Asuhan Keperawatan Jiwa Halusinasi Askep Jiwa Halusinasi Penglihatan [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Jiwa Halusinasi Askep Jiwa Halusinasi A. KONSEP DASAR HALUSINASI



1. Pengertian Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. (WHO, 2006) Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali oleh proses diterimanya, stimulus oleh alat indra, kemudian individu ada perhatian, lalu diteruskan ke otak dan baru kemudian individu menyadari tentang sesuatu yang dinamakan persepsi (Yosep, 2009)



2. Etiologi a.



Faktor predisposisi



Faktor predisposisi adalah factor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Factor predisposisi dapat meliputi factor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetic.(Yosep, 2009) 1) Faktor perkembangan Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan. 2) Faktor sosiokultural Berbagai factor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang membesarkannya. 3) Faktor biokimia Mempunyai pengaruh terhadap terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytrenferase (DMP). 4) Faktor psikologis



Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggungjawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Berpengaruh pada ketidakmampuanklien dalam mengambil keputusan demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal. 5) Faktor genetic Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. b. Factor presipitasi Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, penasaran, tidak aman, gelisah, bingung, dan lainnya. Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi yaitu : 1) Dimensi fisik Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur. 2) Dimensi emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan menakutkan. 3) Dimensi intelektual Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien. 4) Dimensi sosial Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahyakan. Klien asyik dengan halusinasinya seolah merupakan temapat memenuhi kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan di dunia nyata. 5) Dimensi spiritual Secara spiritual halusinasi mulai denga kehampaan hidup, ritinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri.



3. Tanda dan Gejala



Menurut Yosep, 2009 tanda dan gejala halusinasi adalah : a.



Melihat bayangan yang menyuruh melakukan sesuatu berbahaya.



b. Melihat seseorang yang sudah meninggal. c.



Melihat orang yang mengancam diri klien atau orang lain



d. Bicara atau tertawa sendiri. e.



Marah-marah tanpa sebab.



f.



Menutup mata.



g. Mulut komat-kamit h. Ada gerakan tangan i.



Tersenyum



j.



Gelisah



k. Menyendiri, melamun



4. Proses terjadinya halusinasi Menurut Yosep, 2009 proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap yaitu: a.



Tahap pertama



Pada fase ini halusinasi berada pada tahap menyenangkan dengan tingkat ansietas sedang, secara umum halusinasi bersifat menyenangkan. Adapun karakteristik yang tampak pada individu adalah orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa takut serta mencoba memusatkan penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas. b. Tahap kedua Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap menyalahkan dengan tingkat kecemasan yang berat. Adapun karakteristik yang tampak pada individu yaitu individu merasa kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersiapkan, individu mungkin merasa malu dengan pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain. c.



Tahap ketiga



Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap pengendalian dengan tingkat ansietas berat, pengalaman sensori yang dirasakan individu menjadi penguasa. Adapun karakteristik yang



tampak pada individu adalah orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasinya dan membiarkan halusinasi tersebut menguasai dirinya, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir. d. Tahap keempat Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap menakutkan dengan tingkat ansietas panic. Adapun karakteristik yang tampak pada individu adalah pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah, dimana halusinasi bisa berlangsung beberapa jam atau beberapa hari, apabila tidak ada intervensi terapeutik.



5. Mekanisme koping Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian stress, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan melindungi diri. Mekanisme koping menurut Yosep, 2009 meliputi cerita dengan orang lain (asertif), diam (represi/supresi), menyalahkan orang lain (sublimasi), mengamuk (displacement), mengalihkan kegiatan yang bermanfaat (konversi), memberikan alasan yang logis (rasionalisme), mundur ke tahap perkembangan sebelumnya (regresi), dialihkan ke objek lain, memarahi tanaman atau binatang (proyeksi).



6. Penatalaksanaan (Yosep, 2009) a.



Medis (Psikofarmako)



1) Chlorpromazine a) Indikasi Indikasi obat ini utnuk sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realitas, kesadaran diri terganggu, daya ingat norma social dan tilik diri terganggu. Berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental seperti: waham dan halusinasi. Gangguan perasaan dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali, berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari seperti tidak mampu bekerja, hubungan social dan melakukan kegiatan rutin. b) Mekanisme kerja Memblokade dopamine pada reseptor pasca sinap di otak, khususnya system ekstra pyramidal. c) Efek samping -



Sedasi, dimana pasien mengatakan merasa melayang-layang antar sadar atau tidak sadar.



- Gangguan otonomi (hipotensi) antikolinergik atau parasimpatik, seperti mulut kering, kesulitan dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekana intraokuler meninggi, gangguan irama jantung. - Gangguan ektrapiramidal seperti : distonia akut, akathsia syndrome parkinsontren, atau bradikinesia regiditas. d) Kontra indikasi Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi (kejang, perubahan kesadaran), kelainan jantung, febris (panas), ketergantungan obat, penyakit SSP (system saraf pusat), gangguan kesadaran disebabkan oleh depresan. e) Penggunaan obat Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut di berikan 3x100mg. Apabila kondisi klien sudah stabil dosisnya di kurangi menjadi 1x100mg pada malam hari saja. 2) Haloperidol (HLP) a) Indikasi Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu pasien yang berdaya berat dalam kemampuan menilai realitas, baik dalam fungsi mental dan dalam fungsi kehidupan sehari-hari. b) Mekanisme kerja Obat anti psikis ini dapat memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya system limbic dan system pyramidal. c) Efek samping -



Sedasi dan inhibisi psikomotor



- Gangguan miksi dan parasimpatik, defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung. d) Kontra indikasi Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi (kejang, perubahan kesadaran), kelainan jantung, febris (panas), ketergantungan obat, penyakit SSP (system saraf pusat), gangguan kesadaran. e) Penggunaan obat



Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut biasanya dalam bentuk injeksi 3x5mg IM pemberian ini dilakukan 3x24 jam. Sedangkan pemberian peroral di berikan 3x1,5mg atau 3x5 mg. 3) Trihexyphenidil (THP) a) Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu segala jenis penyakit parkinson, termasuk pasca encephalitis (infeksi obat yang disebabkan oleh virus atau bakteri) dan idiopatik (tanpa penyebab yang jelas). Sindrom Parkinson akibat obat, misalnya reserpina dan fenotiazine. b) Mekanisme kerja Obat ini sinergis (bekerja bersama) dengan obat kiniden; obat depreson, dan antikolinergik lainnya. c) Efek samping Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi (gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan), konstipasi, takikardia, dilatasi, ginjal, retensi urine. d) Kontra indikasi Kontra indikasinya seperti hipersensitif terhadap trihexypenidil (THP), glaucoma sudut sempit, psikosis berat psikoneurosis, hipertropi prostat, dan obstruksi saluran edema. e) Penggunaan obat Penggunaan obat ini di berikan pada klien dengan dosis 3x2 mg sebagai anti parkinson. b. Keperawatan Tindakan keperawatan dapat dilakukan secara individual dan terapi berkelompok (TAK) Terapi Aktifitas Kelompok.



B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HALUSINASI



1. Pengkajian Pasien Halusinasi a. Identitas klien meliputi Nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian, nomor rekam medic b. Faktor predisposisi merupakan factor pendukung yang meliputi factor biologis, factor psikologis, social budaya, dan factor genetic c. Factor presipitasi merupakan factor pencetus yang meliputi sikap persepsi merasa tidak mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, merasa malang, kehilangan, rendah diri, perilaku agresif, kekerasan, ketidak adekuatan pengobatan dan penanganan gejala stress pencetus pada umunya mencakup kejadian kehidupan yang penuh dengan stress seperti kehilangan yang mempengaruhi kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan ansietas. d. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan social dan spiritual e. Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik, alam perasaan, afek pasien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat kosentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian, dan daya tilik diri. f.



Mekanisme koping: koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptive



g. Aspek medic yang terdiri dari diagnose medis dan terapi medis



Pada proses pengkajian, data penting yang perlu diketahui saudara dapatkan adalah: a.



Jenis halusinasi



Berikut adalah jenis-jenis halusinasi, data objektif dan subjektifnya. Data objektif dapat dikaji dengan cara melakukan wawancara dengan pasien. Melalui data ini perawat dapat mengetahui isi halusinasi pasien. Jenis halusinasi



Data objektif



Data subjektif



Halusinasi dengar



- Bicara atau tertawa sendiri



- Mendengar suara atau kegaduhan



- Marah-marah tanpa



-



Mendengar suara yang



sebab



bercakap-cakap



- Menyedengkan telinga kearah tertentu



- Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya



- Menutup telinga Halusinasi Penglihatan



- Menunjuk-nunjuk kearah tertentu - Ketakutan pada sesuatu



- Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu atau monster



Yang tidak jelas Halusinasi penghidu



- Menghidu seperti sedang - Membaui bau-bauan membaui bau-bauan tertentu sperti bau darah, urin, feces, kadang-kadang bau itu - Menutup hidung menyenangkan



Halusinasi pengecapan



- Sering meludah



Halusinasi



- Menggaruk-garuk permukaan kulit



Perabaan



- Muntah



- Merasakan rasa seprti darah, urin atau feces - Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit - Merasa seperti tersengat listrik



b. Isi halusinasi Data tentang halusinasi dapat dikethui dari hasil pengkajian tentang jenis halusinasi. c.



Waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi



Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi yang dialami oleh pasien. Kapan halusinasi terjadi? Apakah pagi, siang, sore atau malam? Jika mungkin jam berapa? Frekuensi terjadinya halusinasi apakah terus menerus atau hanya sekal-kali? Situasi terjadinya apakah kalau sendiri, atau setelah terjadi kejadian tertentu. Hal ini dilakukan untuk menetukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Dengan mengetahui frekuensi terjadinya halusinasinya dapat direncanakan frekuensi tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi.



d. Respon halusinasi Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien ketika halusinasi itu muncul. Perawat dapat menanyakan pada pasien hal yang dirasakan atau dilakukan saat halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan kepada keluarga atau orang terdekat dengan pasien. Selain itu dapat juga dengan mengobservasi perilaku pasien saat halusinasi timbul.



2. Pohon masalah Resiko perilaku mencederai diri Menurut Yosep, 2009 Akibat



Gangguan sensori/persepsi: Halusinasi penglihatan



Masalah utama Isolasi sosial



Penyebab Harga diri rendah



3. Diagnosa Keperawatan Menurut Yosep, 2009 diagnosa keperawatan yang muncul adalah : a.



Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan



b. Isolasi sosial c.



Resiko periaku mencederai diri



d. Harga diri rendah



4. Rencana Tindakan Keperawatan a.



Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan



b. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi : 1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya 2) Pasien dpat mengontrol halusinasinya 3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal c.



Tindakan keperawatan



1) Membantu pasien mengenali halusinasi Untuk membantu pasien mengenali halusinasi saudara dapat melakukannya dengan cara berdiskusikan dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusiansi muncul dan respon pasien saat muncul. 2) Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi saudara dapat melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi : a) Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak mempedulikan halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya. Tahapan tindakan meliputi :



1) Menjelaskan cara menghardik halusinasi 2) Memperagakan cara menghardik 3) Meminta pasien memperagakan ulang 4) Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien. b) Bercakap-cakap dengan orang lain Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan halusinasi orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi; focus perhatian pasien akan beralih dari halusiansi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain. c) Melakukan aktifitas yang terjadwal Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan aktifitas yang teratur. Dengan beraktifitas secara terjadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yang seringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien mengalami halusinasi biasa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara beraktifitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu. Tahapan intervensinya sebagai berikut : 



Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi







Mendiskusikan aktifitas yang dilakukan pasien







Melatih pasien melakukan aktiftas



 Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktifitas dari bangun pagi sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.  Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif. d) Menggunakan obat secara teratur Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien gangguan jiwa yang dirawat dirumah seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila terjadi kekambuhan maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit. Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan berkelanjutan. Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:







Jelaskan guna obat







Jelaskan akibat bila putus obat







Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat



 Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis)



5. Implementasi Menurut Depkes, 2000 Implementasi adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah di rencanakan perawat perlu memvalidasi rencana tindakan keperawatan yang masih di butuhkan dan sesuai dengankondisi klien saat ini.



6. Strategi Pelaksanaan Halusinasi



Pasien



Keluarga



Sp1



SP 1 k



1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien



1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam rawat pasien



2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien



5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi



2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya.



6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi



3. Mejelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi



4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien



7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi



SP II k



8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian



1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi



SP II p 1. 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melaih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. 3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian



2. Melatih keluaraga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi SP III k 1. Membantu keluarga membuat jadwal kegiatan aktifitas di rumah termasuk minum obat 2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang



SP III p 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien) 3. Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian



SP IV p 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian



7. Evaluasi Menurut Keliat, 1998 evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan SOAP sebagai pola pikir. S : respon subjektif dari klien terhadap intervensi keperawatan O : respon objektif dari klien terhadap intervensi keperawatan A : analisa ulang atas dasar subjek dan objek untuk mengumpulkan apakah masalah masih ada, munculnya masalah baru, atau ada data yang berlawanan dengan masalah yang masih ada. P : perencanaan atau tindakan lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien



BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS A. PENGKAJIAN



RUANG RAWAT



: Ruang Kabela



TANGGAL DIRAWAT



: 18 Mei 2013



1. IDENTITAS PASIEN Inisial



: Nn.R.M



Umur



: 34 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Kristen Protestan



Alamat



: Liningan Lingkungan III, Tondano



Pendidikan



: SD Tidak Tamat



Status pernikahan



: Belum Menikah



Tanggal Pengkajian



: 18 Juni 2013 Jam : 09.00 WITA



No. Rekam Medik



: 14918



2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Pasien bicara-bicara sendiri, minum obat tidak teratur



3. FAKTOR PREDISPOSISI dan PRESIPITASI Pasien pernah masuk Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. V.L Ratumbuysang. Pertama kali masuk pada bulan September tahun 2008 dan masuk keluar RSJ sebanyak 2 kali, dan terakhir pasien kembali masuk RSJ pada bulan Mei 2013. Pasien pernah diberikan pengobatan tapi kurang berhasil karena pasien berobat tidak teratur. Pasien pernah putus dengan pacarnya dahulu. Disebabkan karena pacarnya sudah punya kekasih lain. Dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit jiwa.



4. PSIKOSOSIAL a. Genogram



Keterangan



: : Laki-laki : Perempuan



111



: Pasien : Orang yang tinggal serumah



b. Konsep diri 1) Citra tubuh Pasien mengatakan bahwa dirinya menyukai semua anggota tubuhnya 2) Identitas diri



Pasien mampu menyebut identitasnya dengan baik, yaitu nama, umur, agama, alamat, status perkawinan 3) Peran Pasien berperan sebagai anak didalam keluarganya. Sedangkan di rumah sakit pasien berperan sebagai pasien. 4) Ideal diri Pasien ingin cepat sembuh serta berkumpul bersama keluarga. 5) Harga diri Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga terutama dengan orang tuanya dalam keadaan baik. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit. c.



Hubungan Sosial



Dalam kehidupan pasien orang yang paling berarti adalah orangtua. Namun di tempat pasien dirawat, orang yang paling berarti adalah teman. d. Kehidupan Spiritual Pasien menganut agama Kristen Protestan. Menurut pasien sebelum dirawat di RSJ Ratumbuysang, pasien hampir tiap hari minggu beribadah di gereja. Saat masuk rumah sakit pasien rutin mengikuti ibadah tiap hari rabu bersama pasien lain.



5. STATUS MENTAL a.



Penampilan



Penampilan pasien tidak rapi, gigi kotor, rambut jarang disisir, kuku kotor b. Pembicaraan Saat pengkajian pasien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan c.



Aktivitas motorik



Aktivitas pasien tenang d. Alam perasaan Takut, karena pasien melihat bayangan laki-laki yang ingin memeluknya



e.



Afek pasien



Tidak ada gangguan f.



Interaksi selama wawancara



Pasien kooperatif, mendengar apa yang ditanyakan dan menjawabnya sesuai dengan pertanyaan yang ditanyakan serta kontak mata baik g. Gangguan persepsi Saat pengkajian pasien mengalami halusinasi penglihatan dengan waktu selalu muncul pada malam hari sebelum pasien tidur. Frekuensi 1-2 jam, isinya adalah melihat seorang hantu lakilaki yang ingin memeluknya. Sedangkan responnya, pasien memanggil perawat yang bertugas di ruangan tapi mereka tidak mendengarkannya dan pasien pun merasa kesepian dan menyendiri. h. Proses pikir Proses pikir pasien sampai pada tujuan pembicaraan. i.



Tingkat kesadaran



Orientasi waktu, tempat dan orang jelas. j.



Memori



Gangguan pada memori jangka panjang k. Tingkat konsentrasi dan berhitung Pasien mudah beralih yaitu saat bertanya, pasien menjawab diluar pertanyaan l.



Kemampuan penilaian



Pasien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan, yaitu dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain. m. Daya tilik diri Pasien menyadari dengan penyakit yang dideritanya.



6. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG a. Makan dan minum Pasien makan 3x/hr, yaitu pagi, sore, dan malam secara mandiri



b. BAB/BAK Pasien BAB 1x/hr, BAK ±4x/hr, secara mandiri c. Mandi Pasien mandi 2x/hr, yaitu pagi dan sore, hanya memakai sabun d. Berpakain dan berhias Pasien mampu berpakaian tanpa bantuan orang lain e.



Istiraht dan tidur



Tidur siang ±½ jam, tidur malam ± 8 jam, tidak mengalami gannguan tidur f.



Penggunaan obat



Pasien minum obat 3x/hr, setelah makan THP 2mg ( 2 x ½ ), Vit C (2 x 1), Diasepam (0-0-1), Haloperidol (2 x 1)



7. MEKANISME KOPING Asertif yaitu cerita dengan orang lain



8. ASPEK MEDIS a.



Diagnosa medis



b. Terapis Medis



: Skisofrenia : Triheksipenidile 2 mg 2x1 kap



Haloperidol 5 mg 2x1 tab Diazepam 5 mg 0-0-1 tab Vit. B Complex 2x1 tab



B. ANALISA DATA



NO DATA



MASALAH



1.



Gangguan persepsi sensorik : halusinasi penglihatan



DS : - Pasien mengatakan melihat bayangan hantu laki-laki yang ingin memeluknya DO : - Pasien pernah dirawat sebelumnya namun kurang berhasil karena putus obat -



Pasien takut



DS : -



Pasien mengatakan merasa lemah



2.



Defisit perawatan diri



- Pasien mengatakan lelah untuk beraktifitas DO : -



Penampilan kurang Rapi



-



Rambut jarang disisir



-



Gigi tampak kotor dan bau



-



Kuku kaki kotor



DS :



3.



- Pasien mengatakan sendiri pada malam hari - Pasien mengatakan kesepian pada malam hari DO : -



Pasien tampak sedih dan murung



Isolasi sosial



C. POHON MASALAH



Masalah utama



Perubahan persepsi sensorik : halusinasi penglihatan



Isolasi Sosial



Defisit perawatan diri



D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan 2. Isolasi sosial 3. Defisit perawatan diri



NO 1



DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan persepsi sensorik : halusinasi penglihatan. DS : - Pasien mengatakanmelihat bayangan hantu laki-laki DO : - Pasien pernah dirawat sebelumnya namun kurang berhasil karena putus obat



TUJUAN



KRITERIA EVALUASI



INTERVENSI



- Ekpresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, dan mau mengutarakan masalah yang dihadapinya.



1. Bina hubungan sa antara perawat denga



TUM Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 hari, pasien dapat mengontrol halusinasi. TUK 1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya



(Sapa pasien dengan perkenalkan nama, ta nama pasien, buat ko tanyakan perasaan pa



- Pasien dapat menyebutkan waktu, isi, dan frekuensi timbulnya halusinasi 2. Pasien dapat mengenal halusinasinya



2.1.Adakan kontak se sering dan singkat



2.2.Observasi tingkah terkait dengan halusin



2.3.Diskusikan denga yang dirasakan dan b kesempatan pasien mengungkapkan pera



2.4.Diskusikan denga yang dilakukan untuk



- Pasien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi 3. Pasien dapatmengontrol halusinasinya



menghadapi halusina



3.1. Identifikasi cara dilakukan jika terjadi



3.2.Diskusikan caram halusinasi



3.3.Bantu pasien mem yang sudah diajarkan



3.4.Beri kesempatan melakukan cara yang 3.5.Jika berhasil beri



4. Pasien dapat memanfaatkan obat dengan baik



- Pasien dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah halusinasi



4.1.Diskusikan denga manfaat dan kerugian minum obat



4.2.Pantau pasien saa penggunaan obat



4.3.Beri pujian jika p menggunakan obat de



4.4.Diskusikan akibat minum obat 2.



Defisit pearawatan diri



TUM pasien dapat mandiridalam perawatan diri



TUK : 1. Pasien dapt membina hubungan saling percaya dengan perawat



- menunjukkan tnada-tanda percaya kepada perawat :



1. Bina hubungan sa antara perawat denga



Wajah cerah, tersenyum



(Sapa pasien dengan perkenalkan nama, ta nama pasien, buat ko



Mau berkenalan



2. Pasien mengetahui pentingnya perawatan diri



3. Pasien mengetahui cara-cara melakukann perawatan diri



Ada kontak mata



tanyakan perasaan pa



:



2. Diskusikan denga penyebab pasien tidak diri, manfaat menjaga diri, tanda-tanda pera yang baik



Pasien dapat menyebutkan



Penyebab tidak merawat diri, Manfaat menjaga perawatan diri, Tanda-tanda bersih dan rapih - Pasien menyebutkan frekuensi menjaga dan pasien dapat menjelaskan cara perawatan diri :Frekuensi gosok gigi,Frekuensi berhias/berdandan,Frekuensi gunting kuku



3.1.Diskusikan frekue perawatan diri selama gosok gigi, keramas, berhias, gunting kuku



3.2.Diskusikan cara p perawatan diri yang b benar



3.3.Berikan pujian po - Pasien mempraktekkan perawatan diri dengan bantuan oleh perawat :



4. Pasien dapat melaksanakan perawatan diri dengan bantuan perawat



5. Pasien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri



3.1.Bantu pasien saat diri mandi, gosok gig ganti pakaian, berhias kuku



Gosok gigi,Berhias/berdandan,Gunting 3.2.Beri pujian setela kuku melaksanakan perawa - pasien melaksanakan 5.1.Pantau pasien dal praktek perawatan diri secara melaksanakan perawa mandiri : mandi, gosok gigi, ke Gosok gigi bangun pagi dan pakaian, berhias, gun sesudah 5.2.Beri pujian saat p makan,Berhias/berdandan melaksanakan perawa sehabis mandi, Gunting kuku secara mandiri setelah mulai panjang



E. Implementasi Keperawatan DX



JAM, HARI/ TANGGAL



IMPLEMENTASI



1.



Selasa, 18 Juni 2013



SP 1



08.00



Bina hubungan saling percaya dengan pasien Fase Orientasi P : Selamat pagi PS : Selamat pagi ses P : Kenalkan nama saya Christiany Porong, bisa di panggil Titie adalahmahasiswa Keperawatan yang praktek di RS ini selama 3 hari dan ini adalah hari peratama saya praktek disini. Nama anda ? dan senang dipanggil apa ? PS: Nama saya Nn. R, dipanggil rina P : Bagaimana perasaan Nn.R saat ini ? PS : Baik ses P : Apakah Nn. R ada keluhan ? karena ses



