Asuhan Keperawatan Jiwa Halusinasi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI “HALUSINASI PENDENGARAN”



ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI “HALUSINASI PENDENGARAN” di RUANG KUTILANG RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT



Disusun oleh : Kelompok 6 Arik Mega Sandy (1212020004) Devania Purwati Rosidy (1212020007) Fendi Brama (1212020011) Rosi Hardianto (1212020023) Wasilatul Qomariyah (1212020031) Yulika Sulisyowati (1212020034) PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN STIKES KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO TAHUN 2015 LEMBAR PENGESAHAN asuhan keperawatan pasien Tn. S dengan gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran di ruang Kutilang RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang Telah disahkan pada Hari/Tanggal : Menyetujui, Pembimbing akademik



Pembimbing ruangan



A. KHOIRO IM,S.ST NIP:196211201986031003 Kepala Ruangan Kutilang RSJ Lawang



A. KHOIRO IM,S.ST NIP:196211201986031003 KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah memberikan rahmat pada kami, sehingga ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI “HALUSINASI PENDENGARAN” di RUANG KUTILANG RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG ini dapat di selesaikan tepat pada waktunya. Ucapan terimakasih tak lupa kami sampaikan kepada : 1. Bapak A. Khoiro IM,S.ST selaku kepala ruangan sekaligus pembimbing di ruang Kutilang yang telah banyak membantu, mengijinkan kami untuk melaksanakan asuhan keperawatan di ruangan dan memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di ruangan ini. 2. Bapak Firdaus, selaku pembimbing institusi yang telah membimbing sampai terselesaikannya asuhan keperawatan ini. 3. Para perawat dan klien yang berada di ruang Kutilang atas partisipasinya dan bersedia memberikan kami kesempatan untuk menyelesaikan asuhan keperawatan ini. Serta semua pihak yang telah membantu dalam proses pengajaran Asuhan Keperawatan Jiwa ini yang namanya tak mungkin kami cantumkan satu persatu. Demikian Asuhan Keperawatan Jiwa ini dibuat semoga dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umumnya. Lawang,11 Februari 2015



Penulis



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .............................................................................. i LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii KATA PENGANTAR .............................................................................. iii DAFTAR ISI .......................................................................................... iv BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang .............................................................................. 1 2. Tujuan ...................................................................................................... 1 BAB II LAPORAN PENDAHULUAN 1. Definisi Halusinasi .............................................................................. 2 2. Rentang Respon .............................................................................. 6 3. Faktor Predisposisi .............................................................................. 7 4. Faktor Presipitasi .............................................................................. 8 5. Mekanisme koping .............................................................................. 8 BAB III PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Identitas Klien ......................................................................................... 27 2. Alasan Masuk ......................................................................................... 27 3. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi .............................. 27 4. Foktor Predisposisi ............................................................................. 28 5. Pemeriksaan Fisik ............................................................................. 29 6. Pengkajian Psikososial ................................................................. 30 7. Status Mental ......................................................................................... 32 8. Kebutuhan Pulang ............................................................................. 35 9. Mekanisme Koping ............................................................................. 36 10. Masalah Psikososial dan Lingkungan ..................................................... 36 11. Pengetahuan Kurang Tentang ................................................................ 37 12. Aspek Medik ........................................................................................ 37 13. Terapi Medis ........................................................................................ 37 14. Analisa Data ........................................................................................ 38 15. Daftar Masalah Keperawatan ................................................................ 40 16. Pohon Masalah ............................................................................ 40 17. Prioritas Masalah ............................................................................. 40 18. Intervensi Keperawatan ................................................................. 41 19. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ......................................... 51 BAB IV PENUTUP 1. Kesimpulan ........................................................................................ 60 2. Saran .................................................................................................... 60 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 61



BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk halusinasi berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna. Halusinasi ini kadang-kadang menyenangkan misalnya : bersifat ketiduran acaman dan lain-lain. Persepsi merupakan respon dari reseptor sensori terhadap stimulus eksternal, juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensori yang di interpretasikan oleh stimulus yang di terima. Jika diliputi rasa kecemasan yang mengacu pada respon reseptor sensori terhadap stimulus. Persepsi juga melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan. Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensori penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan. Menurut May Durant Thomas (1991) halusinasi secara umum dapat ditemukan pada pasien gangguan jiwa seperti : Skizofrenia, Depresi, Delirium, dan kondisi yang berhubungan penggunaan alkohol dan substansi lingkungan. 2. Tujuan  Tujuan umum Agar mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan Jiwa.  Tujuan Khusus 1. Mahasiswa dapat memahami konsep teori keperawatan jiwa “Halusinasi Pendengaran”. 1) Pengertian halusinasi pendengaran 2) Rentang respon halusinasi 3) Penyebab halusinasi 4) Jenis-jenis halusinasi 5) Fase-fase halusinasi 6) Tanda dan gejala halusinasi 7) Pohon masalah halusinasi 2. Mahasiswa dapat memahami konsep Asuhan Keperawatan Jiwa “Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran” 1) Diagnosa Keperawatan 2) Rencana Keperawatan 3) SPTK







BAB II LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI A. Definisi Halusinasi 1. Pengertian Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001). Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002). Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang), sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono, 2004). Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998). Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119) 2. Tanda dan Gejala Halusinasi Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut: Bicara sendiri.







Senyum sendiri.







Ketawa sendiri.







Menggerakkan bibir tanpa suara.







Pergerakan mata yang cepat







Respon verbal yang lambat







Menarik diri dari orang lain.







Berusaha untuk menghindari orang lain.







Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.







Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.







Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.







Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.







Sulit berhubungan dengan orang lain.







Ekspresi muka tegang.







Mudah tersinggung, jengkel dan marah.







Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.







Tampak tremor dan berkeringat.







Perilaku panik.







Agitasi dan kataton.







Curiga dan bermusuhan.







Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.







Ketakutan.







Tidak dapat mengurus diri.







Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang. 3. Tahapan/Tingkatan Halusinasi Menurut Stuart dan Laraia (2001), terdiri dari 4 fase : Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri. Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita. Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu



mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain. Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan. 4. Klasifikasi Halusinasi a. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. b.Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. c. Halusinasi penciuman: karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia. d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain. e. Halusinasi pengecap : Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan. f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. (Menurut Stuart, 2007) B. Rentang Respon Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya. Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku. Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya. Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.



Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi. C. Faktor Predisposisi Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah: 1. Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut: a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalahmasalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem). 2. Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3. Sosial Budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.



D. Faktor Presipitasi Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: 1. Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.



2. Stress lingkungan Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. 3. Sumber koping Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor. E. Mekanisme koping 1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari. 2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. 3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. (Stuart, 2007). II. Masalah Keperawatan dan Data Fokus Pengkajian Konsep Dasar Keperawatan Menurut Carpenito (1998) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi. 1. Pengkajian Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien. Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian proses keperawatan. Pengkajian menurut Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain: a. Identitas klien dan penanggung Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat. b. Alasan masuk rumah sakit Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan. c. Faktor predisposisi 1). Faktor perkembangan terlambat a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi. c. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan. 2). Faktor komunikasi dalam keluarga a. Komunikasi peran ganda. b. Tidak ada komunikasi. c. Tidak ada kehangatan. d. Komunikasi dengan emosi berlebihan. e. Komunikasi tertutup. f. Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua.



3). Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. 4). Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. 5). Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik. 6). Faktor genetik Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %. d. Faktor presipitasi Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi: 1. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak. 2. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal). 3. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. e. Faktor Pemicu 1. Kesehatan : Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan. 2. Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan. 3. Sikap : Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan penanganan gejala. 4. Perilaku : Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja.



Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi: a). Isi halusinasi Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan. b). Waktu dan frekuensi. Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi. c). Situasi pencetus halusinasi. Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien. d). Respon Klien Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya. d. Pemeriksaan fisik Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien. Status Mental Pengkajian pada status mental meliputi: 1). Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian. 2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit. 3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun. 4). Alam perasaan: suasana hati dan emosi. 5). Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen 6). Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal. 7). Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi. 8). Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir. 9). Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis. 10). Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang. 11). Memori a. Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu. b. Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji. 12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana. 13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat. 14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri. Kebutuhan persiapan pulang



yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan. Mekanisme koping 1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari. 2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. 3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman. Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik. Masalah Keperawatan Menurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi adalah: - Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. - Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan. - Isolasi sosial : menarik diri. - Gangguan konsep diri : harga diri rendah. - Intoleransi aktifitas. - Defisit perawatan diri. III. Diagnosa Keperawatan - Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi - Isolasi Sosial : Menarik Diri - Resti Perilaku Kekerasan - Resti Mencederai diri (BD)



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI



A. 1. -



2. 3. a. b. c. d. e. 4. a. b. c.



Hari : Selasa, 10 Februari 2015. Pertemuan :1 Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran. Ruangan : Kutilang Nama Klien : Tn. “S” Proses Keperawatan Kondisi Klien. DS: Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membentur-benturkan kepalanya DO: Suka menyendiri Mengarahkan telinganya pada suatu titik Sering memandang satu arah. Diagnosa Keperawatan. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran Tujuan Tindakan Keperawatan. Pasien mampu : Membina hubungan saling percaya. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik. Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap. Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari. Mengontrol halusinasi dengan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat secara teratur. Tindakan Keperawatan. Membina hubungan saling percaya. Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.



B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN. 1. Fase Orientasi. a. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… perkenalkan nama saya Arik. Saya mahasiswa praktek dari Fakultas keperawatan STIKKES Kesehatan Majapahit Mojokerto yang akan dinas di ruangan Kutilang ini selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam 07:00 pagi sampai jam 14:00 siang. Saya akan merawat Tn. “S” selama di rumah sakit ini. Nama Tn. “S” siapa? Senangnya mas di panggil siapa? b. Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ? c. Kontrak :



Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang suara yang mengganggu Tn. “S” dan cara mengontrol suara-suara tersebut, Apakah bersedia? ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit? iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”. 2. Fase Kerja . Apakah Tn. “S” mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya Tn. “S” mendengar suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu. Apakah Tn. “S” mendengarnya terusmenerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Tn. “S” mendengar suara itu? Berapa kali dalam sehari Tn. “S” mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri? Apa yang Tn. “S” rasakan ketika mendengar suara itu? Bagaimana perasaan Tn. “S” ketika mendengar suara tersebut? Kemudian apa yang Tn. “S” lakukan? Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu hilang? Apa yang Tn. “S” alami itu namanya Halusinasi. Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik, bercakap-cakap, melakukan aktifitas dan minum obat. Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan menghardik, apakah Tn. “S” bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah saya akan mempraktekan dahulu baru Tn. “S” mempraktekkan kembali apa yang telah saya lakukan. Begini Tn. “S” jika suara itu muncul katakan dengan keras “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara palsu” sambil menutup kedua telinga Tn. “S” seperti ini ya Tn. “S”. coba sekarang Tn. “S” ulangi lagi seperti yang saya lakukan tadi. Bagus sekali Tn. “S”, coba sekali lagi Tn. “S”. wah bagus sekali Tn. “S”. i.



3. Terminasi. a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita kita bercakap-cakap? Jadi suara-suara itu menyuruh Tn. “S” untuk mengejek, terus menerus terjadi dan terutama kalau sendiri dan Tn. “S” merasa kesal. Seperti yang telah kita perlajari bila suara-suara itu muncul Tn. “S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu suara palsu” b. RTL : Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu selama 3 kali sehari yaitu jam 90:00, 14:00 dan jam 20:00 cara mengisi buku kegiatan harian adalah sesuai dengan jadwal keegiatan harian yang telah kita buat tadi ya Tn. “S”? . Jika Tn. “S” melakukanya secara mandiri makan Tn. “S” menuliskan M, jika Tn. melakukannya dibantu atau diingatkan oleh keluarga atau teman maka Tn. “S” buat Tn. “S”, Jika Tn. “S” tidak melakukanya maka Tn. “S” tulis T. apakah Tn. “S” mengerti? Coba Tn. “S” ulangi? Naah bagus Tn. “S” c. Kontrak yang akan datang : Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang cara yang kedua yaitu denganminum obat untuk mencegah suara-suara itu muncul, apakah Tn. “S” bersedia? Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S” saya permisi Assalamualaikum WR,WB.



STATEGI PELAKSANAAN SP 1 : CARA MENGHARDIK HALUSINASI



a. 4. a. b.



Hari : Rabu, 11 Februari 2015. Pertemuan : 2 Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran. Ruangan : Kutilang Nama Klien : Tn. “S” Proses Keperawatan Kondisi Klien. DS: Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membentur-benturkan kepalanya DO: Suka menyendiri Mengarahkan telinganya pada suatu titik Sering memandang satu arah. Diagnosa Keperawatan. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran Tujuan Tindakan Keperawatan. Pasien mampu : Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik. Tindakan Keperawatan. Membina hubungan saling percaya. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.



B. 1. a. b.



STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN. Fase Orientasi. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… Tn. “S masih ingat sama saya? Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ?



c. i.



Kontrak : Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau hari ini melanjutkan SP 1 (menghardik halusinasi)?



A. 1. -



2. 3.



ii. iii. 2.



3. a.



b.



c. i.



ii. iii.



Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berapa berlatih cara menghardik halusinasi? Bagaimana kalau 10 menit? Tempat : Tn. “S” mau berlatih dimana? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”. Fase Kerja . “mengingat yang kemarin saya tawarkan, gimana Tn. “S” mau saya ajarkan cara menghardik halusinasi?” “syukurlah kalau Tn. “S” mau, nanti jika bisikan itu datang lagi Tn. “S” harus bisa mengusirnya dengan cara mengatakan [pergi... pergi... saya tidak mau dengar... kamu suara palsu] coba Tn. “S” ulangi” “iya benar seperti itu, di coba sekali lagi bapak” “jadi nanti jika suara itu datang lagi Tn. “S” harus bilang seperti itu” Terminasi. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah belajar cara menghardik halusinasi? Seperti yang telah kita perlajari bila suara-suara itu muncul Tn. “S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu suara palsu” RTL : Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, jadi jangan lakukan itu jika suara- suara itu muncul kembali. Kontrak yang akan datang : Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berlatih cara kedua untuk mengontrol suara-suara atau halusinasi Tn. “S” yaitu dengan cara berbincang-bincang, apakah Tn. “S” bersedia? Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa lama Tn. “S” mau berlatih cara mengontrol halusinasi dengan berbincang-bincang? Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.



STATEGI PELAKSANAAN SP 2 : BERCAKAP-CAKAP Hari : Kamis, 12 Februari 2015. Pertemuan : 3 Sp/Dx : 2/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran. Ruangan : Kutilang Nama Klien : Tn. “S” A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien. DS: - Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membentur-benturkan kepalanya DO: - Suka menyendiri - Mengarahkan telinganya pada suatu titik - Sering memandang satu arah.



2. Diagnosa Keperawatan. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran 3. Tujuan Tindakan Keperawatan. a. Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. 4. Tindakan Keperawatan. a. Evaluasi ke jadwal harian b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. c. Menganjurkan kepada klien agar memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan harian klien. B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN. 1. Fase Orientasi. a. Salam Terapeutik. Asalamualaikum Tn. “S” selamat pagi.. b. Evaluasi/validasi. Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah Halusinasinya masih muncul? Apakah Tn. “S” telah melakukan cara yang telah kita pelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan harian Tn. “S”? bagus sekali Tn. “S”, latihan menghardik suara-suara sudah dilakukan dengan teratur. Sekarang coba ceritakan pada saya apakah dengan cara tadi suara-suara yang Tn. “S” dengarkan berkurang? Coba sekarang praktekkan cara menghardik suara-suara yang telah kita pelajari. Bagus sekali Tn. “S”. c. Kontrak. i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan belajar cara kedua dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu bercakap-cakap dengan orang lain, Apakah bersedia? ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit? iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”. 2. Fase Kerja. Caranya adalah jika Tn. “S” mulai mendengar suara-suara, langsung saja Tn. “S” cari teman untuk diajak berbicara. Minta teman Tn. “S” untuk berbicara dengan Tn. “S”. contohnya begini Tn. “S”: tolong berbicara dengan saya.. saya mulai mendengar suara-suara. Ayo kita ngobrol dengan saya! Atau Tn. “S” minta pada ibu/bpk perawat untuk berbicara dengannya seperti “ buk/pak tolong berbicara dengan saya karena saya mulai mendengar suara-suara:. Coba Tn. “S” praktekkan, bagus sekali Tn. “S”. 3. Fase Terminasi. a. Evaluasi Subjektif dan Objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berlatih tentang cara mengontrol suara-suara dengan bercakap-cakap. Jadi sudah berapa cara yang telah kita pelajari untuk mengontrol suara-suara? Coba sebutkan! Bagus sekali Tn. “S”.mari kita masukan kedalam jadwal kegiatan harian ya Tn. “S”. b. RTL : Tn. harus bercakap-cakap ketika suara itu muncul. Jangan lupa Tn. “S” Lakukan juga cara yang pertama agar suara-suara yang Tn. “S” dengarkan tidak mengganggu Tn. “S” lagi. c. Kontrak yang akan datang : i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang manfaat bercakap-cakap dan berlatih cara untuk mengontrol halusinasi yang ketiga Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan. apakah Tn. “S”bersedia?



ii. iii.



A. 1. -



2. 3. a. 4. a. b. c. B. 1. a. b.



c. i.



Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB. STATEGI PELAKSANAAN SP 3 : MELAKUKAN KEGIATAN Hari : Jum’at, 12 Februari 2015. Pertemuan : 4 Sp/Dx : 3/ gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran. Ruangan : Kutilang Nama Klien : Tn. “S” Proses Keperawatan. Kondisi Klien. DS: Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membentur-benturkan kepalanya DO: Suka menyendiri Mengarahkan telinganya pada suatu titik Sering memandang satu arah. Diagnosa Keperawatan. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran Tujuan Tindakan Keperawatan. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan. Tindakan Keperawatan. Evaluasi jadwal kegiatan harian. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan yang mampu klien lakukan. Menganjurkan klien memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan sehari-hari klien. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN. Fase Orientasi. Salam Terapeutik. Asalamualaikum Tn. “S”.. selamat pagi.. masih ingat dengan saya? Evaluasi validasi. Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah melakukan dua cara yang telah dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan hariannya? Bagus sekali Tn. “S”, Tn. “S” apakah latihan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan teman atau perawat sudah dilakukan dengan teratur. Sekarang coba ceritakan pada saya apakah dengan kedua cara tadi membuat suara-suara yang Tn. “S” dengarkan berkurang? Bagus sekali , dengan suara-suara itu sudah berkurang. Coba sekarang Tn. “S” praktekkan lagi bagaimana cara menghardik suara-suara yang telah kita pelajari dan dengan siapa W bisa bercakap-cakap. Bagus sekali Tn. “S”, Tn. “S” sudah bisa mempraktekkannya. Kontrak. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan cara yang muncul yaitu melakukan aktivitas fisik yaitu membersih kamar tujuannya kalau Tn. “S” sibuk maka kesempatan muncul suara-suara akan berkurang. Apakah bersedia?



ii. iii. 2.



3. a.



b.



c. i. ii. iii.



A. 1. -



2. a. 3.



