![Askep ISK Revisi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-isk-revisi.jpg)
15 0 181 KB
ASUHAN KEPERAWATAN INFEKSI SALURAN KEMIH
1. Definisi ISK merupakan penyakit dengan kondisi dimana terdapat mikroorganisme dalam urin yang jumlahnya sangat banyak dan mampu menimbulkan infeksi pada saluran kemih (Dipiro dkk, 2014), IDAI 2011, Haryono, 2012) Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat berkembangbiaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat terjadi baik di priaa maupun wanita dari seumur umur, dan dari kedua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering menderita infeksi daripada pria. (Sudoyo Aru, dkk 2009). (Nanda 2015) infeksi saluran kemih, anatara lain : 1) Kandung kemih (sistitis), jenis ISK yang paling umum adalah inflamasi dari kandung kemih, biasanya disebabkan bakteri ascending atau pola buang air kecil yang obstruktif yang menyebabkan aliran urin yang menurun atau retensi urin. 2) Uretra (Uretritis), pada perempuan, penyebab umum termasuk semprotan pembersih keperempuanan, tisu toilet dan parfum, lap pembersih, jelis premisida, ISK, dan perubahan mukosa pada vagina. Singkat kata, editan apapun yang terpapar pada uretra dapat menyebabkan uretritis. Sering kali para perempuan mempunyai riwayat paparan iritan kimia. Klien laki-laki sering kali menunjukan adanya sekresi cairan uretra. 3) Prostat (Prostatitis), diagnosis yang diberikan bagi sekelompok pria yang mengalami berbagai keluhan pada saluran urogenital bagian bawah dan perineum.
4) Ginjal (Pielonefritis), adalah inflamasi pelpis dan perenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Penyebabnya mungkin infeksi aktif di ginjal atau bekas dari infeksi sebelumnya. Dua jnis utama pielonefritis adalah akut dan kronis. Mreka pada dasarnya berbeda dalam gambar klis dan fk jangka panjang mereka Klifikasi menurut letaknya : I. ISK bawah - Perempuan (sistitis: presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna) - Sindrom uretra akut (SUA) : presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. - Laki-laki sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis II. ISK atas - Peilonefritis akut (PNA) : proses infeksi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri - Pielonefritis kronis (PNK): proses infeksi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri - Pielonefritis kronis (PNK) : kemungkinan akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Infeksi saluran kemih (ISK) pada usia nlanjut, dibedakan menjadi : 1) ISK uncoplicated (simple) merupakan ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kamih. 2) ISK complicated, sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab seringresisten terhadap
beberapa macam antibiotika, sering vterjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaankeadaan sebagai berikut : - Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paralegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatis. - Kelainan faal ginjal : GGA maupun GGK - Gangguan daya tahan tubuh - Infeksi yang disebabkan organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease
2. Etiologi Infeksi saluran kemih sebagian besar disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. Tetapi bakteri yang sering menjadi penyebabnya. Penyebab ISK terbanyak adalah bakteri gram negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus dan akan naik ke sistem saluran kemih antara lain adalah Escherichia coli , proefus sp, krebsiella, enteropacter (Purnomo 2014). Pasca operasi juga sering terjadi infeksi oleh tseudomonas, sedangkan chlamydia dan mycoplasma bisa terjadi tetapi jarang di jumpai pada pasien ISK . selain mikroorganisme, ada faktor lain yang dapat memicu ISK yaitu faktor predisposisi ( Fauci dkk, 2008 ) E.coli
adalah
penyebab
tersering.
Penyebab
lain
ialah
klebsiela,
enterobakteri, pseudomonas, streptotok, dan stafilokok (SudoyoAru, dkk 2009). 1) Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK antara lain : a. Escherichia Coli : 90% penyebab ISK uncomlpicated (simple) b. Pseudomonas, proteus, Klebsiella : Penyebab ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan lain-lain
2) Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain : a. Prevalensi ISK 8 kali lebih tinggi pada perempuan dari pada laki-laki, mungkin karena uretra permpuan lebih pendek dan lebih dekat ke anal dan lubang vagina. Posisi ini meningkatkan resiko kontaminasi bakteri pada saluran kemih bawah. Selain itu, faktor resiko lain pada perempuan adalah hubungan seksual, diafragma yang tidak pas, permisida, hygne yang buruk, istilah pola berkemih yang terganggu, atau riwayat mutilasi genetal perempuan. Selain itu, celana dalam dan stoking sintetik, celana jeans ketat, pakaian mandi yang basah, serta alergi pada tisu toilet dengan pewangi atau produk kebersihan perempuan dapat mendorong terjadinya sintisis . perubahan hormon pada poste menopause mengubah PH dan flora vagina, serta membuat pertumbuhan tidak normal dari bakteri.selain itu, mengerunya lapisan mukosa dari sistem urogenital bawah dari perempuan pouste menopause meningkatkan resiko iritasi uretra dalam selama hubungan seksual. Faktanya, hubungan seksual meningkatkan resiko ISK pada semua perempuan. Gerakan mendorong selama koitus dapat mendorong organisme naik ke uretra dan ke kandung kemih, yang dapat menyebabkan sititis jika perempuan tidak buang air kecil setelah berhubungan. Istilah ‘Honeymoon cystitis’ sering digunakan untuk mendeskripsikan fenomena ini. 3. Patofisiologi Infeksi saluran kemih terjadi ketika bakteri (kuman) masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak. Saluran kemih terdiri dari kandung kemih, uretra dan dua ureter dan ginjal (Purnomo, 2014). Kuman ini biasanya memasuki saluran kemih melalui uretra, kateter, perjalanan sampai ke kandung kemih dan dapat bergerak naik ke ginjal dan menyebabkan infeksi yang disebut pielonefritis (National Kidney Foundation, 2012). ISK terjadi karena gangguan keseimbangan
antar mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagi host. Mikroorganisme penyebab ISK umumnya berasal dari flora usus dan hidup secara komensal dalam intoitus vagina, preposium, penis, kulit perinium, dan sekitar anus. Kuman yang berasal dari feses atatu dubur, masuk ke dalam saluran kemih bagian bawah atau eretra, kemudian naik ke kandung kemih dan dapat sampai ke ginjal (Fitriani, 2013). Mikroorganisme tersebut dapat memasuki saluran kemih melalui 3 cara yaitu ascending, hematogen seperti penularan M. Tuberculis atau S. Aureus, limfogen dan langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah mengalami infeksi (Purnomo, 2014). Sebagian besar paisen ISK mengalami penyakit komplikasi. ISK komlikasi adalah ISK diperburuk dengan adanya penyakit lain seperti lesi, obstruksi saluran kemih, pembentukan batu, pemasangan kateter, kerusakan dan gangguan neurologi serta menurunya sistem imun yang dapat mengganggu aliran yang normal dan perlindungan saluran urin. Hal tersebut mengakibatkan ISK komplikasi membutuhkan terapi yang lebih lama (Aristanti, 2015)
4. Manifestasi Klinik Infeksi saluran kemih dapat diketahui dengan beberapa gejala seperti demam, susah buang air kecil, nyeri setelah buang air besar (disuria terminal), sering buang air kecil, kadang-kadang merasa panas ketika berkemih, nyeri pinggang dan nyeri suprapubik (permenkes, 2011). 1) Rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba untuk berkemih namum tidak ada kemih yang keluar 2) Sering kencing dan kesakitan saaat kencing, air kencingnya biasa berwarna putih, coklat atau kemerahan dan baunya sangat menyengat 3) Warna air seni kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah 4) Nteri pada pinggang 5) Demam atau menggigil, yang dapat menandakan infeksi telah mencapai ginjal (diiringi rasa nyeri disiis bawah belakang rusuk, mual atau muntah) 6) Peradangan kronispada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuhsembuh dapat menjadi pemicu terjadinya kanker kandung kemih. 7) Pada neonatus usia 2 bulan, gejalanya dapat menyerupai infeksi atau sepsis berupa demam, apatis, berat badan tidak naik, muntah, mencret, anoreksia, problem minum dan sianosis (kebiruan) 8) Pada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia 9) Pada anak besar gejalanya lebih khas seperti sakit waktu kencing, frekuensi anyangan (polakisuria) dan bau kencing yang menyengat. (Nanda 2015). Dikatakan ISK jika terdapat kultur urin positif ≥100.000 CFU/mL. Ditemukannya positif (dipstick) leukosit esterase adalah 64-90%. Positif nitrit pada dipstick urin, menunjukkan konversi nitrat menjadi nitrit oleh bakteri gram negatif tertentu (tidak gram positif), sangat spesifik sekitar 50% untuk infeksi saluran kemih. Temuan sel darah putih (leukosit) dalam urin (piuria) adalah indikator yang paling dapat diandalkan infeksi (> 10WBC/hpf pada spesimen berputar) adalah 95% sensitif tapi jauh kurang spesifik untuk ISK. Secara umum, >
100.000 koloni/mL. Pada kultur urin dianggap diagnostik untuk ISK (M. Grabe dkk, 2015). 5. Penatalaksanaan 1) Menghambat pertumbuhan bakteri untuk meningkatkan kenyamanan dan menurunkan komplikasi, antibiotic spectrum luas biasanya diberikan sebelum ada hasil kultur dan uji sensitifitas , antibiotik spesifik dapat diresepkan. Fitur Farmakologi Terintegrasi di bawah menjelaskan medikasi untuk mengobati ISK. Infeksi kronis atau berulang adalah masalah yang rumit setiap infeksi harus diobati dengan antibiotik. Infeski persistem dapat dilakukan supresi untuk menjaga urin tetap steril metode ini trdiri atas antibiotik dosis rendah yang dimakan sekali sehari atau beberapa kali per minggu . perumpan yang mengalami ISK akibat hubungan seksual dapat diresepkan antibiotic dan memakannya dan memakannya setelah koitus. 2) Obat – obatan untuk ISK Agen farmakologi sulfonamide(trimetropin- sulfametoksajol [Bactrim]), dan flurokuinolon ( siproflaksasin [ciprol] dan nitrofarantoin [ macrobin]). Selain itu, medikasi yang mengandung medikasi yang mengandung azodies,
seperti
fenazopiridin
(piridium),
dapat
direspkan
untuk
meminimalisasi sensasi terbakar yang sering dirasakn pada sistisis. Piridium mengubah urine orange terang dan membuat klien merasa lebih nyaman stelah satu dosis di konsumsi. Durasi terapi antibiotic biasanya tujuh samapai sepuluh hari, jika klien masi simtomatik, urine harus di kultur ulang . pada beberapa klien, pengobatan perlu diperpanjang sampai 14 hari, hal ini dapat terjadi pada klien yang lemah secara medis, misalnya pada klien yang dirawat inap dengan kateter terpasang atau klien dengan riwayat diabetes mellitus atau imuno supresi. 3) Modifikasi diet Makanan tertentu diketahui mengiritasi kantung kemih, seperti kafein, alcohol, tomat , makanan pedas, coklat dan bebrapa jenis beri. Jus kranberi
dan asam askorbat ( vitamin C ) Telah digunakan untuk mengasamkan urine. 4) Meningkatkan asupan cairan Untuk mengobati ISK, klien harus meningktakan asupan cairan , terutama air, jika klien tidak dibatasi asupan cairannya. Jumlah yang disarankan yaitu 3-4 L/hari. Penelitian menyerankan menghitung 0,5 ons air per pon brat badan (atau membagi berat badan mnjadi dua untuk mendapatkan ons Ciaran yang diperlukan). Merupakan cara yang mudah untuk menghitung kebutuhan ciran. Cairan untuk mebersihkan sistem aluran kemih dan mencegah urolitasis (batu urin, atau batu) pada klien yang diobati dengan obat Sulfa. Ciran yang mengandung alcohol dan kafein harus dihindari karna dapat meningkatkan iritasi mukosa. 5) Mencegah komplikasi Teraapi antibiotic spectrum luas dapat membunuh flora normal pada tubuh dan membuat pertumbuhan berlebih dari organisme oportunistik. Kadang, diare, masalah pencernaan, dan kandidiasis vagina dapat terjadi. Beberapa antibiotic mengurangi efektivitas kontrasepsi oral dari estrogen, sementara sulfa mningkatkan efek sensitivitas terhadap materi. Komplikasi juga dapat terjadi jika infksi tidak di eradikasi secara total. Infeksi ascending dpat berpindah dari kandung kemih ke ginjal, sehingga menyebabkan pielonfritis, pielonefritis berulang dapat beriso parut pada ginjal dan gagal ginjal kronis jika keruskan cukup parah. Pada klien dengan riwayat infksi kronis atau berulang. Uji diagnostic diperlukan untuk mencegah komplikasi akibat ISK berulang. yang paling sering digunakan termasuk antibiotic saluran kemih misalnya 6. Pemeriksaan penunjang Menurut Wong (2008), jenis-jenis pemeriksaan diagnostik pada infeksi saluran kemih taitu :
1) Biopsi ginjal : Pengambilan jaringan ginjal dengan teknik terbuka atau perkutan untuk pemeriksaan dengan menggunakan pemeriksaan mikroskop cahaya, elektron, atau imunofluresen. 2) Pemeriksaan USG ginjal atau kandung kemih : Transmisi gelombang ultasonik melalui parenkim ginjal, disepanjang slauran ureter dan di daerah kandung kemih. 3) Pemeriksaan USG (skrotum) : Transmisi gelombang ultrasonik melewati isi skortum dan testis 4) Computed tomography (CT) : Pemeriksaan dengan sinar-X pancaran sempit dan analisis computer akan menghasilkan rekonstruksi area yang tepat 5) Pemeriksaan kultur dan sensivitas urine : Pengumpulan specimen steril 6) Pemeriksaan urinalisasi dapat ditemukan protenuria, leukosituria, (leukosit
>5/LPB), Hematuria (eritrosit >5/LPB). 7. Prognosis Prognosis pada infeksi saluran kemih (ISK) simple terbilang sangat baik, dengan pengobtatan antibiotik yang tepat maka penderitab dapat sembuh sempurna. Pada beberapa wanita dapat mengalami episode ISK berulang, hal tersebut dihubungkan dengan perilaku seksual, penggunaan spermicide, wanita dengan antigen spesifik pada golongan darah tertentu. Pada ISK rumit dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat, prognosis terbilang cukup baik. Kerusakan dari fungsi ginjal jarang namun mungkin saja terjadi sebagai bagian dari komplikasi
B. Konsep keperawatan 1. Pengkajian I.
Identitas Klien Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat , Tanggal MRS, Diagnosa medis.
II. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : a) Nyeri b) Kesakitan saat kencing c) Sering d) Warna air seni kental/pekat sperti air the. 2. Riwayat penyakit sekarang Tidak terkaji 3. Riwayat penyakit dahulu Apakah sebelumnya pernah sakit ISK ? 4. Riwayat penyakit keluarga Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. 5. Riwayat psikososial dan spiritual Biasanya klien cemas, bagaimana koping mekanisme yang digunakan gangguan dalam beribadat karena klien lemah. III. Kebutuhan Dasar Manusia (Gordon) a. Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan Pandangan pasien tentang penyakitnya dan cara yang dilakukan pasien menangani penyakitnya. b. Aktifitas dan latihan Biasanya pasien mengalami penurunan aktifitas berhubungan dengan kelemahan tubuh yang dialami. Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total agar tidak terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu. c. Istirahat dan tidur Istirahat dan tidur sering mengalami gangguan karena nyeri yang dialami d. Eliminasi Eliminasi alvi klien tidak dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama. Sedangkan eliminasi urine mengalami gangguan karena ada organisme yang masuk sehingga urine tidak lancar. e. Konsep Diri
Perasaan menerima dari pasien dengan keadaannya, kebanyakan pasien tidak mengalami gangguan konsep diri. f. Pola peran Hubungan Perubahan pola peran hubungan dalam tanggung jawab atau perubahan kapasitas fisik untuk melakukan peran. IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Didapatkan klien tampak lemah 2. Tingkat Kesadaran Normal GCS 4-5-6 3. Sistem Respirasi Pernafasan normal yaitu 16-20x/menit 4. Sistem Kardiovaskuler Terjadi penurunan tekanan darah 5. Sistem Integumen Kulit kering, turgor kulit menurun, rambut agak kusam 6. Sistem Gastrointestinal Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor. 7. Sistem Muskuloskeletal. Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan. 8. Sistem Abdomen Pada palpasi didapatkan adanya nyeri tekan pada ginjal akibat adanya peradangan akut maupun kronis dari ginjal atau saluran kemih yang mengenai pelvis ginjal, pielonefritis, cystitis, uretra. 2. Diagnosa 1) Nyeri Akut (D.0077) Kategori : Psikologis Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan 2) Resiko Infeksi (D.0142) Kategori : Lingkungan Subkategori : Keamanan dan Proteksi 3) Retensi Urin (D.0050) Kategori : Fisiologis Subkategori : Eliminasi
4) Gangguan Eliminasi Urin (D.0040) Kategori : Fisiologis Subkategori : Eliminasi 5) Hipertermia (D.0130) Kategori : Lingkungan Subkategori : Keamanan dan Proteksi 3. Intervensi No. 1.
Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria
Keperawatan Hasil Gangguan eliminasi NOC :
Intervensi Keperawatan NIC :
urin (0040)
1. Eliminasi urin Bantuan perawatan diri Pengumpulan dan Kategori : Fisiologis Observasi pembuangan urin Subkategori : 1. Monitor kemampuan 2. Keparahan gejala Eliminasi perawatan diri secara Keparahan respon Definisi : Disfungsi
fisik,
emosi
dan
eliminasi urin
sosial yang tidak di
harapkan 3. Kontinensia urin Gejala dan Tanda Mengendalikan Mayor eliminaasi urin dari Subjektif : kandung kemih Desakan berkemih
kebutuhan
pasien terkait dengan alat-alat
krbersihan
diri, alat bantu untuk pakaian, berdandan, eliminasi dan makan Mandiri
Objektif :
Tujuan : Setelah
Gejala dan Tanda Minor
1. Berikan dilakukan
tindakan keperawatan selama …x 24 jam
Subjektif :-
Diharapkan
Objektif :-
gangguan urin
Klinis
masalah eliminasi
berkurang
teratasi. Kondisi
mandiri 2. Monitor
1
dan
bantuan
sampai
pasien
mampu
melakukan
perawatan
diri
sendiri 2. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal
sehari-hari
sampai
batas
kemampuan [pasien]
Rasional
terkait :
Health education
1. Infeksi ginjal dan kemih
saluran
1. Ajarkan
orang
tua/keluarga
untuk
mendukung kemandirian dengan membantu ketika
hanya
pasien
mampu
tak
melakukan
[perawatan diri] Kateterisasi urin Observasi 1. Monitor intake dan output Mandiri 1. Jelaskan dan
prosedur rasionalisasi
kateterisasi 2. Pastikan pencahayaan
yang
tepat
untuk
visualisasi
anatomi
yang tepat 3. Gunakan
kateter
terkecil yang sesuai 4. Amankan kateter pada
kulit
dengan
plester yang sesuai Health Education 1. Lakukan atau ajarkan pasien membersihkan
untuk
selang
kateter
di
waktu yang tepat
Perawatan Retensi Urin Observasi 1. Monitor inteka dan output 2. Monitor
derajat
distensi
kandung
kemih
dengan
palpasi dan perkusi 3. Rujuk pada spesialis perkemihan,
sesuai
kebutuhan Mandiri 1. Berikan dalam
privasi melakukan
eliminasi 2. Gunakan
kekuatas
sugesti
dengan
menggunakan
air
yang mengalir atau dengan
menyiram
obat 3. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat urin output,
sesuai
kebutuhan 2
Risiko
Infeksi NOC
(0142) Kategori Lingkungan
NIC
1. Keparahan :
tanda
dan
gejala infeksi
1. Mengganti
Kontrol Infeksi
perawatan
Tindakan Mandiri
pasien yang sesuai
1. Ganti
peralatan
per
protocol institusi
Subkategori
:
Keamanan
2. Sejauh
dan
mana
nutrisi dicerna
Proteksi
dan
diserap
untuk Definisi : Berisiko
memenuhi
mengalami
kebutuhan
peningkatan
metabolic
terserang organisme patogenik.
perawatan per pasien 2. Membatasi jumlah sesuai
protocol
institusi 2. Batasi
3. Memakai jumlah
pengunjung
jubah
menangani Setelah
dilakukan
saat bahan-
1. Penyakit (mis.
dalam waktu …..x24 kronis jam diharapkan Risiko
Diabetes Infeksi dapat teratasi
mellitus) dengan kriteria hasil: 2. Efek prosedur invasive 3. Manutrisi 4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan 5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer. 1) Gangguan peristaltic 2) Kerusakan integritas kulit 3) Perubahan sekresi pH 4) Penurunan kerja silliaris 5) Ketuban pecah lama 6) Ketuban
atau
jubah saat
menangani bahanbahan
yang
infeksius
bahan yang infeksius
tindakan keperawatan Faktor Risiko
ganti
pakaian
pada
3. Pakai pakaian ganti atau
pengunjung
1. Menganjurkan Health Education 1. Anjurkan
pasien
mengenai
teknik
mencuci
tangan
pasien
mengenai
teknik
mencuci
tangan
dengan
tepat dengan tepat 2. Mengajkan ke 2. Ajarkan pasien untuk pasien untuk mendapatkan mendapatkan specimen urin aliran specimen urin tengah yang sesuai aliran tengah yang pada saat tanda sesuai pada saat pertama dari tanda pertama dari kembalinya gejala kembalinya gejala 3. Ajarkan pasien dan 3. Mengajarkan ke keluarga pasien pasien dan keluarga mengenai tanda dan pasien mengenai gejala infeksi dan tanda dan gejala kapan harus infeksi dan kapan melaporkannya harus kepada penyedia melaporkannya perawatan kesehatan kepada penyedia perawatan 4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai
kesehatan 4. Mengajarkan
ke
pecah sebelum waktunya 7) Merokok 8) Statis cairan tubuh 6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder. 1) Penurunan hemoglobin 2) Imununosupre si 3) Leukopenia 4) Supresi respon inflamasi 5) Vaksinasi tidak adekuat Kondisi
bagaimana
pasien dan keluarga
menghindari infeksi
mengenai bagaimana
Kolaborasi
menghindari
1. Alokasikan
infeksi
kesesuaian ruang
luas
per
pasien,
seperti
yang
diindikasikan
oleh
pedoman
Pusat
Pengendalian
dan
pencegahan penyakit (Centers for Disease Control
and
Prevention / CDC)
Klinik
Terkait 1. AIDS 2. Luka bakar 3. Penyakit paru
tempat
saluran serta
obstruktif
balutannya
sesuai
kronis Diabetes
dengan
4. 5.
mellitus Tindakan
6.
penggunaan 7.
terapi steroid Penyalahgunaan
8.
obat Ketuban pecah sebelum waktunya
9.
(KPSW) Kanker
kesesuaian
pedoman
CDC saat ini. Perlindungan Infeksi
seperti
yang
diindikasikan oleh pedoman
Pusat
pengendalian
penyakit (Centers Control
and
Prevention / CDC) 2. Mengganti
IV
perifer dan tempat saluran penghubung
serta
balutannya
sesuai
pedoman
adanya dan
gejala
infeksi sistemik dan local 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi 3. Monitor hitung mutlak
Disease
CDC saat ini
1. Monitor tanda
dan
pencegahan
dengan
Observasi
luas
ruang per pasien,
for 2. Ganti IV perifer dan penghubung
invasif Kondisi
1. Mengalokasikan
1. Melihat
apakah
adanya tanda dan gejala
infeksi
sistemik dan local
granulosit, 2. Melihat kerentanan
WBC, dan hasil-hasil
terhadap infeksi
10. 11. 12. 13.
Gagal ginjal Imunosupresi Lymphedema Leukositopenia
diferensial
3. Menilai
Tindakan Mandiri
hitungan
mutlak granulosit,
1. Ikuti
tindakan
14. Gangguan
pencegahan
fungsi hati
neutropenia,
WBC, dan hasilhasil diferensial
yang
sesuai
1. Mengikuti tindakan
2. Batasi
jumlah
pengunjung,
yang
pencegahan neutropenia
yang
sesuai sesuai 3. Pertahankan asepsis 2. Membatasi jumlah untuk pasien berisiko 4. Jangan mencoba pengobatan
pengunjung
yang
sesuai 3. Mempertahankan
antibiotic
untuk
infeksi-infeksi virus Health Education
asepsis
untuk
pasien berisiko 4. Tidak
1. Intruksikan
pasien
untuk
minum
antibiotic
yang
diresepkan 2. Ajarkan pasien dan keluarga
mencoba
pengobatan antibiotic
untuk
infeksi-infeksi virus
pasien
mengenai perbedaanperbedaan
antara
infeksi-infeksi virus
1. Mengintruksikan pasien
untuk
minum
antibiotic
yang
dan bakteri
sudah
diresepkan 3. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai
tanda
dan
gejala
infeksi
dan
kapan
harus melaporkannya kepada
pemberi
layanan kesehatan
2. Mengajarkan
ke
pasien dan keluarga pasien
mengenai
perbedaanperbedaan
antara
infeksi-infeksi virus dan bakteri
3. Mengajarkan 4. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga
bagaimana
cara
menghindari infeksi
pasien dan keluarga mengenai
tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada
pemberi
layanan kesehatan 4. Mengajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi 3
Retensi Urin (D.0050) Kategori : Fisiologis Subkategori : Eliminasi
NOC :
NIC 1. Observasi
1. Eliminasi urin 2. Tingkat nyeri 3. Keparahan gejala
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap Penyebab : 1. Peningkatan tekanan uretra 2. Kerusakan arkus refleks 3. Blok spingter 4. Disfungsi
asuhan keperawatan selama…..x24 jam. Diharapkan pasien dapat :
kepatenan kateter 3. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan 4. Ajarkan keluarga
pasien
dan
mengenai
perawatan kateter yang eliminasi
tidak terganggu 2. Intensitas gejala ringan Tidak ada nyeri yang dilaporkan
umum 2. Isi bola kateter sebelum memeriksa ukuran dan
Setelah melakukan
1. Pola
pencegahan
pemasangan kateter untuk
Tujuan : Definisi :
tindakan
tindakan-
tepat
cara
neurologis (mis. trauma, penyakit saraf) 5. Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotoprik, antihistamin, opiate) Gejala dan Tanda Mayor : Subjektif : 1. Sensasi penuh pada kandung kemih Objektif 1. Disuria/anuri a 2. Distensi kandung kemih Gejala dan Tanda Minor : Subjektif : 1. Dribbling
Objektif : 1. Inkontinensia berlebih 2. Residu urin 150 ml atau lebih
4
Nyeri Akut (D.0077) Kategori : Psikologis Subkategori : Nyeri
NOC :
NIC
1. Kontrol nyeri 2. Tingkat
1. Observasi
kecemasan 3. Nafsu makan
mengenai
dan Kenyamanan
adanya
petunjuk
nonverbal
ketidaknyamanan terutama
Tujuan :
pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan
Setelah melakukan
secara efektif 2. Berikan aktivitas
asuhan keperawatan
pengganti
yang
selama…..x24 jam.
bertujuan
untuk
Diharapkan pasien dapat :
mengurangi tekanan 3. Ajarkan prinsipprinsip
1. Secara konsisten
onset mendadak atau
menunjukan
lambat dan
dapat mengenal
berintensitas ringan
kapan
nyeri
menajemen
nyeri 4. Kolaborasi
dengan
pasien, terdekat,
orang dan
tim
hingga berat yang berlangsung kurang
terjadi 2. Tidak
kesehatan ada
perasaan gelisah 3. Hasrat atau
dari 3 bulan
keinginan untuk makan Penyebab :
terganggu
untuk memilih dan mengimplementasika n penurunan
tindakan nyeri
nonfarmakologi, sesuai kebutuhan
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia, iritan) 3. Agen pencedera fisik
tidak
lainnya
(mis.
Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor : Subjektif : 1. Mengeluh nyeri Objektif : 1. Tampak meringis 2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindar nyeri) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor : Subjektif : Objektif : 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola
napas
berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada
diri
sendiri Diaforesis 5
Hipovolemia (D.0023) Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan
NOC :
NIC 1. Monitor
hidrasi
1. Keseimbangan
(misalnya
cairan 2. Hidrasi 3. Keparahan
mukosa lembab, denyut
membrane
nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik) 2. Berikan cairan dengan
hipotensi
tepat 3. Instruksikan
Tujuan : Definisi :
status
Setelah melakukan
pasien-
pasien yang masih bisah berjalan
untuk
selalu
Penurunan volume
asuhan keperawatan
cairan intravascular,
selama…..x24 jam.
interstisial,
Diharapkan pasien
nasogastrik
yang
intraselular.
dapat :
diresepkan
berdasarkan
1. Tekanan Penyebab : 1. Kehilangan cairan aktif 2. Kegagalan mekanisme
darah
tidak terganggu 2. Membran mukosa lembab Tidak adanya penurunan serum fosfor
menggunakan sepatu 4. Berikan penggantian
output (pasien)
regulasi 3. Peningkatan permeabilitas kapiler 4. Kekurangan intake cairan 5. Evaporasi
Gejala dan Tanda Mayor : Subjektif : Objektif : 1. Frekuensi nadi meningkat 2. Nadi teraba lemah 3. Tekanan darah menurun 4. Tekanan nadi menyempit 5. Turgor kulit menurun 6. Membran mukosa kering 7. Volume urin menurun 8. Hematokrit meningkat Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif : 1. Merasa lemah 2. Mengeluh haus Objektif : 1. Pengisian vena menurun 2. Status mental berubah 3. Suhu tubuh meningkat 4. Konsentrasi urin meningkat 5. Berat badan turun
tiba-
tiba 6
Hipertermi
Noc :
Nic :
(D.0130)
Termoregulasi Keseimbangan
Perawatan Demam
Kategori : Lingkungan
antara
Subkategori
panas,
Keamanan
: dan
produksi
Proteksi
panas,
Definisi : suhu
kehilangan
tubuh
meningkat
diatas
rentang
normal tubuh.
dan
panas. Tanda-Tanda V ital suhu,
Observasi: -
mendapatkan
kulit dan suhu Monitor asupan
Melihat warna kulit
Monitor warna -
dan suhu Melihat asupan dan
dan keluaran,
keluaran,
sadari perubahan
sadari
kehilangan cairan
perubahan
yang tak dirasakan
kehilangan
Tingkat denyut
-
cairan yang Mandiri
tak dirasakan
Gejala dan tanda
nadi,
respirasi,
mayor
dan
tekanan
Objektif
darah
berada
dalam
kisaran
1) Suhu tubuh diatas nilai normal
normal Tujuan
:
Gejala dan tanda dilakukan
tindakan
keperawatan
Objektif
waktu …… X 24
Dorong konsumsi cairan
-
Berikan oksigen
-
yang sesuai Tingkatkan
setelah
minor 1) 2) 3) 4) 5)
-
-
konsumsi -
dalam
Tutup pasien
-
Kulit merah jam diharapkan Kejang hipertermia dengan Takikardi Takipnea kriteria hasil : Kulit terasa - Suhu tubuh hangat kembali normal - Warna kulit
ringan, tergantung pada fase demam (yaitu memberikan selimut hangat untuk fase dingin; menyediakan
kembali normal - Denyut jantung
pakaian atau linen
kembali normal
tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak/flush)
sesuai Meningkatka n sirkulasi
dengan selimut atau pakaian
cairan Memberikan oksigen yang
sirkulasi udara -
Mendorong
-
udara Menutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam (yaitu memberikan selimut hangat untuk fase dingin;
Kolaborasi -
menyediakan
Beri obat atau
pakaian atau
cairan IV
linen tempat
(misalnya,
tidur ringan
antipiretik, agen
untuk demam
antibakteri, dan
dan fase
agen anti
bergejolak/flu
menggigil)
sh)
Pengaturan suhu
-
obat atau
Observasi: -
cairan IV
Monitor suhu
(mis,
paling tidak setiap
antipiretik,
2 jam, sesuai -
agen
kebutuhan Monitor tekanan
antibakteri
darah, nadi dan
dan agen anti
respirasi, sesuai
menggigil)
kebutuhan -
-
paling tidak
warna kulit
setiap 2 jam sesuai
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
-
darah, nadi
Gunakan matras
dan respirasi,
penghangat,selimut
sesuai
hangat, dan hangatkan
-
kebutuhan Melihat suhu
lingkungan sekitar
dan warna
untuk
kulit
meningkatkan suhu tubuh, sesuai
-
Meningkatka n intake
kebutuhan -
kebutuhan Melihat tekanan
adekuat -
Melihat suhu
Monitor suhu dan
Mandiri: -
Memberikan
cairan dan
Sesuaikan suhu
nutrisi
lingkungan untuk
adekuat Gunakan
kebutuhan pasien
-
matras Health Education: -
-
penghangat,
Instruksikan pasien
selimut
bagaimana
hangat, dan
mencegah
hangatkan
keluarnya panas
lingkungan
dan serangan panas
sekitar untuk meningkatka
Informasikan
n suhu tubuh,
pasien mengenai
sesuai
indikasi adanya kelelahan akibat panas dan
-
n suhu
penanganan
lingkungan
emergensi yang
untuk
tepat, sesuai
kebutuhan
kebutuhan Kolaborasi: -
kebutuhan Menyesuaika
pasien -
Menginstruks
Berikan
ikan pasien
pengobatan
bagaimana
antipiretik, sesuai
cara
kebutuhan
mencegah keluarnya panas dan
Monitor Tanda-tanda
serangan
vital Observasi: -
-
panas Menginforma
Monitor tekanan
sikan pasien
darah, nadi, suhu,
mengenai
dan status
indikasi
-
pernapasan dengan
adanya
cepat
kelelahan akibat panas
Monitor tekanan
dan
darah saat pasien
penanganan
berbaring,duduk,
emergensi
dan berdiri
yang tepat,
sebelum dan
sesuai
setelah perubahan
kebutuhan
posisi -
Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
-
Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
Mandiri: -
Catat gaya dan fluktuasi yang luas
-
pada tekanan darah Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan
-
Periksa secara berkala keakuratan
-
Memberikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
instrumen yang digunakan untuk perolehan data pasien
