Askep Dasar (Stroke Non Hemo) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn. D RISIKO GANGGUAN PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF



RISKA ADELLIA 20170320006



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2021



FORMAT PENGKAJIAN RAWAT INAP Stase Keperawatan Dasar



Ruang



: Aster 5



Tgl. Pengkajian



: 13 Oktober 2020



Masuk Rawat



: 10 Oktober 2020



Dari



: IGD



Nama Pasien



: Tn. D



Dx Medis



: Hemipharese suspect Stroke Non Hemoragic



No RM



: 00-41-44-27).



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 48 tahun



TB/BB



: 160cm / 90 kg



Golongan Darah



: disangkal



Pendidikan Terakhir



: SMP



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Buruh



Status Perkawinan



: Duda



Jumlah Anak



: 2 orang



Tindakan medis yang sudah didapat di RS : a. Infus Asering, Inj. Piracetam (3x3), Inj. Citicolin (3x500), Inj. Manitol (4x125), Cetirizine (2x1), Candesartan (1x16 mg), pro neuron (2x1)



A. POLA PERSEPSI KESEHATAN 1. STATUS KESEHATAN SAAT INI a. Keluhan Utama pusing, tangan dan kaki kiri lemas tidak bisa digerakkan setelah menyantap nasi padang dan minum segelas besar kopi. b. Lama Keluhan Keluhan dirasakan pada hari masuk rumah sakit. c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan Bapak D langsung meminta kakaknya untuk langsung membawanya ke RS (IGD). 2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami : Operasi batu empedu(1 Tahun lalu) b. Alergi : Tidak ada c. Kebiasaan : Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan / jam, tidak mengonsumsi alkohol dan tidak merokok d. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan ayahnya pernah mengalami stroke e. Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan kesehatan pasien : Pasien dan keluarga



GENOGRAM



Tanda – tanda Vital : TD 134/91 mmHg S : 37,4◦C N : 86x/memit RR : 20x/menit B. POLA PERSEPTUAL-KOGNITIF Tingkat Kesadaran



: CM



Nilai GCS



: 15 E4V5M6



Keluhan terkait persepsi-kognitif : Tidak ada PERSEPSI/ SENSORI Bola Mata simetris, Tidak ada Ptosis, Oedema, dan Benjolan, Konjunctiva Merah Muda, Sklera Normal, tidak ada ikterik dan kemerahan, Pendengaran tidak ada gangguan. KOGNITIF Pasien dapat mengingat, berbicara dan memahami keputusan yang bersifat sederhana PROTEKSI Status mental



: Kooperatif



Pengkajian Restrain



: Tidak ada masalah yang teridentifikasi



Pernah menggunakan restrain sebelumnya



: Tidak



Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi



: Tidak ada



Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain : Tidak ada



C. POLA NUTRISI BMI = 35,15 1. Keluhan



: Sulit mengunyah, makan hanya 1-3 sendok sejak masuk RS



2. Kebiasaan a. Pola makan



: Teratur (3x/hari) 1-3 sendok.



b. Jenis makanan dan minuman - Disukai



: semua suka



- Tidak disukai : tidak ada c. Diet saat ini



: tidak ada



3. Pengkajian nutrisi a. Mulut dipahami



: Tidak ada benjolan, tidak ada stomatitis, bicara pelo namun bisa



b. Gigi c. Lidah



: Lengkap : bersih



d. Esophagus e. Tenggorokan



: Tidak ada gangguan menelan : Merah



f. Gangg Sal. Cerna: Bising usus 5-16x/menit. Suara redup. h. Intake Nutrisi



: Oral



4. Penurunan Berat badan dalam 3 bulan : Tidak ada 5. Penyakit : Tidak ada



6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) : -



Kreatinin :1.28 mg/dL (0.67-1.17) Hasil Rongent thorax : Jantung : Bentuk dan ukuran dalam batas normal. Pulmo : Corakan bronkovaskular dbn Diafragma dan sinus dalam batas normal CT Scan Brain potongan axial tanpa bahan kontras I.V. dengan hemipharase sinistra tampak lesi dengan densitas hyperdens didaerah ganglia basalis dextra.



D. POLA ELIMINASI 1. Keluhan sehingga menggunakan pispot,



: pasien tidak bisa ke kamar mandi secara mandiri,



2. Kebiasaan a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB)



: BAB 1x sehari



b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK)



: BAK 6-8x sehari



3. Pengkajian eliminasi a. BAB



: BAB warna kuning konsistensi normal, kadang menggunakan pampers



b. BAK



: BAK warna kuning, tidak ada retensi



E. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1.Keluhan : tidak ada 2. Kebiasaan: a. Mandi



: Mandi 1x sehari



b. Cuci Rambut



: cuci rambut 1x seminggu



c. Sikat gigi



: sikat gigi 1x sehari



3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Sekarang semua aktivitas dibantu penuh oleh keluarga. 4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal a. Berjalan



: Pasien tidak bisa berjalan



b. Lokasi



: Kekuatan otot ekstremitas kiri 1, ekstermitas kanan 4



c. Aktivitas



: Dibantu penuh



d. Gang Pergerakan digerakkan



: Pasien merasa lemas pada ekstremitas kiri dan tidak dapat



6. Pengkajian Sirkulasi CRT : < 2detik Akral : hangat a. b. c. d. e. f.



Hidung : normal, tidak ada epistaksis dan polip serta tidak berbau Heart Rate : Reguler Inspeksi : Dada normal, iktus kordis di dada tidak Nampak Perkusi : Redup Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V dan tidak ada thrill Auskultasi : Bunyi jantung terdengar S1 S2



7. Gangguan Paru



:



a. Inspeksi : Gerakan dada saat bernapas simetris, RR 20x/menit b. Palpasi : Ekspansi dada kanan dan kiri normal, taktil fremitus normal c. Perkusi : Sonor d. Auskultasi : Vesikuler e. Pasien kadang mengeluh sesak nafas 8. Perdarahan : Tidak ada 9. Turgor



: Normal



10. Ascites



: Tidak ada



11. Oedema Ekstremitas : Tidak ada F. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT 1. Keluhan : Bapak D kadang susah tidur saat malam, namun sekalinya bisa tidur, bisa sampai pulas dan mengorok 2. Jumlah jam tidur



: 7 jam di malam hari ( jam 21-04.00).



3. Tidur siang



: Ya, 2 jam/hari



4. Kesulitan memulai tidur



: ya



5. Kesulitan mempertahankan tidur



: Pasien terbangun di malam hari



6. Penggunaan Obat Tidur



: Tidak



Gangguan Tidur



: Pasien terbangun di malam hari



Gangguan Lingkungan



: tidak ada



G. KENYAMANAN 1.Keluhan



: tidak ada



2. Nyeri/Tidak nyaman : tidak Lokasi



tidak ada



Intensitas Lama (0-10) Nyeri



Faktor Pencetus



Kualita s Nyeri



Pola Serangan



Hal-hal yang menyebabkan nyeri hilang



tidak ada



tidak ada



tidak ada



tidak ada



tidak ada



tidak ada



Pengkajian Nyeri : O : tidak ada P : tidak ada Q : tidak ada R : tidak ada S : tidak ada T : tidak ada U : tidak ada V: tidak ada 3. Kesehatan Mulut



: mulut sehat, normal, tidak ada stomatitis dan benjolan.



4. Integritas Kulit



: Kulit utuh tidak ada hematom, petechie,



5. Luka



: tidak ada



Lokasi



: tidak ada



Eksudat



: tidak ada



6. Dekubitus



: Tidak ada



7. Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada



H. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI -



Tidak terkaji



I. POLA KOPING- TOLERANSI STRESS -



pasien merasa sedih dan cemas namun emosi stabil. pasien berkepribadian terbuka pasien bisa menyelesaikan masalnya sendiri kadang dibantu keluarga



6. Sistem Nilai Kepercayaan a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda: Penting b. Ajaran agama yang dilakukan



: Sholat dan mengaji



c. Ketaatan dalam beragama



: Rutin dilakukan



7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang -



penyakit yang diderita tindakan pemeriksaan lanjut perubahan aktifitas sehari-hari tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet perawatan setelah di rumah



8. Dukungan keluarga



: sering dilakukan



J. POLA PERSEPSI DIRI pasien mengetahui penyakitnya yaitu gejala stroke, penyebabnya ketika tensi tinggi, leher terasa kaku, punggung pegal, dan terdapat bagian anggota gerak yang tidak dapat digerakkan, pencegahan dilakukan mengurangi konsumsi yang dapat menyebabkan stroke seperti makanan berlemak, bersantan dan kopi, cara perawatan yaitu mengontrol tekanan darah K. POLA PERAN HUBUNGAN 1.



Keluhan terkait peran



: Tidak ada



2.



Pemberi perawatan di rumah



: anak



3.



Peran pasien dalam keluarga



: Ayah



4.



Apakah pasien merasa nyaman dengan perannya



5.



Sumber dukungan social



: Nyaman



: Keluarga dan tetangga



6.



Komunikasi dengan anggota keluarga



: Komunikasi terjaga



7.



Konflik peran/ perubahan peran yang dirasakan : Tidak ada



8.



Kemampuan keluarga dalam merawat pasien : Mampu karena keluarga melakukan perawatan bersama – sama saat pasien masuk RS



L. SPIRITUAL – KEPERCAYAAN 1.



Pasien beragama islam



2.