Waktu : Bagaimana kalau 20 menit? Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”. Tempat : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Fase Kerja. Baiklah mari kita merapikan tempat tidur. Tujuan nya agar Tn. “S” dapat mengalihkan suara yang didengar. Diaman kamar tidur Tn. “S”? nah kalau kita akan merapika tempati tidur, kita pindahkan dulu bantal, guling dan selimutnya. Bagus sekali sekarang kita pasang sepraynya lagi, kita mulai dari arah atas.. ya sekarang bagian kaki, tarik dan masukkan, lalu bagian pinggir dimasukkan. Sekarang ambil bantal dan letakkan dibagian atas kepala selanjutnya kita lipat dan rapikan selimutnya dan letakan dibawah kaki. Bagus sekali Tn. “S”. Tn. “S” dapat melakukannya dengan baik dan rapi. Fase Terminasi. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita membereskan tempat tidur apakah selama kegiatan berlangsung suara-suara itu datang? O bagus sekali Tn. “S” jadi selama latihan suara-suara itu tidak ada ya Tn. “S” jadi Tn. “S” dapat melakukan kegiatan untuk menghilangkan suara-suara nah sekarang coba ulangi langkah-langkah yang tadi telah kita lakukan! RTL : Bagus sekali Tn. “S” sekarang masukan kedalam jadwal kegiatan harian. Bagus sekali Tn. “S”. Jam berapa akan melakuan kegiatan ini? Baiklah Tn. “S” jam 06:00 dan jam 15:00 setelah bangun tidur ya? Bagus. Kontrak yang akan datang : Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang kebersihan diri. apakah W bersedia? Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa lama W mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit? Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB. STATEGI PELAKSANAAN SP 4 : ENAM BENAR MINUM OBAT Hari : Sabtu, 14 Februari 2015. Pertemuan : 5 Sp/Dx : 4/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran. Ruangan : Kutilang Nama Klien : Tn. “S” Proses Keperawatan Kondisi Klien. DS: Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membentur-benturkan kepalanya DO: Suka menyendiri Mengarahkan telinganya pada suatu titik Sering memandang satu arah. Diagnosa Keperawatan. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran Tujuan Tindakan Keperawatan.



a. 4. a. b. c. d. e. f.



Pasien mampu mengontrol halusinasi pendengaran dengan enam benar minum obat. Tindakan Keperawatan. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program. Jelaskan akibat bila putus obat. Jelaskan cara mendapatkan obat. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis dan kontinuitas.



B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN. 1. Fase Orientasi. a. Salam Terapeutik. Assalamualaikum Tn. “S”, bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? b. Evaluasi/validasi. Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah melakukan tiga cara yang telah dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan hariannya? Bagus sekali Tn. “S”. c. Kontrak. i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan cara yang keempat dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu cara minum obat yang benar, Apakah bersedia? ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit? iii. Temapat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”. 2. Fase Kerja. Tn. “S” sudah dapat obat dari bapak Perawat? Tn. “S” perlu meminum obat ini secara teratur agar pikiran jadi tenang, dan tidurnya juga menjadi nyenyak. Obatnya ada 1 macam yaitu namanya Risperidon minum 2 kali sehari gunanya supaya tenang, berkurang rasa marah dan mondar mandirnya, itu harus Tn. “S” minum 2 kali sehari yaitu jam 7 pagi dan jam 7 malam. Bila nanti mulut Tn. “S” terasa kering, untuk membantu mengatasinya Tn. “S” bisa menghisap es batu yang bisa diminta pada perawat. Bila Tn. “S”merasa mata berkunang-kunang, Tn. “S”sebaiknya istirahat dan jangan beraktivitas dulu. Jangan pernah menghentikan minum obat sebelum berkonsultasi dengan dokter ya Tn. “S”. Sebelum Tn. “S” meminum obat lihat dulu label yang menempel di bungkus obat, apakah benar nama Tn. “S” yang tertulis disitu. Selain itu Tn. “S” perlu memperhatikan jenis obatnya, berapa dosis, satu atau dua butir obat yang harus diminum, jam berapa saja obatnya harus diminum, dan cara meminum obanya. Tn. “S” harus meminum obat secara teratur dan tidak menghentikannya tanpa konsultasi dengan dokter. Sekarang kita memasukan waktu meminum obat kedalam jadwal ya Tn. “S”. 3. Fase Terminasi. a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berbincang-bincang tentang obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mengontrol suara-suara? Coba Tn. “S” sebutkan.



b. RTL : Jadwal minum obatnya sudah kita buat yaitu 07:00 dan 19:00 pada jadwal kegiatan Tn. “S”. Nah sekarang kita masukan kedalam jadwal minum obat yang telah kita buat ya Tn. “S”. jangan lupa laksanakan semua dengan teratur ya Tn. “S”. c. Kontrak yang akan datang : i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk melihat manfaat minum obat. ii. Waktu : Tn. “S”mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.



PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Tanggal Dirawat Tanggal Pengkajian Ruang Rawat



1.



IDENTITAS KLIEN Nama : Tn. “S”



: 1 Februari 2015 : 10 Februari 2015 : Kutilng



Umur Alamat Pendidikan Agama Status Pekerjaan JenisKel. No RM



: 38 tahun : Mojokerto : SD : Islam : Menikah : Wiraswasta : Laki-laki : 105388



2.ALASAN MASUK -



-



Data Primer Klien mengatakan di bawah kesini karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk membenturkan kepalanya ke tembok. Data Sekunder Klien diantarkan oleh keluarga ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena beberapa kali mencoba menabrakkan diri ke mobil. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI Klien berasal dari Mojokerto, sakit + 2 minggu dengan gejala bicara sendiri, sering mencoba menabrakkan diri ke mobil dan membenturkan kepalanya ke tembok, lari-lari ke jalan raya, klien mengaku tidak ada niat untuk bunuh diri namun disuruh suara-suara bisikan.



4. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa, tapi klien mengatakan dulu pernah mendengar suara-suara namun tidak separah yang dialami saat ini. Menurut status klien baru pertama masuk rumah sakit jiwa. 2. Pengobatan sebelumnya Klien mengatankan pernah berobat ke Kiai, namun Kiai bilang tidak ada apa-apa dan klien mengatakan tidak pernah berobat kerumah sakit sebelumnya. Diagnosa keperawatan : Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan 3. Riwayat Trauma a. Pernah mengalami penyakit fisik Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik hanya pusing-pusing saja b. Riwayat NAPZA Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang atau minum-minuman keras c. Riwayat Trauma Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal, dan aniaya fisik baik sebagai pelaku, korban maupun saksi. Klien mengatakan pernah membenturkan kepalanya ke tembok dan mencoba menabrakkan diri ke mobil. DiagnosaKeperawatan : Resiko tinggi kekerasan



4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman tidak menyenangkan. DiagnosaKeperawatan : -







RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA



1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan seperti klien. Diagnosa Keperawatan : 5. 1. 2.



