Askep ISK Jadi [PDF]

Citation preview

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN 1. PENGUMPULAN DATA a. Biodata 1) Nama 2) Jenis Kelamin 3) Umur 4) Status Perkawinan 5) Pekerjaan 6) Agama 7) Pendidikan Terakhir 8) Alamat 9) Tanggal Periksa 10) Tanggal pengkajian



: Ny. R : Perempuan : 30 Th : Kawin : IRT : Islam : SMA : Dsn. Krajan, Ds. Arjasa : 14/3/2018 – 05.00 WIB : 14/3/2018 – 09.00 WIB



b. Diagnosa Medis ISK c. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada perut d. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, panas sejak ± 2 hari yang lalu tanggal 12/3/2018. Keesokan hari klien periksa ke petugas kesehatan di lingkungan rumah. Nyeri dirasakan bertambah hebat seperti diiris-iris timbul secara mendadak sejak tadi pagi tanggal 14/3/2018 pkl. 05.00 dan langsung di bawa ke UGD Puskesmas Arjasa. Saat Pengkajian, pasien mengatakan masih panas dan nyeri saat kencing dan terasa panas saat kencing. e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Klien tidak memiliki penyakit HT, DM f. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit HT, DM g. GENOGRAM



Keterangan :



: Laki-laki



: Perempuan



: Pasien : Tinggal dalam satu rumah



h. Pola Aktivitas Sehari-hari 1) Makan dan Minum Kebiasaan Makan Sebelum Sakit



Saat Sakit



Makan 3 x / hari dengan porsi 1 piring, Klien mengatakan sudah makan sekitar jenis nasi, sayur, lauk. jam 7.30 WIB tgl. 14-3-2018 1 porsi dihabiskan Kebiasaan Minum



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Biasa minum kurang lebih 750 cc/hari Klien mengatakan sudah minum sekitar dengan jenis air putih dan teh 250 cc air putih 2) Pola Eliminasi Buang Air Besar (BAB) Sebelum Sakit



Saat Sakit



Biasa sehari 1x/hari dengan konsistensi padat Klien mengatakan belum BAB dan warna kuning. tidak pernah pakai obat pencahar Buang Air Kecil (BAK) Sebelum Sakit



Saat Sakit



Biasa 5 – 6 x / hari dengan produksi Klien mengatakan jam 07.45 tgl kurang lebih 700cc / hari dengan warna 14/3/2018 BAK, terasa nyeri saat kekuningan dengan bau khas urine kencing, terasa panas seperti terbakar produksi kurang lebih 150cc/hari,warna kuning pekat, bau khas urine



3) Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Tidur malam biasa 8 jam dari pukul 21.00 – 05.00 dan mengaku jarang tidur siang karena banyak aktivitas, mengurus rumah tangga dan kerja di gudang



4) Kebersihan Diri  Kebiasaan sebelum sakit  mandi : 2 x / hari  keramas : 3 x / minggu  sikat gigi : 2 x / hari  ganti pakaian : 1 x / hari i. Riwayat Psikososial Klien terlihat tidak begitu cemas dengan penyakitnya karena klien sudah mengetahui penyakitnya saat periksa ke petugas kesehatan di sekitar rumahnya j. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Keadaan umum cukup, kesadaran composmentis, pasien tampak mengerutkan dahi dengan mendesis kesakitan. Skala nyeri 6, Tidak ada kejang 2) Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 38oC Frekuesi pernafasan (RR) : 20x/menit 3) Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada peningkatan JVP 4) Pemeriksaan Integumen Akral hangat, turgor kulit < 2 detik 5) Pemeriksaan Dada dan Thorax Dada  Inspeksi : simetris, RR : 20x/menit, retraksi intercosta (-)  Palpasi : tidak ada nyeri tekan  Perkusi : suara paru sonor  Auskultasi : suara nafas paru vesikuler Jantung  Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat  Palpasi : Iktus kordis teraba pada mid klavikula interkosta 4 – 5 sisnistra  Perkusi : suara jantung redup  Auskultasi : bunyi jantung normal S1, S2 6) Pemeriksaan Payudara Tidak ada benjolan dan nyeri tekan 7) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Simetris, datar Auskultasi : Peristaltik 24x/menit Perkusi : Tympani Palpasi : Nyeri tekan (-) 8) Pemeriksaan Genetalia Normal tidak ada kelainan, lesi (-), perdarahan (-), bersih



9) Pemeriksaan Ektrimitas Kekuatan otot :



Kesimetrisan :



5



5



+



+



5



5



+



+



k. Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin 12,1 Leukosit 12.200 Eritrosit 3.900.000 Diffrential count 2 / - / - / 96 / 2 / - / LED / BBS 99 – 121 Trombosit 78.000 Hematrokit 35,6 % MCV / MCH / MCHL 91 / 30,9 / 34



P 12 – 14, 0 g/dl 4000 – 12.000 / cmm P : 4,0 – 5,0 juta / cmm 1 - 2/0 - 1/3 - 5/54 - 62/25 - 33/ 3 – 7 P : 0 – 15 /jam 150.000 – 450.000 / jam P : 40 – 50 % 80 – 87 fl / 27 – 31 pg / 32 – 36



l. Terapi/Pengobatan/Penatalaksaan Ampicillin 3x1 gr Paracetamol 3x500 mg Inf. RL:D5 2:1 Arjasa, 14 Maret 2018 Badriyah