Pasien mengatakan taat pada aturan agamanya



FORMAT LAPORAN A. Analisa Data Tgl



DATA



13/10



DS:



2020



-



DO: -



-



13/10



DS:



2020



-



Masalah Keperawatan



Risiko gangguan perfusi serebral Pasien mengatakan pusing, tangan dan kaki kiri tidak efektif lemas tidak bisa digerakkan setelah menyantap nasi padang dan minum segelas besar kopi Kekuatan otot ekstremitas kiri 1, ekstermitas kanan 4, atas maupun bawah Bicara pelo namun bisa dipahami CT Scan Brain potongan axial tanpa bahan kontras I.V. dengan hemipharase sinistra tampak lesi dengan densitas hyperdens didaerah ganglia basalis dextra. TD: 134/91 mmHg



Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri lemas tidak bisa digerakkan pasien mengatakan tidak bisa ke kamar mandi secara mandiri, sehingga menggunakan pispot



Gangguan mobilitas fisik



DO: -



Kekuatan otot ekstremitas kiri 1, ekstermitas kanan 4, atas maupun bawah



13/10



DS: -



RISIKO JATUH Pasien mengatakan pusing, tangan dan kaki kiri lemas tidak bisa digerakkan



DO: -



Kekuatan otot ekstremitas kiri 1, ekstermitas kanan 4, atas maupun bawah



B. Rumusan Diagnosa Keperawatan Tanggal



Jam



No



Diagnosa Keperawatan



13/10/2020



09.00



1



Risiko gangguan perfusi serebral tidak efektif (faktor risiko: aneurisma serebri, kondisi terkait: stroke)



13/10/2020



09.30



2



Gangguan mobilitas fisik b.d stroke d.d penurunan kekuatan otot



3



Risiko jatuh



C. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan mobilitas fisik b.d stroke d.d penurunan kekuatan otot 2. Risiko gangguan perfusi serebral tidak efektif (faktor risiko: aneurisma serebri, kondisi terkait: stroke)



D. Rencana Asuhan Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan Nama Pasien : Tn. D Usia : 48 Th



Tgl



13 Okt 202 0



No Dx Kep



2



Luaran



Diagnosa: Hemipharese suspect Stroke Non Hemoragic. NRM : 00-41-44-27



Intervensi



Rasional



EBN (Tuliskan jurnal terkait intervensi)



Perfusi Serebral



Manajemen peningkatan Setelah dilakukan tekanan asuhan keperawatan intracranial selama 2x24 jam diharapkan aliran Observasi darah serebral adekuat dengan 1. Identifikasi penyebab



1. Identifikasi penyebab peningkatan tekanan intracranial agar dapat mecegah reiko lain yang akan terjadi



Slow Stroke Back Massage (Ssbm) Dan Kecemasan Pasien Stroke. Amila. 2020.



kriteria hasil : 1.



2. 3.



4.



peningkatan seperti kejang 2. Pemberian tekanan Tekanan terapi intrakranial intracranial nonfarmako 2. Monitor tanda cukup menurun dapat digunakan gejala TIK Kecemasan untuk Terapeutik menurun menurunkan kecemasan Tekanan darah 1. Cegah 3. Obat-obatan sistolik dalam terjadinya diberikan untuk rentang normal kejang menurunkan (80-120 mmHg) 2. Pertahankan adanya Tekanan darah suhu tubuh peningkatan diastole dalam normal tekanan kranial rentang 3. Minimalkan normal(60-90 stimulus dengan mmHg) menyediakan lingkungan yang tenang Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat



13 Okt 202 0



1



Mobilitas fisik



Dukungan mobilisasi



1. Periksa keluhan Setelah dilakukan fisik, frekuensi asuhan keperawatan Observasi jantung dan selama 3x24 jam tekanan darah 1. Identifikasi diharapkan sebelum adnya keluha. kemampuan dalam memulai agar Nyeri atau fisik menggerakkan mengetahui lainnya ekstremitas kemampuan 2. Identifikasi meningkat dengan toleransi fisik serta kesiapan kriteria hasil : melakukan untuk pergerakan mobilisasi 1. Kekuatan otot 3. Monitor 2. Menjelaskan ekstremitas kiri frekuensi tujuan dan dari 1 menjadi 2 jantung dan mafaat agar 2. Pasien dapat tekanan darah pasien melakukan sebelum memahami gerakan dua memulai maksud dan sendi



Pengaruh Latihan (Rom) Pasif Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Pasien Stroke Di Ruang Ra4 Rsup H. Adam Malik Medan. Harahap, Zainuddin. 2014



mobilisasi



tujuan mobilisasi Terapeutik 3. Mendemonstras ikan mobilisasi 1. Fasilitasi sederhana agar melakukan mobilisasi dini pasien lebih 2. Libatkan paham dan jelas keluarga untuk terkait membantu mobilisasi pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan(meng gerakan kaki dan tangan) 13 Okt 202 0



3



E. Catatan Perkembangan No Diagnosa 1



Tanggal dan Jam 13-102020 09.30 WIB



2



13-102020 09.40 WIB



Implementasi



Evaluasi



TTD Nama Jelas



mengidentifikasi penyebab peningkatan tekanan intracranial dan memonitor tanda gejala TIK S: pasien mengatakan merasa pusing O: pasien tampak lemah dan menahan sakit kepala



S: pasien mengatakan masih meras pusing O: pasien tampak Riska Adellia lemah dan menahan sakit kepala A: Risiko gangguan perfusi serebral tidak efektif belum teratasi P : Kolaborasi pemberian terapi farmakologis



mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan S : Pasien mengatakan masih lemas O : Pasien terlihat lemas dan belum dapat melakukan mobilisasi



S : Pasien mengatakan masih lemas O : Pasien terlihat lemas dan belum dapat melakukan mobilisasi A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi P : fasilitasi pasien untuk istirahat



Riska Adellia