3.



4.



PEMERIKSAAAN FISIK Tanggal : 10 Februari 2015 Keadaan umum : Rambut rapi dan tidak berketombe Mulut bersih Badan tidak bau Kuku pendek dan bersih Tanda vital: TD : 110/80 mm/Hg N : 72 x/m S : 36,7 C P : 20 x/m Ukur: BB : 45 kg TB : 158 cm Keluhan fisik: Klien mengatakan pusing namun dari pemeriksaan fisik dan cara berjalan klien tidak menunjukkan adanya pusing. Diagnosa Keperawatan :-



6.



1.



PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL



Genogram:



Keterangan Gambar



= Laki-laki = Perempuan = Meninggal



= Tinggal serumah



= Pasien = Garis pernikahan = Garis keturunan = Orang terdekat Penjelasan : Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien telah menikah dan memiliki dua orang anak. Klien tinggal serumah dengan ibu, istri dan kedua anaknya, pola komunikasi dalam keluarga cukup baik jika ada masalah selalu dibicarakan dengan istri. Pola asuh yang diberikan orang tua klien cukup baik karena kedua orang tua cukup sabar. Pengambilan keputusan dalam keluarga biasanya dimusyawarahkan terlebih dahulu dengan istrinya Diagnosa Keperawatan : 2. Konsep Diri a. Citra tubuh : Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena sudah tidak ada kekurangan pada anggota tubuhnya dan Klien menyukai semua anggota tubuhnya. b. Identitas : Klien mengatakan adalah kepala rumah tangga, bekerja senbagai kukli bangunan, klien mengatakan puas walaupun bekerja sebagai kuli bangunan karena sekolahnya hanya sebata SD dan klien mengatakan sudah merasa puas sebagai lelaki karena bisa mengatur dan memnuhi kebutuhan rumah tangga.



c. Peran



:



Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari dengan bekerja sebagi kuli bangunan. Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin tiap hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah akatif didalam lingkungan masyarakat, misal pernah menjadi bendahara RT d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa berkumpul bersama keluarga dan agar bisa bekerja lagi untuk membantu memenuhi kebutuhan ekonomi. e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa klien merasa malu berada di RSJ Lawang karena klien mengetahui bahwa tempat ini adalah tempat bagi orang yang memiliki sakit jiwa. Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat: Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah Istrinya karena menurut klien jika ada masalah selalu dibicarakan dengan istri, istrinya adalah orang yang paling mengerti b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin tiap hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah aktif didalam lingkungan masyarakat, misal pernah menjadi bendahara RT, di RSJ Lawang klien hanya duduk-duduk, tiduran mau mengikuti giatan misal, menyapu jika diajak perawat. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan lebih suka menyendiri karena susah untuk memulai pembicaraan. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan bahwa beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dengan menjalankan sholat, pada saat ditanya penyebab sakit jiwa dipandang dari segi agamanya tidak dapat menjelaskan, pada saat ditanya gangguan jiwa menurut pandangan klien tinggal karena stres. b. Kegiatan ibadah Klien Mengatakan bahwa klien mengikuti Tahlilan rutin setiap hari Kamis malam Jum’at, di rumah kadang sholatnya tidak teratur. Pada saat ditanya tentang pentingnya kegiatan ibadah klien menjawab sebagai hamba untuk mendektkan diri pada Tuhan, hidup supaya tenang Diagnosa Keperawatan : 7. STATUS MENTAL 1. Penampilan Penampilan cukup rapi menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik, rambut potong pendek ada ketomber, gigi hitam-hitam bekas rokok, kuku pendek dan bersih. Diagnosa Keperawatan : 2. Pembicaraan Nada bicara pelan, seperlunya, jawaban singkat sesuai dengan pertanyaan perawat. Diagnosa Keperawatan : -



3. Aktifitas motorik/Psikomotor Klien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering duduk menyendiri, klien mengatakan malas untuk melakukan kegiatan di ruangan Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas 4. Afek dan Emosi Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang bertemu dengan Istri, Anak dan Keluarga tetapi keinginannya belum bisa terwujud klien menceritakan masalahnya dengan wajah yang sedih. Diagnosa Keperawatan : 5. Interaksi selama wawancara Klien kooperatif, kontak mata kurang karena klien lebih banyak menunduk dan klien mau menjawab pertanyaan dari perawat. Diagnosa Keperawatan : 6. Persepsi – Sensorik Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membentur-benturkan kepalanya, suara itu muncul terutama pada saat sendiri jika suara itu muncul klien tidak menghiraukannya. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran 7. Proses Pikir a. Arus Pikir dan bentuk pikir: Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai dengan pertanyaan perawat. b. Isi Pikir Klien selalu mengatakan ingin cepat pulang untuk bertemu dengan anak dan istrinya c. Bentuk pikir: Realistik, Karena klien jauh dari anak istrinya Diagnosa Keperawatan : 8. Kesadaran Kesadaran klien komposmentis GCS : 4-5-6, terbukti klien mampu melakukan kegiatan seharihari dengan mandiri namun kesadaran klien berubah terbukti suka menyendiri dan berdiam diri. Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir 9. Orientasi Klien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat dan orang terbukti pada saat diatanya sekarang jam berapa? Klien menjawab Jam 11.00, termasuk pagi, siang, sore apa malam? Klien menjawab Siang Mas. Pada saat ditanya sekarang bapak berada dimana klien menjawab di RSJ Lawang, bapak ngerti RSJ Lawang tempatnya orang apa? Ya Mas, tempatnya orang dengan sakit jiwa dan pada saat ditanya siapa yang pakai kaos hijau klien menjawab pasien dan pada saat ditanya siapa yang memakai seragam putih-putih, klien menjawab mahasiswa perawat. Diagnosa Keperawatan : 10. Memori Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek dan saat ini, terbukti klien mampu bercerita pernah kerja di Irian Jaya pada tahun 2007, klien juga bercerita bahwa diantar ke RSJ Lawang oleh keluarga, pak Sugeng dan pak



Mulyono dan pada saat ditanya apa kegiatan yang barusan dilakukan klien menjawab baru selesai mengikuti senam. Diagnosa Keperawatan : 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Konsentrasi klien baik terbukti pada saat disuruh menghitung mundur dari angka 27 – 15 klien mampu melakukannya, klien juga mampu berhitung secara sederhanan baik penjumlahan, pengurangan pembagian dan perkalian, misal 13 + 8 = 21, 13 – 8 = 5, 12 : 4 = 3, 4 x 4 = 16 Diagnosa Keperawatan : 12. Kemampuan penilaian Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada waktu klien ditanya ngepel dulu apa nyapu dulu? klien menjawab disapu dulu agar lantai bersih dan klau dipel tidak kotor lagi. Diagnosa Keperawatan : 13. Daya tilik diri Klien mengatakan tau kalau sekarang berada di rumah sakit jiwa tapi klien mengatakaan bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa. Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir 8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan dan makan 3x sehari dengan menu diet yang disediakan dari rumah sakit, makan di ruang makan bersama-sama dengan temannya, makan pakai sendok 2. BAB/BAK Klien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi dan WC ketika BAB/BAK. 3. Mandi Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi kadang dengan memakai sabun lalu di bilas dengan air dan menyikat gigi dengan sikat gigi dan pasta gigi, mencuci rambut bila ada yang menjenguk 4. Berpakaian/berhias Klien mampu memakai pakaian dan memilih pakaiannya sendiri tanpa bantuan 5. Istirahat dan tidur deskripsikan Klien mengatakan saat di rumah jarang tidur siang saat di rumah sakit klien selalu tidur siang, klien mengatakan kalau tidur malam biasanya sehabis sholat isyak dan bangun jam 04.00, pada saat akan tidur malam tidak ada kegiatan yang dilakukan 6. Penggunaan obat Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan jadwal namun cara menggunakan obat di bantu oleh perawat sesuai 5B (benar, obat, pasien, dosis dan waktu) 7. Pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri pada Bidan. Dan bila kerumah sakit memakai fasilitas BPJS.



8. Aktifitas dalam rumah Klien mengatakan saat dirumah kadang-kadang membantu membersihkan ruangan tapi setelah selesai klien langsung tidur dan menyendiri. 9. Aktifitas di luar rumah Klien mengatakan kegiatan diluar rumah bekerja sebagai kuli bangunan juga mengikuti kegiatan tahlilan rutin. MEKANISME KOPING Klien mengatakan jika ada masalah klien langsung membicarakan dengan isrtinya. Diagnosa Keperawatan : MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN  Masalah dengan dukungan kelompok. Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok.  Masalah berhubungan dengan lingkungan. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan.  Masalah dengan pendidikan. Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SD karena terbentur dengan kebutuhan Ekonomi.  Masalah dengan pekerjaan. Klien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai kuli bangunan.  Masalah dengan perumahan. Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut bersama orang tua.  Masalah dengan ekonomi. Klien mengatakan termasuk dalam kategori ekonomi pra sejahtera.  Masalah dengan pelayanan kesehatan. Klien mengatakan berobat kerumah sakit dengan menggunakan kartu BPJS.



PENGETAHUAN KURANGTENTANG Klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda orang sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, jalan terus, berbicara sendiri, suka menyendiri dan orang sakit jiwa itu harus diobati supaya sembuh. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa. ASPEK MEDIS 1. Diagnosis medik : Psikotik akut 2. Diagnosa multi axis Axis 1 : Psikotik akut Axis 2 : C.K Pendiam dan tertutup Axis 3 : Riwayat Hemorhoid dan obeservasi hiperglikemia



Axis 4 Axis 5 3. Terapi medik : Risperidon 2mg



: tidak jelas : GAF MRS : 20-11 1 - 0- 1



ANALISA DATA NO 1. -



2. -



DIAGNOSA KEPERAWATAN DS: Koping keluarga inefektif : Klien mengatakan hanya berobat ke pak kurang pengetahuan kyai. Klien mengatakan tidak pernah berobat kerumah sakit sebelumnya. DO: Baru pertama kali di bawak ke rumah sakit DS: Resiko tinggi kekerasan Klien mengatakan saat di rumah pernah membenturkan kepalanya ke tembok dan mencoba menabrakkan diri ke mobil. DO: DATA



3. -



-



DS: Gangguan konsep diri : Klien mengatakan merasa malu berada Harga diri rendah di RSJ Lawang karena klien mengetahui bahwa tempat ini adalah tempat bagi orang yang memiliki sakit jiwa. DO: Klien sering menyendiri Kontak mata kurang Bicara pelan



4. -



-



5. -



6. -



7. -



8. -



DS: Kerusakan interaksi sosial Klien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan lebih suka menyendiri karena susah untuk memulai pembicaraan Klien mengatakan sulit untuk memulai pembicaraan DO: Sering menyendiri Kontak mata kurang Bicara pelan DS: Klien mengatakan malas untuk melakukan kegiatan di ruangan DO: Klien lesu Kurang bersemangat Sering duduk menyendiri DS: Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk membenturbenturkan kepalanya DO: Suka menyendiri Mengarahkan telinganya pada suatu titik Sering memandang satu arah DS: Klien mengatakan tau kalau sekarang berada di rumah sakit jiwa tapi klien mengatakaan bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa. DO: Suka menyendiri Jarang berinteraksi dengan pasien lain DS: Klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa DO:



Intoleransi aktivitas



Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran



Gangguan proses pikir



Kurang pengetauan tentang gangguan jiwa.



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan 2) Resiko tinggi kekerasan 3) Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 4) Kerusakan interaksi sosial



:



5) Intoleransi aktivitas 6) Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran 7) Gangguan proses pikir 8) Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa. Resiko perilaku kekerasan (efek) POHON MASALAH



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama : Tn. S CM : 105388 Jenis kelamin : Lakilaki Medis : Psikotik akut Ruang : Kutilang



No. Dx.



Perencanaan Diagnosa Keperawatan



Tujuan



n sensori persepsi: TUM: Klien (lihat/dengar/penghidu/raba/kecap) dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya



Kriteria Evaluasi



Rencana Tindakan Keperawatan



Setelah 1 x pertemuan klien 1.1 Bina hubungan saling percaya mampu membina hubungan dengan menggunakan prinsip saling percaya dengan perawat komunikasi terapeutik dengan kriteria evaluasi : a. Sapa klien dengan ramah baik ekspresi wajah bersahabat, verbal maupun non verbal. menunjuk-kan rasa senang, ada montak mata, mau berjabatb. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan tangan, mau menyebutkan nama, mau membalas c. Tanyakan nama lengkap dan nama salam, mau duduk berdampipanggilan yang disukai klien ngan dengan perawat mau mengutarakan masalahnya. d. Buat kontrak yang jelas e. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi f. Tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien h. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya. i. Dengarkan ungkapan klien dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien



Perencanaan Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Rencana Tindakan Keperawatan



Kriteria Evaluasi



TUK 2 : Klien dapat Setelah 1x interaksi klien mengenal dapat menyebutkan : halusinasinya a. Isi b. Waktu c. Frekunsi d. Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi



2.1



Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap. Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya(dengar /lihat /penghidu /raba /kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kanan / kekiri / kedepan seolah-olah ada teman bicara. Bantu klien mengenal halusinasinya



a. Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan apakah ada bisikan yang didengar/melihat bayangan yang tanpa wujud atau merasakan sesuatu yang tidak ada wujudnya



b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dialaminya c. Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi) d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien Setelah 1x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi :  Marah  Takut



e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien : a. Isi, waktu dan frekuensi terjadinya



Perencanaan Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Rencana Tindakan Keperawatan



Kriteria Evaluasi  Sedih



halusinasi ( pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang – kadang )



 Senang



b. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi 2.2



Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, senang,bingung)beri kesempatan mengungkapkan perasaan. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.



TUK 3 : 1. Klien dapat mengontrol halusinasinya



Setelah 1x interaksi klien menyebutkan tindakan yang3.1 Identifikasi bersama klien cara biasanya dilakukan untuk tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,marah, menyibukan mengendalikan halusinasinya diri, dll).



2. Setelah 1x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi



3.2



Diskusikan cara yang digunakan klien



a. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian. b. Jika cara yang digunakan maladaptif 3. Setelah 1x interaksi klien diskusikan kerugian cara tersebut dapat memilih dan 3.3 Diskusikan cara baru untuk memperagakan cara memutus/ mengontrol timbulnya mengatasi halusinasi halusinasi : (dengar/lihat/penghidu/raba/ke 1. Menghardik halusinasi :Katakan cap ) pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat halusinasi terjadi)



Perencanaan Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Kriteria Evaluasi



Rencana Tindakan Keperawatan 2. Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya./bercakaakap



3. Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari hari yang telah di 4. Setelah 1x interaksi klien melaksanakan cara yang telah susun. dipilih untuk mengendalikan 4. Memberikan pendidikan kesehatan halusinasinya tentang penggunaan obat untuk mengendalikan halusinasi. 5. Setelah 1x pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.



3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang di pilih dan dilatih. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulus persepsi TUK 4 : Klien dapat 1. dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya



Setelah 1x pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk keluarga, keluarga pertemuan ( waktu, tempat dan topik menyatakan setuju untuk ) mengikuti pertemuan dengan perawat 4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan 2. Setelah 1x interaksi keluarga rumah) menyebutkan pengertian, tanda 1. Pengertian halusinasi dan gejala, proses terjadinya 2. Tanda dan gejala halusinasi halusinasi dan tindakan untuk3. Proses terjadinya halusinasi mengendali kan halusinasi 4. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi 5. Obat- obatan halusinasi 6. Cara merawat anggota keluarga



Perencanaan Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Rencana Tindakan Keperawatan



Kriteria Evaluasi



yang halusinasi di rumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat – obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi ) 7. Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah TUK 5 : Klien dapat 1. Setelah 1x interaksi klien memanfaatkan menyebutkan; obat dengan a. Manfaat minum obat baik b. Kerugian tidak minum obat



5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat



c.



Nama,warna,dosis, efek terapi dan efek samping obat 5.2 2. Setelah 1x interaksi klien mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar 5.3 3. Setelah 1x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter



TINDAKAN dan EVALUASI KEPERAWATAN Nama S



: Tn. Ruangan



: Kutilang



Pantau klien saat penggunaan obat Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak di inginkan



No. CM : 105388 Dx. Medis



: Psikotik akut



Tanggal/ Diagnosa No Tindakan Keperawatan Jam Keperawatan 1 10/2/2015 Gangguan SP 1 11.00 persepsi 1. Membina hubungan saling sensori : percaya Halusinasi “Selamat siang pak?” Pendengaran “Kenalkan nama saya Arik Mega Sandi, saya mahasiswa yang sedang praktik disini” “Nama bapak siapa?” “Asalnya dari mana pak?” 2. Mengidentifikasi jenis halusinasinya “Apa yang bapak rasakan?” 3. Mengidentifikasi isi halusinasinya “Bisikan apa yang bapak dengar?” 4.



5.



Evaluasi



Ttd



S: “Siang”



“ S” “Mojokerto” “Saya mendengar bisikan suara” “Suara laki-laki yang menyuruh untuk menabrakkan diri ke mobil”



“Suara-suara sewaktu-waktu waktu dengar”



Mengidentifikasi halusinasinya “Biasa pada saat apa bisikan “tidak itu terjadi?” terkadang”



itu saya sering



Mengidentifikasi Frekuensi halusinasinya “Bisikannya sering ya bapak?” “biasanya pada saat saya lagi sendiri”



6.



Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi “pada saat bapak sedang apa bisikan itu datang?”



“Saat di rumah ketika suara itu muncul saya langsung mencoba menabrakkan diri ke mobil dan 7. Mengidentifikasi respon membenturkan kepala pasien terhadap halusinasi ke tembok” “ketika di rumah apa yang “Saya biarkan saja” bapak lakukan saat bisika itu datang?” “suaranya tetap ada



No



Tanggal/ Jam



Diagnosa Keperawatan



Tindakan Keperawatan



Evaluasi Cuma sudah tidak saya hiraukan”



“Klau disini jika suara itu muncul apa yang bapak lakukan” “Jika suara itu dibiarkan, apakah suara bisikan itu bisa hilang?” 



“Saya tidak mau di ajarkan menghardik suara-suara”



O: Mau menjawab salam 8. Mengajarkan pasien  Mau berjabat tangan menghardik halusinasi  Mau menyebutkan “saya akan mengajarkan nama bapak cara menghardik  Mau mengungkap halusinasi” perasaannya  Kontak mata kurang  Pasien menolak di ajari menghardik halusinasi 















A: Pasien mampu mengidentifikasi jenis, waktu, isi, frekwensi, situasi dan respon terhadap halusinasinya Pasien belum mau memperagakan cara menghardik halusinasi P: Pasien : Anjurkan pasien latihan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik bila halusinasi muncul Perawat : Ulangi SP 1 cara mengontrol halusinasi dengan menghardik



Ttd



No



Tanggal/ Jam 11/2/2015



Diagnosa Tindakan Keperawatan Keperawatan Gangguan SP 1 : persepsi 1. Bina hubungan saling sensori : percaya Halusinasi “salamat pagi bapak” Pendengaran “Masih ingat nama saya siapa?”



2.



Evaluasi S: “pagi mas” “lupa mas” “iya mas Arik”



“nama saya Arik pak, di ingat ya bapak”



“saya baik mas”



“Gimana kabar hari ini bapak??”



“iya saya mau diajari cara menghardik”



Mengajarkan pasien menghardik halusinasi “mengingat yang kemarin saya tawarkan, gimana bapak mau saya ajarkan cara menghardik halusinasi?”



“pergi... pergi... saya tidak mau dengar... kamu suara palsu”



“syukurlah kalau bapak mau, nanti jika bisikan itu datang lagi bapak harus bisa mengusirnya dengan cara mengatakan [pergi... pergi... saya tidak mau dengar... kamu suara palsu] coba bapak ulangi” “iya benar seperti itu, di coba sekali lagi bapak” “jadi nanti jika suara itu datang lagi bapak harus bilang seperti itu”











“pergi... pergi... saya tidak mau dengar... kamu suara palsu” “iya mas”



O: Pasien mau memperagakan cara mengontrol halusinasi dengar menghardik. Kontak mata bersahabat



A: Pasien mampu



Ttd



No



Tanggal/ Jam



Diagnosa Keperawatan



Tindakan Keperawatan



Evaluasi memperagakan cara menghardik halusinasi







 12/2/2015



Gangguan SP 2 persepsi Mengevaluasi kegiatan yang sensori : lalu (SP 1) Halusinasi 1. Bina hubungan saling Pendengaran percaya “pagi bapak, gimana sudah membaik pak?” “setalah saya mengajari cara menghardik halusinasi, apa bisikan itu masih terdengar?” 2. Melatih mengendalikan halusinasi dengan bercakapcakap dengan orang lain. “kalau begitu sekarang saya akan mengajari bapak cara mengendalikan halusinasi” “bapak harus sering bercakap-cakap dengan pasien lain agar suara-suara itu tidak terdengar lagi” “kalau begitu bapak harus sering menyapa pasienpasien lain disini, agar bisa lebih akrab dan bapak akan mudah untuk memulai pembicaraan” 



P: Pasien : Anjurkan pasien menghardik halusinasi bila halusinasi muncul Perawat : Lanjutkan SP 2 S: “pagi mas, alhamdulillah” “iya mas, saya masih mendengar suarasuara itu meski jarang”



“gimana cara mas?” “iya mas akan saya coba tapi saya susah kalau harus memulai pembicaraan dengan orang lain” “iya mas”



O: Pasien bercakapcakap dengan pasien lain



Ttd



No



Tanggal/ Jam



Diagnosa Keperawatan



Tindakan Keperawatan



Evaluasi 







13/2/2015



 Gangguan SP3 : persepsi Mengevaluasi kegiatan yang sensori : lalu (SP 1, SP 2) Halusinasi 1. Mengevaluasi kegiatan Pendengaran pasien “gimana bapak? Apa bapak sudah mencoba cara yang saya ajarkan?”



2.



Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan “syukurlah kalau begitu, jadi bapak harus lebih menyibukkan diri supaya halusinasi itu benar-benar hilang dengan cara melakukan kegiatan kegiatan yang ada”



A: Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan bercakapcakap dengan pasien lain P: Pasien : Anjurkan pasien menggunakan cara menghardik dan bercakap-cakap saat suara itu muncul Perawat : Lanjutkan SP3 S: “sudah mas, sepertinya bisikan itu sudah mulai berkurang”



“iya mas, saya akan lakukan yang penting semua itu untuk mempercepat kesembuhan saya”



O: Pasien mau membantu membersihkan ruangan seperti mengepel dan menyapu A:



Ttd



No



Tanggal/ Jam



Diagnosa Keperawatan



Tindakan Keperawatan



Evaluasi 



 



16/2/2015



Gangguan SP 4 : persepsi 1. Mengevaluasi semua yang sensori : telah di ajarkan ke pasien Halusinasi “gimana? Apa bapak sudah Pendengaran terbiasa dengan semua yang sudah saya ajarkan?” “bapak harus terus melakukannya” 2. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat secara teratur “apa bapak mengerti akibat dari tidak teratur minum obat?” “jika bapak tidak meminum obat dengan teratur maka sakit yang bapak alami akan kambuh” “bagus kalau begitu, bapak harus mempertahankannya”







Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas P: Pasien : Anjurkan sering aktivitas di ruangan Perawat : Lanjutkan SP4



S: “alhamdulillah semua itu sangat membantu saya” “iya mas”



“saya tidak tau mas” “begitu ya mas? Tapi selama ini saya tidak pernah tidak meminum obat” “iya mas” O: Pasien meminum obat yang telah di berikan pada pasien A: Pasien dapat memanfaatkan obat



Ttd



No



Tanggal/ Jam



Diagnosa Keperawatan



Tindakan Keperawatan



Evaluasi



Ttd



dengan baik







  



P: Pasien : Anjurkan pasien untuk meminum obat sesuai jadwal minum obat secara teratur dan rutin Perawat : Pertahankan SP4, Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1- SP 3) Libatkan untuk mengikuti TAK



BAB IV PENUTUP 1. Kesimpulan Saat memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Halusinasi ditemukan adanya perilaku menarik diri sehingga perlu melakukan pendekatan secara terus menerus, membina hubungan saling percaya yang menciptakan suasana yang terapiutik dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan Dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien khususnya dengan halusinasi, pasien dapat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem pendukung yang mengerti keadaaan dan permasalahan dirinya. Disamping itu perawat atau petugas kesehatan juga membutuhkan kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama memberi Asuhan Keperawatan pada pasien. 2. Saran Dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah- langkah proses keperawatan dan melaksanakannya secara sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil dan optimal. Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan secara bertahap dan terus-menerus untuk membina hubungan saling percaya antara perawat dan klien sehingga tercipta suasana terapiutik dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang diberikan. Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien di rumah sakit, sehingga keluarga dapat mengetahui perkembangan kondisi klien dan dapat membantu perawat bekerjasama dalam pemberian Asuhan Keperawatan kepada klien.



     



DAFTAR PUSTAKA Keliat Budi, Anna, Peran serta keluarga dalam perawatan klien gangguan jiwa, EGC, 1995 Maramis, W.F, ilmu kedokteran jiwa, erlangga universitas press, 1999 Residen bagian psikiatri UCLA, buku saku psikiatri, EGC, 1997 Stuart, GW.2002. buku saku keperawatan jiwa. Edisi 5. Jakarta : EGC. Tarwoto dan Wartonah.2000. kebutuhan dasar manusia. Jakarta. Townsend, Marry C. 1998. Buku saku diagnosa keperawatan pada perawatan psikiatri. Edisi 3. Jakarta.EGC.