2. ANALISA DATA Nama Pasien : Ny. R Ruang : Zaal perawatan (Bed B2) DATA FOKUS DS Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan nyeri saat kencing



MASALAH Nyeri akut



ETIOLOGI Reaksi inflamasi



Hipertermi



Reaksi inflamasi



DO         



Klien tampak mengerutkan dahi dengan mendesis kesakitan P: ISK Q: nyeri perut dirasakan seperti diiris-iris, nyeri saat kencing terasa panas R: perut bagian bawah S: Skala nyeri 6 T: nyeri hebat dirasakan mendadak TD: 120/80 mmHg N: 88x/menit RR: 20x/menit



DS Klien mengatakan masih panas DO  Akral hangat  S : 38oC  Hemoglobin 12,1 g/dl  Leukosit 12.200 / cmm  Hematrokit 35,6 %  N: 88x/menit  RR: 20x/menit



3. DIAGNOSA KEPERAWATAN No.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1



Nyeri akut ybd reaksi inflamasi



2



Hipertermi ybd reaksi inflamasi



PERENCANAAN 1. PRIORITAS MASALAH Nama Pasien : Ny. R Ruang : Zaal perawatan (Bed B2) No . Dx 1 2



TANGGAL MUNCUL 14/3/2018 14/3/2018



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut ybd reaksi inflamasi Hipertermi ybd reaksi inflamasi



TANGGAL TERATASI



TTD



16/3/2018 16/3/2018



2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. R Ruang : Zaal perawatan (Bed B2) TGL



DX TUJUAN & KRITERIA HASIL



INTERVENSI



14/3/201 8



1



NIC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari Ketidaknyamanan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Monitor vital sign



14/3/201 8



2



NOC :  Pain Level,  pain control,  comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: • Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) • Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri) • Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang • Tanda vital dalam rentangNormal NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil:  Suhu 36 – 37oC  Nadi dan RR dalam rentang normal  WBC 4000 – 12.000 / cmm , Hb 12 – 14, 0 g/dl, dan Hct 40 – 50 %



NIC :  Monitor suhu  Monitor tekanan darah, nadi dan RR  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik: ………………  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila



PELAKSANAAN Nama Pasien : Ny. R Ruang : Zaal perawatan (Bed B2) TANGGAL



PUKUL



14/3/2018



09.15



16/3/2018



TINDAKAN Mengajarkan napas dalam



09.20



2







Menganjurkan keluarga pasien untuk kompres pasien pada lipat paha dan aksila



12.00



2







Memberikan inj. Ampicillin 1 g



12.05



15/3/2018



No. Dx 1 



1,2 



Memberikan paracetamol tab 500 mg



13.30



1







Melakukan pengakajian nyeri



13.33



1







Mengobservasi reaksi nonverbal



13.35



1,2 



10.00



1







Melakukan pengakajian nyeri



10.10



1







Mengobservasi reaksi nonverbal



10.15



2







Menganjurkan kompres hangat di bagian perut bawah



10.20



2







Menganjurkan keluarga pasien untuk kompres pasien pada lipat paha dan aksila



12.00



2







Memberikan inj. Ampicillin 1 g



12.05



1,2







Memberikan paracetamol tab 500 mg



12.10



1,2







Memonitor Val sign



08.00



2







Monitor WBC, Hb, dan Hct



09.00



1







Melakukan pengakajian nyeri



09.05



1







Mengobservasi reaksi nonverbal



09.10



1,2







Memonitor Vital sign



Memonitor Vital sign



TTD



EVALUASI Nama Pasien : Ny. R Ruang : Zaal perawatan (Bed B2) No. TANGGAL: Dx 1 S: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan nyeri saat kencing sudah berkurang O:  Klien tampak mengerutkn dahi  P: ISK  Q: nyeri perut dirasakan seperti diiris-iris, nyeri saat kencing terasa panas  R: perut bagian bawah  S: Skala nyeri 4  T: nyeri dirasakan tibatiba  TD: 110/70 mmHg  N: 84x/menit  RR: 20x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi



2



S: Klien mengatakan masih panas O:  Akral hangat  S : 38oC  N: 84x/menit  RR: 20x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



TANGGAL:



TANGGAL:



S: Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah dan tidak nyeri saat kencing O: Klien tampak mengerutkn dahi  P: ISK  Q: nyeri perut dirasakan seperti cekit-cekit  R: perut bagian bawah  S: Skala nyeri 3  T: nyeri hilang timbul  TD: 110/70 mmHg  N: 86x/menit  RR: 20x/menit A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi



S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri pada perut bagian bawah dan nyeri O:  Klien tampak segar  Skala nyeri 0  TD: 120/80 mmHg  N: 82x/menit  RR: 20x/menit A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi



S: Klien mengatakan masih panas O:  Akral hangat  S : 37,8oC  N: 86x/menit  RR: 20x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



S: Klien mengatakan sudah tidak panas O:  Akral hangat  S : 36,5oC  Hemoglobin 12,6 g/dl  Leukosit 9.200 / cmm  Hematrokit 34,6 %  N: 82x/menit  RR: 20x/menit A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi



TTD