ASKEP Ketoasidosis Diabetik [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Universitas dr. SOEBANDI JEMBER Nama Mahasiswa



: Dwina Wulan Febriyanti



Tempat Praktik



:



NIM



: 20020028



Tgl. Praktik



:



A. IDENTITAS DIRI KLIEN Tanggal/jam MRS



: 12 April 2021 / 08.00 WIB



Diagnosa Medis



: Ketoasidosis diabetik



Tgl/jam pengkajian



: 12 April 2021/ 10.30 WIB



Inisial Nama Pasien



: Ny.S



Suami/istri/ orang tua



Usia/ Tanggal lahir



: 55 tahun



Nama



:........................



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: islam



Pekerjaan



:.......................



Suku/Bangsa



: jawa / Indonesia



Alamat



:.......................



Bahasa



: jawa



Status



: menikah



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Nama



:......................



Alamat



: Jl. Raya Sudirman



Alamat



:......................



B. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK RUMAH SAKIT: Sesak dan GDA 316 mg/dl C. Riwayat Alergi Obat : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat D. Nyeri (Vas Scale) : pasien mengatakan nyeri ulu hati Durasi Nyeri : P : pasien mengatakan nyeri saat sesak Q : nyeri cenut-cenut R : nyeri dibagian dada S : skala nyeri 4 T : nyeri terus menerus



Penanggung Jawab



Ringan: 1-3, Sedang: 4-6, Berat: 7-10



E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Keluarga pasien mengatakan Ny. S memiliki penyakit Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, dan keluarga pasien juga mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM yang tidak terkontrol F. RESIKO JATUH (Morse Scale) Resiko Jatuh (Morse Scale) √ (Cheklist) pada kotak skor Riwayat Jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis medis sekunder >1 Alat bantu jalan Memakai terapi heparin lock/iv



Cara berjalan/ Berpindah



Status mental



Skor Tidak Ya



0=√ 25=



Tidak Ya Bed rest Penompang tongkat Furnitur Tidak



15=√ 0= 0= 15= 30= 0=√



Ya



20=



Normal/bedrest/imobilisasi



0=



Lemah



10=√



Terganggu



20=



Orientasi sesuai kemampuan



0=√



Lupa keterbatasan



15==



Kesimpulan : 0-24 (tidak berisiko), >24-45 (risiko sedang), >45 (risiko tinggi) Skor Total: 25 G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan (Pengetahuan tentang penyakit/ perawatan; obat yang biasa dikonsumsi, faktor risiko tentang penyakit, seperti: riwayat keluarga, kebiasaan, dll.; perlindungan kesehatan; kebiasaan dalam menangani sakit, seperti: pilihan pengobatan; kebutuhan akan edukasi kesehatan/ discharge planning)  Keluarga pasien mengatakan mengetahui jika memiliki gula darah tinggi dan mengetahui diatas 200 tidak normal dan pasien mengatakan juga memiliki penyakit hipertensi 2. Pola Nutrisi dan Metabolismenya Program diit RS : _____________________________________________ Intake makanan (Pengkajiam nutrisi ABCD/ skrining nutrisi; faktor spesifik dalam memilih makanan, seperti: budaya, agama, ekonomi; faktor yang mempengaruhi ingesti makanan, seperti: nafsu makan, kenyamanan, kesehatan gigi dan mulut, alergi, nyeri, mual, muntah, pantangan makanan):  Sebelum MRS : keluarga pasien mengatakan



makan seperti biasa ±3x/hari



dengan jenis makanan seperti biasa nasi putih dan mengurangi makan garam  Setelah MRS : keluarga pasien mengatakan mendapat makanan dari RS sehari 3x/hari dalam bentuk bubur Intake cairan



:



 Cairan Inf. NS 1500/ 24 jam



3. Pola eliminasi



a. Buang Air Besar (frekuensi, warna, jumlah, konsistensi, ketidaknyamanan, kontrol saat defekasi, apakah ada perubahan khusus)  Sebelum MRS : keluarga pasien mengatakan BAB lancar kadang sehari 1x/hari, warna kuning kecoklatan  Setelah MRS : keluarga pasien mengatakan Ny.S masih belum BAB saat di rawat di RS b. Buang Air Kecil (frekuensi, warna, jumlah, bau, ketidaknyamanan, kontrol saat defekasi, apakah ada perubahan khusus, nokturia)  Sebelum MRS : pasien mengatakn BAK lancar 5x/hari, warna kuning jernih  Setelah MRS : keluarga pasien mengatakan menggunakan kateter, ±600ml/24 jam c. Balance Cairan .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ...................................................................................... 4. Pola Aktivitas dan latihan Kemampuan Perawatan diri 0 1 Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulansi/ROM Keterangan : 0: Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu



2 √



√ √ √ √ orang lain, 3: dibantu orang



a. Skor Pengkajian Fungsional ADL (BARTHEL INDEX): c. Skor Risiko Dekubitus (BRADEN SCALE): d.   e.  



Fungsi Respiratory: SpO : 68 % RR : 46x/menit Fungsi Cardiovascular: TD : 140/112 MmHg N : 138x/menit



4



√ √



lain dan alat, 4: tergantung total b. Skor Risiko Jatuh (MORSE):



3



5. Pola Tidur dan Istirahat (lama tidur, gangguan tidur; penggunaan obat bantu tidur; faktor terkait, seperti nyeri, kenyamanan lingkungan, suhu):  Sebelum MRS : keluarga pasien mengatakan tidurnya normal ±8 jam  Setelah MRS : keluarga pasien mengatakan Ny.S tidurnya tidak nyenyak karena sesak dan batuk, kondisi pasien saat ini lemas 6. Pola Perceptual (penglihatan; pendengaran; pengecap; sensasi; pembau; penggunaan alat bantu; nyeri dan kenyamanan):  Penglihatan simetris, tidak ada edema, reflek cahaya baik  Tidak ada masalah pendengaran & pengecapan 7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya; kecemasan; konsep diri):  Keluarga pasien mengatakan semoga Ny.S cepat sembuh dan bisa berkumpul lagi dengan keluarga 8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (masalah seksual; fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll.):  Tidak ada masalah 9. Pola Peran-hubungan (perubahan peran, komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan, significant others):  Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga dan selalu menjaga komunikasi baik dengan orang lain 10.



Pola Managemen Koping-Stress (stress saat ini; koping; perubahan terbesar



dalam hidup pada akhir-akhir ini/ kehilangan, dll):  Tidak ada masalah 11. Sistem Nilai dan Keyakinan (budaya terkait kesehatan; pandangan klien tentang agama; kegiatan agama, dll.):  Pasien mengatakan ketika sakit tidak bisa melakukan ibadah seperti biasa H. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kelulahan yang dirasakan saat ini:  klien sesak hebat, nafas cepat dan dangkal 2. Pemeriksaan Umum (TTV Dasar) a. Kesadaran



: samnolen



b. GCS



:8



c. Suhu



: 36.5 OC



d. Nadi



: 138 x/menit



e. Tekanan Darah



: 140/112 mmHg



f. RR



: 46 x/menit



g. BB/ TB: _________ kg/ __________ cm 3. Pemeriksaan Kepala  I : tidak ada edema  P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema pada kepala 4. Pemeriksaan Leher  I : posisi tracea tidak ada masalah  P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelenjar tiroid 5. Pemeriksaan Thoraks 



Paru : I : nafas cepat dan dangkal, pola nafas ireguler P : terdapat suara Ronchi A : terdapat suara tambahan gurgling







Jantung : I : bentuk dada simetris P : detak jantung cepat P : suara normal A : suara jantung lup dup



6. Pemeriksaan Abdomen  I : bentuk abdomen flat, tidak ada benjolan A : kualitas adekuat P : tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, turgor kulit normal 7. Pemeriksaan Kelamin dan Anus  Tidak ada masalah 8. Ekstremitas: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................



................................................................................................................................ ................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... 9. Pemeriksaan Neurologi ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ..................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.



Laboratorium Hb 12,2 gr/dl, leukosit 13.900 /mm3, trombosit 341000/mm3, GDS 316 mg/dl.



2.



Foto Rongen/USG/ECG/dll ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... .................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ......................................................................................................................



J. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI Inf. NS 1500cc/24 jam ( pengganti cairan tubuh ) Inj. Antrain 3x3 mg ( meredakan nyeri ) Inj. Ondansteron 2x40 mg ( mencegah mual & muntah )



Rabu , 01 September 2021 Pemeriksa,



(Dwina Wulan Febriyanti)



ANALISA DATA DATA DS:  Keluhan pasien sesak disertai batuk berdahak DO:  Klien sesak hebat, nafas cepat dan dangkal  Terdengar suara gurgling  Terdapat secret berwarna putih kekuningan  Ronchi +  RR : 46x/menit  SpO : 68 %



DS:



ETIOLOGI



MASALAH



Kemampuan batuk meningkat



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Akumulasi mukus meningkat



Batuk tidak efektif, Ronchi (+), RR meningkat



Bersihan jalan nafas tidak efektif



Hiperglikemia



 Keluarga pasien mengatakan Ny.S memiliki riwayat gula darah tinggi



(D.0001)



Poliphagi



Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)



DO:    



GDS 316 mg/dl k/u lemah akral dingin konjungtiva anemis



Polidispsi



Poliurea



Ketidakstabilan kadar glukosa darah



DS :



Tekanan darah meningkat



Resiko perfusi serebral tidak



 keluarga pasien mengatakan Ny. S memiliki riwayat Hipertensi sejak 2tahun yang lalu



efektif Aliran darah ke otak menurun



DO :      



TD : 140/112 MmHg N : 138x/menit RR : 46x/menit Akral dingin Kesadaran samnolen GCS 8



Hipoksia



Resiko perfusi serebral tidak efektif



(D.0017)



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS NO 1.



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan Klien sesak hebat, nafas cepat dan dangkal, Terdengar suara gurgling, Terdapat secret berwarna putih kekuningan, Ronchi +, RR : 46x/menit , SpO : 68 % (D.0001)



2.



Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin di tandai dengan GDS 316 mg/dl, k/u lemah, akral dingin, konjungtiva anemis (D.0027)



3.



Dst.



Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi di tandai TD : 140/112 MmHg, N : 138x/menit , RR : 46x/menit , Akral dingin , Kesadaran samnolen, GCS 8 dengan (D.0017)



RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN NO



1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEGAKKAN / KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN



Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)



INDIKATOR SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET



setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x8 jam masalah teratasi sebagian. Kriteria Hasil : Jalan nafas (L.01001) No Indikator S.A S.T 1. Produksi sputum 3 4 2. Dispnea 2 4 3. Gelisah 4 5



URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN



Manajemen jalan nafas (1.01011) 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman) 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, whezing, ronchi kering) 3. Monitor sputum (warna, jumlah ) 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-till dan chin-lift 5. Berikan oksigen, jika perlu 6. Kolaborasi pemberian bronkodilator



Keterangan: 1 Menurun atau meningkat



2. Cukup menurun atau meningkat 3. Sedang 4. Cukup Meningkat atau menurunkan 5. Meningkat atau menurun 2.



Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)



setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x8 jam masalah teratasi sebagian. Kriteria Hasil : Kestabilan kadar glukosa darah (L.03022)



Manajemen Hiperglikemia (1.03115) 1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia 2. Monitor kadar glukosa darah 3. Anjurkan kepatuhan diet 4. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, asupan cairan pengganti karbohidrat)



No 1. 2. 3.



Indikator Kesadaran Pusing Kadar glukosa darah



S.A 2 3 3



S.T 4 4 5



5. Kolaborasi pemberian insulin



Keterangan: 1 Menurun atau meningkat



2. Cukup menurun atau meningkat 3. Sedang 4. Cukup Meningkat atau menurunkan 5. Meningkat atau menurun



3.



Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)



setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x6 jam masalah teratasi sebagian. Kriteria Hasil : Perfusi serebral (L.02014) No Indikator S.A S.T 1. Tingkat kesadaran 3 4 2. Tekanan 3 4 intrakranial 3. Demam 4 5



Manajemen peningkatan tekanan intracranial (I.06194) 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (missal : edema serebral) 2. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (missal : TD meningkat, kesadaran menurun) 3. Monitor status pernafasan 4. Berikan posisi semi fowler 5. Atur ventilator agar PaCO2 = optimal 6. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konsulan, jika perlu



Keterangan: 1 Menurun atau meningkat



2. Cukup menurun atau meningkat 3. Sedang 4. Cukup Meningkat atau menurunkan 5. Meningkat atau



IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN



NO



1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEGAKKAN /KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN



Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)



IMPLEMENTASI



Rabu 01 septe mber 2021 Pukul 10.00 WIB



Manajemen jalan nafas (1.01011) 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman) R/ klien sesak hebat, nafas cepat dan dangkal 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, whezing, ronchi kering) R/ terdapat suara tambahan gurgling, ronchi (+)



EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR TARGET)



S: Keluarga pasien mengatakan sesak hebat O: 1. terdapat sesak hebat, nafas cepat dan dangkal 2. terdengar suara tambahan gurgling, ronchi (+) 3. terdapat scret berwarna putih kekuningan



NAMA DAN TTD PERAWAT



3. Monitor sputum (warna, jumlah ) Scret berwarna putih kekuningan 4. mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-till dan chin-lift R/ beri posisi head-till dan chin-lift 5. memberikan oksigen, jika perlu R/ beri oksigen mask 6. mengkolaborasi pemberian bronkodilator



2.



Ketidakstabilan kadar glukosa



Kamis 02 septe Manajemen jalan nafas (1.01011) mber 1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman) 2021 R/ klien sesak, nafas cepat Pukul 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. 10.00 Gurgling, mengi, whezing, ronchi kering) WIB R/ terdapat suara tambahan gurgling, ronchi (+) 3. Monitor sputum (warna, jumlah ) Scret berwarna putih kekuningan 4. mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-till dan chin-lift R/ beri posisi head-till dan chin-lift 5. memberikan oksigen, jika perlu R/ beri oksigen mask 6. mengkolaborasi pemberian bronkodilator Rabu 01 septe



A: No 1. 2. 3.



Indikator Produksi sputum Dispnea Gelisah



S.A 3 2 4



S.T 4 4 5



S.C 3 4 4



Intervensi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S: Keluarga pasien mengatakan masih sedikit sesak O: 1. terdapat sesak, nafas cepat 2. terdengar suara tambahan gurgling, ronchi (+) 3. terdapat scret berwarna putih kekuningan A: No 1. 2. 3.



Indikator Produksi sputum Dispnea Gelisah



S.A 3 2 4



Intervensi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S:



S.T 4 4 5



S.C 3 4 4



darah (D.0027)



mber 2021 Pukul 10.00 WIB



Manajemen Hiperglikemia (1.03115) 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia R/ kadar gula yang tidak terkontrol 2. memonitor kadar glukosa darah R/ 316 mg/dl 3. menganjurkan kepatuhan diet R/ mengurangi karbohidrat, seperti tepung 4. mengajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, asupan cairan pengganti karbohidrat) 5. mengkolaborasi pemberian insulin 6. mengkolaborasi pemberian IV



Keluarga pasien mengatakan Ny.S kadar gulanya lebih dari 200 O: 1. GDS 316 mg/dl 2. k/u lemah 3. akral dingin 4. konjungtiva Anemis A: No 1. 2. 3.



Indikator Kesadaran Pusing Kadar glukosa darah



S.A 2 3 3



S.T 4 4 5



S.C 3 4 4



Intervensi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 3.



Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)



Rabu 01 septe mber 2021 Pukul 10.00 WIB



Manajemen peningkatan tekanan intracranial (I.06194) 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (missal : edema serebral) R/ tekanan darah tinggi 2. Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK (missal : TD meningkat, kesadaran



S: Keluarga pasien mengatakan Ny.S mempunyai hipertensi O: 1. TD : 140/112 MmHg 2. kesadaran samnolen 3. RR : : 46x/menit, SpO : 68% , S : 36.7˚c A: No



Indikator



S.A



S.T



S.C



menurun) R/ TD : 140/112 MmHg, kesadaran samnolen 3. Memonitor status pernafasan R/ RR : 46x/menit, SpO : 68% 4. Memberikan posisi semi fowler 5. Mengatur ventilator agar PaCO2 = optimal 6. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan anti konsulan, jika perlu



1. 2. 3.



Tingkat Kesadaran Tekanan intrakranial Demam



3



4



3



3



4



4



4



5



4



Intervensi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi