Askep KGD Stroke Hemo [PDF]

Citation preview

AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG



LAMPIRAN 5 AKADEMI KEPERAWATAN ISLAMIC VILLAGE TANGERANG



PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



Nama Mahasiswa



: Hilda Hestika Fahroji



NIM



: 18.029



Tempat Praktik/Ruang



: RSUD Kabupaten Tangerang/ Cempaka



Tanggal Praktik



: 08 Maret 2021



A.



IDENTITAS DIRI PASIEN



Nama Pasien



: Tn. R



Umur



: 50 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Suku / Bangsa



: Indonesia



Bahasa



: Indonesia



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Pedagang



Status Perkawinan



: Menikah



Tanggal,Jam masuk RS



: 01 Maret 2021, 08.00 WIB



Diagnosa Medis, tanggal



: Stroke hemorogik, 01 Maret 2021



Sumber Informasi



: Keluarga



Tanggal Pengkajian, jam



: 08 Mar. 21, 08.00 WIB



AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG



Primary Survey (Survei Awal) Danger – Periksa Bahaya !



 Ya



 Api  Gas  Listrik  Lalu Lintas



 Apakah



masih ada bahaya ?  Periksa dengan lihat – dengar - cium



Tangani bahaya kalau bisa; jika tidak hubungi tim bantuan / rescue



 …………… √ Tidak



RESPONSE – Periksa Kesadaran



√Ya



bagi anda, Segera lakukan tindakan orang lain, korban pemeriksaan selanjutnya ! Segera lakukan pemeriksaan ‘secondary survey’



 Panggil



Nama & Tepuk Bahu Korban  Apakah Korban Sadar?



 Tidak



Lakukan posisi pemulihan jika memungkinkan Segera panggil bantuan medis / layanan gawat darurat



AIRWAY – Buka Jalan Napas



 Tidak



kepala angkat dagu  Apakah bersih? BREATHING – Periksa Napas Korban



√Aman



√Ya



Segera lakukan pemeriksaan selanjutnya! Segera ambil benda asing yang terlihat, jika cairan bersihkan dengan memiringkan korban Segera lakukan pemeriksaan selanjutnya!



√Ya



Segera lakukan pemeriksaan ‘secondary survey’



 Tengadahkan



 Lihat



– dengar – rasakan selama 10 detik



 Apakah



 Tidak



bernapas?



CIRCULATION – Periksa Tanda-Tanda Sirkulasi  Ada perdarahan hebat?



Lakukan posisi pemulihan jika memungkinkan Lakukan tindakan resusitasi jantung paru dengan rasio tekanan dan bantuan napas 30:2 Lakukan CPR hingga: o Korban menunjukkan tanda-tanda sirkulasi: batuk, napas normal dan pergerakan o Tim medis / bantuan datang dan mengambil alih o Anda kelelahan



Tidak ada perdarahan



Perdarahan hebat harus dihentikan dulu sebelum melakukan CPR / RJP



TINDAKAN YANG DILAKUKAN  Bantuan



Napas



 Resusitasi



Jantung Napas



 Kontrol



Perdarahan Hebat



AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG



Secondary Survey (Survei Kedua) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) == Lakukan dengan metode ‘DOTS’ Hasil Keterangan



Bagian Tubuh Kepala



 Kelainan Bentuk (Deformity)  Luka-luka (Open wound)  Nyeri tekan (Tenderness)  Pembengkakan (Swelling)



Leher



 Kelainan Bentuk  Luka-luka  Nyeri tekan  Pembengkakan



Dada



 Kelainan Bentuk  Luka-luka  Nyeri tekan  Pembengkakan



Perut



 Kelainan Bentuk  Luka-luka  Nyeri tekan  Pembengkakan



Panggul



 Kelainan Bentuk  Luka-luka  Nyeri tekan  Pembengkakan



Daerah Kelamin & Anus Anggota Gerak Atas



 Perdarahan  Cairan tubuh



Anggota Gerak Bawah



 Kelainan Bentuk  Luka-luka  Nyeri tekan √Pembengkakan



Medic Alert



 Ada  Tidak



lain



 Kelainan Bentuk  Luka-luka  Nyeri tekan √Pembengkakan



Pemeriksaan Tanda-tanda vital (Vital Signs) Nadi  Rate 88x / menit



 Tidak



Teratur



Keterangan:



 Lemah



√Teratur √Kuat



Napas



 Rate



24 x / menit



√Teratur



 Tidak



teratur



Keterangan:



 Ngorok



√Suara



Kesadaran



Kulit



Capillary Refill



napas normal  ‘Mengi’ √Alert (sadar penuh) Keterangan:  Verbal -Berespon terhadap suara  Pain-Berespon terhadap nyeri  Unresponsive-Tidak berespon Warna Suhu Tekstur 



√Normal



 Merah



 Pucat



√Hangat



 Panas



 Dingin



√Lembut



 Kering



 Keriput



√>



2 detik



AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG



Secondary Survey (Survei Kedua) Interview Tanda & Gejala Yang dirasakan



 Tidak



Ada



Riwayat Alergi



√Tidak



Sedang Makan Obat?



√Tidak



Riwayat Kesehatan Masa Lalu



√Tidak



Makan Terakhir



 Kapan? Keluarga mengatakan pagi hari  Apa? Keluarga mengatakan nasi uduk  keluarga mengatakan 10 sendok



Kejadian yang menyebabkan cedera



 Apa?  Kapan?  Bagaimana?



Ada



Ada



√Ada;



sebutkan…………….



 Ada;



sebutkan…………….



 Ada;



sebutkan…………….



 Ada;



sebutkan…………….



Lain-Lain (Silakan Tulis Data-Data Lain Yang Ditemukan)



Tindakan Yang Diberikan Dalam Survei Kedua



First Aider(s) Nama



Tanda tangan



Ny. A



LEMBAR OBSERVASI PASIEN



Waktu Jam 08.00 Respirasi



24x/mnt



Tekanan Darah Nadi Perfusi / Capillary Refill Tingkat Kesadaran (AVPU)



140/90 mmHg 88x/mnt >2 detik



Jam …



Jam …



Jam …



Jam …



Jam …



Jam …



Jam …



Jam …



AKPER ISLAMIC VILLAGE TANGERANG



LAMPIRAN 6



Dokumentasi Pelaporan di Ruang KGD I. Identitas Pasien Nama Pasien



: Tn. R



Umur



: 56 tahun



Jenis Kelamin



: Laki- laki



Agama



: Islam



Suku / Bangsa



: Indonesia



Bahasa



: Indonesia



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Pedagang



Status Perkawinan



: Menikah



Alamat



: Kelapa dua



Tanggal,Jam masuk RS



: 01 maret 2021, 08.00 WIB



No. Register



: 012103



Diagnosa Medis, tanggal



: stroke hemorogik 01 Maret 2021



Sumber Informasi



: Keluarga



Tanggal Pengkajian, jam



: 08 Mar. 21, 08.00 WIB



Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain) Nama



: Ny. I



Umur



: 54 tahun



Hubungan dengan pasien



: Istri



Pekerjaan



: Pedagang



Alamat



: pasar anyar



1. Pengkajian Primary survey : a. Sirkulasi Nadi: 88x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD: 150/90 mmHg, ekstremitas hangat, warna kulit pucat, tidak nyeri dada, CRT