Askep Ispa Anak [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA DI RUANG ANGGREK RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN



Disusun oleh : IRWAN BASRI NIM : SN 171095



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2016/2017



0



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA DI RUANG ANGGREK RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN



Nama Pengkaji



: Irwan Basri



Tanggal dan Jam pengkajian : 15 Januari 2018 Jam 10.00 WIB Tanggal Masuk



: 14 Januari 2018



Tempat Praktik



: RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen



1.



PENGKAJIAN : a.



Identitas Pasien Nama



: An. R



Tempat /Tanggal Lahir



: Sragen / 24 Oktober 2017



Nama Ayah/Ibu



: Tn. S



Pekerjaan Ayah/Ibu



: Swasta



Alamat



: Kedawung, Sragen



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa, Indonesia



Pendidikan Ayah : SMA



b.



Pendidikan Ibu



: SMA



No. RM



: 086755



Diagnosa Medis



: Ispa ( Infeksi Saluran Pernafasan Akut)



Keluhan Utama



:



Batuk sekitar 3 hari c.



Riwayat Penyakit Sekerang Ny. S mengatakan kalau anaknya mengeluh badan lemas, sesak nafas dan batuk, lalu keluarga membawa ke dukun ( saran dari bulek) untuk di urutkan, akan tetapi anaknya tidak kunjung sembuh, lalu keluarga



1



membawa ke pusat kesehatan (bidan terdekat), lalu bidan menyarankan untuk di rujuk di RSUD Dr. Prijonegoro Sragen, sampai di IGD klien langsung di Infus D /4 16 Tpm ( Mikro ), Cefotazime 150 gram /12 jam, Dexamentasone 3 x ½ Amp, lalu beberapa jam kemudian klien di pindah ke ruang HCU anggrek untuk terapi lebih lanjut. d.



Riwayat Masa Lampau 1) Prenatal Ibu klien tidak pernah di rawat di RS selama trimester pertama sampai ke tiga, ibu klien selama hamil berobat ke bidan setempat,ibu klien mulai merasa sakit saat klien akan lahir,ibu klien berobat ke bidan 1 bulan sekali pada trimester 3. Pola makan ibu : 34 x/hari, selama hamil trismester 2 minum vitamin 1x1 tablet dari bidan. Kenaikan berat badan: 6-7 kg, Imunisasi : 2x,jenis TT(4 bln dan 8 bln), Golongan darah ibu A , gol darah ayah O. 2) Intra Natal Klien di lahirkan di RB setempat lahir aterm dengan lahir spontan / normal, letak kepala / normal tdk ada kesulitan dalm persalinan dan di tolong oleh bidan, tidak ada cacat fisik atau cacat bawaan. 3) Post natal Pada saat lahir klien menangis spontan, kulit warna merah muda, tidak ada masalah setelah lahir, BB saat lahir : 3500 gram, PB saat lahir



: 49 cm, Apgar skor : 10, Ibu klien dirawat 3 hari selama



melahirkan klien, produksi ASI lancar dan klien pada waktu bayi mau menetek dengan baik. Imunisasi : BCG (sejak lahir), DPT (2 bulan,3 bln dan 4 bln), POLIO (2 bln, 3 bln, 4 bln, 5 bln), CAMPAK (2 bln, 3 bln,4 bln), HEPATITIS (sejak lahir, 2 bln, 3 bln). 4) Penyakit waktu kecil : Pada waktu usia kurang dari 1 – 3 tahun panas setelah imunisasi. 5) Pernah dirawat di RS : Klien sebelumnya belum pernah dirawat di RS. 6) Obat –obatan yang digunakan : Klien minum obat bila dapat obat dari tenaga kesehatan / bidan tempatnya berobat.



2



7) Tindakan ( operasi ) : klien belum pernah dilakukan tindakan operasi. 8) Alergi : Klien belum penah alergi. 9) Kecelakaan :. 10) Imunisasi : Klien selama bayi dilakukan imunisasi lengkap.



e.



Riwayat kesehatan keluarga 1) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga Keluarga klien ada yang mengalami sakit yang ringan, seperti demam dan diare, kelelahan. 2) Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga Keluarga klien saat ini sehat semua. 3) Genogram



Keterangan :



3



: Laki-laki



: Perempuan



: Garis Pernikahan



: Garis Keturunan



: Tinggal Satu Rumah



: Klien



f.



Riwayat social 1) Ny.S mengatakan bahwa anaknya belum mampu bersosialisasi dengan lingkungannya, 2) Hasil observasi perawat : Bayi R tampak tidur dan tidak rewel. 3) Ny.S mengatakan rumahnya bersih, lingkungan disekitarnya bersih dan sampah – sampah dibuang ditempat yang seharusnya.



Tetangga



Tetangga



Dapur



Tetangga



K. Mandi



R.Keluarga



Tetangga



R.Pasien



Tetangga K.tidur klien



R.Tamu



K.tidur Ortu



4



Teras



Jalan



g.



Kesehatan saat ini 1) Diagnosa Medis



: ISPA



2) Tindakan operasi



: Belum pernah mengalami operasi



3) Obat – Obatan



:



a) Infus D4% 16 tts/menit Mikrodrip b) Cefotaxime 3 x 300mg/ hari c) Metil Prednisolon 3 x 20 mg / hari d) Ranitidin 2 x 10 gr / hari e) Pamol Syrup 3 x ¾ cth f)



( Cetirizine 1/3, Triamesolon ¼ , Ambroxol 5mg ) Puyer 3x1



g) Nebulizer 3x : Berotec Solusion0,5cc : Bisolvon Solusion0,5cc : Pulmicort Solusion0,5cc. 4) Tindakan Keperawatan : a) Pasang Infus RL 20tpm mikro drip b) Injeksi Cefotaxime 3 x 300mgr / hari Metil Prednisolon 3 x 20 mgr / hari Ranitidin 2 x 1 gr / hari Nebulizer : Berotec 0,5cc : Bisolvon Sol 0,5cc : Pulmicort Sol0,5cc c) Hasil Laboratorium



: AL : 12,38 103U/L, HB : 13,8 g/dl,



AT : 354 103U/L, HCT 42,76% d) Hasil Rontgen



: Terlihat gambaran paru kotor



e) Data Tambahan : Tidak ada



5



h.



Pengkajian 1) Pola Nutrisi a) Sebelum dan selama sakit



: Ny.S mengatakan sudah pola nutrisi



menggunakan ASI sehari 8 – 10x. b) Diet ASI 2) Pola tidur a) Sebelum dan selama sakit : Ny.S mengatakan, pada saat di HCU, Ny.S tidak terlalu tahu mengenai bayi R dikarenakan hanya jam tertentu Ny.S diperbolehkan masuk ke ruangan. 3) Hygiene Kebersihan diri bayi R saat ini baik, bayi R selalu dibersihkan atau disibin setiap pagi dan diberikan bedak serta minyak kayu putih. 4) Aktivitas bermain Aktivitas bermain belum dapat dilakukan bayi R. 5) Eliminasi a) Sebelum sakit BAB BAB tiap pagi hari, siang hari dan sore hari, konsistensi lunak agak cair, tidak ada lendir, warna kuning. BAK BAK 5-6 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada darah. b) Selama sakit BAB BAB tiap pagi hari, siang hari dan sore hari, konsistensi lunak agak cair, tidak ada lendir, warna kuning BAK BAK 5-6 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada darah. i.



Pemeriksaan fisik a) Keadaan Umum



: lemah, CM



6



b) TB/BB



: 90 cm / 20kg



c) Lingkar kepala (< 2th ) Inspeksi



: MessoChepal, Kebersihan kurang, distribusi rambut merata, warna hitam, tidak ada ketombe



Palpasi



: Tidak ada benjolan



d) Mata Inspeksi



: simetris Sklera putih, konjungtifa merah muda, pupil isokor, reflex pupil mengecil saat terkenal sinar, palpebra normal.



Palpasi



:



-



e) Hidung Inspeksi



: Simetris, Terdapat secret, tampak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada folip.



Palpasi f)



: Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada benjolan



Mulut Inspeksi



:



Bibir kering, lidah kotor, mukosa lembab, gigi



lengkap ada 2 gigi yang berlubang, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada stomatitis Palpasi



:-



g) Telinga Inspeksi



:



Tidak ada serumen, simetris kiri dan kanan,tidak



ada lesi. Palpasi



: Tidak ada benjolan



h) Tengkuk Inspeksi



: Terlihat distensi vena jugularis saat batuk



Palpasi



: Ada pembesaran firgio, kelenjar limfe di belakang telinga sebelah kanan



i)



Thoraks



7



Inspeksi



: simetris paru kiri dan kanan, tampak ada otot bantu nafas tidak tampak benjolan.



j)



Palpasi



: fokal fremitus kanan dan kiri



Perkusi



: Sonor pada seluruh lapang paru



Auskultasi



: ada weezing, ada ronchi, suara vesicular.



Jantung Inspeksi



: Tak tampak Ictus cordis



Palpasi



: Ictus cordis teraba di ICS 5



Perkusi



: Redup pada daerah jantung



Auskultasi



: Terdengar suara lup dup, irama reguler



k) Abdomen Inspeksi



: Datar, Tidak ada asites, tidak ada sikatrik



Auskultasi



: Terdengar bising usus 13x/menit



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar,



Perkusi l)



: Thympani



Punggung Inspeksi



: Simetris tidak tampak skoliosis atau lordosis.



m) Genetalia dan Anus : Bersih tidak ada haemoroid n) Ekstremitas Atas



: Pergerakan kiri dan kanan aktif, akral hangat, CRT < 2 detik



Bawah : Pergerakan kiri dan kanan aktif, akral hangat, CRT < 2 detik o) Kulit



: Sawo matang, ada bekas luka jatuh di lutut kanan.



p) TTV



:-



Tekanan darah : 100/75mmHg. Nadi



: 120x/menit



Respirasi



: 30 x/menit



Suhu



: 395 0C



j. Pemeriksaan tingkat perkembangan



8



a) Adaptasi sosial Bayi R belum mampu bersosialisasi dan beradaptasi dengan lingkungan rumah. Adaptasi sosial pada bayi R sesuai dengan tugas perkembangan usia 1 bulan. Sudah mampu berinteraksi jika diajak untuk berbicara dengan kedua orang tuanya. b) Bahasa Bayi R belum mampu mengucap kata – kata apapun. c) Motorik halus Motorik halus pada bayi R belum begitu terlihat untuk cara berfikirnya. d) Motorik kasar Motorik kasar pada bayi R dilakukan dengan menggerak – gerakkan kaki da tangan. e) Kesimpulan pemeriksaan perkembangan Untuk sementara belum didapati kelainan perkembangan pada bayi R, namun pada bayi dengan spina bifida mielocokel ditakutkan akan terjadi gangguan dalam pergerakan panggul ke bawah. 1.



PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium Tanggal : 10 januari 2018 Jenis pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Kesimpulan



Angka Lekosit



12,38



103U/L



4000 -11.000



Tidak Normal



Haemoglobin



13,8



g/dl



11,5-18,0



Normal



Angka Trombosit



354



103U/L



150-450



Normal



42,76



%



40,00-54,00



Normal



HCT 2. Pemeriksaan Diagnostik



9



Hari/Tgl /Jam Rabu, 2Jan2017



Jenis Pemeriksaan Rontgen Thorax PA



Hasil & satuan -



Nilai Normal -



Analisa Tidak tampak adanya kelainan, Tampak gambaran konsolidasi radang yang bersifat difus atau berupa bercak yang mengikut sertakan alveoli secara tersebar.



3. Terapi Medis Hari/Tgl Jenis Terapi /Jam Rabu, Infus D4% 2 Jan 2017



Golongan & kandungan 16 tts/menit Cairan Mikrodrip parenteral



Fungsi & Farmakologi Resusitasi cairan



Cefotaxime



3 x 300mgr / Antibiotik hari



Membunuh mikroba



Ranitidin



2 x 10 gr / Antiemetik hari



Mengurangi mual dan muntah



Dosis



Pamol Syrup



Anti Piretik ¾ cth



Paracetamol atau acetaminophen adalah obat yang menurunkan demam (antipiretik). Parasetamol menurunkan demam dengan cara menghambat pusat pengatur panas tubuh di hipotalamus. paracetamol digunakan juga untuk analgetik yaitu untuk mengurangi rasa nyeri dengan cara



10



menghambat impuls/rangsang nyeri di perifer. Cetirizine 1/3



1/3 tab



Triamesolon



¼ tab



Ambroxol



5 mg \



Berotec Solusion



3x 0,5cc



Bisolvon Solusion



3x 0,5cc



Pulmicort Solusion



3x 0,5cc



Anti Alergi



Antihistamin H1 generasi ketiga dengan efek sedasi minimal



Ambroxol yang berefek mukokinetik dan sekretolitik, dapat mengeluarkan lendir yang kentaldan lengket dari saluran pernafasan dan mengurangi staknasi cairan Sekresi Bronchodilator



Bromhexine dapat meningkatkan sekresi bronkus serous. Bromhexine memperbaiki transpor mukus dengan mengurangi viskositas mukus dan dengan mengaktifkan epitel bersilia (klirens mukosilia)



11



3. ANALISA DATA



Nama : An. R Umur : 2 Bulan



Dx.Medis No.CM



: ISPA : 086755



No Hari/tgl/Jam 1 Senin, 15 januari 2018



Data Fokus Problem DS : Bersihan Jalan Nafas tidak Ny. S mengatakan kalau klien mengeluh Nafas sesak, Efektif Mengatakan Batuk DO :Ronchi, Weezing Tampak seseg, ada otot bantu nafas, tampak batuk, RR : 30x/menit, T : 110/85 N : 115, Spo2 : 90%



Etiologi Sekresi yang dibronchus



2



DS : Pola Nafas tidak efektif Ny. S mengatakan kalau klien mengeluh nafas sesak, badan lemes DO : Tampak sesak, ada otot bantu nafas, T : 110/85, N : 115, RR : 30/menit, SpO2 : 90%



Kelelahan otot pernafasan



Senin, 15 janu 20178



Ttd tertahan



12



4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : a. Bersihan jalan nafas tidak efektif behubungan dengan sekresi yang tertahan di bronchus. b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan.



13



5. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama : An. R Umur : 2 Bulan Hari/Tanggal/ Jam Senin, 15 Januari 2018



No Dx 1



Dx.Medis No.CM



: ISPA : 086755



Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)



Intervensi (NIC)



TTD



NOC:



NIC :



 Respiratory status :Ventilation



Airway suction



 Respiratory status :Airway patency



1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning



 Aspiration Control



2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.



Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3 x 24 jam,



3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang



pasien menunjukkan keefektifan bersihan jalan nafas



suctioning



dibuktikandengan kriteria hasil :



4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.



1. Mendemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang



5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk



bersih,tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu



memfasilitasi sucsion nasotrakeal



mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak



6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan



ada pursed lips)



7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam



2. Menunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa



setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal



tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalam



8. Monitor status oksigen pasien



rentang normal, tidakada suara nafasabnormal)



9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan sucsion



14



3. Mampu mengidentifikasikan danmencegah faktor yangpenyebab.



10. Hentikan sucsion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.



4. Saturasi O2 dalambatas normal



Airway Management



5. Foto thorak dalambatas normal



1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( semi fowler/fowler ) 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan kolaborasi bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur



intake



untuk



cairan



mengoptimalkan



keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 13. Monitor TTV 15



14. Menganjurkan untuk minum manis dan hangat Senin,



2



NOC:



NIC:



2 feb 2017



 Respiratory status :Ventilation



1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



14. 40WIB



 Respiratory status :Airway patency



2. Pasang mayo bila perlu



 Vital sign Status



3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam



4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,dibuktikan



5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



dengan kriteria hasil:



6. Berikan bronkodilator



1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang



7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab



bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak



8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea



merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan



11. Pertahankan jalan nafas yang paten



dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)



12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi



3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 14. Monitor vital sign 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif 16



17. Monitor pola nafas 6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : An. R Umur : 2 bulan Hari/Tgl/Jam NoDx



Dx.Medis No.CM



: ISPA : 086755



Implementasi



Respon



Ttd



Hari ke 1 Selasa,



1



Memonitor respirasi dan status O2



16 Januari 2018



O : Tampak sesak dengan RR : 30x/menit, ada otot bantu nafas,



14. 40 WIB 14.50 WIB



S : Pasien mengatakan sesak nafas



tampak nafas cuping hidung 1,2



Memberikan Posisi pasien untuk



S : Pasien mengatakan sudah nyaman



memaksimalkan ventilasi ( semi



O : Tampak tenang dan nyaman



fowler/fowler ) 15.00 WIB



15.20 WIB



16.00 WIB



1



1



2



Melatih mengeluarkan sekret dengan S : Klien kooperatif latihan batuk efektif



O : Klien mampu mendemontrasikan dan Sputum bisa keluar



Menganjurkan untuk minum hangat dan



S : Klien bersedia untuk minum hangat dan manis



manis



O : Klien minum susu habis 200 cc



Memberikan terapi kolaborasi



S : Pasien mengatakan merasa lega



bronkodilator dan anti piretikdengan



O : Pasien tampak tenang dilakukan nebulizer dan mau minum



Nebulizer : Farbivent : Pulmicort 0,5 cc :



obat puyer



0,5 cc 3x sehari 17



Sanmol Puyer 1 bungkus 18.00WIB



1,2,



Memonitor TTV



S : Pasien bersedia untuk dilakukan pengukuran TTV O : Orang tua klien menanyakan tekanan darah, Suhu : 3850C, Nadi : 115x/menit, TD : 100/85 RR : 30x/menit, SPO2 : 90%



19.30 WIB



1,2



Mengkaji ulang respon pasien



S : Pasien dan ibu klien mengatakan masih seseg dan tidak demam O : RR : 28 x/menit, Suhu : 370C, ada otot bantu nafas, terpasang O2 3lpm canul binasal Hari ke 2



Rabu



2



Melakukan Auskultasi suara nafas



17 Jan 2018



O : Pasien mau mendemonstrasikan inspirasi dan ekspirasi, ada



14.30 WIB 14.35 WIB



14.40 WIB



S : Pasien Kooperatif



suara nafas ronchi. 1, 2



2



Memberikan bantuan terapi O2 canul



S : Pasien mengatakan sesak nafas



binasal 3lpm



O : Tampak tenang terpasang O2 3lpm Canul Binasal



Mencatat adanya suara tambahan



S:O : Masih terdengar adanya ronchi, RR : 26 x/menit



15.00 WIB



15.15 WIB



1,2



1,2



Mempertahankan posisi pasien untuk



S : Pasien mengatakan lebih enak dengan posisi semi fowler



memaksimalkan ventilasi



O : Tampak tenang dan nyaman



Membersihkan mulut, hidung dan secret



S : Pasien kooperatif O : Mulut hidung tampak bersih 18



15.30 WIB



1,2



Menginformasikan pada pasien dan



S : Keluarga dan klien merespon baik tentang edukasi relaksasi



keluarga tentang tehnik relaksasi untuk



15.45 WIB



2



nafas dalam



memperbaiki pola nafas



O : Klien mampu mendemontrasikan



Memonitor pola nafas



S : Pasien mengatakan sesak berkurang O : Tampak sesak berkurang, terpasang O2 3lpm, RR : 26x/menit



16.00 WIB



18.00 WIB



1,2



1,2,



Memberikan terapi kolaborasi



S : Klien mau minum obat dan bersedia di nebuliser



Antibiotik dan Bronchodilator :



O : Tampak Klien minum obat cefotaxime 300mg dan nebulizer







cefotaxime 300mg







Nebulizer F : P



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



S : Ibu klien menanyakan suhu badan dan tekanan darah O : Klien Tidak demam, tampak lega dan nyaman dengan posisi semi fowler, TD : 110/80mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 365 0



C, RR : 25x/menit



Hari ke 3 Kamis,



2



5 Jan 2017



Memonitor adanya kecemasan pasien



S : Ibu Klien dan klien merasa tenang dan nyaman



terhadap oksigenasi



O : Klien tenang dan nyaman dengan terpasang O2 canul binasal 2



14.30 WIB 15.30 WIB



lpm 1



Melakukan



kolaborasi



fisioterapi dada



dengan



RM S : Klien mengatakan lega, hangat dan nyaman O : Klien tampak tenang dan lega, sputum bisa keluar 19



16.00 WIB



18.00 WIB



1,2



1,2,



Memberikan terapi kolaborasi



S : Klien merasa lega



Antibiotik dan bronchodilator :



O : Tampak Klien batuk dengan keluar dahak dan minum obat







cefixime tab 70 mg







Nebulizer F 0,5cc : P 0,5cc



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



cefixime 70mg



S : Ibu klien menanyakan suhu badan dan tekanan darah O : Klien Tidak demam, tampak lega dan nyaman dengan posisi semi fowler, TD : 105/750mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 36 0



19.30 WIB



1,2,



Mengevaluasi respon pasien



C, RR : 24x/menit



S : Ibu klien mengatakan sudah ada perbaikan, Klien mengatakan seseg berkurang dan tidak merasa demam O : Tampak ada perbaikan, Suhu 360C, Klien tampak tenang. TD : 100/80mmHg, Nadi : 95 x/menit, Suhu : 36 0C, RR : 22x/menit



20



7. EVALUASI KEPERAWATAN Nama : An. R Umur : 2 bulan Hari/Tgl/Jam



Selasa,



Dx.Medis No.CM



: ISPA : 086755



No Dx 1



Evaluasi



TTD



Hari ke 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif S : Ibu klien dan klien mengatakan masih sesak nafas



16 Januari 2018



behubungan dengan sekresi yang O : Tampak sesak dengan RR : 35x/menit, ada otot bantu nafas, tampak



19.45 WIB



tertahan di bronchus.



nafas cuping hidung, nafas pendek, ada suara Ronchi Suhu : 3850C, Nadi : 115x/menit, TD : 100/85 RR : 28x/menit, SPO2 : 90% A : Masalah Bersihan jalan nafas belum teratasi P : Intervensi tetap dilanjutkan : 1. Memonitor respirasi dan status O2 2. Memberikan Posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( semi fowler/fowler ) 3. Melatih mengeluarkan sekret dengan latihan batuk efektif 4. Monitor TTV 5. Mengkaji ulang respon pasien 21



6. Memberikan terapi kolaborasi bronkodilator dan anti piretik dengan Nebulizer : Farbivent : Pulmicort 0,5 cc : 0,5 cc 3x sehari Sanmol Puyer 1 bungkus 2



Pola nafas tidak efektif



S : Ibu Klien mengatakan masih seseg



berhubungan dengan kelelahan



O : Tampak sesek, ada retraksi dada, nafas cuping hidung, RR : 28x/menit,



otot pernafasan



SPO2 : 90%,tampak nafas pendek dan cepat, A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 1. Melakukan Auskultasi suara nafas 2. Mencatat adanya suara tambahan 3. Mempertahankan posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. Membersihkan mulut, hidung dan secret 5. Memonitor pola nafas 6. Memberikan terapi kolaborasi Antibiotik dan antipiretik : cefotaxime 300mg pamol syrup 3/4cth 7. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR Hari ke 2



Rabu, 17 Januari 2018



1



Bersihan jalan nafas tidak efektif behubungan dengan



S : Ibu Klien mengatakan dahak bisa keluar ,Klien mengatakan sudah agak lega. 22



19.30 WIB



sekresi yang tertahan di bronchus.



O : Tampak tenang, Klien mampu mendemontrasikan batuk efektif, sputum keluar, TD : 110/80mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 365 0C, RR : 25x/menit, ada suara nafas ronchi. A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi P : Intervensi yang dilanjutkan : 1. Mempertahankan posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Membersihkan mulut, hidung dan secret 3. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR



2



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan.



S : Ibu klien mengatakan bahwa klien lebih nyaman dengan posisi semi fowler O : Tampak rileks, tenang, tidak tampak retraksi dada, Tampak sesak berkurang, tidak ada nafas cuping hidung RR : 26x/menit, hidung dan mulut tampak bersih. A : Masalah pola nafas efektif belum teratasi. P : Intervensi lanjut : 1. Memonitor pola nafas 2. Mempertahankan posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Membersihkan mulut, hidung dan secret 4. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Hari ke 3 23



Kamis



1



Bersihan jalan nafas tidak efektif S : Ibu Klien mengatakan sudah nyaman dan lega, Klien dapat membatukkan



18 Januari 2018



behubungan dengan sekresi yang



19.40 WIB



tertahan di bronchus.



dahaknya, suara nafas bersih,Klien mengatakan tidak seseg O : Tampak klien mampu mengeluarkan dahak, sputum warna putih, suara nafas ronchi,Tampak ada perbaikan, Suhu 360C, Klien tampaktenang. TD : 100/80mmHg, Nadi : 95 x/menit, Suhu : 36 0C, RR : 22x/menit A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi P : Intervensi yang dilanjutkan : 1. Melakukan kolaborasi dengan RM fisioterapi dada 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Memberikan terapi kolaborasi Antibiotik dan bronchodilator : Cefotaxime 300mg Nebulizer Farbivent 0,5cc : Pulmicot 0,5cc 4. Mengevaluasi respon pasien



Rabu,



2



Pola nafas tidak efektif



S : Klien mengatakan tidak seseg, merasa rileks dan segar



3 Jan 2017



berhubungan dengan kelelahan



O : Tidak tampak seseg, RR : 22x/menit



19.50 WIB



otot pernafasan.



A : Masalah Pola nafas teratasi P : Intervensi yang dilanjutkan : 1. Melakukan kolaborasi dengan RM fisioterapi dada 2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 3. Memberikan terapi kolaborasi Antibiotik dan bronchodilator : 24







Cefotaxime 300mg



25



26