Askep Anak Isk [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN MASALAH KEPERWATAN KEKURANGAN VOLUME CAIRAN DI BANGSAL MELATI RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan anak



Disusun Oleh : Nama : Yuliana Anggraeni NIM



: A118018939 3C



KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2021



KATA PENGANTAR Puji syukur saya sampaikan ke hadirat Tuhan Yang Maha Pemurah, karena berkat kemurahanNya Asuhan Keperawatan ini dapat saya selesaikan sesuai yang diharapkan. Dalam hal ini saya membahas “Asuhan Keperawatan pada Klien Anak”, Dalam pembuatan makalah ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : Ibu Isma Yuniar, M.Kep, Ns yang telah memberikan kesempatan dan memberi fasilitas sehingga makalah ini dapat selesai dengan lancar. Dan terima kasih pula saya ucapkan kepada bapak dan ibu dirumah yang telah memberikan bantuan materil maupun do’anya, sehingga pembuatan makalah ini dapat terselesaikan. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang membantu pembuatan makalah ini. Akhir kata semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis pada khususnya, penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna untuk itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan kearah kesempurnaan. Akhir kata penulis sampaikan terimakasih.



Gombong,



Januari 2021



Penulis



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR..............................................................................................................i DAFTAR ISI............................................................................................................................ii BAB I LAPORAN PENDAHULUAN....................................................................................1 1.1 Pengertian Masalah Keperawatan Utama dan Medis.........................................................1 1.2 Batasan Karakteristik dan Etiologi.....................................................................................1 1.3 Manifestasi Klinis..............................................................................................................2 1.4 Pathway Keperawatan.......................................................................................................3 1.5 Fokus Pengkajian Keperawatan.........................................................................................4 1.6 Daftar Diagnosa Keperawatan...........................................................................................9 1.7 Intervensi Keperawatan.....................................................................................................9 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................................14 2.1 Identitas Klien.................................................................................................................14 2.2 Keluhan Utama...............................................................................................................14 2.3 Riwayat Kelahiran...........................................................................................................15 2.4 Riwayat Imunisasi Dasar.................................................................................................15 2.5 Riwayat Keluarga.............................................................................................................15 2.6 Riwayat Kesehatan...........................................................................................................15 2.7 Riwayat Tumbuh Kembangan..........................................................................................16 2.8 Riwayat Psikososial........................................................................................................22 2.9 Pemeriksaan Fisik...........................................................................................................22 2.10 Skrining Nyeri................................................................................................................24 2.11 Skrining Gizi..................................................................................................................24 2.12 Status Fungsional...........................................................................................................25 2.13 Kebutuhan Edukasi........................................................................................................26 2.14 Catatan...........................................................................................................................26 2.15 Analisa Data..................................................................................................................26 2.16 Prioritas Diagnosa.........................................................................................................27



2.17 Intervensi......................................................................................................................27 2.18 Implementasi.................................................................................................................27 2.19 Evaluasi.........................................................................................................................28 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................29



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN 1.1 Pengertian Masalah Keperawatan Utama dan Medis Infeksi Saluran Kemih adalah infeksi akibat



berkembang



biaknya



mikroorganisme dedalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, virus, mikroorganisme lain. (Nanda Nic- Noc, 2012). Infeksi Saluran Kemih adalah keadaan adanya infeksi yang ditandai dengan pertumbuhan dan perkembang biakan bakteri dalam saluran kemih, meliputi infeksi parenkim ginjal sampai kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna (Widagdo, 2012). Infeksi Saluran Kemih adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. (Sudoyo Aru,dkk 2009).



1.2 Batasan Karakteristik dan Etiologi Escherichia coli adalah penyebab tersering. Penyebab lain ialah klebsiela, enterobakteri, pseudomonas, streptokok, dan stafilokok (Sudoyo, Aru, dkk, 2009). 1.Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain : a. EscherichiaColi : 90% penyebab ISK uncomplicated( simple ) b. Psedomonas, proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan lain-lain 2.Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain : a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif. b. Mobilitas menurun



c. Nutrisi yang sering kurang baik d. Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral e. Adanya hambatan pada aliran darah f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat berbagai jenis orgnisme dapat menyebabkan ISK. Escherichia coli (80% kasus) dan organism enterik garam-negatif lainny merupakan organisme yang paling seringmenyebabkan ISK : kuman ini biasanya ditemukan di daerah anus dan perineum. Organisme lain yag menyebabkan ISK antara lain Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Haemophilus, dan Staphylococcus koagulse-negatif. Beberapa factor menyebabkan munculnya ISK di masa kanak-kanak (Wong, 2008).



1.3 Manifestasi Klinis 1. Anyang-anyangan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah di coba untuk berkemih namun tidak air yang keluar. 2. Sering kencing dan kesakitan saat kencing, air kencingnya bisa bewarna putih,coklat, atau kemerahan dan baunya sagat menyengat. 3. Warna air seni kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah. 4. nyeri pada pinggang. 5. Demam atau menggigil, yang dapat menandakan infeksi telah mencapai ginjal(diiringi rasa nyeri di sisi bawah belakang rusuk, mual muntah) 6. Peradangan kronis pada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuhsembuh dapat menjadi pemicu terjadinya kanker kandung kemih.



1.4 Pathway Keperawatan



1.5 Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian Pengkajian adalah merupakan tahap yang sistematis dalam mengumpulkan data tentang individu, keluarga, dan kelompok ( Carpenito & Moyet, 2009) Proses pengkajian pertama dilakukan adalah pengumpulan data : 1) Identitas pasien Biasanya berisikan tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnose medis dan tanggal masuk serta tanggal pengakajian dan identitas penanggung jawab. 2) Keluhan utama. Merupakan riwayat kesehatan klien saat ini yang meliputi keluhan pasien, biasanya jika klien mengalami ISK bagian bawah keluhan klien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit- sedikit serta rasa sakit tidak enak di suprapubik. Dan biasanya jika klien mengalami ISK bagian atas keluhan klien biasanya sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak atau nyeri pinggang. 3) Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan sekarang Merupakan riwayat kesehatan klien saat ini yang meliputi keluhan pasien, biasanya jika klien mengalami ISK bagian bawah keluhan klien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit- sedikit serta rasa sakit tidak enak di suprapubik. Dan biasanya jika klien mengalami ISK bagian atas keluhan klien biasanya sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak atau nyeri pinggang. Pengkajian nyeri dilakukan dengan cara PQRST : P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat. R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri. S (severty) adalah



keparahan atau intensits nyeri. T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri. b) Riwayat kesehatan dahulu Pada pengkajian biasanya di temukan kemungkinan penyebab infeksi saluran kemih dan memberi petunjuk berapa lama infeksi sudah di alami klien. c) Riwayat kesehatan keluarga Merupakan riwayat kesehatan keluarga yang biasanya dapat meperburuk keadaan klien akibat adanya gen yang membawa penyakit turunan seperti DM, hipertensi dll. ISK bukanlah penyakit turunan karena penyakit ini lebih disebabkan dari anatomi reproduksi, higiene seseorang dan gaya hidup seseorang, namun jika ada penyakit turunan di curigai dapat memperburuk atau memperparah keadan klien. d) Riwayat Psikososial Adanya kecemasan, mekanisme koping menurun dan kurangnya berinteraksi dengan orang lain sehubungan dengan proses penyakit. e) Riwayat kesehatan lingkungan. Lingkungan kotor dapat menyebabkan berkembang biaknya penyakit seperti stafilokok, juga kuman lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya ISK. f) Data tumbuh kembang Data tumbuh kembang dapat diperoleh dari hasil pengkajian dengan mengumpulkan data lumbang dan dibandindingkan dengan ketentua-ketentuan perkembangan normal. Perkembangan motorik, perkembangan bahasa, perkembangan kognitif, perkembangan emosional, perkembangan kepribadian dan perkembangan sosial. g) Pola kebiasaan kebutuhan dasar manusia menurut Virginia Henderson (2008):



1) Pernapasan Frekuensi pernapasan meningkat 2) Makan dan minum Frekuensi makan dan minum dan berkurang karena adanya mual dan muntah 3) Eliminasi a) BAB : Tidak ada keluhan b) BAK : Adanya dysuria c) Frekuensi miksi yang bertambah d) Nyeri suprapubik e) Bau urine yang tidak menyenangkan dan berwanra keruh f) Pergerakan yang berhubungan dengan sikap Terbatasnya pergerakan karena adanyan yeri dan kelemahan fisik 4) Istirahat dan tidur Gangguan tidur karena seringnya BAK, adanya rasa nyeri dan rasa mual muntah. 5) Memilih, menggenakan dan melepaskan pakayan Jika kondisi pasien tidak memungkinkan maka dalam memilih, menenakan, dan melepaskan pakayan dibantu oleh perawat dan keluarga. 6) Suhutubuh Peningkatan suhu tubuh disertai dengan demam 7) Kebersihan dan kesegaran tubuh



8) Pasien Infeksi Saluran Kemih dengan pergerakan terbatas dalam melaksanakan personal higyene dibantu oleh perawat dan keluarga 9) Menghindari bahaya. Kemungkinan karena kelemahan fisik maka pasien diawasi atau didampingi keluarga atau perawat. 10) Beribadah sesuai keyakinan. Pada umumnya pasien lebih mendekatkan diri pada TYME 11) Komunikasi dengan orang lain. Pasien kurang berkomunikasi karena adnya nyeri dan kelemahan fisik 12) Mengerjakan dan melaksanakan sesuai perasaan Dalam mengerjakan dan melaksanakan aktifitasnya pasien dibantu oleh perawat dan keluarga. 13) Berpartisipasi dalam bentuk rekreasi Pasien tidak mampu melaksanakan rekreasi karena penyakitnya 14) Belajar dan memuaskan keingintahuan yang mengarah pada perkembangan kesehatannya.



Pasien



sering



meminta



informasi



tentang



penyakitnya



perkembangan kesehatannya. 4) Pemeriksaan Fisik Menurut Asmadi, (2008) pemeriksaan fisik yang dapat di lakukan yaitu : a) Kepala dan rambut : Tidak ada kelainan b) Wajah : Ekspresi wajah meringis c) Mata : Bila terjadi hematuria, kemungkinan



dan



konjungtiva anemis d) Telinga : Tidak ada kelainan e) Hidung : Tidak ada kelainan f) Mulut & gigi : Bibir kering dan lidah kotor g) Leher : Tidak ada kelainan h) Perut Inspeksi : frekuensi napas meningkat Perut Palpasi : distensi abdomen & nyeri tekan suprapubik. i. Ekstremitas atas danb awah: Terpasang infus dan Kateter j. Kulit Inspeksi : Kulit kering 5) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Menurut Sumber Buku Saku Keperawatan Pediatri,(2009) : 1) Diagnosis pasti dikatakan dengan kulturorganisme melalui urine Dipakaites stick untuk mengetahui adanya proteinuria, hematuria, glukosuriadan PH 2) Pemeriksaan secara mikro skopik dikatakan positif bila terdapat piuria (> 2000 leukosit/ml) pada pasien dengan gejala ISK 3) Pemeriksaan urinalisis: a) Keruh b) Bakteri c) Pituria



d) Sel darah putih e) Sel darah merah mungkin ada.



1.6 Daftar Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Menurut Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NICNOC adapun masalah keperawatan yang muncul pada Infeksi Saluran Kemih yaitu: 1.) Nyeri akut berhubungan dengan infeksi traktus urinarius. 2.) Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit 3.) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. 4.) Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry kuman. 5.) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan mual, muntah.



1.7 Intervensi Keperawatan No Diagnosa NOC Keperawatan



NIC



1 Nyeri akut berhubungan infeksi traktus urinarius.



Tujuan : Nyeri berkurang Kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)



1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan 3. Gunakan tehnik relaksasi : nafas dalam. 4. Berikan analgesik dan antibiotic. 5. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman (batasi pengunjung, ciptakan suasana yang tidak berisik). 6. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. 7. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 8. Kurangi factor presipitasi nyeri 9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 10. Tingkatkan istirahat. 11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri



2 Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit.



Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal Kriteria hasil :



1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor watna dan suhu kulit



1. Suhu dalam rentang normal (36-37)



3. Monitor tekanan darah, nadi



dan RR 2. Nadi dan RR dalam rentang normal (nadi 60100) (RR 16-24).



4. Monitor Wbc,Hb, Dan Hct 5. Monitor intake dan output



3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.



6. Berikan kompre hangat. 7. Berikn anti piretik 8. Kolaborasi pemberian cairan intravena. 9. Tingkatkan sirkulasi udara 10. Monitor minimal tiap 2 jam 11. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 12. Selimuti pasien. 13. Lakukan tapid sponge.



3 Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain



Tujuan : Masalah disfungsi pada eliminasi urine teratasi. Kriteria hasil : 1. Kandung kemih kosong secara penuh Bebas dari ISK. 2. Tidak ada spasme bladder



1. Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (misalnya output urine, pola berkemih, fungsi kognitif, dan masalah kencing persisten) 2. Memntau penggunaan obat dengan sifat antikolinergik 3. Meransang reflek kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut 4. Instruksikan cara-cara untuk menghindari konstipasi 5. Masukan kateter kemih, sesuai 6. Anjurkan pasien atau keluarga untuk merekam output urin, sesuai



7. Memantau asupan dan keluaran 8. Membantu dengan toilet secara berkala, sesuai 9. Memenrtau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi



4 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan mual, muntah.



Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan klien masalah kebutuhan ciaran adekuat dengan Kriteria Hasil:



1. Monitor tekanan darah,suhu,nadi,dan tekanan darah



1. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi



3. Monitor status dehidrasi (kelembaban mukosa bibir, nadi adekuat, nadi,) jika di perlukan.



2. Tekanan darah,nadi,suhu tubuh dalam batas normal



2. Kolaborasikan dalam pemberian cairan IV



4. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian. 5. Dorong keluarga untuk mementau makan. 6. Monitor status nutrisi. 7. Dorong masukan oral 8. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi 9. Memantau tingkat Hb dan hematocrit 10. Monitor berat badan. 11. Memonitor balance cairan.



5 Resiko infeksi b/d dengan port



Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan klien Infeksi



1. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Jelaskan untuk tidak menahan



de entry kuman.



tidak terjadi dengan Kriteria Hasil: 1. klien bebas dari tanda gejala infeksi 2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan. 3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi



keinginan berkemih, kosongkan kandung kemih secara sempurna setiap kali berkemih. 3. Ajarkan perawatan perineal yang benar terutama setelah berkemih dan defekasi, bersihkan dari depan ke belakang 4. Mencegah perpindahan mikroorganisme yang ada di anus agar kebersihan perineal agar tetap kering dan bersih keringkan depan sampai ke belakang



4. Jumlah leukosit dalam batas normal



5. Jelaskan pentingnya mengkonsumsi antibiotik sesuai dengan resep atau sampai habis.



5. Menunjukkan perilaku hidup sehat.



6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. 7. Monitor terhadap kerentanan terhadap Infeksi 8. Batasi pengunjung. 9. Dorong masukan nutrisi yang cukup 10. Instruksikan pasien untuk minum anti boitik sesuai resep 11. Ajarkan pasein dan kelurga tanda dan gejala infeksi 12. Laporkan kecurigaan infeksi 13. Laporkan kultur positif



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN 2.1 Identitas Klien No RM



: 421997



Nama Pasien



: An. S



Jenis kelamin



: Laki-Laki



Berat badan



: 10,5 kg



Tanggal lahir/usia



: 12 April 2019



Tanggal masuk RS



: 11 Januari 2021 pukul 11.20 WIB



Waktu pemeriksaan



: 11 Januari 2021 pukul 13.00 WIB



Ruangan



: Melati



2.2 Keluhan Utama a. Saat pengkajian Klien mual dan muntah, rewel, dan tidak nafsu makan b. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologi mulai awal sakit hingga saat ini) Klien datang dengan keluhan mual, muntah, sejak 1 minggu yang lalu, Pasien tidak mau makan sejak 1 minggu yang lalu, rewel. Klien mempunyai riwayat penyakit Hidrocefalus saat berumur 4 bulan c. Riwayat Alergi Keluarga klien mengatakan, klien tidak memiliki riwayat alergi



2.3 Riwayat Kelahiran Usia kehamilan



: 38 minggu



BB lahir : 3400 gram



Persalinan



: Spontan



PB lahir : 76 cm



Menangis



: Ya



Riwayat kuning



: Tidak



2.4 Riwayat Imunisasi Dasar Ya, Lengkap



2.5 Riwayat Keluarga Ibu : Ny. S



Bangsa : Indonesia



Umur



: 32 Tahun



Bangsa : Indonesia



Ayah



: Tn. M



Umur



: 34 Tahun



Anak lain



: Anak 1 : Meninggal Anak 2 : Perempuan umur 8 tahun Anak 3 : Klien (An. S)



2.6 Riwayat Kesehatan Pernah dirawat



: Ya, saat umur 4 bulan Diagnosis : Hydrocepalus



Apakah terpasang alat implant : Tidak Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah/ibu/nenek/kakek) memliki penyakit mayor : Tidak



2.7 Riwayat Tumbuh Kembangan 1. Pertumbuhan Berat Badan : 10,5 kg



Status Gizi



: normal



Tinggi Badan : 88 cm



Lingkar Kepala



: 49cm



2. Perkembangan Tes Daya Dengar No Umur 12-24 Bulan Ya 1. Pada waktu anak tidur kemudian anda berbicara atau membuat √



Tidak



kegaduhan, apakah bayi akan tergerak atau terbangun dari 2.



tidurnya? Pada waktu anak tidur terlentang dan anda duduk di dekat kepala √ bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras apakah bayi terkejut atau mengedipkan



matanya



atau



menegangkan



tubuh



sambil



3.



mengangkat kaki tangannya ke atas? Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, piring jatuh ke √



4.



lantai dll) apakah anak terkejut atau terlompat? Tanpa terlihat oleh anak, buat suara yang menarik perhatian √ anak, apakah anak langsung mengetahui posisi anda sebagai



5.



sumber suara yang berpidah pindah? Ucapkan kata kata yang mudah dan sedehana dapatkah anak √



menirukan anda? Interpretasi : Tidak mengalami gangguan pendengaran Masalah Mental Emosional (MME) No Pertanyaan 1. Apakah anak sering terlihat marah tanpa sebab yang jelas?



Ya √



Tidak



(Seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi 2.



berlebihan terhadap hal hal yang sudah biasa dihadapinya) Apakah anak anda tampak menghindar dari teman teman atau



√



anggota



keluarganya?



(Seperti



ingin



merasa



sendirian,



menyendiri atau merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan 3.



minat terhadap hal hal yang biasa sangat diminati) Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang



√



terhadap lingkungan di sekitarnya? (Seperti melanggar peraturan ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang berbahay bagi dirinya atau menyiksa binatang atau anak anak lainnya Dan tampak tidak peduli dengan nasehat nasehat yang sudah 4.



diberikan kepadanya? Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan √ atau kecemasan berlebihan yang tidka dapat dijelaskan asalnya



5.



dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya? Apakah anak anda mengalami keterbatasan karena adanya √ konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya, sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari hari atau



6.



presentasi belajarnya? Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga √ mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat



7.



keputusan? Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?



√



(Seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, 8.



mengigau) Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan? (Seperti √ kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan sama sekali) Apakah anak anda sering mengeluh sakit kepal, sakit perut, atau



√



keluhan keluhan fisik lainnya? 10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau



√



berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya? 11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku



√



9.



atau kemampuan yang sudah dimilikinya? (Seperti mengompol kembali, mengisap jempol, atau tidak mau berpisah dengan orang tua)



12. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang ulang



√



tanpa alas an yang jelas? Interpretasi : Kemungkinan ada masalah mental emosional Checklist for Autism in Toddler (18-36 bulan) A 1.



Alo anamnesis Ya Apakah anak senang diayun – ayun atau digunang naik turun √



2. 3. 4. 5.



(bounched) di paha anda? Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain? Apakah anak suka memanjat manjat seperti memanjat tangga? Apakah anak suka bermain “ciluk ba”, petak umpet? √ Apakah anak pernah bermain seolah olah membuat secangkir the



Tidak



√ √ √



menggunakan mainan berbentuk cangkir dan teko atau 6.



permainan lain? Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan √



7.



menunjukkan jari? Apakah anak pernah menggunakan jari untuk menunjuk sesuatu √



8.



agar anda melihat kesana? Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobil √



9.



atau kubus)? Apakah anak



pernah



memberikan



suatu



benda



untuk √



menujukkan sesuatu? B 1.



Pengamatan Selama pemeriksaan apakah anak menatap (kontak mata)



√



2.



dengan pemeriksa? Usahakan menarik perhatian anak, kemudian pemeriksa



√



menunjuk sesuatu di ruangan pemeriksaan sambil mengatakan : “Lihat itu ada bola (atau mainan lain) Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda yang ditunjuk, 3.



bukan ke tanga pemeriksa? Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/cangkir



√



dan teko. Katakan pada anak : “Buktikan secangkir susu buat 4.



mama!” Tanyakan pada anak : “Tunjukkan mana gelas!” (gelas dapat



√



diganti dengan nama benda lain yang dikenal anak da nada di sekitar kita. Apakah anak menunjukkan benda tersebut dengan jarinya? Atau sambil menatap wajah anda ketika menunjuk suatu 5.



benda? Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/balok menjadi



√



suatu menara? Interpretasi : 3 atau lebih kemungkinan gangguan perkembangan lain Abbreviated Conners Ratting Scala (Conners) No 1. 2. 3. 4.



Kegiatan yang diamati 0 Tidak kenal lelah atau aktivitas berlebihan √ Mudah menjadi gembira, implusive √ Mengganggu anak anak lain √ Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai,



5.



rentang perhatian pendek Menggerak-gerakan anggota badan atau kpala secara √



6. 7.



terus menerus Kurang perhatian, mudah teralihkan Permintaannya harus segera terpenuhi, mudah menjadi √



8. 9.



frustasi Sering dan mudah menangis Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan √



1



2



3



√



√



√



drastic 10. Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak √ terduga Jumlah Nilai Total Nilai total = 5 (Tidak ada gangguan GPPH)



0 5



1



4



0



Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) No 1



Kuesioner Ya Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan



Tidak √



2



kemudian berdiri kembali? Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya √ tanpa menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk,



menarik



atau



mengeluarkan



suara



yang



3



menyenangkan. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa



4



jatuh atau terhuyung-huyung? Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, √



√



kismis, atau potongan biscuit dengan menggunakan ibu jari clan jari telunjuk seperti pada gambar ?



5



Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia √



6



menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda? Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas clan



√



7



minum dari tempat tersebut tanpa tumpah? Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga,



√



8



apakah anak meniru apa yang anda lakukan? Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Gerak



√



halus Ya Tida kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus 9



itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5-5.0 cm Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata √



10



yang mempunyai arti selain "papa" dan "mama"? Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat



melihatnya ketika anak menarik mainannya) Skor Ya = 4 Intervensi No 1.



Hasil Pengkajian Pertumbuhan a. Berat badan dan tinggi badan (status gizi) didapatkan



Intervensi



√



2.



normal -2 SD s/d 2 SD b. Lingkar kepala



Hydrocefalus



Hasil 49 cm Perkembangan



Segera rujuk ke rumah



a. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)



sakit



Interpretasi hasil : Ya = 4 (Kemungkinan ada Penyimpangan Perkembangan b. Tes Daya Dengar (TDD) Interpretasi



:



Tidak



mengalami



gangguan



Pendengaran c. Kuesioner MME



-Lakukan konseling pada



Interpretasi : Kemungkinan ada masalah mental orang tua menggunakan emosional



buku pedoman pola asuh yang



mendukung



perkembangan anak d. CHAT (Checklist for Autism in Toddler)



-Rujuk ke Rumah Sakit -Rujuk ke rumah sakit



Interpretasi : 3 atau lebih kemungkinan gangguan perkembangan lain e. Abbreviated Conners Rating Scala (Conners)



-



Nilai total = 5 (Tidak ada gangguan GPPH)



2.8 Riwayat Psikososial Status Psikologi : Cemas Status social a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik b. Tempat tinggal : Rumah 2.9 Pemeriksaan Fisik Neurologi



Kesadaran : Compos mentis Gangguan neurologis : Ada, GDD Pernafasan Irama : regular Retraksi Dada : Tidak ada Bentuk Dada : Normal Pola nafas : Normal Suara nafas : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada Sianosis : Tidak ada Alat bantu nafas : Spontan Sirkulasi Sianosis : Tidak ada



Edema : Tidak ada



Pucat : Tidak ada



Akral : Hangat



Intensitas nadi : Kuat



CRT : < 3 detik



Irama nadi : Regular



Clubbing finger : Tidak ada



Gastrointestinal Muntah : Ya Mual : Ya Peristaltik usus :



Eliminasi Defekasi Pengeluaran : Anus Karakteristik feses : Normal Urin Pengeluaran : Spontan Kelainan : Tidak ada Diuresis Integumen Warna kulit : Normal Kelainan : Tidak ada Risiko decubitus : Tidak ada Luka : Tidak ada Muskuloskeletal Kelainan tulang : Tidak ada Gerakan anak : Bebas Genetalia Normal



2.10 Skrining Nyeri Adakah rasa nyeri : Tidak ada



Skor nyeri : -



2.11 Skrining Gizi Tinggi badan : 88 cm Berat badan : 10,5 kg



Lingkar Kepala : 49 cm



No Pertanyaan 1. Apakah pasien memiliki nutrisi kurang atau buruk secara klinis? 2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir? 3. Apakah terdapat salah satu kondisi berikut?



Tidak √(0) √(0)



Ya √(1)



-Diare profuse (>5x/hari) dan atau muntah (>3x/hari) 4.



-Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan



pasien



mengakibatkan pasien beresio mengalami malnutrisi? Total Skor



√(2) 3



Skor 3 : Beresiko malnutrisi sedang 2.12 Status Fungsional Parameter Kriteria Umur Dibawah 3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun >13 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Diagnosis Gangguan neurologis Perubahan dalam oksigenasi Kelainan psikis/perilaku Daignosis lain Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi Pasien menggunakan alat bantu atau box Pasien berada di tempat tidur Pasien jatuh berada di luar rumah sakit Respon terhadap Dalam 24 jam Dalam 48 jam operasi/obat >48 jam



Nilai skor 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1



Skor 4



2 4



3 1



1



Penggunaan obat



Pengobatan sedative Salah satu dari pengobatan diatas Pengobatan lain



3 2 1



Total Interpretasi : Resiko jatuh tinggi



1 16



2.13 Kebutuhan Edukasi Stimulasi Tumbuh kembang 2.14 Catatan -



2.15 Analisa Data Tgl Data Klien



Masalah



Etiologi



Kep Kekurangan



berhubungan



klien mengatakan,



volume



dengan kehilangan



klien



cairan



cairan



11/01/2 DS 021



Pathway



:



Keluarga Reintraksi abdomal mengalami Obstruksi



aktif



mual dan muntah,



ditandai



nafsu



mual, muntah.



makan Mual Muntah



menurun



dan



sering rewel DS : Klien tampak lemas,



sering



menangis, Suhu 36,2 C RR 24x/menit Nadi 132x/menit



dengan



2.16 Prioritas Diagnosa 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan mual muntah.



2.17 Intervensi No NOC DX 1



NIC



Rasional



Setelah dilakukan



1. Monitor Tanda tanda



1. Untuk mengetahui



tindakan 2x24 jam



vital



tanda tanda dehidrasi



diharapkan klien



2. Kolaborasikan dalam



2. Meningkatkan dalam



masalah kebutuhan



pemberian cairan IV



pemberian cairan



ciaran adekuat dengan



3. Monitor status dehidrasi



3. Untuk mengetahui



Kriteria Hasil:



(kelembaban mukosa bibir,



tanda tanda dehidrasi



nadi adekuat, nadi,) jika di



4. Keluarga berperan



1. Tidak ada tanda-



perlukan.



tanda dehidrasi



4. Dorong keluarga untuk



penting dalam



mementau makan. 2. Tekanan



5. Dorong masukan oral



darah,nadi,suhu tubuh



6. Kolaborasikan dengan



dalam batas normal



dokter dalam pemberian terapi



2.18 Implementasi No IMPLEMENTASI DX 1



kesembuhan klien 5. Untuk meningkatkan kebutuhan cairan 6. Mengurangi mual dan muntah



RESPON



-Memonitor tanda tanda vital



-KU = Cukup



-Mengkolaborasikan dalam pemberian



Suhu 36,2C



cairan IV



Nadi 132x/menit



-Memonitor status dehidrasi



RR 24x/menit



-Mengkolaborasikan dengan dokter



-Akral hangat



pemberian terapi



-Terpasang infus RL



TTD Yuli



25 tpm -Inj Ondansentarn 1,5mg -Ceftriaxon 300mg



2.19 Evaluasi No Hari/Tanggal/Jam DX 1



12/01/2021



EVALUASI S : Ibu klien mengatakan, klien mual berkurang, tidak muntah O : Suhu : 36,5C Nadi 110x/menit Tidak terdapat tanda dehidrasi A : Masalah kekurangan volume cairan sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi -pantau tanda tanda dehidrasi -Mendorong masukan oral



DAFTAR PUSTAKA NANDA



2018-2020.



(2017).



Diagnosis



Keperawatan



Definisi



dan



Klasifikasi. Penerbit Buku Kedokteran : EGC Cempaka. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien An.S Dengan Infeksi Saluran Kemih Di Ruangan Anak Rsud Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Perintis Padang



Mawaddah. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Infeksi Saluran Kemih (Isk) Dengan Masalah Gangguan Eliminasi Urine ( Di Ruang Dahlia Rsud Jombang ). Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendikia