Askep Kasus KMB Ensefalitis [PDF]

Citation preview

KASUS 2 Tn R, usia 35 tahun pekerjaan wiraswasta dibawa oleh keluarga ke UGD dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu SMRS. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba, terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi selama pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus menerus, dipanggil tidak ada respon, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil. Makan atau minum pasien disuapi oleh istrinya. Senin pagi pasien menggigil dan tiba-tiba kesadarannya mulai turun kembali. Pasien juga mengeluh demam sejak ± 3 hari, demam terjadi pada malam hari dan menghilang jika pada pagi hari. Riwayat Kejang (-).Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit kepala hilang timbul terasa pada bagian tengkuk / kepala bagian belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher, pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Dahak Berwarna keputihan, batuk meningkat dan BB menurun Riwayat penyakit dahulu : pasien blm pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, riwayat demam typoid (+), tuberculosis (-), darah tinggi (-), DM (-) Riwayat psikososial : merokok 1,5 bungkus / hari Pemeriksaan fisik: KU tampak sakit berat, GCS E2 V1 M3, TD 140/80 mmHg, nadi 88 x/m, RR 28 x/m, suhu 37,6 oC. Auskultasi pada paru : rhonki (+). Rangsang meningeal: kaku kuduk (+), tanda kerniq (+) Pemeriksaan Lab : leukosit 16,9 /uL, LED 22 mm/jam, widal S. typhi H : 1/320, S. paratyphi AH 1/40 Pemeriksaan radiologi: foto thorax PA: Susp KP aktif Pengkajian 1. Anamnesa Nama



:Tn.R



Umur



:35 thn



Pekerjaan



:wiraswasta



2. Keluhan utama penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu SMRS 3. Riwayat kesehatan sekarang Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba, terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi selama pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus menerus, dipanggil tidak ada respon, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil. Senin pagi pasien menggigil dan tiba-tiba kesadarannya mulai turun kembali. Pasien juga mengeluh demam sejak ± 3 hari, demam terjadi pada malam hari dan menghilang jika pada pagi hari. Riwayat Kejang (-).Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit kepala hilang timbul terasa pada bagian tengkuk / kepala bagian belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat



pada leher, pasien juga mengeluh batuk-batuk sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Dahak Berwarna keputihan, batuk meningkat dan BB menurun 4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien blm pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, riwayat demam typoid (+), tuberculosis (-), darah tinggi (-), DM (-) 5. Riwayat psikososial : merokok 1,5 bungkus / hari 6. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital: TD 140/80 mmHg nadi 88 x/m RR 28 x/m suhu 37,6 oC KU: tampak sakit berat GCS E2 V1 M3 Auskultasi pada paru : rhonki (+). Rangsang meningeal: kaku kuduk (+), tanda kerniq (+) Pemeriksaan Lab : leukosit 16,9 /uL, LED 22 mm/jam, widal S. typhi H : 1/320, S. paratyphi AH 1/40 Pemeriksaan radiologi: foto thorax PA: Susp KP aktif



Analisa data: No 1



Data Tanda mayor :



Etiologi Virus, bakteri,jamur,protozoa



Masalah Nyeri akut



Ds : Klien mengeluh sakit kepala



Masuk kedalam tubuh



Do : Klien tampak sakit berat, GCS E2 V1 M3, TD 140/80 mmHg,



Merangsang sistem pertahanan tubuh



RR 28 x/m, suhu 37,6 0C



Memicu reaksi antigen antibodi



Terjadi inflamasi Merangsang mediator kimia Merangsang sel saraf



2



Ds :- megeluh batuk meningkat



Nyeri akut Oedema otak



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Do: -ada bunyi rhonki (+).



ARAS terdesak Kesadaran menurun



-Rr: 28x/m Akumulasi sekret Ketidakefektifan bersihan jalan 3



Ds: Makan atau minum pasien



nafas TIK



disuapi oleh istrinya Do: -BB meuru - terlihat lemas



Mual mutah



inadekuat



BB turun



Defisit nutrisi



Defisit nutrisi 4



Ds: - megeluh lemas



Eksudat meningkat,trombosis



Intoleransi aktivitas



Do: - td: 140/80 -makan dan minum disuapi oleh



Depresi sum-sum tulang



istriya



eritrosit



Rr: 28x/menit



anemia O2 dispnea



5.



Ds: -pasien mengeluh demam Do: -suhu 37,6 c -



intoleransi aktivitas Virus,bakteri,jamur,protozoa



Hipertermi



Masuk kedalam tubuh



RR: 28x/menit Merangsang sistem pertahanan tubuh Memicu reaksi antigen antibodi Terjadi inflamasi Terjadi diechefalon Encephalitis Pelepasan zat pirogen endogen Instabil termoregulasi Hipertermi



6



DS : -



Peradangan otak



DO : -



Resiko perfusi serebral tidak efektif



Pembentukan transudat dan eksudat Edema serebral



Resiko perfusi serebral tidak efektif



Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut b.d iritasi selaput dan jaringan otak. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d infeksi saluran nafas 3. Difisit nutrisi b.d ketidak mampuan pasien 4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbaga atara suplai da kebutuha oksigen 5. Hipertermi b.d proses inflamasi 6. Resiko perfusi jaringan serebral d.d peradangan dan edema pada otak dan selaput otak.



Intervensi No dx 1



Tujuan Noc



Intervensi Nic







Pain level







Pain control



yang dapat







Comfort level



mempengaruhi nyeri



Kriteria hasil: 



Rasional



1. Kontrol linkungan



1. untuk meningkatkan rasa nyaman pasien



seperti suhu



Mampu mengontrol



ruangan,pencahayaan



nyeri (tahu



dan kebisingan



penyebab 2. untuk meningkatkan



nyeri,mampu menggunakan tehnik



2. tingkatkan istirahat



kesembuhan pasien



nonfarmakologi untuk mengurangi







3. agar obat dapat bekerja



nyeri, mencari



3. anjurkan menggunakan



bantuan)



analgetik secara cepat 4. untuk mendeteksi apakah



Melaporkan bahwa nyeri berkurang



dengan cepat



4. cek riawayat alergi



tubuh pasien memiliki reaksi alergi



dengan menggunakan manajemen nyeri 



Mampu mengenali nyeri(skala intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)







Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang



2



NOC Respiratory status:



1. Iformasikan pada klien dan



Vetilation



keluarga tentang suction



1. supaya keluarga dapat mengerti tentang



Respiratory status :



fungsi dan kegunaan



Airway patency



suction



Kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan



2. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan



2.



batuk efektif dan



untuk mempermudah pengeluaran secret



suara nafas yang



3. Gunakan alat yang steril



bersih, tidak ada



setiap melakukan tindakan



3.



sianosis dan dipsnea



untuk mencegah terjadinya infeksi



(mampu



4. Pengaturan pisisi,



mengeluarkan



mengubah posisi klien



4.



Untuk memfasilitasi



sputum,mampu



kesejahteraan



bernafas dengan



fisiologis, psikososial



mudah, tidak ada



dan memudahkan



pursed lip) 2. Menunjukan jalan



5. Lakukan dan bantu dalam terapi nebulizer



nafas yang paten



5.



(klien tidak merasa tercekik,irama



mengeluarkan sekret Mengencerkan sekret dan mempermudah



6. Instruksikan kepada klien



pernafasan



nafas,frekuensi



tentang batuk dan tekhnik



pernafasan dalam



nafas dalam



6. Memudahkan



rentang normal,tidak



pengeluaran sekret



ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas



3



NOC



1. Kaji adanya alergi makanan



1. untuk mengetahui adanya







Nutritonal status:







Nutritional status:



2. Sajikan makanan yang



2.Meningkatkan selera makan



food and fluid intake



mudah di cerna dan berikan



dan intake makanan



Nutritional status:



sedikit-sedikit tapi sering







alergi pada klien



3.membantu klien makan



nutrient intake 



Weigh control



Kriteria hasil: b. Adanya peningkatan berat badan sesuai



3. Bantu klien makan jika tidak mampu 4. Ukur intake makanan dan timbang berat badan 5. Diet sesuai dengan



dengan tujuan c. Berat badan ideal



5. Kolaborasi dengan ahli gizi



sesuai dengan tinggi



untuk menentukan diet yang



badan



tepat



mengidentifikasi



6. Monitor hasil lab seperti



kebutuhan nutrisi



glukosa,elektrolit,



tanda malnutrisi f.



kebutuhan nutrisi klien



6. Monitor status nutrisi



d. Mampu



e. Tidak ada tanda-



4. Observasi kebutuhan nutrisi



hemoglobin,dan kolaborasi dengan dokter



Tidak terjadi penurunan berat



4







badan Energi conservation







Activity tolerance



mengidentifikasi dan



akan memperburuk keadaan







Self care:ADLs



mendapatkan sumber



klien







Berpartisipasi dalam



yang diperlukan yntuk



1. bantu klien untuk



1. aktivitas yang berlebihan



aktivitas fisik tanpa



aktivitas yang



disertai peningkatan



diperlukan



tekanan darah, nadi



2.



dan RR 



Tentukan penyebab



2. Untuk menghindari



intoleransi aktivitas



terjadinya letih 3. Memantau penurunan



Mampu melakukan aktivitas sehari-hari



3. Pantau respon oksigen



tekanan darah ,



(ADLs) secara



klien misalnya, denyut



takikardia, disritimia,



mandiri



nadi , irama jantung,



takipnea .



Tanda-tanda vital



dan frekuensi



normal



pernafasan terhadap







Energi psikomotor



aktivitas perawatan







Level kelemahan



diri atau aktivitas







keperawatan



4.



4. Bantu kebutuhan klien 5



Thermoregulation 



Suhu tubuh dalam







klien sesuai



sesuai kebutuhan 1. Obervasi ttv dan keadaan



kebutuhannya 1. Mengetahui perkembangan



umum kllien



keadaan umum , dan mengetahui ttv



rentang normal 



Untuk membantu



Nadi dan RR dalam



2. Anjurkan klien untuk



2. Mencegah terjadinya



rentang normal



banyak minum



dehidrasi sewaktu hipertermi 3. Meminimalisir produksi



Tidak ada perubahan warna kulit dan



3. Anjurkan klien untuk



panas yang diproduksi oleh



tidak ada pusing



banyak istirahat



tubuh 4. Membantu mempermudah



4. Anjurkan klien untuk



penguapan panas



memakai pakaian tipis



6



Tupan :



5. Kolaborasi pemberian obat



5. Membantu dalam penurunan



sesuai indikasi - Pemantauan tekanan



panas atau hipertermi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24



intrakranial -



jam resiko perfusi jaringan serebral teratasi.



Identifikasi penyebab peningkatan TIK



-



Tupen :



Monitor penurunan tingkat kesadaran



Setelah dilakukan tindakan



-



Monitor perlamatan



keperawatan selama 1x24



atau ketidaksimetrisan



jam



respon pupil



diharapkan



masalah



keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil : -



Respon



motorik



terhadap



styiulus



baik -



Verbalisasi baik



-



Orientasi baik



-



Menuruti perintah