Askep Jiwa Kasus Halusinasi Nahdah Dyah Nadilla [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. A DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANGAN SRIKANDI RS PKJN DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR



DI SUSUN OLEH : NAHDAH DYAH NADILLA 11212108



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes PERTAMEDIKA 2021/2022



1



PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA



Ruang rawat



: Ruang Srikandi PKJN RSJ dr. Marzoeki Mahdi Bogor



Tanggal Pengkajian



: 20 September 2022



Diagnosa Medis



: Schizophrenia Paranoid



A. IDENTITAS KLIEN Nama (Inisial)



: Ny. A



Umur



: 30 Tahun



Informasi



: Pasien dan Rekam Medis Pasien



Status Perkawinan



: Janda



Agama



: Islam



Suku Bangsa



: Indonesia



Pendidikan



: SMA



Alamat



: Ciawi-Bogor



B. KELUHAN UTAMA Klien kerap merasa sering mendengar suara teriakan perempuan , tidur terganggu, sering melamun dan pandangan kosong, respon verbal lambat seperti asyik, rentang perhatian hanya dalam beberapa menit, tampak tanda kecemasan terutama saat tidur terlihat tremor pada kaki , perilaku klien tampak seperti dihantui teror saat tidur.



2



C. Faktor Predisposisi 1. Riwayat gangguan jiwa di masa lalu Klien mengalami perubahan prilaku sejak 1 tahun yang lalu (2021) post bercerai dengan suami 1 bulan , mulai muncul bicara kasar terhadap ibu klien , bahasa kasar , kerap berbicara sendiri , berbicara terkadang tidak nyambung , sering berteriak mendengar suara teriakan perempuan , tidur terganggu. 2. Riwayat Pengobatan Klien riwayat berobat 1 tahun yang lalu , namun putus obat dan tidak minum obat maupun kontrol secara teratur. 3. Riwayat penganiyaan fisik dan tindakan criminal Klien mengatakan belum pernah memukul orang maupun anggota keluarga nya, penganiayaan seksual disangkal oleh klien. baik sebagai pelaku maupun sebagai korban, tidak pernah melakukan criminal , hanya berbicara kotor dan kasar terhadap ibu klien. Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan 4. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Terdapat garis keturunan orang dengan gangguan jiwa yaitu garis kandung dari kaka ibu klien (tante) , riwayat pengobatan di RS ciawi. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan perceraian dengan suami dan selama di rawat harus berpisah dengan anaknya. Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah



3



D. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda Vital : TD



: 110/79 MmHg



N



: 88 x/menit



S



: 36,3 oC



R



: 19x/mnt.



2. Ukur



:



TB:



170 cm



BB: 60 kg



3. Keluhan fisik Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang signifikan dirasakan saat ini E. Psikososial 1. Genogram



2. Konsep diri a. Gambaran diri



4



Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, tidak ada yang tidak disukainya. b. Identitas diri Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik dimulai dari menyebutkan nama lengkap , alamat , tempat tanggal lahir , hoby , status pernikahan , jumlah anggota keluarga c. Peran diri Sebelum sakit klien mempunyai tugas sebagai ibu rumah tangga dan pernah bekerja sebagai kasir di sebuah toko swalayan , tetapi setelah sakit dan di rawat di RS klien tidak bisa melaksanakan perannya. d. Ideal diri Klien mengatakan ingin pulang dan berkumpul dengan keluarga terutama dengan anaknya. Klien mengatakan ingin segera sembuh dan hidup kembali normal seperti saudara-saudaranya. e. Harga diri Klien mengatakan merasa banyak kekurangannya, merasa berbeda dengan saudara nya yang lain dan merasa gagal dalam kehidupan pernikahan, sulit untuk berhubungan dengan oranglain dan merasa malu dan lebih suka menyendiri di kamar. Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah 3. Hubungan sosial -



Orang yang berarti



5



Orang yang berarti bagi klien adalah anaknya, klien mengatakan dia sangat menghormati orang tuanya tetapi merasa sedih karena harus masuk RSJ dengan alasan akan dilakukan vaksinasi. -



Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat Sebelum dirawat dan sakit klien suka bergaul dengan teman- temannya. Namun setelah sakit klien jarang berkumpul dengan teman karena kondisinya.



-



Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien merasa dirinya diperlakukan berbeda dengan saudaranya dan oranglain dan sulit untuk memulai suatu hubungan interaksi sehingga lebih nyaman menyendiri di dalam kamar. Masalah keperawatan : Isolasi sosial



4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan mengimani bahwa tuhan itu satu yaitu Allah YME. b. Kegiatan ibadah Klien mengatakan sebelum sakit klien jarang melakukan kegiatan ibadah , saat sakit di rawat di RSJ klien mengatakan selalu melaksanakan solat 5 waktu dan membaca al-quran dan beberapa doadoa pendek.



6



F. Status Mental 1. Penampilan Penampilan klien cukup rapih, menggunakan pakaian lengkap sesuai yang di sediakan oleh pihak RSJ, postur tubuh sedang, ekspresi wajah lebih sering melamun dan pandangan kosong namun cukup tenang, kulit bersih , rambut tersisir rapih , kuku bersih dan terpotong pendek , gigi bersih , mukosa bibir dan turgor kulit umumnya tampak lembab. Masalah keperawatan : Tidak ada 2. Pembicaraan Respon verbal klien lambat seperti asyik dan seperlunya, intonasi pelan, dapat menjawab pertanyaan dan terkadang kerap menyangkal beberapa kejadian yang terjadi , tersenyum menyeringai tetapi tampak tidak tepat , cenderung diam dan tampak asyik. Masalah keperawatan : Halusinasi, Isolasi sosial 3. Aktivitas motorik Klien tampak mampu melakukan aktifitas sehari- hari di RSJ secara mandiri seperti mandi , makan , dan mengganti pakaian klien. Masalah keperawatan : Tidak ada 4. Alam perasaan Klien tampak tatapan mata tidak fokus, pandangan kosong , cenderung melamun dan lebih banyak di kamar untuk tidur namun tampak terganggu, di tandai dengan gerakan kaki yang tremor dan tubuh seperti menarik diri , klien mengatakan kerap mendengar suara teriakan perempuan.



7



Masalah keperawatan : Halusinasi dan isolasi sosial 5. Afek Klien tampak sudah mulai tenang , tetapi bicara masih seperlunya dan cenderung lebih banyak dikamar. Masalah keperawatan : Isolasi sosial 6. Interaksi selama wawancara Klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat , kontak mata (+) tetapi bicara seperlunya. Masalah keperawatan : Isolasi sosial 7. Persepsi Klien mengatakan kadang- kadang mendengar bisikan suara teriakan perempuan saat sendiri yang menyuruhnya untuk marah- marah. Klien mengatakan jika suara itu datang klien memejamkan matanya. Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran 8. Proses fikir Klien mengatakan jika suara teriakan perempuan itu muncul , membuat kepala dan cara berifikir tidak terfokus. Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran 9. Isi fikir Klien mengatakan siapa sebenarnya perpempuan yang kerap kali muncul dan di dengar  Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran 10. Tingkat kesadaran Klien tampak tatapan mata kosong dan kerap melamun saat sendiri.



8



 Masalah keperawatan : Halusinasi 11. Memori Klien dapat menceritakan kejadian sebelum sakit tetapi masih membatasi dan menyangkal setiap kejadian dan bicara seperlunya. Masalah keperawatan : isolasi sosial 12. Tingkat konsentrasi tinggi Klien mampu mengikuti setiap kegiatan di ruangan seperti TAK dengan arahan Masalah keperawatan : 13. Daya tarik diri Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa ke RSJ untuk proses penyembuhan untuk karantina.



G. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan Klien makan secara per oral , habis di setiap porsinya , tetapi jarang menghabiskan untuk snack yang diberikan , klien mampu membersihkan peralatan makan secara mandiri setiap setelah digunakan. 2. BAB/BAK Klien mampu BAB/BAK sendiri dikamar mandi 3. Mandi Klien mampu mandi melakuan aktivitas personal hinge secara mandiri 4. Berpakaian/ berhias



9



Klien mandiri dalam berpakaian, pakaian rapih sesuai yang disediakan oleh RSJ 5. Istirahat dan tidur Klien tidur siang kurang lebih 2 jam, tidur malam samapai 10 jam. 6. Pengguna obat Klien dapat minum obat secara mandiri tetap dengan pengawasan perawat 7. Pemeliharaan kesehatan Perlu perawatan lanjutan untuk berobat jalan 8. Kegiatan dirumah Klien masih perlu dibantu dalam proses berinteraksi dalam bercakap-cakap 9. Kegiatan diluar rumah Masih perlunya pendampingan untuk semua kegiatan diluar rumah



H. Mekanisme Koping Mekanisme koping klien masih maladaptif, masih menunjukan reaksi lambat, suka menyendiri, bicara masih seperlunya.



I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan Klien masih dengan bantuan arahan untuk setiap kegiatan aktivitas kelompok tetapi pasien cukup kooperatif.



J. Pengetahuan Kurang Tentang Klien kurang mengetahui tentang proses penyakit yang sedang dialaminya



10



K. Analisa Data No 1



Data fokus



Masalah



DS : -



Risiko



Perilaku



Pasien mengatakan kerap berbicara kasar Kekerasan dan berteriak , melempar barang terhadap ibu klien saat di rumah karena merasa diperlakukan berbeda dengan saudaranya dan aktivitas di batasi



DO : -



Tampak wajah klien tegang dan penuh kekesalan



2.



DS : -



Halusianasi pendengaran Klien mengatakan kerap mendengar suara teriakan perempuan terutama saat kondisi sendiri



DO : -



Klien tampak gelisah saat tidur, tatapan kosong saat sendiri , banyak melamun, tampak tanda kecemasan saat tidur seperti tremor pada kaki dan gerakan jari-jari, klien



tampak



kemampuan



diam



dan



asyik



menghardik



,



dengan



bimbingan. 3.



DS: -



Isolasi Sosial Klien mengatakan mengalami kesulitan berhubungan dengan orang lain , lebih suka menyendiri di kamar



DO: -



Klien tampak lebih banyak menyendiri dikamar



untuk



tiduran 11



,



bicara



seperlunya , respon verbal yang lambat seperti asyik, rentang perhatiannya hanya beberapa menit , tidak mampu memulai pembicaraan 4.