EVALUASI



disini ingin membantu Nn. R untuk memberikan solusi dari masalah Nn. R PS : iya ses, tadi malam di kamar mandi saya melihat bayangan laki-laki yang ingin memeluk saya. P : Oh, bagaimana kalau kita berbinangbincang sebentar ? Nn. R mau ? Nn. R mau didalam atau diluar ? PS : didalam ses P : baiklah, kita akan berbicang-binang tentang halusinasi penglihatan yang Nn. R alami. Maunya berapa lama ? PS : 20 menit ses Fase Kerja P : baiklah, Nn. R yang Nn. R lihat itu adalah halusinasi. Nn. R tau apa itu halusinasi ? PS : tidak ses P : Halusinasi itu adalah sesuatu yang Nn. R lihat tapi tidak nyata. Halusinasi ada 5 macam, pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, pengecapan. Yang Nn. R alami saat ini adalah halusinasi penglihatan. Tapi ses akan memberikan Nn. R cara untuk mengatasinya agar sembuh. Nn. R maukan ? PS : mau ses P : Ada 4 cara untuk mengatasinya dan ses akan mengajarkan cara yang pertama yaitu dengan menghardik. Kalau Nn. R melihat bayangan itu lagi, Nn. R harus mengatakan “Pergi, kamu tidak nyata” sambil menutup mata. Apa Nn. R sudah mengerti ? PS : iya, saya mengerti ses



08.20 S : Pasien mengatakan mengerti cara menghardik halusinasi



O : Pasien sudah melakukan apa yang diajarkan



P : kalau begitu coba ulangi yang saya katakan tadi sambil mempragakannya PS : “pergi, kamu tidak nyata” (sambil menutup mata) P : Bagus, sekarang Nn. R sudah mengerti cara menghardik jika bayangan-bayangan itu datang lagi. Bagaimana perasaan Nn. R sekarang setelah mengetahui bagaimana cara menghardik halusinasi?



A : halusinasi mulai teratasi



P : latihan menghardik halusinasi 2x sehari



PS : saya senang ses P : kalau begitu Nn. R bisa mempraktekkannya dalam jadwal kegiatan Nn. R yang akan di buat oleh perawat PS : Iya ses Fase Terminasi P : Sepertinya waktu kita sudah habis yah, nanti kita lanjutkan sebentar dan ses akan mengajarkan Nn. R cara yang kedua. Nn. R bisa jam 10 sebentar ? PS : iya ses P : maunya dimana diluar atau di dalam sini ? PS : disini saja ses P : baiklah kalau begitu kita ketemuan ditempat ini pada jam 10 yah. Sampai ketemu sebentar SP 2 Bina hubungan saling percaya dengan pasien 10.00



Fase Orientasi P : selamat siang Nn. R



10.30 S : Pasien Mengatakan Mengerti Cara



PS : selamat siang ses P : bagaimana perasaan hari ini ? apakah Nn. R masih melihat bayangan itu? Sesuai dengan janji kita tadi, kita akan berbincang-bincang sedikit yah. Mau Nn. R berapa lama ? PS : iya ses, 20 menit P : maunya dimana ? disini saja atau di tempat lain? PS : disini saja Fase Kerja P : cara yang kedua untuk mengontrol halusinasi yaitu dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau Nn. R melihat bayangan lagi Nn. R bisa bercakap-cakap dengan orang lain seperti “tolong saya melihat bayangan, mari kita berakap-cakap”. Nn. R mengerti kan ? PS : iya ses P : coba Nn. R ulagi apa yang ses katakan tadi? PS : (mengulangi sambil memperagakannya) P : bagus, ternyata Nn. R mampu melakukannya. Fase Terminasi P : bagaimana perasaan Nn. R setelahm saat latihan tadi? PS : senang ses P : bagaimana kalau latihan bercakap-cakap kita masukkan dalam daftar kegiatan harian ? maunya jam berapa ?



Bercakap-Cakap Dengan Orang Lain



O : Pasien Sudah Melakukan Apa Yang Diajarkan



A : Masalah Teratasi, Sp2 Bisa Dilakukan Secara Mandiri



P : Lanjutkan Intervensi Berikutnya



PS : Jam 8 dan jam 6 sore ses P : baiklah kalau begitu, Nn. R juga bisa mempragakan saat melihat bayangan itu lagi PS : iya ses P : sepertinya waktu kita sudah selesai, nanti ses datang besok pagi lagi untuk mengajarkan cara yang ketiga. Kita jumpa disini lagi jam 8 yah PS : iya ses P : kalau begitu ses permisi dulu, sampai bertemu besok lagi Rabu, 19 Juni 2013



SP 3 Bina hubungan saling percaya.



08.00 Fase Orientasi P : selamat pagi Nn. R, masih ingat dengan saya ? PS : selamat pagi ses, iya ses Titie P : bagaimana perasaan hari ini ? Apakah Nn. R masih melihat bayangan ? PS : iya ses P : apakah Nn. R sudah pakai 2 cara yang kita latih sebelumnya ? PS : iya ses P : bagus, kalau begitu sesuai janji kita kemarin kita akan belajar cara yang ketiga yaitu kegiatan terjadwal. Mau dimana kita bicara ? PS : disini saja ses P : mau berapa lama ? bagaimana kalau 30



menit ? PS : iya ses Fase Kerja P : apa saja kegiatan yang bisa Nn. R lakukan ? PS : mandi, menyanyi, ibadah, bermain bersama, makan, P : wah banyak sekali kegiatannya yah. Bagaimana kalau kita latih 2 kegiatan hari ini ? sekarang Nn. R menyanyi setelah itu berdoa yah. Nn. R bisa kan ? PS : iya ses, (sambil memperagakan) P : bagus sekali ternyata Nn. R bisa memperagakannya. Kegiatan ini bisa Nn. R lakukan agar mencegah bayangan tersebut muncul. PS : iya ses Fase terminasi P : bagaimana perasaan Nn. R setelah bercakap-cakap cara yang ketiga ? PS : senang ses P : wah bagus! Coba sebutkan 3 cara yang sudah kita belajar untuk mencegah bayangan tersebut. PS : menyebutkan (menghardik, bercakapcakap dengan orang lain, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal) P : bagus sekali! Mari kita masukkan dalam kegiatan jadwal harian Nn. R yahh. Bagaimana kalau besok kita belajar cara keempat cara mencegah halusinasi yaitu



08.30 S : Pasien Mengatakan Dapat Melakukan Aktifitas Terjadwal Sesuai Kegiatan



O : Pasien Sepakat Dengan Rencana Kegiatan, Pasien Kooperatif, Pasien Tenang



A : Sp3 Sudah Mampu Dilakukan Pasien Secara Mandiri



P : Lanjutkan Intervensi Selanjutnya



Kamis, 20 Juni 2013 08.00



dengan menggunakan obat yang baik. Bagaimana kalau jam 8 ? PS : iya ses P : kita bertemu disini lagi yah, sampai jumpa besok lagi yah SP4 Membina hubungan saling percaya dengan pasien Fase Orientasi P : selamat pagi Nn. R



08.20 S : Pasien Mengatakan Mengerti Tentang Penggunaan Obat



PS : selamat pagi ses



2.



P : bagaimana perasaan Nn. R hari ini ? apakah bayangannya masih muncul lagi ? apakah Nn. R memakai ketiga cara yang kita diskusikan pada hari sebelumnya ?



O : Pasien Dapat Minum Obat Secara Teratur, Pasien Tampak Tenang



PS : iya ses P : apakah pagi ini Nn. R sudah minum obat ? PS : sudah ses P : oh bagus! Bagaimana kalau kita mendiskusikan obat-obat yang Nn. R minum ? kita akan mendiskusikan 20 menit saja yah di tempat ini PS : iya ses Fase Kerja P : Nn. R minum obat sangatlah penting supaya bayangan yang Nn. R lihat dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang diminum?



A : Sp4 sudah bisa dilakukan pasien secara mandiri



P : Anjurkan untuk minum obat teratur



PS : ada 4 ses P : iya warna yang putih (THP) 2 kali sehari jamnya 7 pagi dan 7 malam, gunanya untuk rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu (HLP) 2 kali sehari jamnya sama gunanya untuk pikiran biartenang dan yang kuning untuk daya tahan tubuh biar Nn. R tidak sakit. PS : iya ses P : Kalau bayangan sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti dikonsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, Nn. Rakan kambuh dan sulit mengembalikan kekeadaan yang semula. PS : iya ses P : Kalau obat habis Nn. R bsia minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. Nn. R harus minum obat teratur dengan cara yang benar. Yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya. PS : iya ses P : bagaimana perasaan Nn. R setelah kita bercakap-cakap tentang obat? PS : senang ses P : Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah bayangannya? PS : sudah 4 ses P : bagus ternyata Nn. R masih ingat. Mari kita masukan jadwal minum obat pada kegiatan harian Nn. R . PS : iya ses P : kalau begitu ses permisi dulu yah karena



waktu kita sudah habis. Nanti kita bertemu lagi lain waktu. Selamat siang Nn. R



Rabu, 19 Juni 2013 14.00 SP1 Bina hubungan saling percaya dengan pasien Fase Orientasi P: Selamat Pagi. Kenalkan nama saya Christiany Porongmahasiswa Poltekkes Jurusan Keperawatan yang praktek di RS ini selama 3 hari mulai dari hari ini sampai tanggal 20 Juni 2013.Nama Nona siapa ? Senang dipanggil sapa ? PS : Pagi, suster. Nama saya Rina nama panggilan Rina. P : Bagaimana perasaan R saat ini ? R sudah mandi dan gosok gigi ? PS : sudah mandi jam 5 dan belum sikat gigi, tidak ada sikat gigi P : baiklah bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang kebersihan diri tujuannya untuk R dapat mengetahui jenisjenis kebersihan diri, sehingga tidak terserang penyakit. Pertama yaitumandi. Sebelum



