5 0 475 KB
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY. R DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS KEN SARAS
ARINA MA’RUFA P1337420919110
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R DI RUANG ICU RS KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG
Hari/Tanggal Pengkajian
: Selasa, 12 November 2019
Waktu Pengkajian
: 09.10 WIB
Ruang/RS
: ICU RS Ken Saras
A. PENGKAJIAN KLIEN 1. Biodata a. Biodata Pasien 1) Nama
: Ny. R
2) Umur
: 76 tahun
3) Alamat
: Ungaran
4) Pekerjaan:
: IRT
5) Tanggal masuk
: 11 November 2019, 15.57 WIB
6) Diagnosa Medis
: Gagal Nafas
7) Nomor registrasi
: 1073xx
b. Biodata Penanggung Jawab 1) Nama
: Tn. S
2) Umur
: 48 tahun
3) Alamat
: Ungaran
4) Agama
: Islam
5) Hubungan dengan klien
: Anak
2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Klien dibawa ke IGD RS Ken Saras pada tanggal 11 November 2019 pukul 15.57 WIB diantar oleh keluarga karena mengalami sesak napas dan mengalami penurunan kesadaan, didapatkan hasil GCS : E3M2V2 TTV, TD: 96/70mmHg, N: 108x/menit, RR: 26x/menit, S: 39oC, SpO2: 96% kemudian diberikan terapi O2 NRM 10 lpm, infus RL 30 tpm,
injeksi Omeprazole sodium 40mg dan citicolin. Setelah terapi diberikan, dilakukan observasi dan dilakukan pemasangan DC dan NGT, dipasang ET dan dilakukan suction. Setelah itu pasien dilakukan pemeriksaan thorax dan kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU. Saat ini penggunaan ventilator mode PCV, RR : 15, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%, PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 99%. b. Riwayat Keperawatan Dahulu Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus dan kista ovarium. c. Riwayat Keperawatan Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien. 3. Pengkajian a. Primary Survey 1) Airway: Jalan napas klien menggunakan ET dengan bantuan ventilator. 2) Breathing
: RR 18/ menit, terpasang ETT, pasien bernafas
dibantu dengan ventilator mode PCV, RR : 17, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 99%. 3) Circulation
: tekanan darah 100/56mmHg, Nadi 95x/menit,
Suhu 37ºC, capiraly refill normal < 2 detik, akral hangat, nadi teraba kuat, warna kulit normal, terpasang infus RL 30 tpm, terpasang syringe pump pantoprazole 8 mg/jam 2 cc/jam. 4) Disability
: kesadaran pasien compomentis, nilai GCS E4 M6
VETT, pupil isokor 2+/2+, reaksi pupil terhadap cahaya positif 5
5
5
5
Pola aktivitas Aktivitas
0
1
2
3
4
Mandi
V
Berpakaian
V
Toileting
V
Berpindah
V
Makan
V
Keterangan: 0
: Mandiri
1
: Dibantu alat
2
: Dibantu orang lain
3
: Dibantu alat dan orang lain
4
: Ketergantungan.
5) Exposure
: suhu pasien 37oC, tidak deformatis, terdapat
edema di ekstremitas atas bagian kiri. b. Secondary Survey (Head to Toe) 1) Kepala : a) Wajah : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi b) Mata : ukuran pupil kanan/kiri 2mm/2mm, rangsang cahaya pupil kanan/kiri +/+ c) Hidung : bersih, cuping hidung (-) d) Mulut
: kebersihan mulut kurang,terpasang ETT dan bibir
terlihat kering. e) Telinga : simetris, bersih, serumen (-) f) Leher : tidak ada lesi, JVP (-), pembesaran kelenjer tiroid (-) 2) Thorax a) Paru – paru Inspeksi
: simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada
asimetris, terdapat tarikan dinding dada Palpasi
: vocal fremitus meningkat karena berisi cairan
Perkusi
: sonor pada paru kiri dan pekak pada paru kanan
Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah b) Jantung Inspeksi
: tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba pada IC V bergeser kearah
kaudolateral Perkusi
: kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur(-), gallop(-) 3) Abdomen : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna
Inspeksi
kulit yang lain sama Auskultasi
: terdapat suara bising usus 9x/menit
Perkusi
:terdapat shifting dullness, yaitu bunyi perkusi pekak atau timpani yang dapat dihilangkan karena perubahan posisi
Palpasi
: terdapat massa intraabdomen
4) Ekstremitas atas dan bawah a) Ektremitas atas : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis (bintik merah), klien terpasang infus di tangan kiri RL 30 tpm terdapat edema di tangan kiri b) Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis, tidak terdapat edema Pergerakan : Kekuatan otot : 5
5
5
5
5) Kuku Inspeksi : tidak terdapat sianosis
4. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Thorax Terpasang endotracheal tube dengan ujung setinggi VTh 3-4 COR
: Apeks jantung bergeser ke laterocaual
PULMO
: Corakan vascular tampak meningkat Tampak konsolidasi pada lapangan tengah paru kanan kiri
Hemudiafragma kanan setinggi costa 8 posterior, kiri setinggi costa 10 posterior kanan kiri Sinus costofrenikus kanan kiri lancip Kesan : Kedudukan ETT baik Cardiomegaly LV Gambaran pneumonia Diafragma kanan letak tinggi
b. Pemeriksaan Darah Tanggal : 11 November 2019 HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin
13.2
g/dL
11.0 – 15.0
Leukosit
7.33
ribu/mm3
4.0 – 10.0
Hematokrit
41.2
%
37 – 47
Eritrosit
4.09
juta/mm3
3.5 – 5.0
Trombosit
128
ribu/mm3
100 – 400
MCV
100.6
fL
80 – 100
MVH
32.2
pg
27 – 34
MCHC
32.0
mmol/lt
32 – 36
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Indeks Eritrosit
Gol Darah ABO-Rh
Gol Darah Rhesus
O Positif
KARBOHIDRAT 250
mg/dL
70 – 150
53
mg/dL
21 – 43
1.36
mg/dL
0.5 – 1
Natrium
138.47
m Eq/l
135 – 147
Kalium
4.93
m Eq/l
3.5 – 5.5
Chloride
101.93
m Eq/l
98 – 107
Calsium Total
6.64
mg/dL
8.8 – 10.0
Magnesium
2.3
mg/dL
1.8 – 3.0
Glukosa Sewaktu Rapid FUNGSI GINJAL Ureum Darah Creatinine Darah ELEKTROLIT & GAS DAR
5. Program Terapi Nama Obat Ringer Laktat
Dosis 20 tpm
Cara Pemberian IV
Fungsi Sebagai
tambahan
elektrolit dan mencegah dehidrasi Methylprednisolon
62,5/
IV
6jam
Obat jenis kortikostreorid untuk mengurangi gejala pembengkakan, rasa nyeri, penyakit paru dan sistem imun
Cefoperazon
1gr/
Sulbactam
8jam
IV
Obat
yang
digunakan
untuk menangani beragam kondisi yang disebabkan infeksi bakteri (antibiotik)
Fluimucyl
300mg/
IV
8jam
Obat
yang
digunakan
untuk mengobati penyakit pernafasan
dan
mukus
berlebihan Paracetamol
1gr/
IV
8jam Dobutamin
10 mikro 7,2
Sebagai
anti
nyeri,
penurun panas IV
Obat yang berfungsi untuk mengobati gagal jantung, merangsang
cc/jam
kerja
otot
jantung dan meningkatkan aliran darah Vascon
0,05 mikro 2,2 cc/jam
IV
Menyempitkan pembuluh darah dan meningkatkan tekanan darah, digunakan untuk mengobati tekanan darah rendah
Pantoprazole
8 mg/jam 2
IV
Obat
untuk
megurangi
produksi asam lambung, mengatasi
cc/jam
gejala
sulit
menelan dan batuk Pulmicort
0,5mg/
nebulizer
6 jam
Obat
aerosol
digunakan
yang untuk
mengontrol dan mencegah gejala asma Ventolin
2mg/ 6jam
Nebulizer
Obat
inhalasi
untuk
mengatasi gejala asma dan juga kondisi lain yang berkaitan dengan obstruksi saluran pernafasan yang reversible
B. ANALISIS DATA NO
Tanggal /
Data Fokus
Etiologi
Problem
Jam 1
Senin, 16
DS: -
Ketidakpastian
Disfungsi Respons
September
DO:
tentang
Penyapihan
2019
-
GCS: E4 M6 VETT
kemampuan
Ventilator
08.00
-
Klien
Intoleransi Aktivitas
terpasang
ETT
mode PCV, RR : 17, FiO2 (Konsentrasi
oksigen)
60%, trigger: 1, C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 98%. -
Reflek batuk berkurang
-
Hasil
nilai
PCO2
61mmol/L (35-45); HCO3 41,8mmol/L (22-27) 2
Terdengar suara ronki
Senin, 16
DS: -
Ketidakseimban
September
DO:
gan antara suplai
2019
-
Klien terlihat lemah
08.00
-
Klien terpasang ventilator
WIB
-
Pada saat perubahan posisi klien terlihat sesak napas RR: 18x/menit, HR: 89x/menit, SpO2: 97%
-
Kebersihan diri klien kurang, muka kotor, bibir kering
dan kebutuhan oksigen
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Diagnosis keperawatan yang muncul: a. Disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakpastian tentang kemampuan b. Intolerasi
aktivitas
ketidakseimbangan
antara
behubungan
dengan
suplai
dengan
oksigen
kebutuhan 2. Prioritas diagnosis keperawatan NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DITEMUKAN
1.
