PTT) dan setelah bayi lahir



e.



f. g.



h. i.



dilakukan massase fundus uteri setelah plasenta lahir. Karakteristik plasenta Ukuran : 10 x 10 x 2 cm, berat 350 gram Panjang tali pusat : 40 cm Pembuluh darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis Kelainan : tidak ada, plasenta lahir lengkap Perdarahan : volume 100 ml karakteristik merah segar Keadaan psikososial Klien merasa lega bayinya lahir dengan selamat. Klien mengatakan nyeri pada perineum P : nyeri karena kontraksi uterus Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk R : semua region abdomen, vulva dan perineum S : skala nyeri 5 T : saat kontraksi uterus, nyeri vulva dan perineum Kebutuhan khusus klien : penjahitan robekan perineum Tindakan pengobatan : - Massase fundus uteri - Methergin 1A/ IM (setelah plasenta lahir) - Oksitosin 10 IU/ IM (setelah bayi lahir)



5. KALA IV a. Mulai jam : 14.25 – 16.25 (2 jam) b. Tanda – tanda vital TD : 110/80 mmHg RR : 20x/menit Nadi : 90x/menit Suhu : 370C c. Keadaan uterus : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat, uterus d. e.



teraba keras Perdarahan : 100 cc karakteristik lokhea rubra (berwarna merah) Bonding ibu dan bayi



Klien mengatakan setelah dibersihkan, klien merasa sedih tidak dapat bertemu dengan bayinya karena bayinya harus pemantauan dan mendapat penanganan khusus di infant warmer. Klien mengeluh ASI belum keluar. f. Keadaan psikososial Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaan bayinya apalagi bayi akan dioperasi untuk pembenaran gastroschisis. Klien mengatakan cemas akan keadaan bayi yang dilahirkan spontan paadahal seharusnya SC. Klien tidak bisa melihat bayinya karena bayinya harus dipantau itu membuat klien menjadi takut. Klien terlihat gelisah dan terus menanyakan kondisi bayinya pada suami dan perawat g. Tindakan - Anjurkan klien untuk makan dan minum - Anjurkan klien untuk istirahat jika merasa lelah - Monitor TTV - Memposisikan ibu dengan posisi yang nyaman - Dorong keluarga untuk terus menemani klien dan memberi -



motivasi dan dzikir bersama suami Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi: massase (Swedish massage) dan guided imagery. PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV



Jam ke 1



Jam



TD (mmHg)



12.20



110/80



12.35



12.50



T ( C)



HR



0



37



TFU



Kontra ksi



Kandung kemih



PPV



90



2 jari Keras dibawah pusat



Kosong



10 cc



115/85



94



2 jari Keras dibawah pusat



Kosong



10 cc



115/80



92



2 jari Keras dibawah pusat



Kosong



10 cc



2.



13.05



110/80



13.20



110/80



13.35



110/80



37



90



2 jari Keras dibawah pusat



Kosong



10 cc



92



2 jari Keras dibawah pusat



Kosong



5 cc



90



2 jari Keras dibawah pusat



Kosong



5 cc



6. BAYI a. Bayi lahir tanggal/ jam b. Jenis kelamin c. Nilai APGAR d. BB/PB bayi e. Karakteristik bayi f. Lingkar kepala g. Kaput suksedanum h. i. j.



k.



ada Suhu Anus Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat bayi



: 28 Agustus 2018 jam 12.15 WIB : perempuan : 7-8-9 : 1800 gram/ 40 cm : pernapasan pada menit pertama : 29 cm : tidak ada, cephal hematoma: tidak : 36,50C : berlubang : yaitu tali pusat diklem, dibersihkan



kemudian dipakaikan baju dan dibedong Perawatan mata : iya, menggunakan obat Gentamicin untuk profilaksis dan mendapatkan injeksi vitamin K 0,1 cc/ I



II. ANALISA DATA No



Waktu



1.



Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 10.10



2



Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 10.30



3



Tanggal 28 Agustus 2018 pukul



Data Fokus KALA I DS : Klien mengatakan nyeri pada perutnya P : nyeri terjadi karena kencang – kencang dan kontraksi pada abdomen Q : nyeri seperti diremas – remas dan terasa mulas R : nyeri pada seluruh bagian perut S : skala nyeri 7 (skala 1 – 10) T : nyeri hilang timbul ketika kencang-kencang DO : HIS 3-4/15’/35” klien terlihat merintih dan menahan nyeri. klien tampak gelisah VT menunjukkan pembukaan 6 DS: a. - Klien terus menanyakan kapan dilakukan operasi SC. - Klien mengeluh dan ingin ke kamar mandi dan berjalan-jalan karena merasa bosan di tempat tidur b. DO: - Klien hanya berfokus pada diri sendiri. - HIS 3-4x/15’/35” KALA II DS: - P : Nyeri karena kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan perineum - Q : Nyeri seperti di remas – remas - R : Nyeri di seluruh region abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke



Masalah Keperawatan Nyeri persalinan (00256)



Etiologi



Paraf



Kontraksi uterus



Soray a



Ketidakefektifc. Menghadap an koping i proses individu persalinan (00069)



Soray a



Nyeri persalinan (00256)



Soray a



Kontraksi uterus dan tekanan mekanik pada vulva



12.10



4 Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 12.15



5



Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 12.25



punggung - S : Skala nyeri 8 - T : Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul. DO: - Pembukaan lengkap 10 cm, KK (-), bagian bawah bokong Hodge III, keluar lendir darah. - Dorongan mengejan , vulva dan sfingter ani terbuka, perineum menonjol. - Tampang bokong di vulva KALA III DS : - P : nyeri karena kontraksi uterus - Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk - R : semua region abdomen, vulva dan perineum - S : skala nyeri 6 - T : saat kontraksi uterus, nyeri vulva dan perineum DO : - Klien terlihat gelisah - Klien melokalisasi nyeri - Klien terlihat kesakitan saat pelepasan plasenta KALA IV DS : Klien mengatakan cemas dengan keadaan bayinya apalagi bayi



-



akan dioperasi untuk pembenaran gastroschisis Klien mengatakan ia merasa sedih tidak dapat bertemu dengan bayinya karena bayinya harus pemantauan dan mendapat penanganan khusus di infant warmer. Klien mengatakan cemas akan keadaan bayi yang dilahirkan spontan paadahal seharusnya SC. Klien tidak bisa melihat bayinya karena bayinya harus dipantau itu membuat klien menjadi takut.



DO:



dan perineum



Nyeri persalinan (00256)



Kontraksi uterus, pelepasan plasenta dan laserasi perineum



Soray a



Ansietas (00146)



status kesehatan bayi baru lahir dalam kondisi kritis



Soray a



-



Klien terlihat gelisah



Klien terus menanyakan kondisi bayinya pada suami dan perawat. TD 110/80 mmHg, HR 90 x/ menit, RR 24 x/ menit



6.



Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 12.25



DS : - P: Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah persalinan - Q: Klien menyatakan nyeri timbul seperti di tusuk-tusuk benda tajam - R: Klien mengatakan nyeri di sekitar perineum dan vulva - S: Skala nyeri 3 - T: Klien mengatakan nyeri terus menerus - Klien mengatakan masih takut latihan duduk dan menambah nyeri yang dirasakan DO : - Distensi kandung kemih



Gangguan rasa nyaman : nyeri (00214)



luka robek laserasi perineum grade 1



Soray a



7.



Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 12.25



Resiko Kehilangan kekurangan volume volume cairan cairan aktif (00028)



Soray a



8.



Tanggal 28 Agustus



DS: - Klien mengatakan dalam sehari ini sudah minum sebanyak 4 gelas (900 cc) - Klien mengatakan makan 3 kali sehari 1/3 porsi (150 cc) - Klien mengatakan sudah buang air kecil kurang lebih 700 cc DO: - Klien terpasang infus RL 500 cc (312,5 cc dalam 5 jam) - IWL 892,5 cc/24 jam - Perdarahan 60 cc Input 1362,5 cc dan Output 1652,5 cc Balace cairan -290 cc/24 jam DS : - Klien mengatakan ada luka robek di daerah perineum dan vagina. DO :



Risiko Infeksi (00004)



Soray a



Gangguan integritas kulit



2018 pukul 12.25



- Terdapat luka perineum - Terdapat luka robek 0,5 cm di perineum - Tanda REEDA : tidak ada kemerahan, ekimosis, terdapat darah



III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Kala 1 a. Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus b. Ketidakefektifan koping individu (00069) berhubungan dengan menghadapi proses persalinan B. Kala II a. Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus dan tekanan mekanik pada vulva dan perineum C. Kala III a. Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus, pelepasan plasenta dan laserasi perineum b. Kala IV a. Ansietas (00146) berhubungan dengan status kesehatan bayi baru lahir dalam kondisi kritis b. Gangguan rasa nyaman : nyeri (00214) berhubungan dengan luka robek laserasi perineum grade 1 c. Resiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif d. Risiko Infeksi (00004) berhubungan dengan prosedur invasive



IV. RENCANA KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



1.



Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus



2.



Ketidakefektifan koping individu (00069) berhubungan dengan menghadapi proses persalinan



Tujuan dan Kriteria Hasil KALA I Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1 x 3 jam masalah nyeri persalinan dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut : a. Klien melalukan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri b. Klien tidak mengejan saat kontraksi uterus c. Klien menyatakan bahwa nyeri yang dirasakannya merupakan bagian normal dari proses persalinan karena pembukaan jalan lahir Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam diharapkan koping klien efektif, dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif selama persalinan 2. Klien dapat menunjukkan pola koping yang efektif 3. Klien tidak teriak dan menunjukkan sikap mengikuti instruksi yang disampaikan



Intervensi (NIC) Pain Management (1400) 1. Kaji tingkat intensitas nyeri klien 2. Jelaskan penyebab nyerinya 3. Ajarkan klien mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila timbul kontraksi. 4. Berikan posisi yang nyaman 5. Anjurkan klien untuk tidak mengejan sebelum diinstrusikan untuk mengejan 6. Posisikan klien pada posisi lateral kiri



Decision Making Support (5250) 1. Informasikan klien solusi mengurangi nyeri yang baik 2. Anjurkan klien tidak teriak dan tidak mengejan saat kontraksi 3. Ajarkan klien dalam cara dan posisi meneran yang baik saat persalinan Coping Enhancement (5230) 1. Anjurkan klien mengambil napas dalam dan mengeluarkan dari mulut saat kontraksi atau bernapas cepat 2. Anjurkan klien tenang 3. Anjurkan keluarga mendampingi klien



No 3.



4.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi (NIC)



KALA II Nyeri persalinan (00256) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Pain Management (1400) berhubungan dengan kontraksi x 15 menit masalah nyeri persalinan klien 1. Instruksikan klien untuk nafas dalam sebelum uterus dan tekanan mekanik pada teratasi dengan kriteria hasil sebagai meneran vulva dan perineum berikut: 2. Intruksikan klien untuk meneran dengan baik 1. Klien melakukan nafas dalam sebelum meneran 2. Klien mengejan pada saat kontraksi



Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus, pelepasan plasenta dan laserasi perineum



KALA III Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 15 menit klien masalah nyeri persalinan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu melakukan kontrol nyeri dengan nafas dalam. 2. Klien mampu mengikuti intruksi penolong persalinan



Pain Management (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan PQRST 2. Kaji TD, HR, suhu, dan perdarahan. 3. Observasi respon nonverbal 4. Ajurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri secara nonfarmakologi : teknik relaksasi nafas dalam 5. Anjurkan klien relaks dan tidak



mengejan 5.



KALA IV Ansietas (00146) berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1



Anxiety Reduction (5820)



No



6.



Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil dengan status kesehatan bayi x 3 jam kecemasan klien berkurang dengan baru lahir dalam kondisi kritis kriteria hasil sebagai berikut : a. Klien tampak tenang, ketegangan berkurang. b. Klien dapat berkomunikasi secara efektif dengan perawat. c. Klien dapat mendemonstrasikan teknik Swedish massage saat kecemasan datang.



Gangguan rasa nyaman : nyeri (00214) berhubungan dengan luka robek laserasi perineum grade 1



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam gangguan rasa nyaman klien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien melakukan latihan duduk 2. Klien mampu berkomunikasi dengan baik



Intervensi (NIC)



1. Bina hubungan saling percaya (BHSP) 2. Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 3. Dorong keluarga untuk menemani klien 4. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi: massase (Swedish massage) dan guided imagery Teaching: Disease Process (5602) 1. Edukasi klien dan keluarga tentang proses penyakit bayi dan penanganan mandiri yang perlu dilakukan 2. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang tujuan dan prosedur ketika akan diberikan tindakan pada bayi 3. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa depan dan proses pengontrolan penyakit bayi Pain Management (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan PQRST dan TTV klien 2. Observasi respon nonverbal 3. Ajurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri secara nonfarmakologi : teknik relaksasi nafas dalam 4. Anjurkan klien untuk latihan duduk 5. Ajarkan mengenai diet tinggi protein untuk penyembuhan luka



No 7.



Diagnosa Keperawatan Resiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif



8.



Risiko



Infeksi



Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid Management (4130) selama 1 x 2 jam resiko kekurangan 1. Pertahankan catatan intake dan output yang volume cairan klien teratasi dengan kriteria akurat hasil : 2. Kolaborasi pemberian cairan IV 1. Klien terhindar dari tanda – tanda 3. Monitor vital sign dehidrasi (elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan)



(00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control



selama 1 x 2 jam resiko kekurangan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan



berhubungan dengan prosedur volume cairan klien teratasi dengan kriteria tindakan hasil : 2. Pastikan tehnik perawatan luka secara tepat invasive 1. Klien terhindar dari tanda – tanda 3. Ajarkan klien untuk membersihkan dan infeksi REDA



merawat perineum 4. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik



V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



Tanggal



No. Dx



1.



Tanggal 28 Agustus 2018 pukul 08.00



1



2.



08.05



1



3.



08.30



1



4.



08.35



1



Implementasi



Respon Klien



KALA I Mengkaji TD, HR, suhu, dan S : pembukaan serviks (mengobservasi). Klien mengatakan perutnya sudah terasa kencengkenceng semalam O: - TD : 110/80 mmHg - N : 82x/menit - Suhu : 360 C - VT : Portio anterior, Pembukaan (2), Kepala menurun, Hodge II, tidak tampak lender darah (-) Melakukan DJJ S: Klien mengatakan perutnya sakit dan kenceng-kenceng. O: DJJ : 153x/m Mengkaji TD, HR, suhu, dan S : pembukaan serviks (mengobservasi). Klien mengatakan perutnya sudah terasa kencengkenceng semalam O: - TD : 110/80 mmHg - N : 82x/menit - Suhu : 370 C - VT : Portio anterior, Pembukaan (4), Kepala menurun, Hodge II, tidak tampak lender darah (-) Melakukan pengkajian nyeri dengan S: Klien mengatakan nyeri pada perutnya PQRST P : nyeri terjadi karena kencang – kencang dan kontraksi pada abdomen



Ttd Soray a



Soray a Soray a



Soray a



Q : nyeri seperti diremas – remas dan terasa mulas R : nyeri pada seluruh bagian perut S : skala nyeri 7 (skala 1 – 10) T : nyeri hilang timbul ketika kencang-kencang O: HIS 3-4/15’/35” klien terlihat merintih dan menahan nyeri. 5.



08.40



1



6.



08.45



2



7.



08.46



2



8.



09.00



1



9.



09.30



1



Mengajarkan klien mengantisipasi S : Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam nyeri dengan nafas dalam bila timbul setiap kali nyeri kontraksi. O: Klien dapat mempraktikkan nafas dalam dengan baik. Suami turut membantu klien memandu nafas dalam. Menganjurkan keluarga mendampingi S: Suami klien mengatakan akan selalu menemani klien klien sampai nanti persalinan O: Suami klien terus menami dan mendengarkan keluhan klien Menganjurkan klien tenang S: Suami klien mengatakan akan membantu menenangkan klien O: Klien lebih tenang dengan suaminya Melakukan DJJ S: Klien mengatakan perutnya sakit dan kenceng-kenceng. O: DJJ : 154x/m Menjelaskan penyebab nyerinya S: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada kehamilan ini tidak seperti kehamilan sebelumnya O: Klien nampak mengerti dan paham dengan penjelasan yang telah diberikan



Soray a



Soray a Soray a Soray a Soray a



10.



10.00



11.



1 2



12.



11.00



2



13.



11.30



2



14.



11.40



1



15.



11.45



1



Melakukan DJJ



S: O: DJJ : 150x/m Mengajarkan klien dalam cara dan S: Klien mengatakan sekarang menjadi tahu kalau posisi meneran yang baik saat meneran yang baik difokuskan ke bagian perut bawah, persalinan tidak di muka atau leher. O: Klien dapat mempraktikkan cara dan posisi meneran yang baik untuk persalinannya nanti Menganjurkan klien untuk tidak S: mengejan saat kontraksi Klien mengatakan meneran bawaan dari kontraksinya. O: Terkadang klien masih terlihat meneran saat kontraksi Menganjurkan klien untuk mengubah S: posisi menjadi posisi lateral kiri O: Posisi klien lateral kiri Mengkaji tingkat intensitas nyeri klien S : Klien mengatakan ketika kenceng-kenceng rasanya ingin meneran dan ingin buang air besar. Klien mengatakan kenceng-kenceng menjalar ke punggung O: P : nyeri terjadi karena kontraksi pada abdomen Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules dan ingin buang air besar R : nyeri pada seluruh bagian perut menjalar sampai ke punggung dan vulva. S : skala nyeri 7 T : nyeri hilang timbul Mengajarkan teknik relaksasi nafas S: dalam O: Klien mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam



Soray a Soray a



Soray a Soray a Soray a



Soray a



16.



11.46



2



17.



11.50



1



18.



12.00



1



19.



12.10



3



20.



12.10



3



21.



12.11



3



Menganjurkan keluarga klien untuk mendampingi klien dan mengingatkan klien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika nyeri saat kontraksi



S: Keluarga mengatakan bersedia mengingatkan klien untuk relaksasi nafas dalam ketika cemas O: 1. Kooperatif 2. Koheren Mengkaji, TD, suhu, dan pembukaan S : serviks O: TD : 110/80 mmHg VT: Portio posterior, pembukaan 8, Kulit ketuban (-), bagian bawah kepala turun hodge II, LD (+). Melakukan pemeriksaan TTV, DJJ, S : dan observasi pembukaan serviks O: - portio posterior - pembukaan lengkap - bagian bawah kepala turun Hodge III - DJJ 155x/m - TD : 110 / 70 mmHg KALA II Mengajarkan klien cara meneran yang S: benar, menganjurkan klien mengambil O: nafas dalam dan panjang kemuudian Klien meneranan tidak sesuai instruksi yang diberikan mengeluarkan dari perut (Observasi) Klien meneran dengan tekanan pada leher dan kepala Membantu klien memposisikan dorsal S : recumbant O: Klien dapat memposisikan dorsal recumbant dengan sempurna Memberikan terapi oksitoksin 10 IU S: IM O: Diberikan Oksitoksin 10 IU IM



Soray a



Soray a



Soray a



Soray a Soray a Soray a



22.



12.11



3



23.



12.12



3



24.



12.15



3



25.



12.15



3



26.



12.20



3



27.



14.16



3



Melakukan pengkajian nyeri



S: P : Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan perineum Q: Nyeri seperti di remas-remas dan ditusuk benda tajam R: Nyeri diseluruh regio abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke punggung. S: Skala nyeri 8 T: Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul O: Klien terlihat meringis kesakitan Menginstrusikan klien untuk meneran S: O: Klien sudah mampu meneran untuk meneran dengan baik Menginformasikan bayi klien lahir S: Klien mengatakan lega bayinya sudah keluar. O: Bayi lahir pukul 12.15 WIB Memotong tali pusat S: O: Tali pusat terpotong Memberikan rangsang taktil fundus S: O: Plasenta lahir (12.20 WIB) Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, S: TFU, kontraksi uterus, kandung kemih O: dan perdarahan TD: 120/80 mmHg HR: 90 kali/menit Suhu: 370C TFU: 2 jari dibawah pusat



Soray a



Soray a Soray a Soray a Soray a Soray a



28.



Pukul 14.17



4



Kontraksi uterus: kuat Kandung kemih: kosong Perdarahan : 50 cc KALA III Melakukan pengkajian nyeri dengan S: PQRST dan mengobservasi respon - P : nyeri karena kontraksi uterus nonverbal klien - Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk - R : semua region abdomen, vulva dan perineum - S : skala nyeri 6 - T : saat kontraksi uterus, nyeri vulva dan perineum



Soray a



O:



- Klien terlihat gelisah - Klien melokalisasi nyeri - Klien terlihat kesakitan saat pelepasan plasenta 29.



Pukul 14.20



4



30.



14.25



4



31.



12.30



5



Kolaborasi pemberian Injeksi oksitosin 1 ml dan Methergin 0,2 mg



S :O: Klien tampak menahan kesakitan Mengukur tekanan darah, nadi, TFU, S: kontraksi uterus, kandung kemih dan Klien mengatakan lelah dan haus perdarahan O: Hasil pemeriksaan TTV - 120/80 mmHg - RR 20 kali/menit - HR 88 kali/menit dan denyut nadi radialis kuat KALA VI Menemani klien untuk memberikan S: Klien mengatakan lebih percaya akan kondisi bayinya keamanan dan mengurangi takut jika perawat sering melaporkan padanya O: Klien lebih tenang ketika perawat datang



Soray a Soray a



Soray a



32.



12.32



5



Menganjurkan keluarga menemani klien Melakukan kolaborasi cairan IV RL



untuk S: Suaminya mengatakan bahwa akan menami klien Soray



33.



12.40



7



pemberian



34.



13.00



6,7



Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan



35.



13.02



8



Memastikan teknik perawatan luka secara tepat



36.



13.03



8



Mengajarkan klien untuk membersihkan dan merawat perineum



37.



13.04



8



Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik



38.



13.05



8



Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan



untuk



terus dan sesekali melihat bayinya O: Suami melaporkan apa yang ia tahu tentang bayinya ke klien S: O: Klien mendapatkan terapi cairan RL 20 tpm S: O: TD : 120/70 mmHg N : 94 x/menit TFU : 2jari dibawah pusat Kontraksi : keras Kandung kemih : kosong PPV : 10 cc S: O: Tenaga kesehatan (penolong persalinan) melakukan perawatan luka dengan tepat S: Klien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan O: Klien dapat menjelaskan kembali cara membersihkan dan merawat perineum S:O: Klien diberi ceftriaxone 1 gr/ 8 jam



a



S: Klien menyatakan paham dengan prosedur cuci tangan yang dilakuakn oleh tenaga medis dalam menanganinya, klien juga mengatakan lebih segar setelah dicuci tangannya dan dimandikan. O: tenanga kesehatan mencuci tangan setelah dan sebelum dilakukan tindakan kepada klien.



Soray a



Soray a Soray a



Soray a Soray a Soray a



39.



13.30



5



40.



13.50



5



41.



13.55



5



42.



13.57



5



43.



14.00



6



S: Klien mengatakan lebih semangat dan percaya menyerahkan kepada Allah akan kesehatan bayinya O: Ibu memejamkan mata dengan tenang dan nafas teratur. Mengedukasi klien dan keluarga S: Klien mengatakan paham dengan penanganan yang tentang proses penyakit bayi dan perlu dilakukan penanganan mandiri yang perlu O: Klien dapat menjelaskan kembali penanganan mandiri pada bayi sesuai kondisi bayi dilakukan



Soray a



S: Klien mengatakan lebih tenang jika diberi informasi akan apa saja yang akan dilakukan kepada bayinya O; Klien mendengarkan informasai dengan seksama



Soray a



S: Klien mengatakan akan lebih merawat bayinya lebih baik daripada anak-anaknya sebelumnya karena bayi sekarang membutuhkan perawatan khusus O: Klien dan suami berdiskusi aktif



Soray a



Menginstruksikan klien menggunakan teknik relaksasi: massase (Swedish massage) dan guided imagery



Memberi informasikan kepada klien dan keluarga tentang tujuan dan prosedur ketika akan diberikan tindakan pada bayi Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa depan dan proses pengontrolan penyakit bayi



Soray a



Soray Melakukan pengkajian nyeri dengan S: PQRST dan mengobservasi respon - P: Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah a nonverbal persalinan - Q: Klien menyatakan nyeri timbul seperti di tusuktusuk benda tajam - R: Klien mengatakan nyeri di sekitar perineum dan vulva - S: Skala nyeri 3 - T: Klien mengatakan nyeri terus menerus O: - Klien beberapa kali meringis dan tangan klien



44.



14.02



6



Menganjurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri secara nonfarmakologi : teknik relaksasi nafas dalam Menganjurkan klien untuk latihan duduk



45.



14.10



6



46.



14.15



6



Mengajarkan mengenai diet tinggi protein untuk penyembuhan luka



47.



14.30



7



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



melokalisasi nyeri - Distensi kandung kemih S: Klien lebih lega dengan nafas dalam O: Klien dapat mempraktikkan nafas dalam dengan baik S: Klien mengatakan akan latihan duduk O: Klien perlahan latihan duduk dibantu suami dan bertahap altihan mandiri S: Klien mengatakan menjadi tahu makanan yang baik untuk ibu setelah persalinan O: Klien mendengarkan dengan seksama edukasi yang diberikan oleh perawat S: Klien mengatakan dalam sehari ini sudah minum sebanyak 2 gelas (400 cc) dan makan roti 1 iris sedang (20 cc) Klien mengatakan belum buang air kecil O: Klien terpasang infus RL 500 cc (125 cc/2 jam) IWL 71,25 cc/2 jam Perdarahan 10 cc/ 2 jam Input 420 dan output 206 cc Balace cairan 420-206= +214 cc



Soray a Soray a Soray a Soray a



VI. EVALUASI



No



Tanggal/Jam



DX



Evaluasi



TTD



KALA I 1.



28 Agustus / Nyeri 12.00 WIB persalinan



(00256) berhubungan dengan kontraksi uterus



2.



S: -



Soraya Klien mengatakan ingin meneran Klien mengatakan akan berusaha untuk tidak mengejan terlebih dahulu sebelum pembukaan lengkap Klien mengatakan rasa sakit yang ia rasakan saat ini tidak seperti rasa sakit yang dirasakan ketika kehamilan sebelumnya yaitu sekarang lebih bisa dikontrol



O: - Klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika kontraksi muncul - Pembukaan serviks 10 cm A: Masalah teratasi P: Posisikan klien posisi lateral kiri Ketidakefektif S: - Klien mengatakan siap untuk dilakukan operasi SC dan spontan apabila SC an koping tidak jadi dilakukan SC. individu Klien mengatakan bersedia toileting di tempat tidur menggunakan pispot. (00069) O: berhubungan - Klien mulai memperhatikan lingkungan sekitar dan memperhatikan dengan kehamilan untuk persiapan persalinan. menghadapi A: proses Masalah teratasi persalinan P: Anjurkan keluarga untuk terus menemani klien.



Soraya



KALA II 3.



28 Agustus Nyeri 2018/ 12.15 persalinan WIB (00256)



S: - Klien mengeluh sakit dan mengerang ketika mengejan - VAS skala 6 O: berhubungan - Klien melakukan nafas dalam sebelum meneran dengan - Klien mengejan pada saat kontraksi kontraksi - Tidak ada tremor femur uterus dan - Klien tampak lelah tekanan A: mekanik pada Masalah teratasi vulva dan P: perineum Pertahankan nafas dalam ketika sebelum meneran KALA III



4.



28 Agustus Nyeri 2018/ 12.20 persalinan WIB (00256)



berhubungan



S: O:



Soraya



Soraya Klien mengatakan massase punggung mengurangi nyeri yang klien rasakan Klien mengatakan skala nyeri 4



BAB IV PEMBAHASAN Ny. I datang ke ruang bersalin RSUP Dr Karyadi Semarang pada tanggal 28 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB, klien mengeluh kenceng-kenceng sejak semalam padahal usia kehamilannya baru 33 minggu. Kenceng-kenceng semakin sering, namun belum keluar lender darah dan ketuban pecah. Dilakukan pemeriksaan VT menunjukkan pembukaan 2 cm, kk (+), kepala berada dibawah hodge 1. Setengah jam kemudian yaitu pukul 08.30 dilakukan VT kembali dan menunjukkan pembukaan 4. Klien mengatakan merasa nyeri di perut klien, nyeri seperti diremas-remas, nyeri pada seluruh bagian perut dan menjalar sampai ke punggung dan vulva, nyeri skala 7 dari rentang skala 1-10, nyeri yang dirasakan hilang timbul, kenceng-kenceng semakin lama semakin kuat. Perut terasa mulas dan kencang. Klien mengatakan nyeri saat kontraksi menjelang persalinan. Penekanan mekanik pada vulva dan perineum, nyeri seperti di remas-remas dan ditusuk benda tajam, nyeri diseluruh bagian perut, vulva, perineum dan menjalar ke punggung, skala nyeri 8, nyeri terasa terus menerus, klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah klien nampak tegang dan meneran. Ketika pelepasan plasenta, klien merasa nyeri seperti disayat - sayat, nyeri di bagian perut, skala nyeri saat kontraksi 6, nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan saat pelepasan plasenta, klien tampak gelisah Klien mengatakan nyeri, nyeri luka robek di perineum, klien mengatakan nyeri seperti disayat di area perineum, skala nyeri 3, klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien tampak meringis kesakitan. Klien mengatakan merasa lelah setelah melahirkan. klien tampak lemas. TD 120/70mmHg, HR : 90x/menit, suhu : 37 ºC, RR : 22x/menit.. Berdasarkan hasil pengkajian tersebut diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. I G5P3A1 adalah Kala I : Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus dan Ketidakefektifan koping individu (00069) berhubungan dengan menghadapi proses persalinan, Kala II : Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus dan tekanan mekanik pada vulva dan



perineum, Kala III : Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus, pelepasan plasenta dan laserasi perineum , Kala IV : Ansietas (00146) berhubungan dengan status kesehatan bayi baru lahir dalam kondisi kritis, Gangguan rasa nyaman : nyeri (00214) berhubungan dengan luka robek laserasi perineum grade 1, Resiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif, Risiko Infeksi (00004) berhubungan dengan prosedur invasive. Diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan keperawatan persalinan Ny. I telah terselesaikan semua dengan evaluasi bayi dan ibu sehat, dalam keadaan baik. Berbagai upaya dilakukan untuk menurunkan nyeri pada persalinan, baik secara



farmakologi



maupun



nonfarmakologi.



Manajemen



nyeri



secara



farmakologi lebih efektif dibanding dengan metode nonfarmakologi, namun metode farmakologi lebih mahal, dan berpotensi mempunyai efek yang kurang baik. Sedangkan metode nonfarmakologi lebih murah, simple, efektif dan tanpa efek yang merugikan. Salah satu metode yang sangat efektif dalam menanggulangi nyeri adalah dengan massage dan relaksasi yang merupakan salah satu metode nonfarmakologi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri persalinan. (Mender, 2013). Massage adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung dan bahu. Massage tidak secara spesifik menstimulasi reseptor tidak nyeri pada bagian yang sama seperti reseptor nyeri tetapi dapat mempunyai dampak melalui sistem kontrol desenden. Massage dapat membuat pasien lebih nyaman karena menyebabkan relaksasi otot (Smeltzer dan Bare, 2002). Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri. Hampir semua orang dengan nyeri kronis mendapatkan manfaat dari metode relaksasi. Periode relaksasi yang teratur dapat membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan otot yang terjadi dengan nyeri kronis dan yang meningkatkan nyeri (Smeltzer dan Bare, 2012). Berdasarkan hasil penelitian, terjadinya pernurunan intensitas nyeri ibu bersalin sebelum dan setelah diberikan massage maupun relaksasi dikarenakan kedua



intervensi



tersebut



memberikan



efek yang hampir



sama



yaitu



menghilangkan nyeri. Tehnik massage diberikan dengan melakukan pijatan ringan pada bagian punggung atau abdomen ibu yang merupakan pusat dari rasa nyeri akibat kontraksi uterus. Pijatan ringan yang dilakukan dapat meningkatkan relaksasi otot sehingga dapat memutuskan siklus feartension-pain (takut tegangnyeri). Sedangkan teknik relaksasi dilakukan saat kontraksi sedang belangsung, penghirupan udara yang maksimal mengakibatkan suplai oksigen pada uterus cukup sehingga hal tersebut dapat mengurangi ketegangan pada otot juga mengurangi rasa takut atau kecemasan yang ada pada diri pasien (Sunarsih & Ernawati, 2017). Persalinan juga perlu didukung oleh kondisi psikologi pasien yang baik, hal itu juga yang menjadi salah satu faktor keberhasilan intervensi yang diberikan. Psikologi yang baik dapat terjadi karena berbagai hal yaitu adanya dukungan dari suami dan kondisi ibu yang percaya diri dalam menjalani persalinan sehingga ibu tidak merasakan nyeri persalinan yang berat. Wanita yang secara psikologis cukup baik yakin bahwa persalinan merupakan hal yang normal sehingga ibu benarbenar siap dalam menghadapi persalinan, mengesampingkan nyeri dengan mengutamakan pengharapan akan lahirnya bayi yang telah lama dinantikan. Selain itu, paritas ibu mempengaruhi kesiapan ibu dalam mengahapi persalinan, pengalaman yang baik tentang persalinan sebelumnya akan membuat ibu berasumsi bahwa persalinan bukanlah sesuatu yang menyakitkan. Nyeri persalinan disebabkan oleh adanya kontraksi otot-otot uterus, selain itu terdapat beberapa faktor yang turut berpengaruh diantaranya yaitu riwayat kehamilan, kurangnya dukungan keluarga dan persepsi yang buruk tentang persalinan hal tersebut yang menyebabkan beberapa pasien masih merasakan nyeri dan tidak mengalami penurunan yang berarti (Sunarsih & Ernawati, 2017) Pengaturan posisi juga dapat mengurangi nyeri pada ibu bersalin. Posisi berbaring miring ke kiri atau lateral yaitu ibu berbaring miring ke kiri dengan satu kaki diangkat, sedangkan kaki satunya dalam keadaan lurus. Posisi miring ke kiri mempunyai kelebihan mengalami nyeri yang lebih sedikit dan oksigen yang diberikan ke janin lebih banyak. Posisi miring ke kiri memberikan rasa nyaman dan efektif untuk meneran dan memudahkan ibu beristirahat diantara kontraksi



jika ibu mengalami kelelahan dan juga mengurangi resiko terjadinya laserasi perineum. Menurut posisi miring ke kiri dapat meningkatkan pola denyut jantung janin lebih normal, kontraksi uterus yang lebih efektif, dan kala II persalinan yang lebih singkat (Fakriyah & Siska, 2017). Evaluasi dari beberapa tindakan keperawatan kepada klien didapatkan bahwa nyeri yang dirasakan klien berkurang, klien bisa mengontrol nyeri secara mandiri, klien tampak lebih tenang, dan proses persalinan berjalan lancar tanpa ada penyulit. Klien bisa mobilisasi dini dengan latihan duduk, kemudian berjalan.



BAB V KESIMPULAN A. Kesimpulan Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. I G5P3A1 adalah Kala I : Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus dan Ketidakefektifan koping individu (00069) berhubungan dengan menghadapi proses persalinan, Kala II : Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus dan tekanan mekanik pada vulva dan perineum, Kala III : Nyeri persalinan (00256) berhubungan dengan kontraksi uterus, pelepasan plasenta dan laserasi perineum , Kala IV : Ansietas (00146) berhubungan dengan status kesehatan bayi baru lahir dalam kondisi kritis, Gangguan rasa nyaman : nyeri (00214) berhubungan dengan luka robek laserasi perineum grade 1, Resiko kekurangan volume cairan (00028) berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif, Risiko Infeksi (00004) berhubungan dengan prosedur invasive. Diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan keperawatan persalinan Ny. I telah terselesaikan semua dengan evaluasi bayi dan ibu sehat, dalam keadaan baik. B. Saran Mahasiswa sebaiknya mempelajari teori-teori yang ada sebagai dasar ilmu serta menerapkan hasil penelitian terbaru dalam melakukan intervensi dan pertolongan persalinan supaya tercipta keselamatan pada ibu dan janin.



DAFTAR PUSTAKA Damayanti, I.P, dkk. 2015. Panduan Lengkap Keterampilan Dasar kebidanan II. Yogyakarta : Deepublish Fakriyah & Siska P.A. 2017. Perbedaan Posisi Miring Ke Kiri Dan Posisi Setengah Duduk Terhadap Waktu Kala II Pada Ibu Multipara Di RSUD Idaman Banjarbaru. (1). 19- 23. Lestari, Indah, et. al. (2012). Pengaruh Deep Back MassageTerhadap Penurunan Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif dan Kecepatan Pembukaan Pada Ibu Bersalin. Manuaba, Ida Ayu Chandranita, 2009. Gadar Obstetri & Ginekologi & Obstetri Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan. Jakarta, EGC. Mender. 2013. Nyeri Persalinan. Jakarta: EGC The Indonesian Journal Of Public Health. Universitas Airlangga Surabaya Helen Varney.etall. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta:EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Rukiyah, Ai Yeyeh,dkk et al. 2012. Asuhan Kebidanan .Jakarta: CV. Trans Info Media Sondakh, Jeny J.S. 2013. Asuhan Kebidanan & Bayi Baru Lahir. Jakarta: Erlangga. Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2012. Buku Ajar Medikal Bedah,Edisi 8 Volume 2. Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk. Jakarta: EGC Sondakh, Jeny J.S. 2013. Asuhan Kebidanan & Bayi Baru Lahir. Jakarta: Erlangga. Sunarsih & Ernawati. 2017. Perbedaan Terapi Massage Dan Terapi Relaksasi Dalam Mengurangi Nyeri Persalinan Di Bidan Praktik Swasta (Bps) Ernawati Kecamatan Banyumas. 3 (1).8-12.