DS : -



Harga Diri Rendah Klien mengatakan merasa berbeda dengan saudara nya yang lain dan merasa gagal dalam kehidupan pernikahan, merasa malu dan lebih suka menyendiri di kamar.



DO : -



Tampak berbicara seperlunya , sering menunduk



saat



berbicara,



selalu



mengalihkan pandangan saat komunikasi, kegiatan dengan motivasi. L. Aspek Medik -



Diagnosa : Shizophrenia Paranoid



-



Therapi



:



1. Haloperidol 1,5 mg/8jam per oral 2. Triheksifenidil 2mg/8jam per oral 3. Lorazepam 2mg/24jam per oral 4. Aripiprazole 10mg/24jam per oral M. Daftar Masalah Keperawatan 1. Halusinasi 2. Isolasi Sosial 3. Harga Diri Rendah 4. Resiko Perilaku Kekerasan



N. Pohon Masalah



12



Resiko Perilaku Kekerasan



Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran



Isolasi Sosial : Menarik diri



Harga diri rendah kronis



13



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI Nama Klien



: Ny. A



Ruangan



: Srikandi



Tujuan



Diagnosa medis : Schizopherenia Kriteria Evaluasi



TUM ;



1. Setelah



satu



Intervensi



kali 1. Bina hubungan saling percaya dengan Bila sudah terbina hubungan saling



Klien dapat



interaksi



membedakan antara



menunjukan



halusinasi dengan



tanda percaya kepada



realita



perawat:



klien tanda-



hubungan percaya



wajah



bersahabat



Klien dapat membina saling



rasa



senang



komunikasi percaya diharapkan klien dapat



terapeutik:



kooperatif sehingga pelaksanaan



a. Sapa klien dngn ramah baik asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik.



b. Perkenalan nama, nama panggilan c. Tanyakan



nama



lengkap



dan



nama panggilan yang disukai



c. Ada kontak mata berjabat



tangan e. Mau



prinsip



dan tujuan perawat berkenalan



b. Menunjukan



d. Mau



menggunakan



verbal dan non verbal



a. Ekspresi TUK:



Rasional



klien d. Buat kontak yang jelas e. Tunjuk sikap jujur dan menepati



menyebut



janji setiap kali berinteraksi



14



nama f. Mau



f. Tunjukan menjawab



salam



sikap



empati



dan



menerima adanya g. Beri perhatian kepada klien dan



g. Mau



duduk



berdampingan



perhatiakan kebutuhan dasar klien h. Tanyakan perasaan klien dan



dengan perawat h. Bersedia



masalah yang dihadapi klien i. Dengarkan



mengungkapkan masalah



dengan



penuh



perhatian ekspresi perasaan klien



yang



dihadapi Klien dapat mengenal



Setelah



1x



interaksi 1. Adakan kontak sering dan singkat 1. Kontak sering dan singkat



halusinasinya



klien menyebutkan:



secara bertahap



selain



a. isi b. Waktu



2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan



d. Situasi dan kondisi



sedang berhalusinasi :



halusianasi



membina



hubungan saling percaya, juga



c. Frekuensi yang menimbulkan



upaya



halusinasinya,



a. Tanyakan mengaiami



jika



apakah sesuatu



klien 2. Mengenal perilaku pada snat klien



(halusinasi



dengar/ lihat/ penghidu/ raba/



15



dapat memutuskan halusinasi.



halusinasi



timbul,



memudahkan perawat dalam melakukan intervensi.



kecap). b. Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sc dang dialaminya. c. Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun



perawat



mengalaminya



sendiri



tidak



(dengan



nada



bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi ). d.



Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama.



e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien 3. Jika



klien



sedang



berhalusinasi



klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien: a. Isi,



waktu



dan



frekuensi



terjadinya halusinasi (pagi, siang, Setelah 1x interaksi klien



sore, malam atau sering dan



16



menyatakan perasan dan responnya



mengalami



kadang-kadang). b. Situasi



dan



kondisi



yang



atau



tidak



halusinasi :



menimbulkan



a. Marah



menimbulkan halusinasi.



b. Takut



5. Diskusikan dengan klien apa yang



c. Sedih



dirasakan jika tetjadi I halusinasi dan



d. Senang



beri



e. Cemas



mengungkapkan perasaannya.



f. jengkel



kesempatan



untuk



6. Diskusikan dengan klien apa yang



3. Mengenal memungkinkan



halusinasi klien



menghindarkan



untuk faktor



pencetus



timbulnya



halusinasinya.



dilalcukan untuk mengatasi perasaan tersebut. 7. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya. 4. klien dapat



Setelah 1 x interaksi klien



1. Identifikasi bersama klien Cara 1. Upaya



untuk



memutuskan



mengontrol



menyebutkan



tindakan



atau tindakan yang dilakukan jika



siklus



halusinasinya



yang biasanya dilakukan



'tetjadi halusinasi (tidur, marah,



halusinasi tidak berlanjut



untuk



menyibukkan diri, dll). Diskusikan



mengendalikan



17



halusinasi



sehingga



halusinasinya



cara yang digunakan klien : a.



Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.



b. Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara ’ tersebut.



2. Diskusikan



cara



baru



untuk



memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi : . a. Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak mau 2. Memberikan alternative pilihan dengar/ Iihat/ pcnghidu/ raba/ bagi klien untuk mengontrol kecap”) pada saat halusinasi lingkungan.



Setelah 1x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi



tetjadi. b.



Menemui orang lain perawat/ teman/ anggota kcluarga) untuk mencen'takan halusinasinya.



c. Membuat



18



dan



melaksanakan



jadwal kcgiatan sehari-hari yang tclah disusun. ' Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika sedang Klien dapet dukungan



Setelah 1x interaksi



keluarga dalam



keluarga, keluarga



mengontrol



menyatakan setuju untuk



halusinasinya



mengikuti pertemuan dengan perawat.



1. Buat kontrak dengan keluarga untuk



1. Untuk mendapatkan bantuan



pertemuan( waktu, tempat dan topic)



keluarga mengontrol halusinasi



2. Diskusikan denagn keluarga (dengan



2. Untuk



saat pertemuan keluarga/ kunjungan



pengetahuan



rumah)



meningkatkan



Setelah 1xinteraksi



a. Pengertian halusinasi



keluarga menyebutkan



b. Tanda dan gejala halusianasi



tanda dan gejala, proses



c. Cara yang dapat dilakukan klien



tindakan untuk



halusinasi



dirumah



yang halusinasi dirumah( beri



19



kemampuan



klien atau anggota keluarga lain



e. Cara merawat anggota kleuraga



dan



3. Agar keluarga dapatg merawat



dan keluarga untuk memutus d. Obat- obatan halusinasi



keluarga



pengetahuan tentang halusinasi



terjadinya halusinasi, dan mengendalikan halusinasi



mengetahui



yang



berhalusinasi



4. Keluarga klien menjadi tahu cara mencari



bantuan jika



halusinasi tidak dapat diatasi



kegiatan, jangan biarkan sendiri,



dirumah



makan bersama, berpergian bersama,memantau obat- obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi) f. Beri informasi waktu control kerumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah. 5. klien



dapet setelah 1 x interaksi klien 1. diskusikan



dengan



kilen tenatang 1. Dengan menyebutkan dosis,



memanfaatkan obat menyebutkan :



manfaat dan kerugian tidak minum



frekuensi, dan manfaat obat,



dengan baik



a. Manfaat minum obat



obat, warna, nama, dosis, cara, efek



diharapkan klien melaksanakan



b. kerugian tidak minum



terapi, dan efek samping penggunaan



program pengobatan



obat c. nama, warna, dosis,



minum



obat,



pantau



klien



saat



penggunaan obat



efek, terapi dan efek



2. beri pujian jika klien menggunakan 2. Menilai kemampuan klien dalam pengobtan sendiri obat dengan benar Setelah 1 x interaksi klien samping oba



mendemonstrasikan



20



penggunaan obat dengan 3. diskusikan akibat berhenti minum 3. Program teratur



obat tanpa konsultasi dengan dokter



pengobatan



dapatberjalan sesuai rencana



a. setelah 1 x interaksi klien



menyebutkan 4. anjurkan



akibat



minum



tanpa



obat



konsultasi



klien



untuk



konsultasi 4. Dengan



mengetahui



kepada dokter/ perawat jika terjadi hal



menggunakan



yang tidak diinginkan



kemandirian



obat, klien



prinsip maka untuk



pengobatan dapat diangkatkan



dokter



secara bertahap



21



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SP I GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI



Pertemuan



: I (Pertama)



Tanggal



: 20 September 2022



Nama Klien



: Ny. A



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien DS : -



Klien mengatakan suka mendengar bisikan suara perempuan seperti adik kandungnya yang telah meninggal, adiknya menyuruh klien supaya pergi di dengar terutama disiang hari pada saat kondisi sedang sendiri.



DO : -



Klien tampak austistik , tatapan kosong saat sendiri , banyak melamun , kemampuan menghardik dengan bimbingan.



2. Diagnosa Keperawatan -



Halusinasi pendengaran



3. Tujuan Khusus a. Klien dapat membina hubungan saling percaya b. Klien dapat mengenal halusinasinya (isi , frekuensi , waktu terjadinya , situasi pencetus , perasaan saat terjadi) c. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik 4. Tindakan Keperawatan a. Bina hubungan saling percaya b. Identifikasi jenis halusinasi klien c. Identifikasi isi halusinasi d. Identifikasi waktu halusinasi 22



e. Identifikasi frekuensi halusinasi f. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi g. Identifikasi respon klien terhadap halusinasi h. Ajarkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam kegiatan harian B. Strategi Komunikasi 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik Selamat sore ibu, perkenalkan nama saya perawat Nadilla biasa dipanggil dilla. Saya mahasiswa STIKes yang akan merawat ibu, saya praktek disini selama 2 minggu tanggal 19 – 06 Oktober 2022. Nama ibu siapa? Senang dipanggil apa? b. Evaluasi/validasi Bagaimana perasaan ibu lidya hari ini? c. Kontrak Topik



: Bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang



suarasuara yang sering ibu dengar selama ini? Waktu



: Bincang-bincangnya sekarang ya? Waktunya 15 menit saja.



Tempat



: Ibu Arbiyanti kita bincang-bincangnya mau dimana? Bagaimana kalau disini saja?



Tujuan



: Kita berbincang-bincang ini agar ibu dapat mengatasi jika suara-suara itu datang.



2. Fase Kerja Apakah ibu mendengar suara-suara tanpa wujud? Apa yang dikatakan suara itu? Apakah terus menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering ibu dengar suara-suara? Berapa kali sehari yang ibu alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apa yang ibu lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu datang? Pertama dengan cara menghardik suara tersebut, kedua dengan cara bercakap-cakap 23



dengan orang lain, ketiga dengan melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan keempat dengan minum obat secara teratur. Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara menghardik, caranya seperti ini, saat suara-suara itu muncul, tutup telinga bapa, lalu katakan dengan keras “ pergi-pergi, saya tidak mau dengar, kamu suara palsu”. Saya praktekan suaranya ya, diulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba ibu peragakan!! Nah...begitu...bagus ibu!! Coba lagi y bagus ibu sudah bisa. 3. Fase Terminasi a. Evaluasi 1) Evaluasi subjek Bagaimana perasaan ibu setelah berbincang-bincang kita tadi? Ibu merasa senang tidak gengan latihan tadi? 2) Evaluasi Objektif Coba ibu ulangi lagi cara menghardik seperti latihan tadi, ya bagus ibu sudah bisa. b. Rencana Tindak Lanjut Kalau suara-suara itu muncul lagi ibu coba cara tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya, mau jam berapa saja latihannya? Pada saat latihannya pagi hari sehabis makan dan sore hari sebelum makan lalu masukkan ke jadwal kegiatan, jika ibu melakukan sendiri maka ditulis M, jika dibantu dengan diingatkan petugas tulis B, dan jika ibu tidak lakukan maka tulis T, apa ibu mengerti? c. Kontrak yang akan datang 1) Topik Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara kedua yaitu minum obat secara teratur. 2) Waktu Bagaimana kalau besok waktunya sama seperti ini, jsm 4 sore ya, lamanya 15 menit? Apa ibu setuju? 3) Tempat Ibu maunya dimana? Bagaimana kalau disini lagi? Baiklah besok kita bertemu lagi ya sampai jumpa! Saya permisi dulu. 24



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUANG SRIKANDI RSJ. Dr.MARZOEKI MAHDI BOGOR Nama : Ny. A IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 20 September 2022 Pukul 16.00-16.30 a. Data Subjektif - Klien mengatakan suka mendengar suara yang menyuruhnya pergi. - Klien mengatakan suara-suara itu datang setiap siang dan saat klien sendiri dan melamun - Klien mengatakan saat suarasuara itu datang didiamkan saja kadang-kadang juga diusir. b. Data Objektif - Klien tampak austistik , tatapan kosong saat sendiri , banyak melamun , kemampuan menghardik dengan bimbingan Diagnosa GSP Halusinasi Pendengaran



Ruangan



: Srikandi EVALUASI



S:



  



  O:



  



Implementasi Keperawatan 1. Membina hubungan saling percaya 2. Mengidentifikasi jenis halusinasi 3. Mengidentifikasi isi halusinasi 4. Mengidentifikasi waktu halusinasi 5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi 6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 7. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi 8. Mengajarkan klien menghardik halusinasi 9. Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi kedalam jadwal harian. Rencana Tindak Lanjut 1. Evaluasi SP 1







Klien mampu menyebutkan namanya yaitu Ny. Arbiyanti. Klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi Klien mengatakan waktu terjadinya halusinasi adalah saat dirinya sendiri dan melamun. Klien mengatakan suara-suara itu muncul disiang hari. Klien mengatakan jika suara itu datang didiamkan saja Klien mampu bersalaman dan berkenalan Klien mampu menceritakan masalahnya Kontak mata kadang-kadang positif Klien tampak austistik , tatapan kosong saat sendiri , banyak melamun , kemampuan menghardik dengan bimbingan



A: Gangguan persepsi halusinasi pendengaran belum teratasi.  Klien mampu membina hubungan saling percaya  Klien mampu mengenal halusinasinya  Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik P : Intervensi dilanjutkan 25



2. Lanjutkan SP 2 P ( mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan cara minum obat).



K:



  



26



Melakukan latihan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara minum obat Memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik ke dalam jadwal harian.



STRATEGI PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI SP. 2



: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur



Pertemuan Ke



: 2 (Dua)



Hari / Tanggal



: 21 September 2022



Nama Klien



: Ny.A



Tempat



: Ruang Srikandi RSJ dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor



A.



PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien DS : -



Pasien mengatakan suara teriakan masih ada , tetapi tidak terdengar terlalu sering lagi



DO : -



Perilaku klien tampak lebih tenang dan rileks , tampak sudah mulai mampu menghardik dengan bimbingan.



2. Diagnosa Keperawatan -



Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran



3. Tujuan Keperawatan -



Klien mampu



untuk mengenal halusinasi, cara-cara mengontrol



halusinasi dengan cara ke dua yaitu menggunakan obat secara teratur 4. Tindakan Keperawatan - Bina hubungan saling percaya - Evaluasi jadwal kegiatan harian klien - Ajarkan klien mengendalikan halusinasi dengan cara minum obat secara teratur - Anjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian untuk latihan menghardik, minum obat. B.



STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK 1. Fase Perkenalan/Orientasi 27



a. Salam Terapeutik “Assalamu'alaikum, selamat sore ibu”. b. Evaluasi/Validasi “Ibu bagaimana perasaannya ibu saat ini, sudah dijalankan jadwal kegiatannya bu? Apakah suara-suaranya masih muncul? Apakah ibu sudah pakai tiga cara yang telah kita latih?” c. Kontrak saat ini  Topik “Ibu, kemarin kita sudah janji bahwa sore ini akan ngobrol lagi tentang cara keempat yaitu mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur”  Waktu “Kita ngobrol sekitar 15 menit, Ibu setuju? baik kalau begitu”  Tempat “Kita ngobrol dikamar ibu saja ya bu? Baik bu” 2. Fase kerja “Ibu adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-suara berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang ibu dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang ibu minum ? (Perawat menyiapkan obat pasien)  Ini yang warna orange  Haloperidol 1,5 mg / 8 jam per oral , Triheksifenidil 2mg / 8 jam per oral di minum 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Lorazepam 2mg/ 24 jam per oral diminum 2 kali sehari jam 8 pagi dan 20.00 malam , Aripiprazole 10mg / 24 jam per oral diminum 1x sehari diminum jam 20.00 malam sama gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, ibu akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis ibu bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. Ibu juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya ibu harus memastikan bahwa itu obat yang benar-benar punya ibu. Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca nama  kemasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum



sesudah makan dan tepat



jamnya  ibu juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum 10 gelas per hari” 28



3. Fase Terminasi a. Evaluasi Perasaan klien setelah interaksi “Ibu bagaimana? apa yang ibu rasakan setelah kita ngobrol ngobrol tentang obat?” b. Tindakan Lanjut "Nah ibu , sekarang ibu sudah bisa meminum obat secara teratur ya. Ibu lakukan setiap setiap hari ya bu? mari kita masukan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan ya bu. Nah, nanti lakukan secara teratur. Jangan lupa pada waktunya minta obat pada perawat atau pada keluarga kalau di rumah”. c. Kontrak untuk pertemuan yang akan datang  Topik "Ibu , besok kita bertemu kembali ya bu, saya ingi melihat jadwal kegiatan ibu dan mengajarkan mengontrol halusinasi dengan cara yang ke tiga yaitu latihan bercakap-cakap,"  Waktu "Pukul berapa ibu mau ? pukul 16.00 WIB? Baiklah kalo begitu”  Tempat "Saya akan menemui ibu dikamar ini lagi ya bu? Sampai bertemu kamis besok ya bu, assalamualaikum



29



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUANG ELANG RS DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR



Nama : Ny. A



Ruangan



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 21 September 2022 S: Pukul 15.30-16.30 a. Data Subjektif - Klien mengatakan masih mendengar suara yang menyuruhnya pergi - Klien mengatakan suara-suara itu datang setiap siang dan saat ia sedang sendiri - Klien mengatakan saat suarasuara itu datang sudah dihardik. - Pasien mengatakan minum obat teratur sesuai jam dan jadwal b. Data Objektif - Klien tampak mondar-mandir , kontak mata kadang-kadang ada - klien belum bisa mencoba bicara mengajak ngobrol dengan orang lain Diagnosa GSP Halusinasi Pendengaran



O:



EVALUASI -



-



-



-



Implementasi Keperawatan - mengevaluasi kegiatan menghardik - melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat jelaskan 5 benar : jenis , frekuensi , dosis , cara , kontinuitas minum - memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan



: Srikandi



-



Klien mengatakan masih kadang-kadang mendengar suara-suara Klien mengatakan suarasuara itu menyuruhnya pergi-pergi Klien mengatakan bisikan itu datang saat siang hari dan pada saat dirinya sendiri Klien mengatakan jika suara itu muncul sudah dihardik Pasien mengatakan minum obat teratur sesuai jam dan jadwal



Tampak austistik Klien belum mampu mempraktekkan kontrol halusinasi dengan cara menghardik Klien tampak bingung saat diminta cara mengajak ngobrol saat mendengar suara-suara Klien tampak minum obat dengan bimbingan dan pengawasan oleh perawat



A : Halusinasi belum teratasi - Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik 30



menghardik dan minum obat



-



Rencana Tindak Lanjut 1. Evaluasi SP 2 2. Ajarkan cara bercakap-cakap dengan orang lain 3. Motivasi klien untuk mempraktekkannya 4. Beri pujian atas usaha klien 3. Anjurkan memasukkan ke jadwal harian



P : Intervensi dilanjutkan K:



-



-



31



Klien belum mampu minum obat secara terkontrol dansecara mandiri



Melakukan latihan dengan cara mengontrol halusinasi dengan mengobrol dan bercakap-cakap dengan orang lain Memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan mengajak bicara orang lain



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SP III HALUSINASI Pertemuan Tanggal Nama Klien



: III (Tiga) : 22 September 2022 : Ny. A



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien DS :  Klien mengatakan masih mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi DO :  Klien tampak tenang, klien kadang-kadang tampak bicara sendiri, tatapan mata kosong. 2. Diagnosa Keperawatan Halusinasi Pendengaran 3. Tujuan Khusus - Klien dapat mengenal halusinasinya - Klien dapat mengontol halusinya - Klien dapat mengendalikan halusinasinya dengan bercakap-cakap dengan orang lain. 4. Tindakan Keperawatan - Mengevaluasi jadwal kegiatan harian - Melatih klien mengendalikan halusinasinyadengan cara bercakap-cakap dengan orang lain - Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan B. Strategi Komunikasi 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik Selamat sore ibu A! Apakah masih ingat dengan saya? Bagus. Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Apakah suara yang sering bisikin ibu masih muncul? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih kemarin? Karena kemarin belum mau untuk bercakap-cakap dengan temannya, sesuai janji kita kemarin saya akan melatih cara yang kedua untuk mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 15 menit ya . Mau dimana ibu?disini saja? b. Evaluasi 32



Bagaimana perasaan ibu sore ini? Apakah sudah dipraktekkan cara-cara yang harus dilakukan saat suara-suara itu datang? c. Kontrak Topik : Bagaimana kalau kita ulangi lagi untuk belajar evaluasi Latihan mengendalikan suara-suara dengan cara bercakapcakap? Waktu : Bincang-bincangnya sekarang ya? Waktunya 15 menit Tempat : Ibu, kita bincang-bincang disini saja ya sesuai yang kita Sepakati kemarin. Tujuan : Kita bincang-bincang ini agar dapat mengatasi jik suarasuara itu hadir, ibu bisa mengatasinya dengan cara berbincang dengan orang lain. 2. Fase Kerja Cara yang kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau bapak mendengar suarasuara, langsung saja cari teman untuk diajak mengobrol, minta teman untuk mengobrol dengan ibu. Contohnya begini “ Tolong saya mulai mendengar suara, ayo ngobrol dengan saya” atau kalau ada orang di rumah misalnya teman terus bapak katakan “ayo ngobrol dengan saya, karena saya sedang dengar suara-suara”. Begitu, coba ibu lakukan seperti yang tadi dilakukan, ya..begitu ibu bagus!! Coba sekali lagi, bagus..! nah latih terus ya ibu. Jadi cara yang kedua mengontrol halusinasi yaitu dengan bercakap-cakap dengan orang lain ibu. 3. Terminasi a. Evaluasi 1). Evaluasi Subjek Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tentang latihan tadi? ibu merasa senang tidak dengan latihan tadi? 2). Evaluasi Objektif Coba ibu ulangi lagi cara bercakap-cakap seperti latihan tadi. Ya bagus ibu sudah bisa. b. Rencana Tindakan Kalau suara itu muncul lagi ibu bisa coba cara tersebut, bagaimana kalau kita masukkan lagi kedalam jadwal kegiatan harian. Nah nanti lakukan secara teratur. Mau seperti latihan menghardikpagi dan sore saja ya, nanti kita tulis dilembar ini. c. Kontrak yang Akan Datang 33



1). Topik Bagaimana kalau kita besok latihan lagi kita latihan cara yang empat yaitu melakukan aktivitas terjadwal 2). Waktu Mau jam berapa besok ketemunya? Gimana kalo sama seperti tadi jam 4 sore? 3). Tempat Ibu mau dimana besok kita ketemunya? Bagaimana kalau ditempat ini juga. Sampai besok, saya permisi.



34



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUANG ELANG RS DR. MARZOEKI MAHDI Nama : Ny. A



Ruangan



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 22 September 2022 Pukul 16.00-16.30 a. Data Subjektif  Klien mengatakan sudah jarang mendengar bisikan-bisikan.  Klien mengatakan saat suara-suara itu datang sudah dihardik.  Klien mengatakan sudah minum obat secara rutin dengan pengawasan  Klien mengatakan belum mampu memulai pembicaraan dengan orang lain



: Srikandi EVALUASI



S: - Klien mengatakan sudah jarang mendengar suara-suara - Klien mengatakan bila mendengar suara-suara itu akan dihardik O:



-



Klien tampak sudah tidak austistik Klien tampak menyendiri. Tatapan kosong, masih sering mundar mandir



A : Halusinasi belum teratasi - Klien belum biasa melakukan mengontrol halusinasi dengan cara berbincang bincang dengan orang lain.



b. Data Objektif  Klien tampak melamun , diam dan belum bisa memulai suatu komunikasi Diagnosa GSP Halusinasi Pendengaran



P : Intervensi dilanjutkan



K: Implementasi : - Mengevaluasi kegiatan harian menghardik dan minum obat , memberi pujian - Melatih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap saat terjadi halusinasi - Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik , minum obat dan bercakap-cakap Rencana Tindak Lanjut - Evaluasi SP 3 - Evalusai jadwal kegiatan harian - Latih klien mengendalikan halusinasinya dengan cara bercakapcakap dengan orang lain



35



Mengevaluasi SP 3 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Melatih klien mengendalikan halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian



- Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SP IV HALUSINASI Pertemuan Tanggal Nama Klien



: IV (Empat) : 23 september 2022 : Ny. A



A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien DS : - Klien mengatakan masih mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi DO : - Klien tampak mondar-mandir, klien tampak bicara sendiri, tatapan mata kosong. 2. Diagnosa Keperawatan Halusinasi Pendengaran 3. Tujuan Khusus 1) Klien dapat mengontol halusinya 2) Klien dapat mengendalikan halusinasinya dengan melakukan jadwal kegiatan harian (mulai 2 kegiatan) 4. Tindakan Keperawatan - Mengevaluasi jadwal kegiatan harian (menghardik , minum obat, bercakap-cakap)



36



-



Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan menghardik , minum obat , bercakap-cakap.



B. Strategi Komunikasi 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik Selamat sore Ibu! Apakah masih ingat dengan saya? Bagus. Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah suara yang sering bisikin ibu masih muncul? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih kemarin? Karena kemarin belum mau untuk bercakap-cakap dengan temannya, sesuai janji kita kemarin saya akan melatih cara yang kedua untuk mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 15 menit ya ibu. Mau dimana ibu?disini saja? b. Evaluasi Bagaimana perasaan ibu sore ini? Apakah sudah dipraktekkan cara-cara yang harus dilakukan saat suara-suara itu datang? c. Kontrak Topik



Waktu Tempat Tujuan



: Bagaimana kalau kita ulangi lagi untuk belajar evaluasi Latihan mengendalikan suara-suara dengan cara bercakapcakap? : Bincang-bincangnya sekarang ya? Waktunya 15 menit : Ibu, kita bincang-bincang disini saja ya sesuai yang kita Sepakati kemarin. : Kita bincang-bincang ini agar dapat mengatasi jika suarasuara itu hadir, ibu bisa mengatasinya dengan cara berbincang dengan orang lain.



2. Fase Kerja Cara yang kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau ibu mendengar suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak mengobrol, minta teman untuk mengobrol dengan ibu. Contohnya begini “ Tolong saya mulai mendengar suara, ayo ngobrol dengan saya” atau kalau ada orang di rumah misalnya teman terus ibu katakan “ayo ngobrol dengan saya, karena saya sedang dengar suara-suara”. Begitu, coba ibu lakukan seperti yang suster contohkan..begitu ibu bagus!! Coba sekali lagi, bagus..! nah latih terus ya bu. Jadi nanti di rumah ibu bisa coba dengan orang tua, istri, anak atau teman. 3. Terminasi a. Evaluasi 37



1). Evaluasi Subjek Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tentang latihan tadi? Ibu merasa senang tidak dengan latihan tadi? 2). Evaluasi Objektif Coba ibu ulangi lagi cara bercakap-cakap seperti latihan tadi. Ya bagus ibu sudah bisa. b. Rencana Tindakan Kalau suara itu muncul lagi ibu bisa coba cara tersebut, bagaimana kalau kita masukkan lagi kedalam jadwal kegiatan harian. Nah nanti lakukan secara teratur dan tulis dilembar ini ya ibu. c. Kontrak yang Akan Datang 1). Topik Bagaimana kalau kita besok kita latihan cara ke 1,2,3 dan 4 yaitu melakukan evaluasi menghardik , minum obat , bercakap-cakap , dan kegiatan terjadwal. 2). Waktu Mau jam berapa besok ketemunya? Gimana kalo sama seperti tadi jam 4 sore? 3). Tempat Ibu mau dimana besok kita ketemunya? Bagaimana kalau ditempat ini juga. Sampai besok, saya permisi.



38



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUANG SRIKANDI RSJ. Dr. MARZOEKI MAHDI BOGOR Nama : Ny. L



Ruangan



: Srikandi



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI 23 September 2022 S: Pukul 16.00-16.30 - Klien mengatakan sudah a. Data Subjektif jarang mendengar lagi - Klien mengatakan sudah bisikan bisikan yang selalu jarang mendengar lagi bisikan di dengarkannya. bisikan yang selalu di - Klien mengatakan sudah dengarkannya. mampu menghardik saat - Klien mengatakan sudah suara-suara muncul mampu menghardik saat - Klien mengatakan minum suara-suara muncul obat secara rutin - Klien mengatakan minum - Klien mengatakan sudah obat secara rutin mulai mampu latihan - Klien mengatakan sudah bercakap-cakap dengan mulai mampu latihan teman sekitar bercakap-cakap dengan teman - Klien mengatakan sudah sekitar mulai menerapkan setiap - Klien mengatakan sudah aktifitas yang sudah di mulai menerapkan setiap jadwalkan secara mandiri aktifitas yang sudah di O : jadwalkan secara mandiri - Halusinasi disangkal. - Perilaku terkontrol b. Data Objektif - Tampak tenang dan rileks - Klien Nampak sudah tidak muncul lagi halusinasinya. A : masalah halusinasi teratasi. - Klien tampak lebih tenang dan P : Intervensi di lanjutkan rilek  Evaluasi SP 1,2,3,4 - Klien tampak berkomunikasi dengan baik - Klien mengikuti setiap kegiatan yang sudah diajarkan Diagnosa GSP Halusinasi Pendengaran Implementasi : - Mengevaluasi jadwal kegiatan harian (menghardik , minum obat, bercakap-cakap) - Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan 39



menghardik , minum obat , bercakap-cakap. Rencana Tindak Lanjut Evaluasi SP 1,2,3,4



40



41