Askep Konstipasi (Gibson Lie) [PDF]

Citation preview

LAPORAN MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH DIAGNOSTIK MEDIK KONSTIPASI Stase : Keperawatan Medikal Bedah Dosen Koordinator : Ns. Chrisyen Damanik S.Kep., M.Kep Dosen Pembimbing Akademik : Ns.Anisa A’in , S.Kep.,M.Kep Dosen Pembimbing Klinik : Ns. Nurhayati, S.Kep



Disusun Oleh : Di Susun Oleh



Nama : Gibson Lie NIM : P2002024



PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN& SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA 2021



KASUS



Tn. J berusia 51 tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama islam, suku jawa, alamat diJl. Sari Mulyo, pendidikan tamat SMA, Pekerjaan sebagai pegawai pabrik cat. Pada tanggal 26 januari 2021 datang ke RS AWS dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah. Klien mengatakan bahwa sudah seminggu belum BAB. Biasanya klien bisa BAB tiga hari sekali. Klien kurang mengkonsumsi sayur dan buahan, sejak saat sakit klien kurang nafsu makan. Istri Klien mengatakan klien memiliki riwayat hemoroid. Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan Tn. J didiagnosa konstipasi. Diperoleh



BB: 55 kg, TB: 165 cm,



kesadaran composmentis, nyeri dengan skala 5, TTV: TD 130/95 mmHg, RR: 23 x/menit, nadi 90 x/menit, suhu badan 36,5 C, kongjungtiva anemis, bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, kondisi klien sangat lemah, pada pemeriksaan foto polos abdomen massa tinja dalam kolon, pemeriksaan colok dubur terdapat adanya timbunan tinja.



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA



Nama Mahasiswa



: Gibson Lie



Tempat Praktek



: Meeting Zoom / Daring



Tanggal



: 25 Januari 2021



I. Identitas Diri Klien Inisial nama Umur



: Tn. J : 51 tahun



Suku Pendidikan



: Jawa : SMA



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Pegawai pabrik cat



Alamat



: Jl. Sari Mulyo



Lama bekerja



:-



Status



: Sudah Menikah



Tanggal MRS



: 25-01-2021



Agama



: Islam



Tanggal Pengkajian



: 25-01-2021



Sumber Informasi



: Istri klien



II. Riwayat Penyakit



1. Keluhan utama masuk RS : Klien mengatakan nyeri pada perut seminggu belum BAB



2. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan bahwa sudah seminggu belum BAB. Biasanya klien bisa BAB tiga hari sekali. Klien kurang mengkonsumsi sayur dan buahan, sejak saat sakit klien kurang nafsu makan, Istri Klien mengatakan klien memiliki riwayat hemorid.



3. Riwayat penyakit terdahulu : klien mengatakan memiliki riwayat hemoroid Genogram :



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Serumah



4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan : Dokter mendiagnosa Tn. J mengalami Konstipasi didapatkan dari Diperoleh BB: 55 kg, TB: 165 cm, kesadaran composmentis, nyeri dengan skala 5, TTV: TD 130/95 mmHg, RR: 23 x/menit, nadi 90 x/menit, suhu badan 36,5 C, kongjungtiva anemis, bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, kondisi klien sangat lemah, pada pemeriksaan foto polos abdomen massa tinja dalam kolon, pemeriksaan colok dubur terdapat adanya timbunan tinja. III. Pengkajian Saat Ini (Mulai Hari Pertama Saudara Merawat Klien)



1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan mengetahui terkait penyebab sakitnya



2. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS : a. Intake makanan Sebelum sakit : klien mengatakan 3 x 1 makan nasi porsi makan habis Sesudah sakit : klien mengatakan 3 gelas air putih/hari b. Intake cairan Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa minum air putih 3 gelas per hari Sesudah sakit : pasien mengatakan bahwa minum air putih 2 gelas perhari karena tidak haus



3. Pola eliminasi a. Buang air besar Sebelum sakit : klien mengatakan 3 hari sekali Sesudah sakit : klien mengatakan tidak pernah buang air besar selama seminggu b. Buang air kecil Sebelum sakit : klien mengatakan BAK 3 kali dalam sehari Sesudah sakit : klien mengatakan



4. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi ROM



0       



1



2



3



4



Keterangan : 0 : Mandiri



3 : Dibantu orang lain dan alat



1 : Alat bantu



4 : Tergantung total oksigen



2 : Dibantu orang lain



5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawatan saat bangun tidur) Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada mengalami kesulitan tidur. Sesudah sakit : Klien merasakan tidak nyenyak dan sangat mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan.



6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensasi) Penglihatan : klien tidak memiliki ganguan penglihatan Pendengaran : klien tidak mengalami gangguan pendengaran Pengecap : klien mampu membedakan jenis rasa Penciuman : klien mampu membedaan jenis bau Peraba/perasa : klien mampu membedakan tekstur benda dengan kulitnya



7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa cemas dan khawatir terhadap kondisi yang dideritanya Sesudah sakit : klien mengatakan tidak cemas dan khawatir terhadap kondisinya



8. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi dll) Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada mengalami masalah terkait dengan hubungan seksualitas dengan istrinya. Sesudah Sakit : Klien mengatakan kurang hubungan seksualitas dengan istrinya



9. Pola



peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan



keuangan) Klien mengatakan hubungan dengan orang lain sangat baik



10.Pola managemen koping stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini) Sebelum sakit : klien mengatakan klien cemas dengan penyakit yang diderita Sesudah sakit : Klien mengatakan menerima keadaan saat ini dengan selalu berdoa selalu diberikan kesehatan dan kesembuhan kepada dirinya



11.Pola nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll) Sebelum sakit : Klien mengatakan solat 5 waktu dan selalu berdoa Sesudah sakit : Klien mengatakan jarang melakukan solat karena penyakit yang diderita IV. Pemeriksaan Fisik (cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi Keluhan yang dirasakan saat ini : Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran



: Komposmentis



TD



: 130/90mmHg



RR



: 23x/menit



N



: 90 x/menit



S



: 36,5C



BB/TB



: 55 kg/165 cm



Kepala : Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak adanya benjolan dan lesi (-), kulit kepala bersih dan distribusi rambut merata Palpasi : tidak teraba adanya massa dan pembengkakan Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran) a. Penglihatan  Normal  Berkurang  Ganda  Kabur  Buta/gelap  Visus : tidak kabur  Sklera ikterik : (ya/tidak) → Sklera tidak mengalami ikterik  Konjungtiva



: (anemis/tidak) → Konjungtiva mengalami anemis



 Nyeri



: (ya/tidak) → Tidak terdapat nyeri



 Kornea



: (jernih/keruh/berbintik) → Kornea jernih



 Alat bantu



: tidak ada/lensa kontak/kacamata → Tidak menggunakan alat



bantu b. Pendengaran  Normal → Pendengaran normal tidak ada mengalami gangguan pendengaran  Berdengung  Berkurang  Alat bantu  Tuli



Hidung : Simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat sinus, tidak terdapat bengkak Mulut/gigi/lidah : Simetris, mulut lembab, tidak terdapat sianosis, bibir tidak pecahpecah, tidak ada gigi yang berlubang, lidahnya bersih, tidak adanya inflamasi pada gusi, Leher : ada pembesaran pada kelenjar tiroid, simetris, tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe Respiratori a. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan b. Batuk



: ya/tidak, produktif/tidak produktif → Tidak mengalami batuk



Karakteristik sputum : tidak ada c. Nafas bunyi



: vesikuler/lainnya, jelaskan → bunyi nafas normal (vesikuler)



 Sesak nafas saat : Tidak ada  Ekspirasi



: Tidak ada



 Inspirasi



: Tidak ada



 Istirahat



: tidak ada



 Aktivitas



: Klien mengatakan lemah saat aktivitas



Tipe pernafasan



:



 Perut → menggunakan tipe pernafasan perut  Kussmaul  Dad  Cynestokes  Biot  Lainnya Frekuensi nafas



: 23x/menit



Penggunaan otot-otot aksesori : (ya/tidak) → tidak ada menggunakan otot-otot aksesori dan tidak ada menggunakan nafas cuping hidung



Fremitus



: tidak dikaji



Sianosis



: (ya/tidak) → Tidak mengalami sianosis



Keluhan lain : Tn. J tidak mengalami keluhan lainnya Riwayat hipertensi : Tidak ada riwayat hipertensi



Masalah jantung: tidak ada



Demam rematik



: Tidak ada demam rematik



Bunyi jantung



: Normal “lup-dup”



Frekuensi



Kualitas



: Tidak dikaji



Murmur : Tidak ada







Nyeri dada, intesitas



: tidak mengalami nyeri dada



 Pusing



: tidak mengalami pusing



 Cianosis



: tidak ada cianosis



 Capillary refill



: