Askep Oksigenasi Fix [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN OKSIGENASI



Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2018 pada jam 14.00 Kertajaya



Ruang/RS



:



Merak/RSUD



A.Pengkajian 1.Biodata Pasien a.Nama b.Umur c Alamat d Pendidikan e.Pekerjaan f.Tanggal masuk g.Diagnosa Medis h.Nomor Register



: Tn.P : 36 tahun : Demak : S1 Ekonomi : Manager : 7 Maret 2018 : Asma : 241198



2.Biodata Penanggung jawab a.Nama : Ny.S b.Umur : 32 tahun c.Alamat : Demak d.Pendidikan : SMA e.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga f.Hubungan dgn klien : Istri B. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak napas C.Riwayat Keperawatan 1.Riwayat Keperawatan Sekarang Klien datang ke RS jam 15.00 dengan keluhan sesak napas selama 4 hari. Sebelum masuk ke RS istri pasien telah mengajak pasien ke dokter dan diberi resep obat sudah diminum 4x tetapi belum ada perubahan , jadi istri pasien mengajak ke RS. Pada saat diruangan pasien sudah mendapatkan pemasangan masker oksigen dan mendapatkan infus RL 20 Tpm 2.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan bahwa sejak kecil menderita asma,pasien mengatakan jika kambuh pasien kedokter untuk mendapatkan obat dan asma akan timbul saat kelelahan,mencium bau menyengat,dll.



3.Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa neneknya(Ibu dari ayahnya) juga menderita asma.



: laki-laki



: menikah



: perempuan pembawa



: pasien



: tinggal serumah D.PENGKAJIAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Presepsi mengenai sakit yang diderita , pasien mengetahui mengenai sakit yang dideritanya. Jika pasien sakit, pasien berobat kedokter. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum Sakit : Pasien makan nasi dan lauk-pauk selama 3x sehari dengan teratur tanpa menunda-nunda , habis 1 porsi dan juga mengkonsumsi buah dengan baik. Minum air putih 6-7 gelas/hari kurang lebih 1400 cc Saat Sakit : Pasien juga makan 3x sehari dengan lauk pauk dan teratur tetapi hanya habis ½ porsi dan minum air putih 5 gelas/hari kurang lebih 1200 cc dan pasien tidak boleh makan pedas 3. Pola Eliminasi Sebelum Sakit : Pasien BAB 1x sehari dan BAK 4x sehari Warna BAB : kuning kecoklatan Warna BAK : kuning jernih Bau BAB : khas Bau BAK : amoniak



Saat Sakit



: Pasien BAB 1x sehari dan BAK 3x sehari Warna BAB : kuning kecoklatan Warna BAK : kuning jernih Bau BAB : khas Bau BAK : amoniak



4. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasanya tidur diatas jam 21.00 selama 6-8 jam dan tidur dengan nyenyak Saat Sakit : Pasien mengatakan susah tidur dan hanya tidur 4-5 jam sering terbangun-bangun karena sesak nafas 5. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum Sakit : Pasien sebelum sakit melakukan aktifitas seperti biasa dan secara normal pergi bekerja Saat Sakit : Pasien berbaring ditempat tidur karena jika terbangun dadanya terasa sesak 6. Pola Peran dan Hubungan Sebelum Sakit : Pasien berperan sebagai ayah dan suami didalam keluarganya Saat Sakit : Pasien tidak bisa berperan sebagai ayah dengan baik karena hanya berkomunikasi dengan perawat dan istrinya (yang menjaga) 7. Pola Persepsi Sensori Pasien mengaku bahwa ia mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya , jika kambuh pasien akan pergi kedokter untuk periksa. Indra penciumanya sensitive dan tidak bisa membau dengan baik dan indra yang lain bekerja dengan baik



8. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri -Gambaran Diri : Pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya -Ideal Diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik -Harga Diri : Pasien tidak merasa malu dengan penyakitnya -Peran : Pasien adalah suami dan ayah dikeluarganya



9. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien berumur 38 tahun mempunyai istri dan 2 anak laki-laki dan pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kelamin



10. Pola Mekanisme Koping Koping yang dilakukan pasien ketika sakit yaitu merasa cemas saat mengalami sesak napas dan ketika menghadapi masalah pasien selalu berdoa 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam sebelum dirawat di RS pasien secara teratur melakukan sholat 5 waktu , selama dirawat di RS pasien teratur melakukan sholat 5 waktu ditempat tidur dengan posisi semi fowler dan dipasang infuse



E.Pemeriksaan Fisik A. Kesadaran Umum Keadaan Umum BB TB



: Komposmentis (Sadar Sepenuhnya) : Sakit Sedang : 70 kg : 172 cm



B. Tanda-tanda Vital Tanggal



Tekanan Darah



Nadi



8 Maret 2018



90/70 mmHg



100x /menit



Respiratori Rate 28x/menit



Suhu 36oC



C. Pemeriksaan Head to to 1. Kepala Pertumbuhan rambut tidak mudah rontok,rambut berwarna hitam,tidakada lesi(luka),kulit kepala tampak kotor 2. Mata Simetris kanan dan kiri,konjungtiva anemis(pucat),terdapat kantung mata,pasien tidak menggunakan kacamata 3. Hidung Tidak terdapat kotoran dan terpasang masker oksigen



4. Mulut dan Tenggorokan Mukosa bibirnya kering dan terlihat pucat,fungsi pengecapan normal



5. Telinga Fungsi pendengaran baik,tidakada cairan yang keluar dari telinga



6. Leher Simetris kanan dan kiri,tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid 7. Jantung  Inspeksi  Palpasi  Auskultasi  Perkusi



: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis kuat angkat : Suara jantung normal : Suara jantung pekak



8. Paru    



: Simetris : Vocal Premitus raba kanan kiri sama : Terdengar suara wheezing (ngik-ngik) : Terdengar bunyi sonor



Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi



9. Abdomen  Inspeks  Auskultasi  Palpasi  Perkusi 10. Ekstremitas Atas  Inspeksi 



Palpasi



: Bentuk cekung,tidak adanya lesi pada abdomen. : Bising usus 10x/menit : Tidak ada nyeri tekan : Suara perut thympani



: Tidak ada catat,tangan kanan dapat bergerak bebas,tangan kiri masih bisa bergerak walaupun terpasang infuse : Pasien tidak merasa nyeri ditangan ,turgor kulit baik kurang dari 2 detik dan tidak ada oedema



11. Ekstremitas Bawah  Inspeksi : Tidak ada luka, kedua kaki bergerak bebas  Palpasi : Tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri 12. Genetalia : Bersih,tidak ada rasa gatal, tidak ada benjolan



F. Pemeriksaan Diagnostik a. Laboratorium tanggal 8 Maret 2018 -Leukosit : 17.000/mm3 -Trombosit : 260.000 Mel/drh -Hematokrit : 47% -Eosinofil : 5%



b. Hasil rontgen tanggal 8 Maret 2018 Menunjukan ada penyempitan dan kontriksi otot bronkus



c. Program Terapi -Infus 20 RL 20 Tpm -Ceftriaxon 1gr melalui IV -Oksigen masker 5-7 L -Inhaler (Sanbutamol)



H. Analisis Data No 1.



Tanggal 08-03-2018



Data DS : Pasien mengatakan sesak napas



Problem Ketidakefektifan pola napas



TD : 90/70 mmHg S : 100x /menit N : 28x/menit R : 36oC



Etiologi Keletihan otot pernapasan



DO : Adanya gerakan dada yang lambat dan tidak teratur



I. Diagnosa Keperawatan 1.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan J.Intervensi /Rencana Tindakan Keperawatan No



1.



Dx



Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakakan keperawatan selama 2x24 jam, maka masalah ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan hasil :



Intervensi



-Tidak adanya bunyi wheezing



-Auskultasi suara nafas catat area yang ventilasinya menurun



Manajemen Jalan Nafas (3140) -Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



TTD



-TTV dalam batas normal keadaan umum membaik



atau tidakada dan adanya suara tambahan



-Sesak berkurang



-Pemberian Oksigen dan nebulizer



Manajemen Asma (3210) -Monitor kecepatan,irama,kedala man dan usaha pernafasan -Auskultasi suara paru setelah dilakukan penanganan untuk menentukan hasilnya -Ajarkan teknik bernafas/relaksasi



K. Implementasi/Tindakan Keperawatan



No



Tanggal/Jam



1.



Kamis, 9 Maret 2018 jam 08.00 WIB



Dx.Kep



Implementasi



I



Ns.S



Memposisikan pasien dengan semi fowler



DS : Pasien mengatakan nyaman DO : Pasien tampak lebih nyaman ketika diposisikan semi fowler







Mengauskultasi adanya tambahan







Pemberian terapi Oksigen 5L melalui masker dan memberi nebulizer dengan kolaborasi inhaler Sanbutamol



DS : Pasien mengatakan sesak nafas DO : Terdengar suara whezzing dan terdapat kontriksi otot bronkus DS : Pasien bersedia diberi terapi oksigen masker dengan nebulizer masker DO : Pasien tampak nyaman diberi



I



13.30 WIB



TTD



 I



11.00 WIB



Respon



2.



Jumat , 10 Maret 2018 jam 09.00 WIB







Memonitor kecepatan,irama,kedala man dan usaha pernafasan







Mengauskultasi suara paru setelah dilakukan penanganan untuk menentukan hasilnya







Mengajarkan teknik senam pernafasan



I



11.30 WIB I



14.00 WIB



I



oksigen masker dan nebulizer DS : Pasien merasa lebih baik DO : -RR = 20X/menit -N = 80X/menit DS : Pasien merasa tidak sesak DO : Tidak suara whezzing DS : Pasien bersedia diajarkan senam pernafasan buteyko DO : Pasien tampak rileks



L.Evaluasi/Catatan Perkembangan



No



Tanggal/Jam



Dx Kep



1.



Sabtu,11 Maret 2018



I



Tindakan Keperawtan S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : Pasien terlihat nyaman dan rileks A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan