Askep Kad Igd [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN PENURUNAN KESADARAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS KETOASIDOSIS DIABETIK DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT RSUD BATANG (Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gadar - Kritis)



DISUSUN OLEH : Siti Fatimah



1903057



PROGRAM STUDI S1KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG 2022



Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 28 November 2022 jam 12.15 di ruang IGD RSUD Batang. A. IDENTITAS KLIEN Nama klien



: Tn. S



Usia



: 75 tahun



Jenis kelamin



: Laki – Laki



Tanggal masuk



: 28 November 2022 Jam 12.15



No. RM



: 461588



Diagnosa Medik



: KAD



B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS Pasien datang ke RS dengan keluhan sudah 2 hari kejang dan tidak sadar. C. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada sputum. b. Breathing Terdapat RR pasien 35 x/ menit, dan napas pasien terlihat cepat dan dalam ( kusmaul), terasa ada hembusan napas pada hidung c. Circulation Nadi



meningkat ,akral dingin,kulit pucat,sianosis, membrane mukosa



kering HR



: 135 x / menit



TD



: 108/ 62 mmHg



S



: 390C



SPO2



: 100 %



d. Disability Klien datang dengan penurun kesadaran Sporo coma dengan jumlah skor GCS 6 ( E1 M4 V1 ), GDS : High >500 mg/dL e. Eksposure Tidak ada perdarahan, edema, Suhu klien 390C, tidak ada luka dan tidak ada jejas.



D. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke RSUD Batang pada tanggal 28 November 2022 pukul 12.15 dengan keluhan 2 hari kejang – kejang, mulai dari malam tidak sadar TD : 108/60,HR: 135x/menit, S: 39, RR : 35, SPO2 : 100%, mendapatkan pemeriksaan EKG dan pasien dinyatakan perlu dilakukan pengawasan dan pengobatan di ruang IGD dengan keadaan umum lemah, kesadaran coma. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki Riwayat DM. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan ada keluarga yang memiliki riwayat DM. 4. Anamnesa Singkat -



- Symptomp



: Klien mengalami kejang



Allergics



:Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi obat ataupun makanan



-



Medication



: Keluarga pasien mengatakan pasien sedang tidak mengkonsumsi obat apapun.



-



Pertinent medical history : keluarga Pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM.



-



Last meal



: Keluarga mengatakan klien terakhir makan nasi dan lauk,minum air putih.



-



Event



:Tn. S masuk ke RS mengalami penurunan kesadaran



5. Pemeriksaan fisik a. Kepala : simetris, tidak ada pembengkakan, tidak bermasa b. Rambut : tidak rontok c. Wajah : simetris



d. Mata : conjungtiva tidak anemi, pupil ishokor, sklera: tidak ikterik, bersih tidak ada secret e. Hidung : simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada polip, bersih, tidak ada deformitas. f. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak mengalami penurunan pendengaran, tidak ada polip. g. Mulut : bersih, tidak ada membran mukosa kering h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. i. Perut : bersih, tidak ada masa j. Genitalia : bersih, tidak ada iritasi k. Ekstremitas : atas normal, bawah normal, tidak ada ulkus. l. Integrumen : bersih, turgor menurun, warna sawo matang. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/ tanggal : Senin, 08-11-2022 pukul : 12.36 PEMERIKSAAN



HASIL



SATUAN



NILAI RUJUKAN



HEMATOLOGI Neutrofil



H 83.5



42.0 – 74.0



Limfosit



L 7.2



17.0 – 45.0



Monosit



9.1



5.0 – 12.0



Eosinofil



L 0.0



2.0 – 4.0



Basofil



0.2



0-1



Limfosit absolut



1.31



10^3/ul



0.90 – 5.20



Lekosit



H 18.16



10^3/ul



3.80 – 10.60



Eritrosit



4.85



10^6/ul



4.40 – 5.90



Hemoglobin



14.7



g/dL



13.2 – 17.3



Hematokrit



42.1



MCV



86.8



Fl



80.0 – 100.0



MCH



30.3



pg



26.0 – 34.0



MCHC



34.9



g/dl



32.0 – 36.0



Trombosit



273



10^3/ul



150 - 450



RDW-SD



44



fL



37 - 54



CBC



40.0 – 52.0



RDW-CV



13.8



11 - 16



KIMIA KLINIK Ureum



H.177.3



mg/dl



10.0 – 50.0



Kreatinin



H 3.8



mg/dl



0.8 – 1.3



PEMERIKSAAN FISIK



HASIL



SATUAN



NILAI RUJUKAN



HCO3



L 6.0



mmol/L



22.0 – 26.0



Base exces (BE)



L -21.0



mmol/L



(-2)



O2



H 99.0



LACTATE



H 2.2



PEMERIKSAAN Natrium Kalium Chlorida Calsium Serum SERO TEKNOLOGI Anti HIV rapid I SARS-cov-2 Antigen BS Ag ANALISA GAS DARAH pH PCO2 PO2 TCO2



HASIL



95.0 – 98.0 Mmol/L



SATUAN



0.26 – 1.25



144.0 49 H 109.0 9.0



mmol/L mmol/L mmol/L mg/dl



NILAI RUJUKAN 135.0 – 148.0 3,5 – 5.3 98.0 – 107.0 8.80 – 10.20



Non reaktif Negatif



Non reaktif Negatif



Non Reaktif Negatif



Negatif



Negatif



Negatif



L 7.2 L 14.2 L 158.0 L 6.0



mmHg mmHg Mmol/L



7.35 – 7.45 35.0 – 45.0 80 – 105 23.0 – 27.0



F. TERAPI MEDIS



No.



NAMA OBAT



DOSIS



INDIKASI



1.



Norephinephirine



0,02



Obat



( Vascon )



untuk



meningkatkan



tekanan darah



2.



Novorapid



10 cc



Untuk menurunkan gula darah



3.



Pantoprazole



10 cc



Obat yang digunakan untuk meredakan keluhan dan gejala akibat



peningkatan



asam



lambung 4.



Nacl



500 cc



Obat



ini



digunakan



untuk



pengobatan dehidrasi isotonik ekstraseluler, deplesi natrium dan



juga



dapat



digunakan



sebagai pelarut sediaan injeksi 5.



Asering



500 cc



Digunakan



untuk



terapi



pengganti



cairan



selama



dehidrasi



(kehilangan



cairan)



secara akut. 6.



Insulin 50 IV + Nacl 2 u / jam



Hormon yang berfungsi untuk



0,9 = 50 cc



merubah zat gula menjadi energi dan menyimpan glukosa untuk keperluan diwaktu mendatang



G. ANALISA DATA NO 1.



Tgl/Jam



Data Fokus



Etiologi



Problem



Senin,



DS :



Kesadaran



Risiko perfusi



28/11/2022 Jam



-



12.15



WIB



Keluarga



pasien menurun



serebral



mengatakan



pasien



efektif



lemas -



Keluarga



pasien



mengatakan



nafsu



makan



pasien



menurun,



setiap



makan pasien merasa mual DO : -



Pasien



mengalami



penurunan kesadaran -



Wajah pasien tampak pucat



-



Keadaan



umum:



lemah -



Tingkat



kesadaran:



Somnolen -



Pasien



mengalami



penurunan -



kesadaran dengan



GCS: 6 (E:1 V:4 M:1) - CRT < 2detik - SPO2: 100% - RR :35x/menit 2.



Senin,



DS :



Ketidakseimbangan Gangguan



tidak



28/11/2022 Jam



-



12.15



WIB



Keluarga



pasien ventilasi perfusi



pertukaran



mengatakan



pasien



gas



sudah 2 hari kejang – kejang -



Keluarga



pasien



mengatakan



pasien



merasakan pusing DO : -



Pola napas kusmaul



-



Pasien tampak kejang



-



N : 108x/menit



-



RR : 135 x/menit



-



SPO2 : 100 %



-



Napas cepat dan dalam



-



Terpasang



oksigen



NRM



3.



Senin,



Sianosis



-



PCO2 menurun



-



PO2 menurun



DS :



28/11/2022 Jam



-



-



12.15



WIB



Ketidaktepatan Keluarga



pasien pemantauan kadar kadar glukosa



mengatakan



pasien glukosa darah



mual -



Keluarga



pasien



mengatakan



pasien



lemas -



Ketidakstabilan



Keluarga



pasien



mengatakan



pasien



menderita DM sejak 1 tahun yang lalu



darah



-



keluarga



pasien



mengatakan



pasien



tidak



pernah



mengontrol diabetesnya DO : -



GDS : High ( < 500 mg/dL dengan batas normal dibawah 200 mg/dL)



-



Hasil lab Analisa gas darah :



PCO2



:



14.2



mmHg( 35.0 – 45.0 ) PO2 mmHg : 158.0 (80 – 105), TCO2 : 6.0 mmol/L (23.0 – 27.0)



H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA NO 1



TGL/ JAM



DIAGNOSA perfusi



serebral



PRIORITAS



Senin,



Risiko



tidak



efektif 1



28/11/2022Jam



berhubungan dengan kesadaran menurun



12.20 WIB 2.



Senin,



Pertukaran



gas



berhubungan



28/11/2022Jam



Ketidakseimbangan ventilasi perfusi



dengan 2



12.20 WIB 3.



Senin,



Ketidakstabilan



kadar



28/11/2022Jam



berhubungan



12.20 WIB



pemantauan kadar glukosa darah.



dengan



glukosa



darah 3



Ketidaktepatan



I. RENCANA KEPERAWATAN NO



TGL/ JAM



DP



TUJUAN &



INTERVENSI



KRITERIA HASIL



1. Senin,



Setelah



28/11/2022 Jam



dilakukan Pemantauan Tekanan Intrakranial :



asuhan keperawatan



12.15 selama 1 x 60 menit



WIB



dengan



kriteria hasil : meningkat darah darah



diastolik membaik 28/11/2022 WIB



asuhan



12.15 selama



Monitor peningkatan Tekanan



3. Monitor



penurunan



tingkat



4. Atur



interval



pemantauan



sesuai keadaan pasien



3. Tekanan Setelah



2.



kesadaran



sistolik



2. Senin,



hipertensi ) darah



1. Tingkat kesadaran 2. Tekanan



penyebab



peningkatan TIK (mis., edema



maka Perfusi Serebral Meningkat



Jam



1. Identifikasi



5. Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan



dilakukan Pemantauan respirasi : keperawatan 1x60



menit



diharapkan pertukaran



1. Monitor frekuensi,irama,kedala man dan upaya napas 2. Monitor pola napas ( seperti



gas meningkat dengan



bradipnea,takipnea,hip



kriteria hasil:



erventilasi)



a. Tingkat



3. Monitor saturasi oksigen



kesadaran



4. Monitor nilai AGD



meningkat



5. Jelaskan tujuan dan prosedur



b. PO2 membaik c. Takikardi membaik



pemantauan



3. Senin,



Setelah



28/11/2022Ja



asuhan



m 12.15 WIB



selama



dilakukan Manajemen



hiperglikemia



keperawatan (I.03115): 1x60



menit



1. Monitor kadar glukosa darah



diharapkan kestabilan



2. Monitor frekuensi nadi



kadar glukosa darah



3. Anjurkan



membaik



dengan



monitor



kadar



glukosa darah secara mandiri



kriteria hasil:



4.



a. Kesadaran



Anjarkan pengelolaan diabetes



5. Kolaborasi pemberian insulin



meningkat



dan cairan IV



b. Kadar glukosa dalam



darah



membaik



J. IMPLEMENTASI Hari / Tanggal : Senin, 28 November 2022 NO



JAM



IMPLEMENTASI RESPON



TTD/



DP 1.



NAMA Senin,



Mengidentifikasi



DS:



28/11/2022



penyebab



mengatakan pasien kejang –



Jam



12.10 peningkatan



WIB



(mis.



keluarga



pasien Fatimah



TIK kejang sudah 2 hari Lesi, DO:



gangguan metabolisme,edema



-



dengan penurun



serebral). Memonitor TTV



Pasien datang di IGD kesadaran



-



Pasien tampak kejang



-



N : 108x/menit



-



RR : 135 x/menit



-



SPO2 : 100 %



Senin,



Monitor



28/11/2022



oksigen



Jam



-



S : 390C



-



GCS 6



-



Napas cepat dan dalam



-



Pola napas kusmaul



saturasi DS : pasien kejang dan tidak sadar



12.13



DO :



WIB



-



SPO2 : 100 %



-



Terpasang



oksigen



NRM Senin,



Memasang



28/11/2022



dan



Jam



infus DS: Pasien tidak sadar



pengambilan DO :



12.15 sempel darah (cek



WIB



GDS)



-



Pasien terpasang infus Nacl dan Asering



-



GDS



:



High



>500mg/dL 2.



Senin,



Memonitor tingkat DS : Pasien datang dengan



28/11/2022



kesadaran



Jam



12.15



kejang dan tidak sadar DO :



WIB



-



Keadaan umum lemah



-



Kesadaran sporo coma



-



Skor GCS 6 (e1m4v1)



Senin,



memeriksa Riwayat DS:



28/11/2022



alergi



Jam WIB



12.20



keluaraga



mengatakan



pasien



mempunyai alergi DO:



pasien tidak



-



Tampak



tidak



kemerahan, gatal dan panas pada area yang disuntikkan



obat



antibiotic Senin,



memberikan



28/11/2022



oksigen



Jam



DS : untuk



12.25 mempertahankan



WIB



saturasi oksigen



Pasien dalam keadaan tidak sadar DO: -



Terpasang



oksigen



NRM Senin,



Memberikan



DS : Pasien tidak sadar



28/11/2022



injeksi



DO : Injeksi diazepam



Memberian injeksi



DS : Pasien tidak sadar



Jam



12.40



WIB Senin, 28/11/2022 Jam



DO:



13.13



WIB



-



Injeksi tramus



-



Injeksi Ephineprine 1 amp 2cc



-



Atropine sulfate 0,25 mg



-



Fentanyl 100 mg/2ml



Senin,



Persapkan intubasi DS : Pasien tidak sadar



28/11/2022



dan



Jam WIB



13.15 mekanik



ventilasi DO : -



Tampak



terpasang



ventilator mekanik,



PEEP : 4



-



FiO2 : 96%



-



Bpm Rate : 12



-



TD : 56/38



-



HR : 132 x/menit



-



SPO2 : 100%



-



S : 38



Senin,



Pasang



28/11/2022



urine untuk menilai DO :



Jam



kateter DS : Pasien tidak sadar



13.20 produksi urine



WIB 3.



-



Tampak



terpasang



kateter ukuran 16



Senin,



Monitor



28/11/2022



glukosa darah



Jam



-



kadar DS : Pasien tidak sadar



13.35



DO



:



Hasil



GDS



( melebihi batas normal atau



WIB



>500 mg/dL)



Senin,



Monitor frekuensi DS : Pasien tidak sadar



28/11/2022



nadi



Jam



DO:



13.40



WIB



-



HR : 133



-



SPO2 : 100



Senin,



Memberikan



DS: Pasien tidak sadar



28/11/2022



injeksi



DO :



Jam



high



13.45



-



WIB



Injeksi vascon 0,02



Insulin 2u/jam Senin,



Anjurkan



monitor DS : Keluarga mengatakan



kadar



glukosa pasien



tidak



pernah



28/11/2022 Jam



darah



secara mengontrol diabetesnya



13.50 mandiri



DO:



WIB



keluarga



mengerti yang



tentang



tampak edukasi



disampaikan



untuk



mengontrol diabetes



K. EVALUASI Senin, 28 November 2022 NO



HARI



&



TANGGAL



DP



RESPON PERKEMBANGAN



PUKUL 1.



Senin,



S : Pasien tidak sadar



28/11/2022 Jam WIB



13.55



O: -



Kesadaran sporo coma



-



Keadaan umum lemah



-



Terpasang selang DC



-



Membrane mukosa masih kering



-



TD : 82/52 mmHg



-



HR : 132 x/menit



-



S : 380C



-



SPO2 : 100%



-



Pasien bedrest total



-



GCS 6 ( E1 M4 V1 ), Pasien terpasang infus Nacl dan Asering



TANDA TANGAN



Fatimah



A : Risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi P



:



Lanjutkan



intervensi,



pasien



dipindahkan ke ruang ICU 2.



Senin,



S: Pasien tidak sadar



28/11/2022



O:



Jam



13.55



WIB



Senin,



WIB



Terpasang ventilator Terpasang ETT Terpasang OPA Pasien masih kejang N : 108x/menit RR : 135 x/menit SPO2 : 100 % S: 390C PEEP : 4 FiO2 : 96%



fatimah



A : gangguan pertukaran gas teratasi



belum



P : Lanjutkan intervensi dipindahkan ke ruang ICU



pasien



S : Pasien masih tidak sadar



28/11/2022 Jam



-



14.05



O: -



GDS High (>500mgdL)



-



Injeksi vascon 0,02



-



Insulin 2u/jam



-



HR : 133 x/menit



-



SPO2 : 100%



A : Kestabilan kadar glukosa darah belum teratasi



fatimah



P: Lanjutkan intervensi keperawatan, Pasien dipindahkan ke ruang ICU -



Monitor GDS



-



Cek ulang GDS tiap 2 jam