Askep Jamrud Sopt [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. DENGAN SOPT Tanggal pengkajian Jam A.



: 10 Januari 2017 : 12.00



DATA DEMOGRAFI 1. Biodata - Nama (inisial) - Usia / tanggal lahir - Jenis kelamin - Alamat - Suku / bangsa - Status pernikahan - Agama / keyakinan - Pekerjaan/sumber penghasilan - Diagnosa medik - No. medical record - Tanggal masuk -



Penanggung jawab Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan / sumber penghasilan Hubungan dengan klien



: Tn. AB : 61 Tahun : Laki-laki : Tamban : Banjar / Indonesia : Menikah : Islam : Wiraswasta : SOPT : 1-23-38-04 : 11-12-2016 : Tn. S : tahun : Laki-laki : Wiraswasta : Anak



B.



KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh sesak ketika bernapas, dan sedikit batuk.



C.



RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengeluh sesak ketika bernapas, dan sedikit batuk. sesak bertambah parah 3 hari sebelumnya hingga dibawa ke IGD RS. Anshari Saleh. 2. Riwayat kesehatan lalu Pasien sebelumnya sering bolak balik rumah sakit dengan keluhan yang sama, 12 tahun yang lalu klien juga mengalami stroke, klien mengalami kelumpuhan pada ekstrimitas kanan atas dan juga bawah. Klien tidak memiliki penyakit lain seperti diabates ataupun ginjal. 3. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami stroke, diabetes nilitus. hanya istri dan kakak Tn AB yang memiliki riwayat hipertensi.



Hiipertensi



Hiipertensi



D.



RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pasien sering bergaul dengan tetangga dan sangat berhubungan baik dengan orang-orang disekitarnya. Selama dilakukan perawatan, Tn. Ditemani oleh sang anak.



E.



RIWAYAT SPIRITUAL Pasien sangat taat dalam beribadah. Pasien selalu mengerjakan shalat lima waktu tetapi selama di rumah sakit pasien tidak bisa melakukan shalat lima waktu karena pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran.



F.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum klien Keadaan umum baik, Tanda-tanda vital : suhu : 36, 8 0C, dengan nadi : 87, pernafasan sebanyak 27 x/menit dan tekanan darah : 130/85 mmHg. Tingkat kesadaran komposmentis dengan GCS : 456 2. Kulit Kulit bersih, teraba lembab dengan integritas kulit baik. Tidak terdapat luka pada bagian tubuh klien. Terdapat infus terpasang di tangan kiri pasien. 3. Kepala dan leher Kebersihan rambut terjaga, rambut mulai memutih tidak terdapat ada luka ataupun bekas trauma kepala. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan pelebaran vena jugularis. 4. Penglihatan dan mata Konjungtiva tidak anemis. Tidak ada tanda-tanda peradangan pada mata. Klien mampu melihat denngan baik. 5. Penciuman dan hidung Klien mengalami kesulitan bernapas, sesak muncul secara tiba-tiba. Klien terpasang nasal kanul dengan oksgien 3 liter/menit. Tidak terdapat tanda peradangan pada hidung. Bentuk hidung normal. Tidak terdapat kelainan. 6. Mulut dan gigi



Pasien mampu menelan dengan baik, keadaaan mulut bagus, tidak ada bau mulut, mukosa mulut tidak pucat, tidak ada peradangan. 7. Dada, pernapasan dan sirkulasi Dada mengembang secara simetris, perkusi dada sonor, auskultasi suara napas ronchi, bunyi jantung S1 S2, ketika dilakukan taktil primitus getaran teraba. CRT < 2 detik, warna ujung jari kemerahan, tidak ada mengeluh pusing atau kabur ketika merubah posisi. Pasien mengeluh sesak, irama napas takipne. Ketika bernapas menggunakan otot bantu tambahan. 8. Abdomen Tidak terdapat nyeri tekan, abdomen tidak acites, tidak ada benjolan, warna kulit normal, turgor kulit baik, perkusi abdomen timpani. 9. Genetalia dan reproduksi Tidak adaa keluhan pada bagian genetalia, klien tidak terpasang kateter. 10. Ekstrimitas atas dan bawah Klien mengalami kelemahan otot pada kaki kiri dan tangan kiri, klien mampu beraktivitas dengan dibantu keluarga ketika dirumah klien dapat berjalan dengan merayap didinding ataupun dengan tongkat. Infus terpasang pada tangan kiri klien. 1 1 1 1 1 1 1 1 G.



5 5 5 5 5 5 5 5



Kekuatan otot



Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Spiritual A. Aktivitas dan istirahat Di rumah : klien mampu beraktivitas dengan mandiri namun terbatas, ketika berjalan harus berpegangan pada dinding atau menggunakan tongkat. Di RS : klien hanya duduk dan berbaring dikasur, dan ke kamar kecil dengan dibantu keluarga. B. Personal Hygiene Di rumah : klien ketika dirumah mandi 2x sehari, keramas ketika ingin dan selalu menggosok gigi. Di RS : klien hanya membasahi tubuh dengan kain lap, dan sikat gigi 2x sehari. C. Nutrisi Di rumah : klien makan 3x sehari dengan makanan rumah, klien selalu habis ketika makan Di RS : nagsu makan masih bagus, klien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan D. Eliminasi Dirumah : klien tidak ada keluhan ketika kencing atau pun BAB, BAB rutin setiap hari sedangkan frekuensi kencing sekitar kurang lebih 3 kali sehari



Di RS : klien masih rutin BAB, dan kencing masih lancar seperti biasa. E. Seksualitas Tidak dikaji F. Psikososial Hubungan dengan keluarga dan tetangga sangat baik, keluarga selalu menemani klien dirumah sakit. G. Spiritual Klien beragama islam, rutin melakukan sholat 5 waktu dan pergi ke majelis. H.



Data Fokus Data Subjektif : Klien mengeluh sesak ketika bernapas, sesak bertambah parah dalam 3 hari belakangan Data objektif : 1. Inspeksi Bentuk dada normal, gerakan dada simetris, takipnea (27x/menit), konjuktiva dan mukosa tidak anemis, CRT 65 tahun Penggunaan alat bantu



-



ketika berjalan Penurunan kekuatan



-



ekstrimitas kiri bawah Kesulitan gaya berjalan



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hiperplasia dinding bronkus 1.2. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan otot ekstrimitas



M.



PERENCANAAN KEPERAWATAN No No



Diagnosa



Diagnosa



1



Kep 00031



Bersihan jalan



Nursing Outcome



Setelah dilakukan tindakan napas tidak efektif keperawatan selama 3 x 24jam pasien menunjukkan bersihan berhubungan jalan nafas, dengan kriteria dengan hasil: 1. Jalan nafas efektif dengan hiperplasia bunyi nafas bersih dan jelas dinding bronkus 2. Pasien dapat melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan secret



Nursing Intervention



1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas. Misalnya: mengi, krekels dan ronki. 2. Kaji/ pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi 3. Berikan posisi yang nyaman buat pasien, misalnya posisi semi fowler 4. Dorong/ bantu latihan nafas abdomen atau bibir 5. Observasi karakteristik batik, bantu tindakan untuk memoerbaiki keefektifan upaya batuk. 6. Berikan air hangat sesuai toleransi jantung.



Rasional



1. Bersihan jalan nafas yang tidak efektif dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas adventisius 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres/ adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. 3. Posisi semi fowler akan mempermudah pasien untuk bernafas 4. Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dipsnea dan menurunkan jebakan udara



3



00155



jatuh Setelah   dilakukan   tindakan 1. Cek keadaan pasien setiap jam dan berikan penghalang berhubungan keperawatan   berupa   modifikasi pada tempat tidurnya dengan lingkungan   dan   pendidikan 2. Cek tanda vital setiap 4 jam dan kepatenan saluran kelemahan otot kesehatan   dalam   1   hari pernapasan ekstrimitas kunjungan   diharapkan   Klien 3. Jangan tinggalkan obat yang dekat dengan tempat mampu: tidurnya 1. Mengidentifikasi   bahaya 4. Kunci roda tempat tidur lingkungan   yang   dapat 5. Posisi kepala lebih ditinggikan meningkatkan kemungkinan 6. Bantu pasien dalam cidera pergerakan/aktivitas ke 2. Mengidentifikasi   tindakan toilet Resiko



preventif   atas   bahaya tertentu,



3. Melaporkan   penggunaan



5. Batuk dapat menetap, tetapi tidak efektif. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah setelah perkusi dada. 6. Hidrasi menurunkan kekentalan sekret dan mempermudah pengeluaran 1. Pencegahan primer 2. Monitor faktor risiko 3. Mencegah terjadinya kecelakaan 4. Mempertahankan keamanan 5. Mencegah aspirasi 6. Mencegah kecelakaan



cara   yang   tepat   dalam melindungi diri dari cidera.



N.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Jam Nomor Tindakan Tindakan



Diagnosa



15.00



NANDA 00031



15.05 15.20 16.00 20.00 20.05



1. mendengarkan bunyi nafas klien, catat adanya bunyi nafas. Bunyi napas terdengar ronchi 2. Menghitung frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi Frekuensi napas 28x/menit, rasio 1:2 3. menganjurkan posisi semi fowler pada klien untuk membuat pasien lebih nyaman 4. membantu latihan nafas abdomen atau bibir 5. mengobservasi karakteristik batuk, Batuk blerdahak dan muncul dimalam hari, dahak berwanra kuning dengan konsistensi kental 6. Berikan air hangat sesuai toleransi



Evaluasi Tindakan



1. Klien terlihat sesak 2. Klien bernapas dengan cepat, dan dangkal 3. Klien terlihat lebih nyaman



4. Klien mengikuti anjuran 5. Klien batuk dahak yang keluar sedikit



6. Klien minum air hangat kadang



Paraf



16.00



00155



16.10 16.15



O.



jantung 1. memastikan penghalang pada tempat tidurnya terpasang kuat 2. memastikan roda tempat tidur sudah terkunci 3. Minta keluarga untuk membantu pasien dalam pergerakan/aktivitas ke toilet 4. Memasang kateter membantu klien kencing



1. Penghalang pada terpasang kuat 2. Rodatempat tidur sudah terkunci 3. Keluarga membantu aktivitas pasien 4. Untuk mengurangi resiko jatuh ketika kencing ditoilet



EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Nomor N Jam Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) o Evaluasi NANDA 20.00 00031 Klien mengatakan napas masih Frekuensi napas 26x/menit sesak Batuk berdahak masih muncul



Analisa



Perencanaan



Masalah



Selanjutnya



(A) Masalah



(P) Lanjutkan



Klien terlihat tenang



belum



intervensi



Suara napas tambahan ronchi Dahak berwarna putih dengan



teratasi



1,2,5



konsistensi kental cair terpasang oksigen dengan nasal kanul 3L/menit 20.00



00155



Klien mengalami kesulitan



Usia > 65 tahun



Masalah



Intervensi



berjalan



Penggunaan alat bantu ketika



teratasi



dihentikan



Paraf



berjalan Klien terpasang DC Penurunan kekuatan ekstrimitas kiri bawah



P.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nomor Jam No Diagnosa Tindakan Tindakan NANDA 1. mendengarkan bunyi nafas klien, catat adanya 15.00 00031 1 15.05



2.



15.20 16.00



3.



4. 5.



bunyi nafas. Bunyi napas terdengar ronchi Menghitung frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi Frekuensi napas 24x/menit, rasio 1:2 mengobservasi karakteristik batuk, Batuk blerdahak dan muncul dimalam hari, dahak berwanra kuning dengan konsistensi kental Berikan air hangat sesuai toleransi jantung Mengajarkan teknik batuk efektif



Evaluasi Tindakan 1. Klien masih terlihat sesak 2. Klien bernapas dengan cepat, dan dangkal 3. Klien terlihat lebih nyaman



4. Klien mengikuti anjuran



Paraf



5. Klien mengikuti apa yang diajarkan perawat



A. N o



Q.



EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Nomor Jam Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Evaluasi NANDA 20.00 00031 Klien mengatakan napas masih Frekuensi napas 24x/menit sesak Batuk masih bertambah parah



Suara napas tambahan ronchi Masih terpasang oksigen dengan



dimalam hari



nasal kanul 3L/menit



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Jam Nomor Tindakan Tindakan



Diagnosa



15.00



NANDA 00031



15.05 15.20 16.00



1. mendengarkan bunyi nafas klien, catat adanya bunyi nafas.. 2. Menghitung frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi 3. mengobservasi karakteristik batuk, 4. Berikan air hangat sesuai toleransi jantung



Analisa



Perencanaan



Masalah



Selanjutnya



(A) Masalah



(P) Lanjutkan



belum



intervensi



Paraf



teratasi



Evaluasi Tindakan



Paraf



1. Bunyi napas terdengar ronchi 2. Frekuensi napas 24x/menit, rasio 1:2 3. Batuk berdahak dimalam hari



dan



muncul



4. Klien minum air hangat kadang A.



EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Nomor N Jam Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) o Evaluasi NANDA 20.00 00031 Klien mengatakan napas masih Frekuensi napas 24x/menit sesak Batuk masih



Analisa



Perencanaan



Masalah



Selanjutnya



(A) Masalah



(P) Lanjutkan



Klien terlihat tenang



belum



intervensi



Suara napas tambahan ronchi Sudah bernapas tanpa bantuan



teratasi



Paraf



nasal kanul Banjarmasin, Preseptor Akademik



Preseptor Klinik



Linda Al Hafiz, S. Kep., Ns



Sri Sulastri, S.Kep., Ns



Januari 2017