14.20 S : Pasien masih mengatakan merasa lemah



O : Pakaian masih belum rapih, Gigi kotor, Kuku masih panjang



A : Masalah belum teratasi



P : Lanjutkan intervensi keperawatan



diajarkan Berapa lama kita berbicara ? 20 menit ya ? Mau dimana ? disini aja ya di ruang tengah. Setuju ? PS : setuju Suster. Fase Kerja P : Berapa kali R mandi dalam sehari? Menurut R apa kegunaannyamandi ? Menurut R apa manfaatnya kalau kita menjaga kebersihan diri? Kira-kira tanda-tanda orang yang tidak merawat diri dengan baik seperti apa ya ? PS : 1 hari sekali, kadang tidak gosok gigi, alasannya tidak ada sikat gigi, agar gigi bersih mulut bau. P : Kalau kita tidak teratur menjaga kebersihan diri terutama gigi masalah apa menurut R yang bisa muncul ? PS : gigi ompong. P :Betul sekali, jadi, suster disini akan mengajarkan cara gosok gigi yang benar sesuai janji kita 20 menit. Baiklah caranya . Pertama, kumur-kumur dengan air bersih. Lalu oleskan pasta gigi ke sikat gigi. Gosok gigi dengan sikat gigi dari atas ke bawah beberapa kali, lalu gosok kesisi depan gigi sampai kebelakang gigi, depan gigi dan bagian dalam gigi, tengah-tengah gigi juga. Lalu buang busa atau cairan dari gosok gigi tadi. Dan terakhir kumur-kumur 2-3x. Apa R bisa mengerti? Coba di praktekkan kembali ? PS : R dapat mempraktekkan kembali. P : Bagus, baiklah kegiatan menggosok gigi kita masukkan ke jadwal kegiatan harian,setelah makan pagi dan makan siang



jam 8 pagi dan jam 2 siang. Setuju ? PS : iya suster. Fase Terminasi P : bagaimana perasaan R saat berbincangbincang tadi, coba R jelaskan dan mempraktekkan kembali cara menggosok gigi dengan benar. R dapat melakukannya dengan baik, baiklah pertemuan kita sampai disini. Besok kita akan berbincang-bincang lagi tentang jadwal yang telah kita buat dan mempraktekkan perawatan diri yang kedua dan ketiga yaitu berdandan/berhias dengan gunting kuku. PS : iya ses P : berapa lama R punya waktu untuk berbincang-bincang dengan saya besok? Bagaimana kalau 20 menit saja?” di mana R mau berbincang-bincang dengan saya besok? PS : disini saja ses P : Ya sudah... bagaimana kalau besok kita melakukannya di ruangan tengah ini lagi ?selamat pagi sampai jumpa besok. Kamis, 20 Juni 2013 08.30



SP 2 Membina hubungan saling percaya dengan pasien. Fase orientasi P :Selamat Pagi R masih ingat dengan saya? PS : Masih suster Titie P : Benar, Bagaimana perasaannya hari ini ? masih ingat dengan yang kemarin R lakukan? sesuai dengan janji kita kemarin, hari ini R akan melakukan perawatan diri yang kedua



yaitu berdandan/berhias sesuai dengan kesepakatan kita kemarin, kita akan melakukannya selama 20 menit, kesepakatan kita kemarin Kita akan melakukannya di ruang tengah, Agar tubuh tetap terawat apakah setuju ? PS : Setuju Suster. Fase Kerja P : Sebelum kita lanjut , coba R perlihatkan kepada saya bagaimana cara menggosok gigi sesuai yang kemarin dijelaskan dan dipraktekkan ? PS : pasien dapat mempraktekkan dengan benar P : Hebat, R dapat melakukannya dengan baik... sekarang, mari kita mempraktekkannya perawatan diri yang kedua berdandan/berhias. Caranya siapkan sisir, bedak, dan kaca.sisir rambut, kemudian mulai berdandan sesuai yang dinginkan. Ketiga menggunting kuku kaki, caranya siapkan alat gunting kuku, kemudian gunting kuku dari ibu jari samapi jari kelinci. bagaimana masih bisa ???



08.50 S : Pasien megatakan bajunya masih belum rapih, Pasien mengatakan kukunya sudah bersih



O : Baju masih belum rapih, Gigi kotor, Kuku pendek



A : Masalah belum teratasi



PS : R dapat mempraktekkannya meskipun masih malu. P : Bagus... R dapat mempraktekkan dengan baik..bagaimana kalau kegiatan di masukkan kedalam jadwal kegiatan harian?apabila kuku R mulai panjang. PS : iya ses Fase Terminasi P : Bagaimana perasaan setelah kita berbincang-bincang tadi?



P : Lanjutkan intervensi keperawatan



Apa-apa perawatan yang telah dilakukan ? PS : iya suster, menggosok gigi, berdandan/berhias dan menggunting kuku. P : bagus, nah R sudah dapat mempraktekkan 3 perawatan diri yang telah diajarkan, Baiklah... pertemuan hari ini kita akhiri. Nanti kita bertemu lagi di lain waktu karena ses sudah selesai praktek disini yah