Disfungsi
respons
penyapihan 16 September
ventilator
berhubungan
TTD
TERATASI Belum teratasi
Alma
Belum teratasi
Alma
dengan 2019
ketidakpastian tentang kemampuan 2.
Intolerasi aktivitas behubungan dengan 16 September ketidakseimbangan
antara
oksigen dengan kebutuhan
suplai 2019
D. Intervensi NO DK 1
Tanggal/ Jam 16 September 2019 09.00 WIB
2
16 September 2019 09.00 WIB
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf Keperawatan Hasil Disfungsi respons Setelah dilakukan Penyapihan Ventilator Alma penyapihan tindakan keperawatan Mekanik (3310): 1. Monitor gejala kelelahan ventilator 3x24 jam diharapkan otot pernafasan berhubungan status pernapasan klien 2. Lakukan Suction Jika diperlukan dengan dari skala 1 ke skala 4 3. Pilih periode selang seling ketidakpastian dengan kriteria hasil: dalam percobaan tentang 1. frekuensi nafas penyapihan dengan periode istirahat tidur kemampuan 2. penggunaan otot 4. Bantu klien untuk bantu pernafasan membedakan pernafasan 3. kepatenan jalan nafas spontan dan mekanik 5. Berikan klien dukungan 4. saturasi oksigen positif 5. akumulasi sputum 6. Kolaborasi pemberian obat inhalasi Intoleransi Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri Alma tindakan keperawatan (1800): aktifitas 3x24 jam diharapkan 1. Monitor pasien akan adanya berhubungan toleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi dengan aktivitas klien dari skala secara berlebihan adanya ketidakseimbanga 1 ke skala 4 dengan 2. Observasi kriteria hasil: pembatasan klien dalam n atara suplai 1. saturasi oksigen, melakukan aktivitas oksigen dengan nadi, frekuensi nafas 3. Kaji adanya faktor yang ketika aktivitas menyebabkan kelelahan kebutuhan 2. tekanan darah ketika 4. Bantu klien dalam aktivitas pemenuhan kebutuhan 3. kekuatan otot personal hygiene (mandi, ekstremitas atas berpakaian makan) 4. kekuatan otot 5. Kelola energi pada klien ekstremitas bawah dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi.
A. Catatan Keperawatan Tgl/Jam 16
No. DK. 1,2
1. melakukan
September 2019 07.0014.00
Evaluasi Tindakan
Implementasi Keperawatan
2.
WIB 3.
4. 5.
6.
TTD
pengecekan S = Alma nasogatrik sebelum O = memberikan makan melalui a. Memberikan klien diet klien berupa susu 150 cc dengan melaakukan NGT pengecekan selang NGT memposisikan pasien untuk b. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ memaksimalkan ventilasi c. Melakukakan suction setiap 4 jam, mengauskultasi suara nafas membersihkan mulut dan Suction klien melalui selang ET klien. Sekret berwarna putih berlendir. melakukan suction memberikan terapi inhalasi: d. Respirasi 21 x/mnt SpO2 99%. e. GCS: E4M6VETT nebulizer f. TTV : terapi O2 sesuai kebutuhan TD : 137/75 mmHg, (ventilator) HR : 101 x/menit,
7. memberikan
klien
dukungan positif 8. memonitor pernafasan dan TTV 9. monitor tingkat kesadaran
S : 36,40C RR : 21 x/mnt g. Mode ventilator PSIMV FiO2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3 h. Memberikan nebu ventolin 2,5mg + pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via ventilator i. memberikan
obat
pantoprazole
2cc/jam A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi
respon
penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan
2. Intoleransi
aktivitas
b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. 1.
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi 2. 2. Asukultasi suara nafas 3. 3. Lakukan suction 4. 4. Beri terapi inhalasi 5. 5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. 6. Monitor tingkat kesadaran 7. 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamana untuk mencegah penurunan energi. 17
1,2
1. Memandikan
September 2019 14.00-
2.
21.00 WIB
3.
4.
5.
6. 7.
dan S = melakukan oral hygien O = a. klien nampak sesak napas saat klien perubahan posisi miring kanan, Memonitor adanya gejala miring kiri, dan telentang kelelahan pada klien b. Memberikan klien diet klien berupa Melakukan pengecekan susu 150 cc dengan melaakukan nasogatrik sebelum pengecekan selang NGT memberikan makan melalui c. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ d. Melakukakan suction setiap 4 jam, NGT membersihkan mulut dan Suction memposisikan pasien untuk melalui selang ET klien. Sekret memaksimalkan ventilasi berwarna putih berlendir. mengauskultasi suara nafas e. Respirasi 20x/mnt SpO2 98%. klien f. GCS: E4M6VETT melakukan suction g. TTV : TD : 122/65 mmHg, memberikan terapi inhalasi : nebulizer
HR : 75 x/menit,
Alma
8. Terapi
O2
sesuai
kebutuhan (ventilator) 9. Memberikan
S : 36,30C RR : 20 x/mnt
klien h. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%,
dukungan positif
PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3
10. Memonitor pernafasan dan i. Memberikan nebu ventolin 2,5mg + TTV
pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via
11. monitor tingkat kesadaran
ventilator j. memberikan
obat
pantoprazole
2cc/jam A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi
respon
penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan 2. Intoleransi
aktivitas
b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi 2. Asukultasi suara nafas 3. Lakukan suction 4. Beri terapi inhalasi 5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. Monitor tingkat kesadaran 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan cairan,
kebutuhan
makanan,
kenyamanan
untuk
mencegah penurunan energi. 18
1,2
1. Memandikan
September
melakukan
2019
pada klien
14.00-
2. Memonitor
oral
dan S = hygiene O = 1. Memberikan klien diet berupa susu 150 cc dengan melaakukan adanya
Alma
21.00 WIB
kelelahan pada klien 3. Melakukan
pengecekan 2. sebelum 3.
nasogatrik
memberikan makan melalui NGT 4. memposisikan pasien untuk
4. memaksimalkan ventilasi 5. 5. mengauskultasi suara nafas 6. 7. klien
pengecekan selang NGT Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ Melakukakan suction setiap 4 jam, membersihkan mulut dan Suction melalui selang ET klien. Sekret berwarna putih berlendir. Respirasi 21 x/mnt SpO2 99%. GCS: E4M6VETT TTV : TD : 120/67 mmHg,
8. HR : 58 x/menit,
6. melakukan suction
0 7. memberikan terapi inhalasi 9. S : 36,4 C 10. RR : 21 x/mnt : nebulizer
sesuai 11. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3 kebutuhan (ventilator)
8. Terapi
O2
9. Memberikan dukungan positif
klien 12. Memberikan nebu ventolin 2,5mg + pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via
10. Memonitor pernafasan dan TTV 11. monitor tingkat kesadaran
ventilator 13. memberikan
obat
pantoprazole
2cc/jam A = Masalah belum teratasi : 1. Disfungsi
respon
penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan 2. Intoleransi
aktivitas
b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen P = Lanjutkan intervensi : 1. Posisikan
pasien
memaksimalkan ventilasi 2. Asukultasi suara nafas 3. Lakukan suction 4. Beri terapi inhalasi
untuk
5. Monitor status pernafasan dan TTV 6. Monitor tingkat kesadaran 7. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan cairan,
kebutuhan
makanan,
kenyamanan
untuk
mencegah penurunan energi.
B. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1
Tanggal
Diagnosa
CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan
Kamis
Disfungsi
respons S:-
19/09/2019
penyapihan
O:
14.00 WIB
ventilator
-
berhubungan dengan
Alma
Keadaan umum klien composmentis dengan nilai GCS: E4 M6 VETT
-
Klien masih terpasang ETT dengan mode
ketidakpastian
PSIMV Fio2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12,
tentang
I:E 1:3
kemampuan
TTD
-
Produksi lendir klien berkurang
-
Hasil nilai BGA PCO2: 51,7 mmol/L dan 39,1 mmol/L
A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi 1. Monitor gejala kelelahan otot pernafasan 2. Lakukan suction jika diperlukan 3. Berikan klien dukungan positif 4. Kolaborasi pemberian obat inhalasi 2
Kamis
Intolerasi aktivitas S:-
19/09/2019
behubungan
O:
14.00 WIB
dengan
-
ketidakseimbangan
Alma
Klien nampak sesak nafas telah berkurang bila melakukan perubahan posisi
antara oksigen kebutuhan
suplai dengan
Kebutuhan mandi, makan dan berpakaian dibantu penuh
-
TTV: TD: 98/60 mmHg; HR: 67x/menit; S: 37,2oC; RR: 18x/menit; SpO2: 99%
A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi 1. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 2. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 4. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene (mandi, berpakaian makan) 5. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan untuk mencegah penurunan energi.