Askep KD 2 Oksigenasi [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Mahasiswa



:



Tempat Praktek



: Di Rumah ( dikarenakan pandemic COVID - 19 )



Tanggal



: 16 Agustus 2021



I.



Identitas diri klien Nama :“Y“ Umur



: 29 Tahun



Jenis Kelamin : Laki-laki



Pendidikan : S.Pd ( Sarjana Pendidikan ) Pekerjaan



: Guru SMP



Lama Bekerja : 5 tahun ( sejak tahun 2017 )



Alamat : Kebanaran, Tamanwinangun RT : 03, RW : 07, Kec. Kebumen, Kab.Kebumen Status Perkawinan : Sudah menikah



Tanggal Masuk RS : Tidak masuk RS



Agama



: Islam



Tanggal Pengkajian : Senin, 16 Agustus, 2001



Suku



: Jawa



Sumber Informasi



: Klien Langsung / Dialog



II. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama saat masuk RS (Pengkajian dilakukan di Rumah, dikarenakan sedang pandemic COVID-19 ( klien tidak sakit ))  Klien mengeluh kalau dirinya mengalami flu ringan 2. Riwayat penyakit sekarang  Klien hanya sedang flu ringan dengan mengalami sedikit batuk dan sedikit sesak pada saat bicara 3. Riwayat penyakit dahulu  Klien pernah mengalami DBD sejak 5 tahun yang lalu, tepatnya pada tahun 2016 4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan ( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan ) 



Tidak ada diagnose medik berdasarkan pemeriksaan penunjang dan laboratorium dikarenakan hanya dilakukan pengkajian keperawatan saja.



III. Pengkajian saat ini 1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang penyakit / perawatan







Klien mengerti tentang pemeliharaan kesehatan seperti selalu menjaga kesehatan sehari hari, dan klein mengatakan kalau kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dan nikmat yang harus disyukuri



2. Pola nutrisi / metabolic ( Program di rumah )  Klien makan teratur dengan jadwal makan 3 kali sehari dan dapat menghabiskan makanan tersebut







Klien sering minum air putih dengan banyak kurang lebih 8 gelas setiap hari



3. Pola eliminasi a. Buang air besar  BAB 2 kali sehari pada pagi dan malam hari b. Buang air kecil  Rata rata klien buang air selama 5-7 kali perhari 4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri



0



1



2



3



4



Makan / minum







-



-



-



-



Toileting







-



-



-



-



Berpakaian







-



-



-



-



Mobilitas di tempat tidur







-



-



-



-



Berpindah







-



-



-



-



Ambulasi / ROM







-



-



-



-



0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total Oksigenasi  Klien mengalami flu ringan dan terlihat pola napas klien sedikit tidak teratur 5. Pola tidur dan istirahat ( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur ) 



( Lama tidur klien sekitar 6-8 jam pada malam hari, dan kadang kadang klien tidur pada siang hari dengan waktu 1-2 jam, Klien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur akan tetapi dirinya mengatakan kalau pernah mengalami insomnia pada saat sedang stress dan banyak pekerjaan, Klien mengatakan kalau saat bangun tidur merasa rileks, gembira, dan bersiap memulai kegiatan hari ini )



6. Pola Peceptual ( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi ) 



( Penglihatan klen normal dengan tidak memiliki rabun dekat maupun jauh dan bias melihat objek dengan sangat mudah, Pendengaran klien tidak terganngu dan masih bisa mendengarkan serta mengenali seseorang, Pengecap klien tidak ada masalah dengan masih bisa membedakan berbagai macam rasa seperti pedas, asin, manis, dan pahit, Penciuman klien sedikit mengalami masalah dikarenakan sedang mengalami flu ringan )



7. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll )  



Menurutnya seksualitas dan reproduksi merupakan privasi dan hanya sedikit informasi yang didapatkan Klien sudah mempunyai anak



8. Pola peran dan hubungan



( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan ) 



( Komunikasi klien dengan orang lain seperti teman, keluarga dan saudara cukup baik karena klien suka berinteraksi, Kemampuan keuangan klien cukup untuk memenuhi kebutuhan anak dan istrinya sehari hari )



Pola Managemen koping stress ( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )  Dirinya mengumgkapkan setelah mempunyai istri dan anak dirinya merasa lebih baik. Banyak hal hal yang diperoleh setelah masuk ke tahap tersebut seperti memiliki rasa tanggung jawab sebagai kepala keluarga, kerja keras upaya memenuhi kebutuhan anak dan istrinya, dan beberapa perubahan positif yang terjadi pada hidupnya akhir akhir ini. 9. Sistem nilai dan kepercayaan ( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll ) 



( Menurutnya agama merupakan hal yang sangat penting dalam hidupnya banyak hal yang bisa didapat dan diperoleh dengan mempelajari agama seperti hidup dengan mencari nafkah halal, bisa menerima segala keadaan dengan ikhlas dan lainnya, Klien sering mengikuti kegiatan perkumpulan seperti yasinan warga, kadang kadang melakukan shalat berjamaah di muslaha jika memiliki waktu longgar, dan selalu melakukan shalat 5 waktu )



IV. Pemeriksaan Fisik ( Cephalocaudal ) Keluhan yang dirasakan saat ini 



Saat ini klien sedang mengalami flu ringan, akan tetapi dirinya merasa tetap sehat dan bisa melakukan aktivitas biasa



TD : 120/70 mmHg BB / TB : 64 Kg / 165 Cm Kepala



RR : 24 x/menit



N : 74 x/menit



S : 36,6 ºC



SO : 97 %



:



-



Inpseksi : Bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan ( + ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah ( - ), Trepanasi ( - ). Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella ( tidak ) Leher :



-



Inpeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna (- ), massa ( ) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea (simetris), pembesaran Vena jugularis ( - ) Thoraks :



-



-



Inpseksi : Bentuk torak (Normal chest), Susunan ruas tulang belakang (Tidak ada kelainan atau normal), Bentuk dada (simetris), keadaan kulit ( bersih dan tanpa luka, memar, dll ), Retrasksi otot bantu pernafasan ( - ), Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( - ), Pola nafas : (Eupnea) cyanosis, ( - ), batuk ( - ). Palpasi :



Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)



-



Auskultasi :



Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih ) Area Bronkovesikuler ( bersih ) PR. - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - ) PR - Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( + ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub ( + ) -



Perkusi :



Area paru : ( sonor ) Abdomen :



-



Inpseksi : Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ), Bayangan pembuluh darah vena ( - ) - Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 20. x/menit ( N = 74 x/menit, Borborygmi ( - ) - Palpasi : Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( halus ), permukaan ( halus ), tepi hepar (tumpul ) . ( N = hepar teraba). nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ). Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ) - Perkusi Perkusi perut : ( Tympani ) Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )







Keadaan kulit tampak normal seperti tidak ada bercak dan memar.



Program terapi 



Tidak dilakukan terapi ( dikarenakan pengkajian hanya dilakukan di rumah )



Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya) 



Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium dan hanya dilakukan pengkajian saja.



V. Analisa Data No Data Penunjang 1



S:



-



-



O:



Masalah



Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi Klien mengatakan jalan napas yang disebabkan kalau dirinya oleh secret atau dahak mengalami sedikit ( SDKI, D. 0005 ) sesak di dada Klien belum Kategori : mengetahui bagaimana cara - Fisiologis, batuk dan bernapas efektif Sub kategori :



-



Respirasi



Kemungkinan penyebab Obstruksi jalan napas



-



-



2



RR klien sebesar 24 kali per menit Adanya pergerakan dada yang tidak terlihat seperti orang normal Klien terlihat sedikit kesulitan bernapas pada saat berbicara



S:



-



-



-



Klien mengatakan kalau dirinya sedang berbaring merasa sedikit sesak napas Klien mengatakan bahwa dirinya sedang mengalami sedikit batuk berdahak Klien mengatakan kalau dirinya belum bisa sepenuhnya melakukan batuk efektif



Bersihan jalan nafas tidak efektf berhubungan dengan proses infeksi



Proses infeksi dan gangguan batuk



( SDKI, D.0001 ) Kategori :



-



Fisiologis,



Sub kategori :



-



Respirasi



O:



-



RR klien sebesar 24 kali per menit Terdengar suara ronkhi halus pada saat klien bernapas



Hambatan upaya napas



3 S:



-



-



O:



Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Klien mengatakan ketidakseimbangan ventilasi kalau sedang perfusi berbicara sedikit mengalami sesak ( SDKI, D.0003 ) napas Pada saat sedang Kategori : berbaring klien mengatakan sedikit - Fisiologis, sesak di bagian dada Sub kategori :



-



Respirasi



-



RR klien sebesar 24 kali per menit Kebutuhan /saturasi oksigen klien menunjukkan angka 97%



VI. Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh secret atau dahak ( SDKI, D. 0005 ) Kategori : Fisiologis, Sub kategori : Respirasi 2. Bersihan jalan nafas tidak efektf berhubungan dengan proses infeksi ( SDKI, D.0001 ) Kategori : Fisiologis, Sub kategori : Respirasi 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi ( SDKI, D.0003 ) Kategori : Fisiologis, Sub kategori : Respirasi VII. Rencana Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan ( SDKI ) 1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi/penyumbatan jalan napas yang disebabkan oleh secret atau dahak ( SDKI, D.0005 )



-



Kategori : Fisiologis Sub. Kategori : Respirasi



Tujuan dan Kriteria Hasil ( SLKI ) Pola napas ( SLKI, L.01004 ) Setelah dilakukan tindakan selama 1 X 30 Menit diharapkan klien mampu : - Klien mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas - Menunjukan jalan napas yang paten: klien tidak merasa tercekik, tidak terjadi aspirasi, frekuensi napas dalam rentang normal - Mampu mnegeluarkan sputum dari jalan napas secara mandiri



Rencana Tindakan ( SIKI ) Edukasi teknik napas ( SIKI, L.12452 ) Tindakan : O - Mengidentifikasi kesiapan diri klien dalam menerima dan memahami informasi yang akan diberikan N - Jadwalkan dengan klien terkait dengan penkes yang akan dilakukan - Menyiapkan materi yang akan digunakan seperti PPT dan yang lainnya E - Menjelaskan kepada klien mengenai teknik napas beserta manfaatnya - Menjelaskan mengenai prosedur teknik napas kepada klien - Menganjurkan memposisikan duduk klien senyaman mungkin - Ajarkan melakukan inspirasi dengan



2



Bersihan jalan nafas tidak efektf berhubungan dengan proses infeksi ( SDKI, D.0001 ) - Kategori : Fisiologis, - Sub kategori : Respirasi



Bersihan jalan napas tidak efektif ( SLKI, L.0001 ) Setelah dilakukan tindakan selama 1 X 40 menit diharapkan klien mampu : - Mengeluarkan dahak secara mandiri dengan batuk efektif yang telah dijelaskan - Melakukan cara pernapasan efektif dengan mengatur waktu inspirasi dan ekspirasi pernapasan secara mandiri - Klien mampu mengurangi efek yang disebabkan oleh jalan nafas tidak efektif seperti sputum secara mandiri - Dalam waktu 1-2 hari, klien dapat mengatsi suara napas ronkhi dengan menerapkan prosedur batuk dan bernapas efektif - Klien diharapkan dapat mengatasi masalah tersebut.



menghirup udara melalui hidung secara perlahan - Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara melalui mulut secara perlahan - Mendemonstrasikan mengenai teknik mengatur waktu dalam inspirasi dan ekspirasi dengan 4 detik menarik napas, 2 detik menahan napas, dan 8 detik menghembuskan napas. Latihan batuk efektif ( SIKI, L.01006 ) Tindakan : O - Mengidentifikasi kemampuan batuk klien - Memonitor adanya retensi sputum - Monitor pula mengenai adanya tanda dan gejala pada infeksi saluran napas N - Mengatur posisi klien senyaman mungkin, bisa duduk maupun tidur - Pasang perlak dan bengkok/alat pembuangan sputum lainnnya misal plastic - Anjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan secret kebengkok atau plastik E - Menjelaskan kepada klien mengenai prosedur batuk yang efektif - Mendemonstrasikan mengenai teknik mengatur waktu dalam inspirasi dan



-



ekspirasi dengan 4 detik menarik napas, 2 detik menahan napas, dan 8 detik menghembuskan napas. Ulangi langkah diatas hingga 3 – 5 kali Ajarkan mengenai cara batuk dengan kuat langsung setelah prosedur menarik dan menghembuskan nafas diatas dalam yang ke 3



C



-



3



Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi ( SDKI, D.0003 ) - Kategori : Fisiologis, - Sub kategori : Respirasi



Pertukaran Gas ( L.01003 ) Setelah dilakukan tindakan selama 1 X 30 menit diharapkan klien mampu : - Menerapkan tindakan sesuai informasi yang diberikan melalui berbagai media yang telah dijelaskan - Klien memiliki pengetahuan yang cukup terkait pertukaran gas normal - Klien dapat mengetahui nilai normal seperti frekuensi pernapasan normal, irama normal, dan lainnya



Kolaborasi pemberian mukolitik Pemantauan dan edukasi Respirasi ( SIKI, L. 01014 ) O - Memonitor keadaan respirasi klien dengan memperhatikan frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas - Monitor kemampuan batuk efektif klien - Monitor adanya produksi sputum - Monitor adanya sumbatan jalan napas - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Auskultasi bunyi napas N - Atur intervensi pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi pasien - Memberi informasi kepada klien terkait pertukaran gas melalui media internet - Anjurkan klien mempelajari sendiri terkait dengan pertukaran gas melalui berbagai media E



-



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



VIII. Implementasi Keperawatan N Tanggal Jam Implementasi keperawatan Evaluasi tindakan O ( D/M/Y ) ( WIB ) 1 Senin, 16 Agustus O: S: 2021 09.00 Mengidentifikasi kesiapan - klien diri klien dalam menerima dan mengatakan memahami informasi yang kalau dirinya akan diberikan sudah mengerti N: tentang materi 09.03 Jadwalkan dengan klien yang diberikan terkait dengan penkes yang seperti cara akan dilakukan bernapas dan 09.05 Menyiapkan materi yang akan batuk efektif digunakan seperti PPT dan - Klien merasa yang lainnya lebih tenang E: dan jelas 09.07 Menjelaskan kepada klien setelah diberi mengenai teknik napas beserta tindakan manfaatnya O: 09.10 Menjelaskan mengenai - Pola napas prosedur teknik napas kepada klien abnormal, 09.14 Menganjurkan memposisikan ekskursi dada duduk klien senyaman 09.15 mungkin berubah Ajarkan melakukan inspirasi - Pernapasan dengan menghirup udara 09.20 melalui hidung secara perlahan klien terlihat Ajarkan melakukan ekspirasi lebih dengan menghembuskan udara 09.25-09.30 melalui mulut secara perlahan berkurang dari Mendemonstrasikan sebelumnya mengenai teknik mengatur waktu dalam inspirasi dan - RR klien ekspirasi dengan 4 detik setelah diberi menarik napas, 2 detik menahan napas, dan 8 detik tindakan menghembuskan napas. sebesar 22 kali per menit A:



-



Masalah sudah teratasi penuh



P:



-



Intervensi



selesai



2



Senin, 16 Agustus 2021



11.00 11.03 11.06



11.08 11.10 11.12



11.14 11.18



11.23 11.27



11.28-11.30



O S: Mengidentifikasi kemampuan batuk klien Memonitor adanya retensi sputum Monitor pula mengenai adanya tanda dan gejala pada infeksi saluran napas N: Mengatur posisi klien senyaman mungkin, bisa duduk maupun tidur Pasang perlak dan bengkok/alat pembuangan sputum lainnnya misal plastic Anjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan secret ke O : bengkok atau plastic E: Menjelaskan kepada klien mengenai prosedur batuk yang efektif Mendemonstrasikan mengenai teknik mengatur waktu dalam inspirasi dan ekspirasi dengan 4 detik menarik napas, 2 detik menahan napas, dan 8 detik menghembuskan napas. Ulangi langkah diatas hingga 3 – 5 kali Ajarkan mengenai cara batuk dengan kuat langsung setelah prosedur menarik dan menghembuskan nafas diatas A : dalam yang ke 3 C: Kolaborasi pemberian mukolitik. P:



-



Klien mengakatan sedikit mudah untuk bernafas disbanding sebelumnya Setelah dilakukan tindakan, klien merasa lebih bisa dan mandiri dalam hal batuk dan bernapas efektif Klien



terlihat



lebih



nyaman



dengan kondisinya sekarang RR



klien



setelah dilakukan intervensi menjadi 22 kali per menit Masalah sudah teratasi penuh intervensi hentikan



3



Senin, 17 Agustus 2021



01.00



01.05



O S: Memonitor keadaan respirasi klien dengan memperhatikan frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas Monitor kemampuan batuk



Klien merasa lebih nyaman dengan kondisinya setelah



di



01.07 01.10 01.13 01.15 01.18 01.20 01.25



01.26-01.30



efektif klien Monitor adanya produksi sputum Monitor adanya sumbatan jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas N: Atur intervensi pemantauan respirasi sesuai dengan kondisi O : pasien Memberi informasi kepada klien terkait pertukaran gas melalui media internet Anjurkan klien mempelajari sendiri terkait dengan pertukaran gas melalui A: berbagai media E: Jelaskan tujuan dan prosedur P : pemantauan.



-



-



dilakukan tindakan Klien mengatakan kalau pengetahuan mengenai pertukaran gas menjadi bertambah Klien terlihat lebih rileks RR klien sekarang menjadi 22 kali per menit



-



Masalah sudah teratasi penuh



-



intervensi di hentikan